aps-weißbuch patientensicherheit the system...

$: APS-Weißbuch Patientensicherheit The System Approachschrappe.com/ms2/index_htm_files/01_wb_schrappe.pdfKonzept: 6+2 Fragen 00qm\rm\aps\6fragen.cdr Ausbleibende bzw. ungenügende Erfolge$
APS-Weißbuch Patientensicherheit

Sicherheit in der Gesundheitsversorgung:neu denken, gezielt verbessern

Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.Berlin, 23.02.2019

00qm\rm\aps\titel_wb.cdr

Prof. Dr. med. Matthias SchrappeUniversität Köln

Prof. Dr. M. Schrappe

The System Approach

"The question it pursuesis not why bad operators make mistakes,but why good ones do."

[the system approach]

00qm\rm\konzept\dekker14.cdr

Dekker et al. BMJ Qual. Saf. 23, 2014, 1551


Konzept: 6+2 Fragen

00qm\rm\aps\6fragen.cdr

Ausbleibende bzw. ungenügende ErfolgeExaktere Messung als Grundlage der EvaluationUngenügende Priorität des ThemasGefahr der Fehlnutzung


Linearitäts - Paradoxonmuddling through

Verantwortungs - System Paradoxon

Ereignisse "aus dem Nichts"

Wirkungslosigkeit von Einzelinterventionen



Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.Berlin, 22.02.2019


Prof. Dr. med. Matthias SchrappeUniversität Köln






Verständnis und DefinitionMessenInterventionen (CMCIs)

123



Arbeitsmodell

VF: Throughput-Modell

Pfaff, H., Schrappe, M. in:Pfaff/Neugebauer/Glaeske/SchrappeLehrbuch Versorgungsforschung, 2011

vf\\allg\throughpu.cdr


Throughput-Modell: Weiterentwicklungvf\allg\throughput2.cdr


Output OutcomeThroughput

Gesundheits- leistungVeränderung

Patienten: PROM's* Transparenz Autonomie Ko-Therapeut

Populationen: Versorgung Qualität Effizienz Prävention

*Patient Reported Outcome Measures

Versorgungs- leistungVerhalten Pro- fessionalsOrganisator. WandelWeiterent- wicklung System

Schrappe, M. Pfaff, H.: HSR Faces New Challenges.Das Gesundheitswesen 78, 2016, 689

AktiveKontext-leistung

Input

KomplexeInter-

vention

KomplexerKontext

PatientenProfessionalsOrganisationSystem1.

Ord

nung

2. O

rdnu

ng2.

Ord

nung

Transformations-prozess

als Routine



Arbeitsplan

Kap. 2: Multimodaler Zugang 2.1. Einleitung 2.2. Patientensicherheit: Gegenstand und Korrelat 2.3. Kontextbezug und Zielorientierung 2.4. Zugang: Verständnis und Schulen 2.5. Verbesserungsperspektive und Innovations-kompetenz 2.6. Konzept und Definition 2.7. Zusammenfassung

Konzept: Korrelat

00qm\rm\aps\gegenstand.cdr

Auftreten von UE

Safety Practices

Prävention

Risikobewältigung

Prof. Dr. M. SchrappeProf. Dr. M. Schrappe, Dekan der

Medizinischen Fakultät der Universität Witten/Herdecke

00qm\rm\allg\longo05.cdr

Longo et al. JAMA 294, 2005, 2858

Historische Kontrolle an 107 Krhs., 91 Items. Relevant waren:

2002 2004

Vergleichende Untersuchung 2002 vs. 2004


To Err Is Human: Kontextfaktoren • Fachliche Perspektive

• Professionelle Kultur

• Organisation und Management

• Wissenschaftlicher Kontext

• Haftungsrechtlicher Hintergrund

• Gesundheitspolitik

• Ökonomie

• Allg. gesellschaftliche Faktoren

Qualität der GesundheitsversorgungEfficacy:Effectiveness:

Efficiency:

Optimality:

Acceptability:

Legitimacy:Equity:

n. Donabedian A: The Seven Pillars of Quality.Arch. Path. Lab. Med. 114, 1990, 1115-8

00qm\qual\q_donab2.cdr

Ability of care, at its best, to improve health

The degree to which attainable health improvement is realized

The ability to obtain the greatest health improvementat the lowest costThe most advantageous balancing of costs andbenefits

Conformity to patients preferences regarding acces-sability, the patient-practicioner relation, the amenities,the effects of care, and the cost of care

Conformity to social preferences concerning all aboveFairness in the distribution of care and its effects on health


Conceptual Framework - OECD

Ara

h et

al.

Int.

J. Q

. Hea

lth C

are

18, 2

006,

5

00qm\allg\aqua_health_arah06.cdr


Pers

pekt

iven

Perspektivender Sicherheit

Struktur

Bedarf

Patientensicherheit:Zielorientierung

Wissenschaft

Region/Population

PatientenProfessionenInstitutionen

Gesellschaft

Nutzen

Koordinaten:3 Dimensionen

7


Patienten

max.

max.

max.

Nutzen

Chronisch

Gender, Un-gleichheit

Alter

Region/Population

Integration

P

S

B

00qm\qual\q_3dim_d.cdr


Sicherheit:Entwicklung des Begriffes

00qm\rm\allg\entwick.cdr

Technische PhasePeriod of human errorSoziotechnischer ZugangOrganisationskultur

modif. n. Wiegmann et al. 2002


Patienten-orientierter ZugangWerte-orientierter ZugangProzess-bezogener Zugang ("Fehlerkette")Verhaltenswissenschaftliche Schulen (Kognition)Organisationstheoretischer ZugangSystem- und komplexitätstheoretische Schulen

00qm\rm\aktps\6zugaenge.cdr


6 Zugänge ("Schulen") Patientenperspektive

00qm\rm\konzept\patperspekt.cdr

Unmittelbare BetroffenheitGesellschaftliche RolleConsumerismPROMsAuf Patientenangaben basierende IndikatorenPatientenangaben als generierende Verfahren





6 Zugänge ("Schulen")Professionalism

00qm\oe\professmus.cdr

High-grade specialisationSpecific knowledge and skillsCertification by professionExclusive jurisdictionProtected position in labour marketHigh priority of professional values

Freidson 2001, s. also Relman JAMA 298, 2007, 2668Prof. Dr. M. Schrappe

Patienten-orientierter ZugangWerte-orientierter ZugangProzess-bezogener Zugang ("Fehlerkette")Verhaltenswissenschaftliche Schulen (Kognition)Organisationstheroetischer ZugangSystem- und komplexitätstheoretische Schulen



6 Zugänge ("Schulen")

00qm\rm\swiss.cdr


Konzept: Das Swiss Cheese Modell

aus: Reason BMJ 320, 2000, 768

Prozess-Sicht

Schaden-/VUE*verursachenderProzess-Schritt

00qm\rm\pa\prozess_Sicht.cdr

UnsichereProzess-Schritte

Unsicherer Prozess

*** VUE Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (epid. Schaden)analog zum London Protocol (Ch. Vincent 2004)


Individuum**

Team-Faktoren

ArbeitsumgebungOrganisation/Man.Externer Kontext

Patient

Aufgabe, Technik


Ereignis

negativ?

ja

vf\svr\2001.cdr

Pos. Verlaufnein

Neg. Ereignis

z.B. Krankheits-bedingt

Behandlungs-assoziiert?

ja nein

VUE**

UE* ohneFehler

UE*

Fehler?

ja nein

Behandlungs-fehler

ja VUE** ohneSorgfaltsverletzung

Sorgfalt?

nein

Epid

emio

logi

eH

aftu

ngsr

echt

Out

com

eB

ehan

dlun

gH

andl

ungs

ziel

Med

. Sta

ndar

d

Sens, B., et al. GMS Med. Inform. Biometr. Epidemiol. 14, 2018, doi: 10.3205/mibe000182,Zugriff über https://www.egms.de/static/de/journals/mibe/2018-14/mibe000182.shtml

Prozess-Sicht

Schaden-/VUE*verursachenderProzess-Schritt

00qm\rm\pa\prozess_Sicht.cdr

UnsichereProzess-Schritte

Unsicherer Prozess

*** analog zum London Protocol (Ch. Vincent 2004)VUE Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (epid. Schaden)





6 Zugänge ("Schulen") Cognition: einfaches Modell

00qm\rm\humfact\cognition.cdr


Wahr-nehmung

Umgebung

Erkennen

InterneRessourcen

Modell derInterpretation

Handeln:SkillsRulesKnowledge*

* n. Rasmussen 1983

Kognitionsbasierte Konzepte

00qm\rm\kognition\cognition.cdr

Teams und Experten vor OrtVerhaltensökonomische ErkenntnisseComplex Cognitive Systems

Soziotechnische Systeme


Besondere Bedeutung von:

Kap. 2.4.5.

Unsicherer Prozess00qm\rm\konzept\patel15.cdr

Organizational and corporate

culture

Contributoryfactors

influencingclinical practice

Caremanagement

problemsDefencebarriers

Latent conditions Triggeringfactors

Unsafe actsor omissions Vincent et al. 2000,

Patel et al. 2015Prof. Dr. M. Schrappe

Man

agem

ent d

ecis

ions

and

orga

nisa

tiona

l pr

oces

ses

Erro

r pro

duci

ngco

nditi

ons

Erro

rs




6 Zugänge ("Schulen")Professional Bureaucracy

n. Mintzberg, H.: The Structuring of Organizations, 1979

00qm\oe\expertOrg.cdr

Autonomy of expertsFunctional organization

Direct relation to customersCoordination by standardisationCareer organized by professionPigeon-HolingTolerance of uncertaintyInnovation-ParadoxonManagement poorly differentiatedWeak points: resistance to innovation, overstressing of market power, loss of acceptability


Organisationales Lernen

Kap. 2.4.6.3.-5.Prof. Dr. M. Schrappe

Intrinsische Unsicherheit

Innovations-Paradox

Problematik: Feedback

00qm\oe\oelerne3.cdr


Input OutputThroughput

Throughput #2: Anwendung auf Safety00qm\qstrat2031\throughput_q.cdr

Behandlungsprozess

Neg. Ereignis ohne Behand-lungsbezug

UE ohneFehler

UE mitFehler (VUE)

Heilung

attr

ibut

able

?

Fehl

er ?

+

++

- - -

Ana

lyse

Outcome

Throughput-Modell: Sicherheitskultur


Input Output OutcomeThroughput

vf\allg\throughput2_aps.cdr

Org

anis

atio

nsku

ltur

"bas

ic a

ssum

ptio

ns"

Sich

erhe

itsku

ltur

Wer

te, N

orm

en,

Eins

tellu

ngen

, Hal

tung

en,

Verh

alte

n SicherheitsklimaWahrnehmungVerhaltenProzeduren

Sicherheit

Expertenorganisation und Komplexe Systeme: Gemeinsamkeiten

00qm\oe\kpsb\eo_kompl.cdr

Verdeckte interne Regeln

Ausgeprägte Autonomie der Teile bzw. Experten

Neigung zur Selbstorganisation

Hochgradig innovativ, aber Innovation nicht vorher-und planbar ("Innovationsparadoxon")

Unsicherheit wird akzeptiert ("intrinsische Unsicherheit")

Schrappe M., Qualität 2030, 2014Prof. Dr. M. Schrappe




6 Zugänge ("Schulen")Komplexe Systeme

00qm\rm\oe\complex\komplex.cdr

Interdependente Teile in veränderlicher Anzahlnicht-linear mit multiplem Feedback verbunden

Nicht-explizite interne RegelnNeigung zur SelbstorganisationAdaptation an Umwelt und Lernen sind möglich (CAS)Ereignisse in Zeit und Ausprägung nicht vorhersehbar

Akzeptanz von Unsicherheit, Ambiguität und Paradoxa

Sensibilität gegenüber AnfangsfehlernResonanzphänomene und Emergenz

Orientierung an Zwischen- und Endzuständen relativer Stabilität (Attraktoren)

Prof. Dr. M. Schrappemodif. Schrappe 2015



Synopse ?


Definition Versorgungsforschung

vf\def\def2016a.cdr


Versorgungsforschung ist ein fachübergreifendes Forschungsgebiet, das ausgehend von der Patienten-sowie Populationsperspektive und vor dem Hintergrundkomplexer Kontextbedingungen die Versorgungsstrukturenund -prozesse der Gesundheitsversorgung untersucht, den Outcome auf Ebene der Alltagsversorgung beschreibtund komplexe Interventionen zur Verbesserung derVersorgung evaluiert.

Schrappe und Pfaff 2016

VF: Abgrenzung und Gemeinsamkeiten

vf\def\abgfrenz.cdr

"übergreifende Bezeichnung für Konzepte zurVerhaltensänderung auf professioneller undorganisatorischer Ebene"

"

"

... is the scientific study of the methods to promotethe uptake of research findings in routine health care in clinical, organisational, or policy contexts.

Schrappe und Pfaff 2017, s. auch Berwick 2008, Marshall et al. 2013

Wensing 2015


Improvement Science

Implementation Research



Konzept und Definition


Definition Patientensicherheit Patientensicherheit ist das aus der Perspektive der Patienten bestimmte Maß, in dem handelnde Personen, Berufsgruppen, Teams, Organisationen, Verbände und das Gesundheitssystem

1. einen Zustand aufweisen, in dem Unerwünschte Ereignisse selten auftreten, Sicherheitsverhalten gefördert wird und Risiken beherrscht werden,

2. über die Eigenschaft verfügen, Sicherheit als erstrebenswertes Ziel zu erkennen und realistische Optionen zur Verbesserung umzusetzen, und

3. ihre Innovationskompetenz in den Dienst der Verwirklichung von Sicherheit zu stellen in der Lage sind.

Weissbuch Patientensicherheit 2018

Person <=> System

Person + Rule <=> System

AutonomieRegeln! aber unbekanntSpontane Organisation

Toleranz Ambiguität

Emergenz

00qm\rm\aktps\weissbuch.cdr

Persistenz der apersonalen Regelgebundenheit

Patientensicherheit wird (1) hergestellt ( )Management(2) mitgebracht (Eigenschaft)


Expertenorg. Komplexität

ProfessionelleSystembürokratie

J. Reason:

Pigeon-Holing

Intrinsische UnsicherheitInnovationsparadoxon

Weissbuch Patientensicherheit 2018

Person <=> System

Person + Rule <=> System

00qm\rm\aktps\weissbuch.cdr

Intrinsische UnsicherheitInnovationsparadoxon

Persistenz der apersonalen Regelgebundenheit

Patientensicherheit wird (1) hergestellt ( )Management(2) mitgebracht (Eigenschaft)


Erfolgreiche InterventionenJ. Reason:

Wahrnehmung vonUnsicherheit herstellenVeränderungsfähigkeitstimulierenEbene der erreichen und verändern

rules

Definition Patientensicherheit Patientensicherheit ist das aus der Perspektive der Patienten bestimmte Maß, in dem handelnde Personen, Berufsgruppen, Teams, Organisationen, Verbände und das Gesundheitssystem

1. einen Zustand aufweisen, in dem Unerwünschte Ereignisse selten auftreten, Sicherheitsverhalten gefördert wird und Risiken beherrscht werden,

2. über die Eigenschaft verfügen, Sicherheit als erstrebenswertes Ziel zu erkennen und realistische Optionen zur Verbesserung umzusetzen, und

3. ihre Innovationskompetenz in den Dienst der Verwirklichung von Sicherheit zu stellen in der Lage sind.

aps-weißbuch patientensicherheit the system...

Documents