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CASO CLÍNICO: FEBRE REUMÁTICA. Apresentação:Aline Nunes Batista Amanda Almeida Rocha Coordenação:Sueli R. Falcão www.paulomargotto.com.br Brasília, 18 de setembro de 2012. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Apresentação:Aline Nunes Batista Amanda Almeida Rocha Coordenação:Sueli R. Falcão
www.paulomargotto.com.brBrasília, 18 de setembro de 2012
CASO CLÍNICO: FEBRE REUMÁTICA
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GRM, 8 anos, peso=29kg, natural do Gama – DF, procedente do Valparaíso – DF, Informante: mãe.
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Dor precordial há 3 meses
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• Há 3 meses criança iniciou com quadro de precordialgia principalmente após esforço físico. Relato de que a criança ficava cansada após brincar e chorava por causa da dor, caracterizada como esporádica e mal definida.
• Esse quadro motivou a busca por atendimento médico no início do mês de Agosto, em Valparaíso, onde foi evidenciado um sopro sistólico em foco mitral. Sem outras alterações. Encaminhado para consulta com Cardiologista.
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FISIOLÓGICOS
- Nascido de parto cesariano (iteratividade). Mãe não tem o cartão da criança e não sabe informações do nascimento. Relata gestação e parto sem intercorrências.
FAMILIARES
- Mãe: 28 anos: hígida- Pai: 28 anos: hígido- Irmãos: 14, 13 e 10 anos: hígidos.
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PATOLÓGICOS- apresenta amigdalite com frequência e faz tratamento com amoxicilina.- Refere que o cartão de vacina não está em dia- Nega internações anteriores, uso de medicações e alergias.
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• Reside em casa de alvenaria, com rua asfaltada, saneamento básico incompleto.
• Alimentação: Antes comia muita besteira e não gostava de fruta. Agora consegue comer melhor, mais frutas.
• Sono bom a noite• Fumante passivo - pai Fumante• Esta na terceira série, e com bom
rendimento escolar.
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Em 09/08 foi consultado na Cardiologia, onde realizou um ecocardiograma, e pela suspeita diagnóstica orientaram penicilina benzatina de 21/21 dias◦ 1ª dose no dia 12/08.
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• Dois dias após benzetacil, iniciou quadro de edema em membros inferiores (joelho e tornozelo) e dor em região poplítea, que prejudicava a deambulação, associado a febre noturna diária, não aferida. Por esse novo quadro procurou atendimento médico nesta unidade no dia 20/08.
• Mãe relata episódio semelhante há 7 meses, que evoluiu com melhora espontânea
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• BEG, eupneico, corado, ativo e reativo.• ACV: RCR, 2T, sopro sistólico em foco mitral
(2+/6+), com irradiação axilar. B2 hiperfonética. FC: 120bpm
• AR: MVAU, sem RA, sem desconforto respiratório, Sat=98% em aa, FR=20irpm
• Ab: plano, flácido, indolor a palpação, sem VMG• Ext: bem perfundidas, com edema de ++/4+
até tornozelos.• Dor, edema e calor em joelhos, tornozelos e
cotovelos• Orofaringe: nada digno de nota.
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HEMOGRAMA (20/08)◦ Hc: 4,0 /HGB: 11,1 /HCT: 32%◦ Leucócitos: 6.660 (Neutrófilos: 63%; Linfócitos:
30%; Monócitos: 4%; Eosinófilos: 3%; Bastões: 3%)
◦ Plaquetas: 303.000 VHS (20/08)= 51 PCR (20/08) = 7,2
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Dieta Oral Livre AAS: 100mg/kg/dia Prednisolona 1mg/kg/dia Omeprazol Dipirona SOS Internação
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1º DIH◦ Sem queixas de artrite◦ Pico febril de 38º◦ Sem edema. Articulações sem alterações◦ Sopro sistólico em foco mitral. FC=90◦ Suspenso prednisolona para realizar albendazol
por 5 dias 2º DIH
◦ FC=89◦ Edema de ++/2+ até tornozelos. Joelhos
edemaciados, sem calor e rubor, movimenta sem dor.
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3º ao 7º DIH◦ Afebril◦ Sem artralgias◦ Extremidades sem edema◦ Articulações sem edema ou eritema◦ FC=90 a 100bpm
8º DIH◦ Relato de edema vespertino, não observado no exame◦ “Caroços” em região occiptal de consistência pétrea
10º a 13º DIH◦ Calor e edema em punhos e mãos com dor à mobilização◦ 12º DIH: novo nódulo em cotovelo◦ 13º DIH: trocado AAS por Ibuprofeno
14º DIH ao 16º◦ Persistência do edema não depressível, mas sem dor ou calor
local.◦ Involução do nódulo subcutâneo em cotovelo
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Durante os 16 dias de internação hospitalar, manteve boa aceitação da dieta e manteve eliminações fisiológicas preservadas.
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HEMOGRAMA (03/09)◦ Hc: 4,59 /HGB: 12,2 /HTC:
36,2%◦ Leuco: 5.000 (Neutr: 55%;
Linf: 38%; Mon: 3%; Eos: 4%; Bast: 0%)
◦ Plaquetas: 303.000
VHS (20/08)= 51(03/09)= 55
PCR (20/08) = 7,2(03/09) = 5,52
Anti Estreptolisina O(23/08): 1.020(03/09): 772
PPD: não reator
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Porque foi iniciado benzetacil pela cardiologista? Houve critério para isso?
O que foi pensado no momento da admissão?
Após evolução do quadro, qual o diagnóstico final?
DISCUSSÃO
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É uma complicação não supurativas da faringoamigdalite causada por resposta imune tardia ao estreptococo beta-hemolítico do grupo A em populações geneticamente predispostas;
Doença inflamatória multissistêmica: acomete articulações, coração, SNC, pele e subcutâneo;
Geralmente inicia com 10 a 14 dias após a infecção;
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• Preferencialmente indivíduos de 5-18 anos • Baixa condição socioeconômica • 80% das faringoamigdalites são virais, 15-20%
são por EBGA;• Principal causa de cardiopatia adquirida em
crianças e adultos jovens• Principal causa de cirurgias cardíacas na rede
pública• Piodermites podem causar GNDA, mas não FR
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Febre alta, prostação, poliartrite, cansaço, taquicardia, sopros novos, pericardite, IC, coréia de Sydenham, dor abdominal...
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Manifestação mais comum: 75% dos casos, menos específica;
Poliartrite aguda de grandes articulações, dolorosa, migratória, fugaz e autolimitada;
Dura 2 a 3 dias em cada articulação e menos de um mês no total, regredindo sem sequelas;
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Presente em 40-70% dos casos; Mais grave e única que pode deixar sequelas; Endocardite: gera as sequelas valvares;
◦ Lesão recente: insuficiência. Pode regredir com o tempo.
◦ Lesão crônica: estenose. Miocardite; Pericardite; Pancardite; Triar com ECG e Radiografia de tórax; Avaliar com ecocardiograma todos os
pacientes 4 semanas após primeiro surto; Observar novos sopros ou agravamento de lesão prévia;
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Subclínica: apenas regurgitação mitral e/ou aórtica leve de característica não fisiológica; demais exames cardiológicos normais;
Cardite leve: presença de taquicardia desproporcional à febre, abafamento da primeira bulha, sopro sistólico mitral, prolongamento do intervalo PR; regurgitações leves ou leves/moderadas;
Cardite moderada: taquicardia persistente, regurgitação moderada, sopros, aumento da área cardíaca, congestão pulmonar, extrassístoles, alterações de ST-T, baixa voltagem, prolongamento dos intervalos do PR e QTc...
Cardite grave: sinais IC, arritmias, sopros e regurgitação importantes, cardiomegalia, sobrecarga esquerda, congestão pulmonar...
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Manifestação tardia: até 7 meses após a infecção
Início insidioso, geralmente com labilidade emocional e fraqueza muscular;
Movimentos rápidos, involuntários e incoordenados, que desaparecem durante o sono e são acentuados em situações de estresse e esforço;
Predomina no sexo feminino e é rara após os 20 anos; prevalência varia de 5%-36%;
Dura, em média, de dois a três meses, mas pode prolongar-se por mais de um ano;
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Em menos de 3% dos pacientes; Caracteriza-se por eritema com bordas
nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares;
Lesões múltiplas, indolores, não pruriginosas, podendo haver fusão; Aparecem com exposição ao sol;
São fugazes, podendo durar minutos ou horas, e mudam frequentemente de forma;
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• Presentes em 2%-5% dos pacientes e estão fortemente associados à presença de cardite grave;
• São múltiplos, arredondados, de 0,5-2 cm, firmes, móveis, indolores e sem características inflamatórias.
• Localizam-se sobre proeminências e tendões extensores: cotovelos, punhos, joelhos, tornozelos, região occipital, tendão de Aquiles e coluna vertebral.
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Cuidado! Outras doenças podem fechar critério de FR! Excluir outros diagnósticos!
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*Artrite + 2 menores= febre reumática provável = profilaxia secundária = avaliações cardiológicas
† Endocardite infecciosa deve ser excluída
‡ alguns pacientes com recidivas não preenchem esses critérios
§ cardiopatia congênita deve ser descartada
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Documentar infecção:cultura de orofaringe, teste rápido para EBGA e elevação dos títulos de ASLO;
PCR, VHS, alfa-1-glicoproteína ácida, alfa-2-globulina;
Radiografia de tórax, ECG; Ecocardiograma; Cintilografia cardíaca com gálio-67 (cardite
aguda)
![Page 36: Apresentação:Aline Nunes Batista Amanda Almeida Rocha](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081514/5681492a550346895db6626e/html5/thumbnails/36.jpg)
Teste rápido para EBGA: faringite aguda;◦ Evitar tratar faringite viral e não deixar passar a
bacteriana pelo estrepto do grupo A. Até 2/3 das condutas na faringite aguda são equivocadas!!!
ASLO: eleva a partir do 7º dia de infecção e dura até 1 ano. Pico entre 4-6 semanas.
VHS: eleva nas primeiras semanas, pouco específica;
PCR: eleva na fase aguda e cai em 2-3 semanas. Mais específica;
Alfa-1-glicoproteína: elevada durante a fase aguda. Boa para monitorar a atividade da FR;
Alfa-2-globulina: precocemente na fase aguda e pode ser utilizada também para o seguimento da atividade da doença.
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Profilaxia primária: erradicação do foco Penicilina, eritromicina ou azitromicina, com níveis
séricos por pelo menos 10 dias iniciado em até 9 dias após quadro infeccioso
Artrite: AAS: 80-100mg/kg/dia em 4 doses até melhora +
60mg/kg/dia para completar 4 semanas Cardite (moderada a grave):
prednisona, 1-2 mg/Kg/dia, via oral (máx 80mg/dia) de 4-12 semanas; iniciar redução em 2-3 semanas;
IC: diuréticos e restrição hídrica
![Page 38: Apresentação:Aline Nunes Batista Amanda Almeida Rocha](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081514/5681492a550346895db6626e/html5/thumbnails/38.jpg)
Coréia de Sydenham Haloperidol: 1mg/dia, aumentando 0,5mg/3dias
até dose máxima de 5mg/dia; redução gradual após 3 semanas sem sintomas;
Profilaxia secundária: Penicilina benzatina a cada 21 dias; Sulfadiazina 1x/dia
Profilaxia de endocardite bacteriana antes de procedimentos: ◦ Atenção para as mudanças: não é mais
recomendado profilaxia para procedimentos de moderado risco! Somente de alto risco! O paciente de febre reumática não precisará, só se desenvolver ou possuir lesões de alto risco...
![Page 39: Apresentação:Aline Nunes Batista Amanda Almeida Rocha](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081514/5681492a550346895db6626e/html5/thumbnails/39.jpg)
Apenas condições cardíacas associadas a alto risco de endocardite bacteriana:◦ Prótese de válvula cardíaca;◦ Endocartide previa;◦ Algumas cardiopatias congênitas;◦ Receptores de transplante cardíaco que
desenvolvem valvulopatias; Qual procedimento?
◦ Todos os procedimentos que manipulem tecido gengival ou de região periapical de dente;
◦ Não há mais recomendações de profilaxia para procedimentos em outro sítio (Ex: urogenital, gastrointestinal)!
![Page 40: Apresentação:Aline Nunes Batista Amanda Almeida Rocha](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081514/5681492a550346895db6626e/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Apresentação:Aline Nunes Batista Amanda Almeida Rocha](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081514/5681492a550346895db6626e/html5/thumbnails/41.jpg)
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![Page 43: Apresentação:Aline Nunes Batista Amanda Almeida Rocha](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081514/5681492a550346895db6626e/html5/thumbnails/43.jpg)
Diagnósticos:◦ Cardite reumática leve prévia;◦ Novo surto de febre reumática;
Recomendações:◦ Profilaxia secundária de 21/21 dias até os 25 anos
e reavaliar;◦ Acompanhamento cardiológico;
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Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática. Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18
Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association. J Am Dent Assoc. 2008 Mar;139(3):253.