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1
Parada cardiorrespiratória
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2
RCP - História
• 1956 - reversão elétrica da FV descrita por Zoll et al
• 1958 - Safar et al descrevem a ventilação boca-boca
• 1960 - Kouwenhoven et al descrevem a massagem
cardíaca externa
• 1973 – padrões de BLS e ACLS – atualizados em 1979,
1985, 1992, 2000, 2005 e 2010
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3
RCP - Eficácia
• PCR extra-hospitalar - 43% alta hospitalar se BLS até 4
min. e desfibrilação até 8 min. (JAMA, 1979)
• Nenhum paciente com AESP e assistolia sobreviveu e 23%
com FV sobreviveram (JAMA, 1982)
• paciente hospitalar – PCR por FV/TV assistida com rápida
desfibrilação – sobrevida excelente (Resuscitation, 2000)
• últimas décadas – treinamento de paramédicos para
desfibrilação semi-automática
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4
RCP – Mecanismos do fluxo sangüíneo
• Teoria da compressão cardíaca x Teoria da bomba torácica
• 1962 demonstra-se que ocorre aumento da pressão
venosa semelhante à arterial durante a compressão.
• 1963 demonstra-se que ventilação simultânea aumenta a
PA durante a compressão torácica
• 1976 – Criley – tosse é capaz de manter PA sistólica
• 1980 – Niemann – propulsão do sangue pela compressão
torácica por aumento da pressão intratorácica (Critical
Care Medicine)
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5
Manutenção da pressão arterial durante FV com tosse
•Teste de limiar de desfibrilador implantado, com indução de FV
• Paciente apresenta tosse espontânea e mantém a pressão arterial
Circulation, 114:e530-e531, 2006 Cough Cardiopulmonary Resuscitation Revisited
Marc J. Girsky, MD; John Michael Criley, MD
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6
RCP – modelo de 3 fases
JAMA 18 (23): 3035-38, 2002
• Fase elétrica – 0 a 4 min.
• Fase circulatória – 4 a 10 min.
• Fase metabólica - > 10 min.
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7
RCP – fisiopatologia da lesão cerebral
• falência da perfusão cerebral
• após 4 a 6 min de isquemia todo ATP consumido –
falência da bomba Na+/K+ - edema cerebral - PIC
• lesão por reperfusão
• anormalidades extracerebrais
• hiperglicemia, hipertermia, hipotensão, hipoxemia,
hipercapnia, distúrbios ácido-base.
• influxo celular de cálcio ( 1000 vezes)
• neurotransmissores excitatórios (glutamato)
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8
Revisão dos protocolos de RCP
Conceitos
• A morte, do ponto de vista clínico, corresponde à
morte encefálica (Resolução 1480/97 – www.cfm.org.br)
• A parada cardíaca é a cessação repentina da função
mecânica do coração, que pode ser revertida com
intervenção rápida.
• A reanimação cardiorrespiratória é um conjunto de
medidas que visa restituir a atividade cardíaca
espontânea e proteger o sistema nervoso central da
hipóxia.
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Diagnóstico da PCR
Análise crítica dos sinais
• INCONSCIÊNCIA
• APNÉIA
• AUSÊNCIA DO PULSO CAROTÍDEO
• MIDRÍASE
• AUSCULTA CARDÍACA
• MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA
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RITMOS ASSOCIADOS À PCR
• Fibrilação ventricular: Representa a principal causa de
morte súbita e de PCR não traumática pré-hospitalar, é
causada principalmente pela isquemia miocárdica.
• Taquicardia ventricular sem pulso
• Atividade elétrica sem pulso: Qualquer ritmo cardíaco
pode ser compatível com este quadro.
• Assistolia: quadro inicial e também é a evolução final dos
outros ritmos de parada cardíaca.
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Taquicardia ventricular
Fibrilação ventricular
Atividade elétrica sem pulso
Taquicardia atrial
sinusal
Assistolia
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Protocolo de linha reta
• verificar se a função monitor está ligada
• verificar todas as conexões
• verificar o ganho (sensibilidade)
• verificar controle de “selecionar derivações” (pás x eletrodos)
• verificar o ritmo em mais de uma derivação
• se em “pás”, fazer rotação de 90o
• se com pás auto-adesivas não retirar para fazer rotação,
conectar as derivações de membros
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Parada cardiorrespiratória
• Ação isolada mais importante
• Desfibrilação precoce
• A sobrevida reduz a cada minuto
• As medidas de ressuscitação retardam a queda da sobrevida
Probabilidade de êxito reduz
7 a 10 % por minuto
Tempo da desfibrilação (minutos)
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Parada cardiorrespiratória
• Suporte Básico de Vida (SBV)
– CABD primário*
– Desfibrilador externo semi-automático
– Dispositivos de via aérea que não atingem a traquéia
• Suporte Avançado de Vida (SAVC)
– SBV
– Intubação traqueal (se necessária)
– Medicamentos por via intravenosa
– Desfibrilação manual / semi-automática
* Mudança 2010
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Objetivos do SBV
• Oxigenar e circular o sangue até que seja iniciado
o tratamento definitivo.
• Retardar ao máximo a lesão cerebral.
• Prolongar a duração da fibrilação ventricular
impedindo que ela se transforme em assistolia.
• Reverter a parada cardíaca em casos secundários
a problemas respiratórios
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Cadeia de sobrevivência do ACE adulto da AHA
1. Reconhecimento imediato de PCR e acionamento do
serviço de emergência
2. RCP precoce, com ênfase nas compressões torácicas
3. Rápida desfibrilação
4. Suporte avançado de vida eficaz
5. Cuidados pós-PCR integrados
1 2 3 5 4
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Avaliar responsividade, verificar ventilação rapidamente (ausência ou
ventilação anormal – “gasping”) e pedir ajuda.
C – verificar pulso carotídeo – Se ausente – iniciar compressões
torácicas com frequência mínima de 100/min. Se desfibrilador já
disponível, e indicado – desfibrilar mesmo antes das compressões
A – abrir via aérea ( foi excluída a manobra: “ver, ouvir, sentir”)
B – aplicar 2 ventilações
D – desfibrilação: ligar com monitorização nas pás, aplicar gel,
posicionar pás, ANALISAR RITMO. Se FV/TV, aviso de afastamento –
choque 360J (monofásico) ou 120-200J (bifásico) – REINICIAR RCP –
após cinco ciclos, verifica ritmo/pulso – persite FV/TV - SAVC
Mudanças 2010
CABD PRIMÁRIO
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Posicionamento da vítima
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Abertura da via aérea
Manobra não mais recomendada:
“ver, ouvir sentir”) – 2010
Eficiente para abrir a via aérea
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Ventilação não invasiva
Ventilação:
boca-boca
boca-máscara
bolsa-máscara
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Verificação do pulso carotídeo
10 segundos
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Técnica de compressão torácica
• Posicionar as mãos
• deprimir o esterno 5 cm.
• aliviar a pressão sem
retirar as mãos do tórax.
• compressões/ventilações de
30 / 2
• freqüência mínima das
compressões torácicas
100/min..
Mudanças 2010
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PCR - compressão torácica
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PCR – 2 socorristas
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SUMÁRIO DAS TÉCNICAS DE REANIMAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA
MANOBRA
ADULTO
> 8 ANOS
CRIANÇA
1 – 8 ANOS
LACTENTE
< 1 ANO
RECÉM NATO
ATÉ 28 DIAS
VENTILAÇÕES INICIAIS
2
2
2
2
VENTILAÇÕES POR MINUTO
8 a 10
8 a 10
8 a 10
8 a 10
VERIFICAÇÃO DE PULSO
CARÓTIDA
CARÓTIDA
BRAQUIAL OU
FEMORAL
BRAQUIAL OU
FEMORAL
PONTO DE REFERÊNCIA
LINHA
INTERMAMIL
AR
LINHA
INTERMAMIL
AR
ABAIXO
LINHA
INTERMAMIL
AR
ABAIXO DA
LINHA
INTERMAMIL
AR
GRAU DE DEPRESSÃO
ESTERNAL
5 cm
1/3 DA
PROFUNDIDA
DE DO TÓRAX
1/3 DA
PROFUNDIDA
DE DO TÓRAX
1/3 DA
PROFUNDIDA
DE DO TÓRAX
MÉTODO DE COMPRESSÃO
REGIÃO
HIPOTENAR
MÃOS SOBREPOSTAS
REGIÃO
HIPOTENAR
DE UMA DAS
MÃOS
DOIS OU TRÊS
DEDOS
DOIS OU TRÊS
DEDOS
RELAÇÃO COMP/ VENT
COM 1 OU MAIS SOCORRISTAS
30:2
30/2
15/2
(2 socorristas)
30/2
15/2
(2 socorristas)
30/2
15/2
(2 socorristas)
NÚMERO DE COMPRESSÕES
POR MINUTO
100
100
100
100
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27
Survival is similar after standard treatment
and chest compression only in out-of-hospital
bystander cardiopulmonary resuscitation. Bohm K, Rosenqvist M, Herlitz J, Hollenberg J, Svensson L.
Circulation. 2007 Dec 18;116(25):2908-12. Department of Cardiology and Stockholm Prehospital Centre, Karolinska Institute, South General Hospital, Stockholm,
Sweden.
Atendimento extra-hospitalar
• 1990 – 2005
8.209 RCP padrão 1145 compressão apenas
Sobrevida em 1 mês 7,2% 6,7%
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SUPORTE BÁSICO DE VIDA > 8 ANOSSUPORTE BÁSICO DE VIDA > 8 ANOS
1 OU MAIS SOCORRISTAS1 OU MAIS SOCORRISTAS
VERIFICAR NÍVEL DE CONSCIÊNCIA E VENTILAÇÃOVERIFICAR NÍVEL DE CONSCIÊNCIA E VENTILAÇÃO
INCONSCIENTE E NÃO VENTILA OU VENTILA ANORMALINCONSCIENTE E NÃO VENTILA OU VENTILA ANORMAL
PEDIR AJUDAPEDIR AJUDA
TEM PULSO CAROTÍDEOTEM PULSO CAROTÍDEO
MANTER VENTILAÇÃO
12 / MIN
MANTER VENTILAÇÃO
12 / MIN
NÃO TEM PULSO CAROTÍDEONÃO TEM PULSO CAROTÍDEO
COMPRESSÕES TORÁCICAS
FREQÜÊNCIA MÍNIMA DE 100/MIN
DEPRIMINDO TÓRAX 5 CM
COMPRESSÕES TORÁCICAS
FREQÜÊNCIA MÍNIMA DE 100/MIN
DEPRIMINDO TÓRAX 5 CM
CONSCIENTE E RESPIRACONSCIENTE E RESPIRA
TRATAR COMO INDICADOTRATAR COMO INDICADO
A PRIORIDADE EM PACIENTES SEM
PULSO É A DESFIBRILAÇÃO
ACOPLAR O DESFIBRILADOR ASSIM
QUE ELE CHEGAR
A PRIORIDADE EM PACIENTES SEM
PULSO É A DESFIBRILAÇÃO
ACOPLAR O DESFIBRILADOR ASSIM
QUE ELE CHEGAR
VERIFICAR PULSOVERIFICAR PULSO
ABRIR VIA AÉREA E APLICAR 2 VENTILAÇÕESABRIR VIA AÉREA E APLICAR 2 VENTILAÇÕES
MANTER RELAÇÃO 30:2 ATÉ CHEGADA DO DEAMANTER RELAÇÃO 30:2 ATÉ CHEGADA DO DEA
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29
Recomendação SBV 2010
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30
SOCO PRECORDIAL
“ O soco precordial não deve ser usado em PCR extra-hospitalar não
presenciada. O soco precordial poderá ser considerado para pacientes
com TV instável (inclusive TV sem pulso) presenciada e monitorizada
se não houver um desfibrilador imediatamente para uso. No entanto
ele não deve retardar a RCP nem a aplicação do choque”
Recomendação 2010
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31
Desfibrilação
•Manual ou semi-automática
•Aparelho mono ou bifásico
•Aplicar gel condutor nas pás
•Posicionamento das pás
•fibrilação ventricular ou TV sem pulso
•Carrregar com 360 J (monofásico) ou 120 a 200 J (bifásico)
•Afastar
•Disparar
•REINICIE RCP IMEDIATAMENTE– 5 CICLOS ou 2 minutos, se já
intubado – VERIFIQUE RITMO/PULSO (2005)
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32
Desfibrilação
Monofásica
Bifásica
360 J
Exponencial truncada – 150 a 200J Retilínia – 120 J
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33
DEA
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34
Cardioversão x Desfibrilação
SINCRONISMO
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35
Suporte avançado de vida - ACLS
• Grupo de procedimentos especializados
instituídos enquanto o suporte básico de
vida está em curso.
• Inclui o acesso avançado às vias aéreas,
acesso venoso, intervenção farmacológica,
monitorização cardíaca e desfibrilação.
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36
Acesso avançado às vias aéreas
• Intubação orotraqueal
• Oxigenação prévia
• Não retardar MCE
• Não retardar desfibrilação
• Não ultrapassar 30 s de tentativa
• Não há necessidade de sincronismo com as compressões
• Tubo pode ser usado para administrar drogas
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37
Acesso vascular
• Veia periférica:
fossa cubital – mediana ou basílica
• Veia profunda:
femoral
subclávia
Como administrar drogas
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38
• ADRENALINA
Dose: 1,0 mg, a cada 3 a 5 minutos de RCP. A administração pode ser IV ou no tubo endotraqueal (dose).
• VASOPRESSINA
Indicações: pode ser utilizado em substituição à 1a ou 2a dose de adrenalina nas reanimações (2005).
Vantagens em relação à adrenalina: efeitos mais duradouros, menor efeito arritmogênico e maior fluxo sanguíneo miocárdico e cerebral.
Dose 40 unid IV
Intervenção farmacológica
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39
Intervenção farmacológica
AMIODARONA
Indicações: antiarrítmico de escolha na
fibrilação ventricular e taquicardia
ventricular refratárias.
Dose: ataque 5 mg / kg administrada em
bolus. Manutenção com infusão contínua de
1mg/min (6h) e 0,5mg/min (18h).
Máx. – 2,2g / 24 h
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40
• LIDOCAÍNA
Segunda opção para FV/TV refratárias.
Dose: 1,0 mg / kg de peso como ataque e depois 1,0 a 4,0 mg por minuto em infusão contínua, bolus adicionais de 0,5 a 1,0 mg/kg podem ser administrados até dose máxima de 3,0 mg / kg.
Pode ser administrada pelo tubo endotraqueal.
• GLUCONATO DE CÁLCIO
Indicado na presença de hipocalcemia, hipercalemia e na intoxicação pelos bloqueadores de cálcio.
Dose: 1 g ( 10 ml da solução a 10%) de gluconato ou cloreto de cálcio.
Intervenção farmacológica
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41
• BICARBONATO DE SÓDIO
Efeitos adversos: aumento CO2, hipernatremia, hiperosmolaridade, alcalose metabólica com desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda.
Indicação na PCR: Acidose metabólica prévia, hiperpotassemia, reanimação com mais de quinze minutos e intoxicação por antidepressivos tricíclicos
Dose: 1 mEq / kg como ataque e 0,5 mEq / kg a cada dez minutos de RCP.
Intervenção farmacológica
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42
Intervenção farmacológica
• SULFATO DE MAGNÉSIO
Suspeita de hipomagnesemia e torsade de pointes
1 a 2g em 10ml SG 5% em bolus
Torsade de pointes: QT longo – antidepressivos tricíclicos, haloperidol, lítio, amiodarona.
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43
RCP até desfibrilador conectadoRCP até desfibrilador conectado
Desfibrilar 360 J (desfibrilador monofásico
ou 150 J (desfibrilador bifásico) na TV ou FV persistente (2005)
Desfibrilar 360 J (desfibrilador monofásico
ou 150 J (desfibrilador bifásico) na TV ou FV persistente (2005)
RCP – 5 ciclos – verifique ritmo - RCPRCP – 5 ciclos – verifique ritmo - RCP
Intubação e acesso IV
Adrenalina 1 mg IV 3/3 min
Intubação e acesso IV
Adrenalina 1 mg IV 3/3 min
Considerar:
• Sulfato de magnésio: 1 - 2 g IV
em alcoólicos ou uso de diuréticos
• Lidocaína 1,5 mg/kg IV
Considerar:
• Sulfato de magnésio: 1 - 2 g IV
em alcoólicos ou uso de diuréticos
• Lidocaína 1,5 mg/kg IV
Manter padrão:
medicamento/RCP 2 min/choque
Manter padrão:
medicamento/RCP 2 min/choque
Desfibrilar com 360 J (monofásico) ou 150 J (bifásico)Desfibrilar com 360 J (monofásico) ou 150 J (bifásico)
Desfibrilar com 360 J (monofásico) ou 150 J (bifásico)Desfibrilar com 360 J (monofásico) ou 150 J (bifásico)
Amiodarona 5 mg/kg IV
RCP durante 2 minutos
Amiodarona 5 mg/kg IV
RCP durante 2 minutos
Verificar pulso a
cada 2 minutos de
manobras ou 5
ciclos (2005)
RCP
RCP / VERIFICA RITMO
RCP / VERIFICA RITMO
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44
ABCD secundário Afastar causas reversíveis
Considerar 6 H:
• Hipoxemia
• Hiper H= - acidose
• Hiper ou hipopotassemia
• Hipotermia
• Hipovolemia
• Hipoglicemia
•Considerar 5 T:
• Tamponamento cardíaco
• Tórax – Pneumotórax
• Trombose (IAM ou TEP)
• Tóxicos – drogas
• Trauma
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45
Atividade Elétrica sem PulsoAtividade Elétrica sem Pulso
RCP
Intubar - ventilar
Acesso IV
RCP
Intubar - ventilar
Acesso IV
Considerar 6 H:
• Hipovolemia
• Hiper H= - acidose
• Hiper ou hipopotassemia
• Hipotermia
• Hipoxemia
• Hipoglicemia
Considerar 6 H:
• Hipovolemia
• Hiper H= - acidose
• Hiper ou hipopotassemia
• Hipotermia
• Hipoxemia
• Hipoglicemia
Adrenalina 1 mg IV 3/3 minAdrenalina 1 mg IV 3/3 min
A atropina foi retirada do protocolo de RCP 2010A atropina foi retirada do protocolo de RCP 2010
Considerar 5 T:
•Tamponamento cardíaco
•Tórax – Pneumotórax
•Trombose (IAM ou TEP)
•Tóxicos – drogas
•Trauma
Considerar 5 T:
•Tamponamento cardíaco
•Tórax – Pneumotórax
•Trombose (IAM ou TEP)
•Tóxicos – drogas
•Trauma
RCP por 2 minutos
Verificar o ritmo
RCP por 2 minutos
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46
AssistoliaAssistolia
RCP
Intubar
Acesso IV
RCP
Intubar
Acesso IV
Marca-passo transcutâneo
Fora do protocolo desde 2005
Marca-passo transcutâneo
Fora do protocolo desde 2005
Adrenalina 1 mg IV 3/3 minAdrenalina 1 mg IV 3/3 min
Considerar término de esforçosConsiderar término de esforços
Protocolo de
linha reta
Considerar 6 H:
• Hipovolemia
• Hiper H= - acidose
• Hiper ou hipopotassemia
• Hipotermia
• Hipoxemia
• Hipoglicemia
Considerar 6 H:
• Hipovolemia
• Hiper H= - acidose
• Hiper ou hipopotassemia
• Hipotermia
• Hipoxemia
• Hipoglicemia
Considerar 5T:
•Tamponamento cardíaco
•Tórax – Pneumotórax
•Trombose (IAM ou TEP)
•Tóxicos – drogas
•Trauma
Considerar 5T:
•Tamponamento cardíaco
•Tórax – Pneumotórax
•Trombose (IAM ou TEP)
•Tóxicos – drogas
•Trauma A atropina foi retirada do protocolo de RCP 2010A atropina foi retirada do protocolo de RCP 2010
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47
RCP em gestantes
Modificações do BLS
Via aérea e ventilação: compressão cricóide (maior risco
de regurgitação)
Circulação: desviar útero para esquerda
compressão do esterno acima do seu ponto
médio
Desfibrilação: sem modificações
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48
Desvio do útero para a esquerda
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49
RCP em gestantes
Modificações do ACLS
Via aérea e ventilação: intubação mais precoce, menor
diâmetro de tubo, desenvolvem hipoxemia mais rapidamente
(menor CRF)
Circulação: não usar veia femoral – drogas podem não chegar
ao coração (compressão da cava)
medicamentos sem alterações
Diagnóstico diferencial: decidir sobre histerotomia de
urgência
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50
RCP em gestantes
Histerotomia de urgência
• Em 4 a 5 minutos
• antes de 20 semanas não deve ser feita
• entre 20 e 23 semanas – para salvar a
mãe
• > 24 semanas – para salvar mãe e feto
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51
Interrupção da reanimação
• Retorno da atividade cardíaca espontânea.
• Duração da reanimação maior que trinta minutos, exceto em pacientes hipotérmicos ou com intoxicação barbitúrica.
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52
Após a recuperação da circulação
• Eficiência da ventilação, oxigenação e circulação
• Reavaliações periódicas
• Identificar a causa:
• Revisão da história do paciente
• Exame físico minucioso
• ECG 12 derivações
• Exames laboratoriais
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53
Prognóstico
• melhor se BLS até quatro minutos, seguido de ACLS até oito
minutos após o evento.
• pacientes debilitados ou com doenças crônicas têm um
prognóstico pior.
• sucesso mais freqüente se: parada cardíaca presenciada e
por FV/TV, hipotermia, overdose, obstrução de vias aéreas e
parada respiratória primária.
• A assistolia tem sobrevida baixa (0 a 2%).
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54
Prognóstico
• JAMA. 2004; 291:870-79: Meta-análise de 11 estudos
(1914 pacientes):
• 5 sinais de mau prognóstico (presença de 4):
• ao completar 24h, ausência de:
• reflexo córneo-palpebral
• reflexo fotomotor
• resposta em retirada à dor
• resposta à dor
• ao completar 72 h, ausência de:
• resposta à dor