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CASO CLÍNICO
Paciente de 65 anos, hipertenso e diabético
em tratamento regular. Há cerca de 2 horas
começou a apresentar quadro de dor
precordial de forte intensidade com irradiação
para mandíbula e braço esquerdo associado a
sudorese.
Laboratório mostra troponina positiva
CASO CLÍNICO
Paciente de 65 anos, hipertenso e diabético em tratamento
regular. Há cerca de 2 horas começou a apresentar quadro de
dor precordial de forte intensidade com irradiação para
mandíbula e braço esquerdo associado a sudorese.
Laboratório mostra troponina positiva
CASO CLÍNICO
Paciente de 70 anos, obeso, hipotireoidismo,
hipertenso em tratamento irregular. Refere que
há 24 horas iniciou quadro de dor torácica sem
irradiação que piorou nas últimas 06 horas
associado a náusea e vômitos.
Laboratório mostra troponina negativa
CASO CLÍNICO
Paciente de 70 anos, obeso, hipotireoidismo, hipertenso em
tratamento irregular. Refere que há 24 horas iniciou quadro de
dor torácica sem irradiação que piorou nas últimas 06 horas
associado a náusea e vômitos.
Laboratório mostra troponina negativa
CASO CLÍNICO
Paciente de 30 anos, sem-comorbidades,
refere início de dor retroesternal em
aperto há cerca de 24 horas que piora
com inspiração profunda. Relata ter tido
quadro gripal há cerca de 07 dias.
Laboratório mostra troponina positiva
CASO CLÍNICO
Paciente de 80 anos, hipertenso, coronariopata com
angioplastia prévia há 5 anos e 02 anos antes internado no CTI
com quadro de pneumonia comunitária.
Laboratório mostra troponina positiva
CASO CLÍNICO
Paciente de 65 anos,
hipertenso e diabético
em tratamento regular.
Há cerca de 2 horas
começou a apresentar
quadro de dor precordial
de forte intensidade com
irradiação para
mandíbula e braço
esquerdo associado a
sudorese.
Paciente de 70 anos,
obeso, hipotireoidismo,
hipertenso em
tratamento irregular.
Refere que há 24 horas
iniciou quadro de dor
torácica sem irradiação
que piorou nas últimas
06 horas associado a
náusea e vômitos.
Troponina positiva Troponina negativa
Paciente de 30 anos,
sem-comorbidades,
refere início de dor
retroesternal em
aperto há cerca de
24 horas que piora
com inspiração
profunda. Relata ter
tido quadro gripal há
cerca de 07 dias.
Troponina positiva
CONCEITOS
Oferta de
oxigênio
Consumo de oxigênio
Taquiarritmias
Crise hipertensiva
Doença aterosclerótica
Espasmo coronariano
Choque
Anemia
CONCEITOS
Oferta de
oxigênio
Consumo de oxigênio
ISQUEMIA
MIOCÁRDICA
ISQUEMIA MIOCÁRDICA
SINTOMAS CLÍNICOS
ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS
CONCEITOS
CONCEITOS
Oferta de
oxigênio
Consumo de oxigênio
ISQUEMIA
MIOCÁRDICA
NECROSE DE CÉLULA
MIOCÁRDICA
INJÚRIA MIOCÁRDICA
ISQUEMIA MIOCÁRDICA
INJÚRIA MIOCÁRDICA
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
CONCEITOS
CONCEITOS
CONCEITOS
INJÚRIA MIOCÁRDICA
CONCEITOS
Miocardite
Takotsubo
Desfibrilação
Quimioterápicos
Ablação
Doenças infiltrativas
CONCEITOS
DEFINIÇÃO
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA ->
conjunto de sinais e sintomas decorrentes da
redução do fluxo sanguíneo coronariano levando
ao desenvolvimento de isquemia ou infarto
miocárdico com suas consequências elétrica,
funcionais e estruturais.
CASO CLÍNICO
Paciente de 65 anos,
hipertenso e diabético
em tratamento regular.
Há cerca de 2 horas
começou a apresentar
quadro de dor precordial
de forte intensidade com
irradiação para
mandíbula e braço
esquerdo associado a
sudorese.
Paciente de 70 anos,
obeso, hipotireoidismo,
hipertenso em
tratamento irregular.
Refere que há 24 horas
iniciou quadro de dor
torácica sem irradiação
que piorou nas últimas
06 horas associado a
náusea e vômitos.
Paciente de 30 anos,
sem-comorbidades,
refere início de dor
retroesternal em
aperto há cerca de
24 horas que piora
com inspiração
profunda. Relata ter
tido quadro gripal há
cerca de 07 dias.
Troponina positiva Troponina positivaTroponina negativa
SCA
INFARTO
SCA
INJÚRIA MIOCÁRDICA
FATORES DE RISCO
TABAGISMO HIPERTENSÃO
ARTERIAL OBESIDADE
DIABETES
ESTRESSE IDADE
DISLIPIDEMIA
HISTÓRIA
FAMILIAR
CLÍNICA
DOR TORÁCICA
CLÍNICA
DOR TORÁCICA TÍPICA
➢ Retroesternal, precordial ou epigástrica
➢ Sensação de peso, pressão, constrição (sinal de Levine)
➢ Pode irradiar para mandíbula, região cervical ou
membro superior esquerdo
➢ Duração prolongada (> 20minutos)
➢ Piora com esforço e melhora com repouso ou nitrato
CLÍNICA
DOR TIPO A DEFINITIVAMENTE
ANGINOSA
Dor ou desconforto retroesternal ou precordial,
geralmente precipitada pelo esforço físico,
podendo-se irradiar para ombro, mandíbula ou
face interna do braço (ambos), com duração de
alguns minutos, e aliviada pelo repouso ou
nitrato em menos de 10 minutos
CLÍNICA
DOR TIPO B PROVAVELMENTE
ANGINOSA
Tem a maioria, mas não todas as
características da
dor definitivamente anginosa
CLÍNICA
DOR TIPO CPROVAVELMENTE NÃO
ANGINOSA
Nenhuma característica da dor
anginosa, fortemente indicativa de
diagnóstico não cardiológico
CLÍNICA
DOR TIPO D DEFINITIVAMENTE NÃO
ANGINOSA
Tem poucas características da dor
definitivamente
anginosa (“dor atípica”, sintomas de “equivalente
anginoso”)
CLÍNICA
DOR TIPO A
DOR TIPO B
DOR TIPO C
DOR TIPO D
DEFINITIVAMENTE
ANGINOSA
PROVAVELMENTE
ANGINOSA
PROVAVELMENTE NÃO
ANGINOSA
DEFINITIVAMENTE NÃO
ANGINOSA
CLÍNICA
TODO PACIENTE TEM DOR?
NÃO
EQUIVALENTE ANGINOSO
DISPNÉIA
NÁUSEA
FADIGA
DESMAIO
ARRITMIA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
DÉFICIT NEUROLÓGICO AGUDO
EXAME FÍSICO
MUITAS VEZES É
NORMAL
MAS O QUE DEVEMOS
PROCURAR ?
EXAME FÍSICO
SINAIS CLÍNCOS DE FATORES DE RISCO
➢ ANERUSIMA DE AORTA ABDOMINAL
➢ FRÊMITO OU SOPRO EM CARÓTIDAS
➢ REDUÇÃO DE PULSOS ARTERIAS EM MEMBROS
INFERIORES
➢ XANTELASMAS E XANTOMAS
➢ SINAIS DE NEUROPATIA DIABÉTICA
EXAME FÍSICO
SINAIS CLÍNICOS DE RISCO
➢ ESTERTORES PULMONARES -> INSIFUCIÊNCIA VENTRICULAR
ESQUERDA
➢ PRESENÇA DE TERCEIRA BULHA -> INSIFUCIÊNCIA
VENTRICULAR ESQUERDA
➢ SOPRO SITÓLICO MITRAL -> INSUFICIÊNCIA MITRAL
➢ FRÊMITO E SOPRO SITÓLICO PARAESTERNAL ->
COMUNICAÇÃO INTRAVENTRICULAR
➢ TURGÊNCIA JUGULAR PATOLÓGICA -> INFARTO DE VD
CLASSIFICAÇÃO KILLIP
EMERGÊNCIA
AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE COM
DOR TORÁCICA
10 MINUTOS
CASO CLÍNICO
Paciente de 65 anos,
hipertenso e diabético
em tratamento regular.
Há cerca de 2 horas
começou a apresentar
quadro de dor precordial
de forte intensidade com
irradiação para
mandíbula e braço
esquerdo associado a
sudorese.
Paciente de 70 anos,
obeso, hipotireoidismo,
hipertenso em
tratamento irregular.
Refere que há 24 horas
iniciou quadro de dor
torácica sem irradiação
que piorou nas últimas
06 horas associado a
náusea e vômitos.
Troponina positivaTroponina negativa
CASO CLÍNICO
ELETROCARDIOGRAMA
SCA SEM
SUPRA
SCA COM
SUPRA
IAM COM
SUPRA
ANGINA
INSTÁVEL
IAM SEM
SUPRA
ENZIMAS CARDÍACAS
Elevação Pico Normalização
CKMB 4-6 horas 12-20 horas 2-3 dias
Mioglobina 30 minutos a 3
horas
5 – 12 horas 1-2 dias
TROPONINA 3-6 horas 10-24 horas 10-15 dias
ENZIMAS CARDÍACAS
SCA SEM SUPRA
SCA SEM
SUPRA
ANGINA
INSTÁVEL
IAM SEM
SUPRA
TROPONINA
POSITIVA
TROPONINA
NEGATIVA
SCA SEM SUPRA
SCA SEM SUPRA
SCA SEM SUPRA
SCA SEM SUPRA
ANGINA INSTÁVEL
ESCORES DE RISCO
ESCORES DE RISCO
ESCORES DE RISCO
ESCORES DE RISCO
ESCORES DE RISCO
TIMI SCORE
ESCORES DE RISCO
ESCORES DE RISCO
ESCORES DE RISCO
ESCORES DE RISCO
O que eu faço com os escores de risco?
➢ Os modelos de estratificação de risco são úteis na
tomada de decisão terapêutica
➢ Ajudam na definição, por exemplo, do melhor momento
de estratificar um paciente com SCA sem supra ou
definir o tempo de dupla antiagregação
➢ São necessários quando avaliamos o risco x benefício
das intervenções
ESCORES DE RISCO
O que eu faço com os escores de risco?
➢ Os modelos de estratificação de risco são úteis na
tomada de decisão terapêutica
➢ Ajudam na definição, por exemplo, do melhor momento
de estratificar um paciente com SCA sem supra ou
definir o tempo de dupla antiagregação
➢ São necessários quando avaliamos o risco x benefício
das intervenções
TRATAMENTO
OXIGÊNIO -> 2 a 4 l/min em pacientes com Sat < 90%
MORFINA -> via intravenosa, na dose de 2 a 4 mg diluídos a cada 5 minutos
até, no máximo, 25 mg
NITRATO-> via subligual (dinitrato de isossorbida – isordil) ou intravenoso
(nitroglicerina – tridil)
BETA-BLOQUEADOR-> via intravenosa (metoprolol) ou oral (metoprolol ou
atenolol). Esquema IV: 5 mg (1-2 min) a cada 5 min até completar a dose
máxima de 15 mg.
DUPLA ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA-> AAS associado a clopidogrel
ou ticagrelor ou prasugrel
ANTICOGULAÇÃO PLENA -> heparina de baixo peso molecular ou heparina
não fracionada
NITRATO
CONSUMO DE
OXIGÊNIO
OFERTA DE
OXIGÊNIO
NITRATO
FORMULAÇÕES:
- Dinitrato de isossorbida (isordil) => 5mg via sublingual =>
máximo de 03 comprimidos (15mg) com intervalo de 05 minutos
- Nitroglicerina (Tridil) => diluição em SF 0,9% ou SG 5% 245ml
com 5ml de Tridil. Inicia-se na dose de 10µg/min e aumentos de
10µg/min a cada 5 minutos
CONTRA –INDICAÇÃO
- Hipotensão arterial (PAS < 100mmHg)
- Uso prévio de sildenafil
ANTIAGREGAÇÃO
PLAQUETÁRIA
ANTIAGREGAÇÃO
PLAQUETÁRIA
ANTIAGREGAÇÃO
PLAQUETÁRIA
FÁRMACO DOSE
ATAQUE
DOSE
MANUTENÇÃO
INDICAÇÃO OBSERVAÇÃO
ASPIRINA 150-300mg 81-100mg TODOS OS PACIENTES SEM
CONTRA-INDICAÇÃO
CLOPIDOGREL 300-600mg 75mg ASSOCIADO AO AAS EM
PACIENTE DE RISCO
INTERMEDIÁRIO E ALTO
ESC RECOMENDA
CASO NÃO POSSA
FAZER TICAGRELOR
OU PRASUGREL
TICAGRELOR 180mg 90mg 12/12h ASSOCIADO AO AAS EM
PACIENTE DE RISCO
INTERMEDIÁRIO E ALTO
MAIOR BENEFÍCIO
EM PACIENTES
SUBMETIDOS A ICP
ANTIAGREGAÇÃO
PLAQUETÁRIAFÁRMACO DOSE
ATAQUE
DOSE
MANUTENÇÃO
INDICAÇÃO OBSERVAÇÃO
PRASUGREL 60mg 10mg PACIENTE COM
ANATOMIA CORNARIANA
CONHECIDA QUE SERÃO
SUBMETIDOS A ICP
CONTRA-INDICAÇÃO:
- ≥ 75 ANOS
- < 60 Kg
- AVE OU AIT PRÉVIOS
ABCIXIMAB BOLUS
0,25mg/Kg
0,125µ/Kg/min
por 12 horas
PACIENTE SUBMETIDO A
ICP DE ALTO RISCO
(PRESENÇA DE TROMBO)
PACIENTES DE BAIXO
RISCO PARA
SANGRAMENTO
TIROFIBAN 10-25µ/Kg 0,15µ/Kg/min PACIENTE SUBMETIDO A
ICP DE ALTO RISCO
(PRESENÇA DE TROMBO)
ANTICOALGULAÇÃO
VENOSA
ENOXAPARINA FONDAPARINUX HEPARINA NÃO
FRACIONADA
SUBCUTÂNEA SUBCUTÂNEA
DOSE: 12 -15
UI/Kg/h (pTT 1,5
a 2,5)
1mg/Kg 12/12h 2,5mg 1x ao dia
ANTICOALGULAÇÃO
ESTRATIFICAÇÃO
INVASIVA NÃO INVASIVA
ESTRATIFICAÇÃO
MUITO ALTO RISCO
➢ Instabilidade hemodinâmica e choque cardiogênico
➢ Angina refratária
➢ Parada cardíaca
➢ Arritmias malignas
➢ Complicações mecânicas
➢ Falência ventricular aguda
➢ Alterações dinâmicas e recorrentes do ECG
ESTRATIFICAÇÃO INVASIVA IMEDIATA ( < 2 HORAS)
ESTRATIFICAÇÃO
ALTO RISCO
➢ Curva de troponina positiva
➢ Alteração dinâmica no ECG
➢ GRACE > 140
ESTRATIFICAÇÃO INVASIVA PRECOCE ( < 24 HORAS)
ESTRATIFICAÇÃO
RISCO INTERMEDIÁRIO
➢ Diabetes
➢ Insuficiência renal (clearence < 60)
➢ ICC ou FE < 40%
➢ Angina pós-IAM
➢ Angioplastia prévia
➢ CRVM prévia
➢ GRACE entre 109 e 140
ESTRATIFICAÇÃO INVASIVA ( < 72 HORAS)
INTERVENÇÃO CORONARIANA
PERCUTÂNEA
IAM COM SUPRA
TEMPO É
MÚSCULO
3 HORAS 6 HORAS
IAM COM SUPRA
IAM COM SUPRA
ECG NO IAM COM SUPRA
TRATAMENTO
TROMBÓLISE
PTCA
IAM com supra (< 12
horas de dor)
PTCA < 120 minutos
Angioplastia
PTCA > 120 minutos
Trombólise
(até 30 min)
TRATAMENTO
PTCA vs Trombólise
PTCA vs Trombólise
PTCA vs Trombólise
AN
GIO
PL
AS
TIA • AAS 150 a 300mg
• Clopidogrel 600mg ou Ticagrelor 180mg
• Heparina NF 70 a 100UI/Kg EV ou Enoxaparina 0,5mg/kg EV
TR
OM
BÓ
LIS
E • AAS 150 a 300mg
• Clopidogrel 300mg (<75 anos) ou 75mg (> 75 anos)
• Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h (< 75 anos) ou 0,75mg/Kg (> 75 anos)
PTCA vs Trombólise
PTCA vs Trombólise
REFERÊNCIA
1) Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction Guidelines - ESC Clinical
Practice Guidelines – 2018
2) Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation
(Management of) Guidelines - ESC Clinical Practice Guidelines – 2017
3) Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Guidelines- ESC Clinical
Practice Guidelines – 2017
4) Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-
segment elevation (Management of) Guidelines - ESC Clinical Practice Guidelines
– 2015
5) Santos, E.C; Mastrocola, F; Figuinha, F.C.R – Livro Cardiologia CardioPapers
2018