appunti di ortopedia e traumatologia

8/10/2019 Appunti Di Ortopedia e Traumatologia

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APPUNTI DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA (parte prima)

Lapparato locomotore un insieme funzionale costituito da ossa collegate tra loroper mezzo di articolazioni e messo in movimento per lazione dei muscoli.

1) Cenni di anatomia dellapparato locomotore.Da un punto di vista anatomico occorre tener presente che lo scheletro costituitoda:

1.La testa costituita dal cranio e dalle ossa facciali posta alla sommit dellacolonna vertebrale;

2.Una colonna vertebrale o rachide costituita dalla sovrapposizione divertebre;

3.Una gabbia toracica o torace costituito dallo sterno e dalle coste che siarticolano con le vertebre; del torace fanno anche parte la clavicola e lascapola;

4.Arti superiori (braccio-omero, avambraccio-radio e ulna, ossa del polso,ossa della mano) collegati al torace mediante la scapola e la clavicola cheformano insieme con lestremo prossimale dellomero larticolazione dellaspalla;

5.Un bacino costituito da 2 ossa iliache unite alla parte inferiore del rachide(sacro) e collegate agli arti inferiori a livello delle articolazioni delle anche(cingolo o cintura pelvica);

6.Arti inferiori costituiti da femore (coscia), tibia e perone o fibula (gamba),ossa del tarso e metatarso e falangi (piede).

Da un punto di vista morfologico le ossa si distinguono in ossa piatte (scapola,calotta cranica) in cui predominano la lunghezza e larghezza sullo spessore, ossacorte (ossa del tarso e del carpo) ove le tre dimensioni si equivalgono, ossa lungheove predomina nettamente la lunghezza.

Morfologicamente un osso lungo costituito da una zona centrale detta diafisi,

cilindro di tessuto osseo duro e compatto la cui cavit centrale riempita di midollo(importante per la formazione delle cellule del sangue), dalle epifisi poste alle dueestremit della diafisi, sono rigonfiamenti ossei rivestiti da cartilagine; tra diafisi edepifisi v una zona chiamata metafisi, importante per laccrescimento in lunghezzadelle ossa lunghe.Due (o pi) ossa sono unite tra loro a costituire unarticolazione, che lorganomediante il quale avviene il movimento e la vita di relazione.


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Le articolazioni a seconda della conformazione anatomica e della forma si possonodistinguere in sinartrosi ( non vi movimento come nelle ossa del cranio, sacro-iliache), anfiartrosi (il movimento limitato come tra i corpi vertebrali, sonoarticolazioni serrate), diartrosi (il movimento ampio come a livello dellanca,ginocchio, spalla, etc.; in queste articolazioni vanno considerate altre strutture:menischi, legamenti, capsula sinoviale, capsula articolare, borse sierose, cartilagine,liquido sinoviale che possono interessare per eventi patologici particolari).Quando si considera lapparato locomotore non si pu prescindere da formazioni checon esso hanno rapporti strettissimi sia da un punto di vista anatomico chefunzionale e cio i muscoli e i nervi.I muscoli che hanno importanza per noi sono i muscoli rossi o striati la cuicaratteristica quella di contrarsi volontariamente: sono costituiti da una zonacarnosa spessa propriamente contrattile detta corpo muscolare, da due zoneallungate inestensibili dette tendini. Questi ultimi si inseriscono in modo opportuno

a particolari zone ossee.La contrazione muscolare realizzata attraverso lazione dei nervi motori che sicollegano in particolari zone (placca motrice) alle fibre muscolari.Il corretto sviluppo delle varie componenti anatomiche, il perfetto funzionamentodelle varie formazioni anatomiche sono alla base di una normalit funzionaledellapparato locomotore; una lesione congenita o una malattia acquisita possonoturbare i delicati meccanismi che sono alla base del corretto funzionamento dellevarie strutture anatomiche compromettendo il normale sviluppo, la normalecrescita, il movimento e tutto ci che deriva da tali alterazioni.

TERMINOLOGIA ANATOMICAAlla base di una corretta comprensione della materia opportuno conoscere laterminologia che viene utilizzata in Ortopedia e che molto spesso essendo intuitivapermette il riconoscimento degli eventi che riguardano la fisiologia e la patologiadellapparato locomotore.Larticolazione della spalla in realt unarticolazione composita costituita da duearticolazioni:articolazione acromio-claveare e articolazione scapolo-omerale.Nella zona anteriore del torace ritroviamo larticolazione sterno-claveare e le

articolazioni sternocostali.Il braccio costituito dallomero che distalmente si articola con lavambracciomediante larticolazione del gomito costituita a sua volta da due articolazioni: omero-ulnare e omero-radiale.Lavambraccio distalmente si articola con la mano costituendo larticolazione delpolso costituita pi propriamente dalla articolazione radio-carpica. Le ossa del carposono piccole ossa corte disposte su due filiere: la prossimale costituita da scafoide,


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semilunare, piramidale, pisiforme la distale trapezio, trapezoide, capitato, uncinatoche articolandosi con le 5 ossa metacarpali permettono i vari movimenti della mano.Le ossa metacarpali sono ossa lunghe che articolandosi con le ossa falangeepermettono i movimenti delle dita della mano.Il bacino o cingolo pelvico costituito dalle ossa iliache (ove si distinguono ileo,ischio e pube) che posteriormente si articolano con losso sacro (parte terminaledistale del rachide) , anteriormente si congiungono a livello del pube, e lateralmentesi articolano a livello delle anche con gli arti inferiori.Lanca o articolazione coxo-femorale costituita da una cavit cotiloidea entro cuialloggia la testa del femore, si tratta di una articolazione con un ampio grado dimovimento il cui perfetto funzionamento permette insieme con le altre articolazionidegli arti inferiori il mantenimento della stazione eretta e la traslazione del corpoumano nello spazio.La coscia costituita dal femore che prossimamente presenta una morfologia ed

anatomia particolari. Si evidenzia una zona prossimale costituita dalla testa e dalcollo del femore, una zona metafisaria trocanterica, una zona diafisaria centrale.Distalmente il femore presenta due zone globose, i condili che scivolano, rotolano eruotano sul piatto tibiale, parte prossimale della tibia formando cos larticolazionedel ginocchio. La rotula un piccolo osso corto che posto nella regione anteriore delginocchio (di cui fa parte) contribuisce a dare una maggiore potenza al movimento diflesso-estensione. In realt esso considerato un osso sesamoide ed inserito nellaparte tendinea del muscolo quadricipite.A livello dellarticolazione del ginocchio dobbiamo tenere presenti le seguentistrutture anatomiche che hanno importanza per determinate patologie degenerativee traumatiche. Vanno cos ricordati i menischi interno ed esterno a forma disemiluna, costituiti da fibrocartilagine e il cui ruolo quello di ammortizzare lesollecitazioni tra i capi ossei armonizzandone i movimenti; i legamenti crociatianteriore e posteriore che impediscono, insieme con la capsula e le altre formazioni,lo spostamento anteriore e posteriore della gamba sul femore; i legamenti collateraliinterno ed esterno; la capsula articolare; la capsula sinoviale; la cartilaginearticolare la cui integrit indispensabile per un perfetto movimento articolare.La gamba costituita dalla tibia e dal perone (o fibula); distalmente la gamba siarticola con le ossa del tarso formando larticolazione del collo piede (o caviglia).

Il piede costituito da una parte posteriore o tarso (astragalo, calcagno, scafoide,cuboide, 1,2,3 cuneiforme), da una parte mediana (ossa metatarsali), una parteanteriore (ossa falangee). Le ossa del piede si articolano tra loro e pertanto utilericordare che si distingue una articolazione mediotarsica di Chopart (tra calcagno eastragalo da una parte e altre ossa dallaltra) ed unarticolazione di Lisfranc (tracuboide e i tre cuneiformi da una parte e dalle 5 ossa metatarsali dallaltra).Capsule articolari, tendini e muscoli contribuiscono a dare stabilit alle variearticolazioni.


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A livello del ginocchio ad es. sono considerati elementi di stabilit passiva oltre aicapi ossei, la capsula articolare e i legamenti, elementi di stabilit attiva sonoconsiderati i muscoli.Il sinergismo funzionale tra muscoli agonisti e antagonisti alla base sia dellastabilit di una articolazione sia del movimento di essa.Si distinguono pertanto a secondo del movimento che comportano muscoli flessori,estensori, abduttori (allontanano larto dal tronco), adduttori (avvicinano larto altronco), rotatori esterni, rotatori interni.Alcuni movimenti sono per complessi ed entrano in gioco diversi tipi di muscoli,cos ad es. avviene nel movimento di circumduzione della spalla che implica i mm.Rotatori Abduttori e Adduttori.Gli arti superiori prendono la loro innervazione, sia motoria sia sensitiva, dal plessobrachiale, questo costituito dalla unione o anastomosi degli ultimi 4 nervi cervicalirachidei. Le branche terminali del plesso brachiale sono: n. circonflesso (che innerva

la regione della spalla), n. muscolocutaneo (mm. anteriori del braccio ad azioneflessoria del gomito), n. radiale, n. mediano, n. ulnare.Gli arti inferiori prendono la loro innervazione dalle branche del plesso lombare e delplesso sacrale formati da radici nervose provenienti dalle vertebre lombari.Vanno ricordati il nervo femorale o crurale (il pi importante del plesso lombare) cheinnerva il m. quadricipite, il nervo grande sciatico che si suddivide infine nel n.sciatico popliteo esterno e n. sciatico popliteo interno.Una paresi o paralisi del n. sciatico popliteo esterno o S.P.E. relativamentefrequente in numerose patologie: ernia del disco, conseguenze di interventi di protesidellanca, traumi e fratture di gamba etc. La sintomatologia caratterizzata daipoestesia in corrispondenza della superficie antero-esterna della gamba e sul dorsodel piede, ma soprattutto da deficit della flessione dorsale del piede e marcatamentedellalluce.

FISIOLOGIA OSSEA E ARTICOLAREIl tessuto osseo possiede un ricambio metabolico molto accentuato e pertantosubisce un continuo rimaneggiamento nel corso della vita dellindividuo.Alla base di questo rimaneggiamento vi linfluenza di diversi fattori: ormonali,alimentari (ad es. vitamine, sali minerali etc.), ambientali, ereditari, meccanici etc.

Lassetto definitivo dello scheletro viene realizzato intorno ai 20 anni epoca in cuitutti i nuclei di accrescimento sono scomparsi e laltezza dellindividuo quelladefinitiva. La fusione del doppio contorno dellala iliaca esplorabileradiograficamente (test di Risser) indica che laccrescimento corporeo (et ossea) terminato.Diversi sono gli indici bioumorali che ci possono fornire indicazioni sullo statodellapparato scheletrico: calcemia (adulto: 95-105 mg/lt, 95-115 mg/lt nelbambino), fosforemia (adulto: 28-45 mg/lt, 45-55 mg/lt nel bambino),


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idrossiprolinemia (e idrossiprolinuria: 20-30 mg/24 h), fosfatasiemia alcalina (20-30UI/100 ml), fosfatasiemia acida (< 5 UI/100 ml), etc.Lequilibrio calcico nellorganismo mantenuto da delicati equilibri ove giocano ruolifondamentali la quantit di calcio ingerito, leliminazione di calcio con le urine e gliintestini, la quantit di calcio liberata e captata dallosso, tutte funzioni sottoposte acontrollo ormonale, fattori vitaminici etc. Lattivit fisica riveste un ruolofondamentale nel mantenimento della compattezza ossea.Losso costituito strutturalmente da una matrice organica proteica (lidrossiprolina il costituente fondamentale) su cui si struttura secondo una configurazionetrabecolare cristallizzata la parte propriamente calcica dellosso formata da saliminerali (lidrossiapatite il componente fondamentale).La formazione del tessuto osseo avviene inizialmente dalla costituzione di un tessutocos. osteoide ( formato da particolari cellule dette osteoblasti) che si trasforma intessuto osseo definitivo per precipitazione di sali di calcio. Ma nel tessuto osseo vi

sono altre cellule differenziate dette osteoclasti deputate al riassorbimento dellosso.Losso normale in un perenne equilibrio tra fenomeni di riassorbimento e dineoformazione ossea. In tal modo possibile la guarigione delle fratture(consolidazione o calcificazione ossea).In alcuni particolari periodi della vita (ad es. donne in menopausa, prolungataimmobilit, senilit, particolari malattie etc.) prevalgono fenomeni di riassorbimento,si parla pertanto di osteoporosi (da menopausa per riduzione del tasso di ormoniestrogeni, senile etc.).Il tessuto osseo pu essere di tipo compatto (lamellare come ad es. la diafisi di unosso lungo) o di tipo spongioso (come ad es. di un corpo vertebrale).Laccrescimento dellosso avviene a livello della cartilagine di coniugazione, zonasituata tra la metafisi e lepifisi di un osso lungo, a livello dei nuclei di ossificazionenelle ossa corte. Le cellule osteoblastiche assumono un rilievo notevole in questiprocessi.La cartilagine articolare un tessuto bianco latte, brillante e liscio che riveste leestremit ossee facenti parte delle articolazioni. Particolare importanza assume nellearticolazioni ad ampio movimento (diartrosi) e permette il buon funzionamento diesse. I condrociti sono cellule particolari deputate alla formazione del tessutocartilagineo (formato da tessuto collagene fibroso e da tessuto fondamentale in cui i

mucopolisaccaridi assumono un importanza notevole). La cartilagine non vascolarizzata e trae nutrimento dal liquido sinoviale, pertanto essa non si rinnovanellet adulta n a seguito di eventi traumatici.Moderni studi di bioingegneria articolare hanno permesso oggi di poter attuaretecniche di rigenerazione di tessuto cartilagineo in laboratorio che pu essereinserito in zone ove la perdita o la distruzione cartilaginea articolare compromette ilmovimento (interventi di autotrapianto cartilagineo nelle artrosi e nei difetticartilaginei limitati).


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Linvecchiamento della cartilagine (sfibrillamento, disidratazione, usura etc.) allabase dei fenomeni degenerativi articolari (artrosi).La membrana sinoviale riveste linterno di una articolazione, si tratta di unamembrana sottile e delicata deputata alla formazione di liquido sinoviale, giallocitrino, vischioso non coagulabile deputato al nutrimento della cartilagine e deicondrociti. Lacido ialuronico, liquido vischioso, un costituente fondamentale delliquido sinoviale; lalbumina costituisce il 75 % delle proteine presenti.I neuroni sono le cellule nervose costituite da un corpo cellulare, da pi dendriti eda un assone; i dendriti sono ramificazioni che conducono le informazioni verso ilcorpo cellulare, lassone viceversa conduce le informazioni dal corpo cellulare versola periferia. Ogni cellula nervosa permette la contrazione di un certo numero di fibremuscolari che appartengono ad essa (questo insieme si definisce unit motrice). Laplacca motrice una zona di intimo contatto tra estremit dellassone e fibramuscolare. Il meccanismo della stimolazione motoria muscolare simile a quanto

avviene in un circuito elettrico mediato per da fattori chimici: allinterno dellaplacca si libera lacetilcolina sostanza che produce per modificazioni elettriche lacontrazione delle fibre nervose. Lacetilcolinesterasi un enzima che distruggelacetilcolina ed in tal modo permette una nuova contrazione. In condizioni normaliuna fibra muscolare si trova o in uno stato di eccitazione massima o in uno stato dirilasciamento completo (legge del tutto o nulla).E dallequilibrio di questi fenomeni che lo svolgimento del movimento avvienenormalmente.Il movimento di flesso-estensione di un arto avviene intorno ad un asse trasversale(ad es. la flessione dellavambraccio sul braccio a livello del gomito).Il movimento di abduzione e adduzione avviene attorno ad un asse verticalepassante per larticolazione (ad es. il movimento di allontanamento e avvicinamentoal tronco dellarto superiore).Il movimento di rotazione avviene attorno ad un asse passante per la diafisi di unosso lungo (ad es. rotazione esterna e interna dellarto inferiore).Il movimento di supinazione avviene a livello del gomito e del polso: lavambraccio ela mano ruotano in modo da presentare il palmo in avanti. A livello del piede lasupinazione comporta una rotazione del piede in modo da appoggiare il lato esternoal suolo.

Il movimento di pronazione caratterizzato da una rotazione contraria: a livellodellavambraccio e della mano sar il dorso della mano e del polso a guardare inavanti, a livello del piede questo appogger al suolo sul suo lato interno.

METODICHE DI ESPLORAZIONE DELLAPPARATO LOCOMOTORELanamnesi cio la raccolta delle informazioni sullo stato di salute, sulle eventualipatologie e sulla modalit di insorgenza dei disturbi, rappresenta il momentofondamentale per una diagnosi.


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Alcune diagnosi relativamente allapparato locomotore possono essere fatte soltantoascoltando lammalato.Lesame clinico rappresenta un altro momento fondamentale della visitadellammalato, se ben eseguito pu far guidare una diagnosi corretta nellamaggioranza dei casi.Purtuttavia vi sono alcuni accertamenti e tecniche di esplorazione chemodernamente rivestono un particolare significato soprattutto per una diagnosiprecoce di molte malattie.Lesame radiologico semplice (in antero-posteriore e latero-laterale) rappresenta ilprimo passo; esami radiologici semplici possono essere eseguiti in proiezioniparticolari: proiezione di tre quarti, di profilo, assiale, grafie dinamiche etc.).La tomografia (o stratigrafia) un esame radiografico che avviene stratificando laregione interessata che viene riprodotta per strati sui singoli clich.Lartrografia un esame radiografico di una articolazione dopo che in essa si

introdotto del liquido radiopaco.La sacculoradicolografia o mielografia la radiografia del rachide dopo iniezioneallinterno del canale rachideo una sostanza radiopaca riassorbibilespontaneamente.La discografia la radiografia del rachide dopo iniezione di liquido radiopaco neldisco intervertebrale.Lamplificatore di brillanza utilizza dosaggi molto bassi di radiazioni: la metodicaconsiste nel formulare in una immagine radioscopica su monitor la zona ripresadallapparecchio. Le immagini possono essere memorizzate e stampate.La scintigrafia ossea (total body) lo studio della captazione ossea di un isotoporadioattivo (in genere tecnezio). Le zone a maggiore rimaneggiamento (perinfiammazione, neoplasia, consolidazione) sono cos. calde cio a maggiorecaptazione del radioisotopo e quindi pi evidenti su una lastra raffigurante loscheletro umano.La tomografia ossea computerizzata o TAC utilizza dosaggi elevati di radiazioni cheelaborate dal computer riescono a rappresentare su lastra intere zone corporeestratificate per piani in proiezioni frontali, sagittali o coronali. TAC di ultimegenerazioni possono rappresentare dopo elaborazione da computer in immaginitridimensionali regioni corporee (Cos. TAC spirale o tridimensionale).

La Risonanza Nucleare Magnetica o RNM non utilizza radiazioni x ma ondemagnetiche, pertanto unindagine poco invasiva ed particolarmente importanteper lo studio dei rapporti tra strutture dei tessuti molli come ad es. vasi e nervi.Essa particolarmente necessaria ad es. nella programmazione di un intervento diasportazione di una neoplasia ossea per definire i margini di resezione.Lecografia assume particolare importanza nello studio di alcune patologiedellapparato locomotore: ad es. cisti, neoformazioni dei tessuti molli, stato deitendini e dei muscoli etc.


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Lartroscopia diagnostica lo studio diretto visivo di unarticolazione.La biopsia un intervento di asportazione di una piccola o grande parte di tessutodi una lesione, che sottoposto ad esame microscopico istologico opportuno ci potrpermettere di ottenere esatte diagnosi del tipo di lesione. La biopsia pu essereeseguita in anestesia generale o distrettuale attraverso incisione (cielo aperto), mapu essere anche eseguita con opportuni aghi da biopsia (senza ferita chirurgica: acielo chiuso) in anestesia locale e sotto controllo ampliscopico o TAC.Artrocentesi levacuazione di liquido da unarticolazione: essa viene eseguita conago o previa piccola incisione. Il liquido aspirato pu essere sottoposto ad esamechimico-fisio, batteriologico, microscopico, prove biologiche etc.

RUOLO DELLINFERMIERE IN ORTOPEDIALinfermiere deve conoscere sia la morfologia sia la funzione dellapparato locomotorealmeno nelle sue linee essenziali.

Deve conoscere la terminologia al fine di poter comprendere nella esecuzione degliaccertamenti cosa deve fare ad es. per la realizzazione di atteggiamenti posturaliparticolari.Deve conoscere le modalit di esecuzione di esami bioptici e deve coadiuvare nellesedi opportune con loperato del medico.La comprensione delle diverse metodologie di esplorazione dellapparato locomotore fondamentale al fine anche di tranquillizzare il paziente e guidarlo nella esecuzionedi esse.Comprendere la tecnica di esecuzione degli accertamenti permette di dare confortopsicologico al malato e rassicurarlo. Di eseguire opportuni accertamenti dilaboratorio propedeutici (azotemia, glicemia, emocromo etc.). Compito dellinfermiere anche di controllare il malato e levoluzione di una condizione patologica e riferirlaal medico; sorvegliare le funzioni vitali, intervenire prontamente in caso di necessitper rilevare alcune condizioni (polso, pressione arteriosa, respiro etc.).E compito dellinfermiere di preparare il campo operatorio: pulizia minuziosa dellapelle, rasura adeguata, disinfezione della cute; riferire al chirurgo eventuali anomalieriscontrate o notizie per caso rilevate da colloqui, controllare che il paziente siadigiuno prima di un intervento, applicare il catetere vescicale, controllare ligieneambientale e quella pi vicina al malato ( abiti, letto e lenzuola).

E opportuno ricordare che molte complicanze possono essere evitate mediante unaccurato nursing e unattenta sorveglianza delle funzioni del malato.


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APPUNTI DI ORTOPEDIA E TRUMATOLOGIA (parte seconda)

GeneralitLOrtopedia e Traumatologia una branca della chirurgia che studia, previene e curale deformit anatomiche e funzionali, sia congenite sia acquisite, che interessanolapparato locomotore.Compito di questa chirurgia non solo ricostruire lanatomia e la morfologia maanche di ridare la funzionalit con metodi compensativi e sostitutivi quando non possibile ottenere una riparazione anatomica.Gi i medici dellantichit Ippocrate, Celso e Galeno si interessarono della cura dellelussazioni, delle fratture e delle deformit scheletriche ovviamente con metodi nonchirurgici.La moderna chirurgia ortopedica viene ricondotta ad un medico francese Ambroise

Par che in epoca pi recente (1500) inizi ad effettuare interventi chirurgici. Sitrattava per di una chirurgia che rientrava nella chirurgia generale.Oggi la chirurgia ortopedica una branca a s, ben definita nei suoi presupposti enei suoi sviluppied certamente quella che pi di tutte ha risentito degli sviluppidella moderna tecnologia.

Concetto di deformitPer deformit si deve intendere qualsiasi alterazione morfologica e funzionale di unorgano o apparato. Le deformit possono essere congenite se presenti alla nascita,acquisite se intervengono dopo la nascita (conseguenza di fratture, malattie).Le deformit congenite sono dovute ad un alterato sviluppo fetale e possonoriconoscere la loro patogenesi in unalterazione cromosomica (ereditarie) o inpatologie che si presentano nella vita fetale. Pertanto congenito non sinonimo diereditariet.Alcune deformit congenite sono dette ostetriche perch legate ad eventi traumaticilegati al momento del parto (frattura di clavicola, paralisi del plesso brachiale etc.).Da un punto di vista della terapia va ricordato che le deformit congenite,soprattutto quelle embrionarie, che si formano nelle prime fasi dello sviluppointrauterino, sono le pi temibili e difficili da trattare; molto spesso i risultati clinici

non sono buoni e ci si deve accontentare soltanto di migliorare uno stato funzionale.Va precisato inoltre che nelle deformit congenite in genere il trattamento deveiniziare precocemente e che il trattamento varia ovviamente a seconda delle fasi dellosviluppo dellindividuo. Ad es. un piede torto riconosciuto alla nascita impone untrattamento modellante immediato del piedino del neonato; nei primi anni di vitasono indicati trattamenti chirurgici sui tendini; in et pi adulta (post-puberale)interventi sulle ossa.


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Le deformit acquisite sono a volte il risultato di un mancato trattamento o di untrattamento non corretto di un trauma o di una malattia primitivi. Ad es. unafrattura di femore potr portare ad un arto pi corto o deviato, una artrite diginocchio potr portare a un blocco in flessione dello stesso.Anche in questi casi il trattamento della deformit dovr seguire regole ben preciseed essere fondato sul concetto che se vero che la morfologia importante purvero che deve essere il ripristino della funzionalit lobiettivo finale del chirurgoortopedico.

TraumatologiaIn questi ultimi decenni la traumatologia della strada diventata una delle causeprincipali non solo di mortalit ma di lesioni dellapparato locomotore. Misure diprotezione e di sorveglianza continua in ambito lavorativo ha ridotto invece i casi diinfortuni in ambiente di lavoro.

Lesperienza di un Pronto Soccorso generale fondamentale per lo sviluppoprofessionale di un infermiere, ma quello traumatologico sul piano emotivo eumano unico. Spesso si tratta di persone molto giovani che in pieno benesserevedono la propria esistenza mutare a volte per banali distrazioni.In traumatologia va distinta lemergenza (richiede un trattamento immediato),lurgenza (il trattamento deve essere programmato nelle prime ore dallincidente),urgenza differita (il trattamento pu essere differito anche dopo le 24 h, ma nonoltre le 48h). Le lesioni che minacciano la vita dellinfortunato sono quelle cherichiedono un trattamento in emergenza e tra queste una lesione vascolare di unimportante vaso arterioso ha la precedenza assoluta; ma un trattamento inemergenza lo richiede anche lintervento di reimpianto di arto.Molto spesso si tratta di politraumatizzati che non presentano soltanto una lesionedellapparato locomotore ma anche di altri organi cranio, addome, torace etc..Lammalato pu presentarsi presso il Pronto Soccorso in stato di shock con iparametri vitali completamente alterati, occorrer fare immediatamente un bilanciodelle lesioni e programmare la preminenza e successione dei trattamenti. molto importante il trasferimento del paziente dal mezzo di trasporto con il quale giunto in ospedale (ambulanza o auto) alla barella dellospedale. In linea di massimaun arto fratturato dovr essere mantenuto in trazione manuale, si dovranno evitare

movimenti irregolari di lateralit e rotatori, in caso di ferite aperte si dovr procederead accurata pulizia con lavaggio e detersione di sostanze estranee e disinfezioneopportuna.In generale una lesione ossea (frattura) comporta una immediata impotenzafunzionale, una lesione delle parti molli cio dei legamenti, ad es. una distorsione delcollo piede o del ginocchio, pu comportare una sintomatologia in due tempi: ilpaziente dopo lincidente continua la sua attivit ma dopo qualche ora si renderconto dellimportanza del trauma per il danno funzionale.


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Per frattura deve intendere una lesione dellosso, completa o incompleta che sia;linfrazione una frattura non completa; nei bambini in cui vi uno spesso tessutoperiostale si possono avere fratture cos. a legno verde, cio non complete. La fratturapu essere chiusa o esposta a seconda se vi sia lesione delle parti molli sovrastantilosso: anche una lesione semplice puntiforme fa considerare aperta o esposta unafrattura. Una frattura darma da fuoco va considerata frattura aperta e pertantopotenzialmente infetta. La frattura pu essere semplice a due frammenti opluriframmentaria, con o senza spostamento dei frammenti: a volte in caso difrattura esposta si ha perdita di alcuni frammenti di osso.Le fratture possono essere complicate ad altre lesioni che possono accompagnarla edavere priorit di trattamento: lesioni vascolari, nervose, capsulo-legamentose.Ovviamente il trattamento varier a seconda del tipo di frattura. Una frattura puinteressare larticolazione e quindi presentarsi con un grave emartro e una notevoleimpotenza funzionale.

In generale queste fratture sono le pi gravi da curare in quanto il presupposto deltrattamento dovr tener conto di ripristinare la funzionalit articolare perduta.Una frattura guarisce per formazione di callo osseo che inglobando i frammenti osseili ristruttura e li salda tra loro. Tale processo permesso dal fatto che il tessutoosseo molto attivo da un punto di vista metabolico; anche in questo processoentrano in gioco alcune cellule (osteoblasti e osteoclasti) specifiche del tessuto. Sitratta di un processo che avviene per fasi successive a partire dallematoma presentenel focolaio di frattura e che vede la formazione di un tessuto prima osteoide equindi osseo per precipitazione di sali di calcio. La guarigione di una fratturaavviene in tempi diversi a seconda dellosso interessato, a parit di efficacetrattamento adottato: ad es. una frattura di gamba impiegher 4-5 mesi, lo stessouna frattura di femore, una frattura di clavicola 40gg-2mesi, una frattura di collopiede 2-3 mesi e cos via. Ma nel processo di guarigione intervengono numerosifattori.In questi ultimi decenni si stanno adottando sempre pi tecniche chirurgiche per laterapia delle fratture.A favore di un trattamento chirurgico sono le seguenti considerazioni:1) Riduzione anatomica della frattura2) Stabilizzazione della frattura sicura (osteosintesi: sintesi dellosso)

3) Il trattamento riabilitativo pu iniziare precocemente4) Guarigione pi precoce (il trattamento riabilitativo pu iniziare precocemente) ereinserimento sociale pi rapido.

A favore di un trattamento incruento sono le seguenti considerazioni:1) Assenza di rischio di infezione (una frattura chiusa rimane chiusa)2) Assenza di rischio anestesiologico.


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In realt oggi prevale ovunque il trattamento chirurgico in considerazione anche delfatto che le tecniche anestesiologiche hanno raggiunto un livello tale da garantireuna buona sicurezza, molte tecniche chirurgiche sono miniinvasive, a volte lecomplicanze di un trattamento non chirurgico (ad es. immobilizzazione inapparecchio gessato) non sono da sottovalutare.Una frattura scomposta va ridotta e quindi immobilizzata per ottenerne laguarigione. La guarigione (consolidazione per formazione di callo osseo) sar tantopi rapida quanto migliore la riduzione dei frammenti. La riduzione di questi puessere ottenuta con manovre particolari, ponendo il paziente su appositi lettiniortopedici. Una riduzione di una lussazione o di una frattura ottenuta agevolmentenelle prime ore dallevento traumatico, perch a mano a mano che le ore passano sistabiliscono contratture muscolari e atteggiamenti tali da essere controllati sono conanestesia locale o generale.Esistono manovre tipiche particolari per ottenere la riduzione di una lussazione o la

riduzione di una frattura: preferibile non cimentarsi in una riduzione se non si saquali manovre effettuare in quanto il danno che si potrebbe arrecare pu risultaremaggiore della lesione stessa.Lamplificatore di brillanza che consente una scopia continua della frattura unausilio fondamentale per la riduzione.Una volta ottenuta la riduzione occorre immobilizzare i frammenti nella posizione diriduzione.Questa ottenuta mediante confezione di apparecchio gessato (modernamente sipossono utilizzare bende o strutture in materiale sintetico simil-plastico che possonosostituire anche egregiamente le vecchie e tradizionali bende gessate). Una regolagenerale da tenere presente che per ottenere una immobilizzazione efficace di unafrattura occorre immobilizzare essa e larticolazione a monte e a valle di essa.Una cattiva riduzione di una frattura e/o una non efficace immobilizzazione possonoprolungare notevolmente i tempi di guarigione (ritardo di consolidazione) ovvero nonportare a guarigione: si parla allora di pseudoartrosi della frattura. In tali casisaranno richiesti interventi particolari e strategie opportune.Una frattura guarita con callo vizioso, con alterazione dellasse, con limitazionefunzionale articolare pu comportare un impegno sanitario a volte notevole. A volteesiti a distanza di fratture articolari delle grandi articolazioni possono richiedere

ulteriori interventi chirurgici che prevedono limpianto di protesi articolari (protesi dianca, ginocchio, spalla, collo piede, gomito).Un tempo venivano effettuati frequentemente interventi di artrodesi (cio siprocedeva chirurgicamente al blocco dellarticolazione interessata) che permettevaper lo meno di stabilizzare in buona posizione larto interessato dalla lesione,realizzando una funzionalit discreta.Modernamente le protesi articolari sono preferite alle artrodesi.


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COMPITI DELLINFERMIEREDi fronte ad un paziente traumatizzato sar opportuno rilevare lo stato generale, fareun primo bilancio delle lesioni, valutare le condizioni degli arti (se vi sono posizionianomale), se il malato cosciente sar lui a guidare sulla zona interessata datrauma, altrimenti una accurata ispezione e palpazione dovranno farci capire doveconcentrare lattenzione.In caso di lesione di un arto, sia superiore che inferiore, bisogner ricercare i polsiperiferici e, soprattutto in caso di incidente della strada, valutare le condizioni deitegumenti: una temibile complicanza da tenere presente a seguito di untraumatismo la gangrena gassosa che pu verificarsi anche quando non presentefrattura ovvero anche quando lentit del traumatismo non notevole. Questatemibile complicanza dovuta ad infezione da particolari germi anaerobi (clostridi)presenti nelle polveri delle strade, soprattutto di periferia: in ambiente anaerobico (eci pu verificarsi in una ferita non detersa) le spore contaminanti si riproducono e

liberano tossine capaci di condurre a morte il paziente in poche ore. Il gonfiore,ledema, la presenza di macchie ecchimotiche sottocutanee, ma soprattutto il crepitiosottocutaneo dovuto a presenza di aria dovranno far sospettare che si di fronte aduna infezione da germi della gangrena gassosa e far porre un trattamento inemergenza (che a volte rappresentato dalla amputazione o disarticolazione di unintero arto).Linfermiere dovr conoscere come trasferire il paziente fratturato da una barella adun'altra o da essa ad un tavolo di lavoro (lettino di radiologia, ortopedico etc.); incaso di sospetta lesione del rachide opportuno sapere che i movimenti di flessionesia del tronco, sia del collo sono controindicati perch possono causare complicanzeneurologiche (fino a vere paralisi degli arti inferiori o superiori).Lapplicazione di flebo con soluzioni opportune avr lo scopo di mantenereadeguatamente il tono dellapparato cardiocircolatorio e combattere un eventualestato di shock concomitante.Va ricordato che sempre in caso di incidente della strada o del lavoro il rilievodellinfortunio va segnalato allautorit giudiziaria per le eventuali responsabilitcivili e/o penali corrispondenti.Il compito dellinfermiere anche quello di aiutare il medico in alcune prestazioniurgenti:

detersione delle ferite, sutura, riduzione della frattura o della lussazione,confezionamento di

apparecchi gessati, confezionamento di fasciature particolari etc..Solo la pratica diretta pu insegnare ad essere competenti e bravi in tali attivit. Visono infermieri che svolgendo il loro compito in sala gessi o nei pronto soccorsoortopedici per anni assurgono a preparazioni professionali davvero eccelse.

TRAUMATOLOGIA SPECIALE


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La distorsione o trauma distorsivo interessa le parti molli di una articolazione:tendini, capsula, muscoli. Questi possono essere stirati (distorsione di 1 grado),sfibrillati (distorsione di 2 grado), rotti (distorsione di 3 grado). Nella distorsionenon si ha perdita di contatto tra i capi articolari, in tal caso si parla di lussazione.Ovviamente trattandosi di unarticolazione il sangue arterioso o venoso che fuoriescedalla lesione dei vasi si raccoglier nel sottocute o nella cavit articolare dando luogoad emartri pi o meno cospicui.Il ginocchio essendo costituito da una grossa cavit articolare pu presentare aseguito di evento distorsivo cospicui emartri, e poich essi sono dannosi per i tessutiarticolari e per la funzione vanno svuotati. Lo svuotamento di un emartro vieneeffettuato con aghi opportuni e mediante aspirazione con siringa. Per il ginocchio ilballottamento della rotula pi o meno notevole indica la presenza di un versamentointraarticolare che dovr essere svuotato. La presenza di sangue fa parlare diemartro (versamento intraarticolare ematico: colore rosso scuro); a distanza di tempo

parte del sangue viene riassorbito e si rilever un idrartro (liquido sinoviale e siero:colore giallo citrino). Il rilievo di goccioline di grasso nel liquido prelevatotestimonier che vi anche una frattura a carico di un componente articolare.In caso di emartro opportuno procedere ad una efficace immobilizzazione delginocchio anche con apparecchio gessato (a ginocchiera o femoro-pedidio) in mododa mettere a riposo larto. Una semplice ma opportuna fasciatura (strapping) pumettere a riposo anche efficacemente larticolazione del ginocchio o del collo piede incaso di trauma distorsivo di lieve entit.In tutti gli eventi traumatici distorsivi, anche in quelli gravi che poi richiederanno iltrattamento chirurgico, per limitare il danno utile ricordarsi di:1) porre larto in posizione acclive o elevata su apposito supporto,2) utilizzare il ghiaccio per limitare il versamento ematico,3) procedere a fasciatura relativamente compressiva,4) far riposare larto interessato.Queste operazioni si possono ricordare con la sigla: GRECO (Ghiaccio-Riposo-Elevazione-Compressione).Il ginocchio e il collo del piede sono le articolazioni che pi frequentemente inassoluto vanno incontro a traumatismi distorsivi: la pratica dello sport sia a livellodilettantistico sia agonistico la causa pi frequente di tali lesioni.

A carico del ginocchio la lesione del menisco interno (o mediale) quella che pifrequentemente si rileva; il menisco si pu disinserire dalla capsula a livello delcorno posteriore o perifericamente o rompersi nel contesto fibrocartilagineo. Ilmeccanismo traumatico pi frequentemente rilevato legato ad un movimentocomplesso di rotazione esterna del corpo mentre la gamba e il piede sono bloccati alsuolo. Ci pu avvenire ad es. nel corso di una partita di pallone a seguito di uncontrasto tra due giocatori, ma anche a seguito di sbilanciamento nella esecuzionedi un tiro.


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A volte le lesioni sono complesse in quanto interessano oltre al menisco anche unlegamento crociato (nella maggioranza dei casi il Legamento Crociato Anteriore oLCA) e parte della capsula articolare (triade di ODonoghue).A seguito di un evento distorsivo sar opportuno programmare lesame radiograficonelle due proiezioni normali: esso utile pere escludere eventuali patologie ossee.Nei primi giorni dallevento traumatico, tranne in alcuni casi di particolare gravit,non vi indicazione alla esecuzione di una TAC (tomografia Assiale Computerizzata)del ginocchio, in quanto la presenza di sangue e lo scompaginamento tessutalelocale possono dare un quadro catastrofico non corrispondente alla realt. Inoltre,tranne in casi particolarmente gravi o con lussazione dellarticolazione, si tende oggi,contrariamente al passato, a non intervenire chirurgicamente precocemente, ma adistanza di tempo (anche pi mesi), perch molte lesioni guariscono e linterventochirurgico pi limitato o non pi necessario.Le tecniche di riparazione o ricostruzione capsulo-legamentosa a seguito di lesione

legamentosa del ginocchio sono molto progredite; lartroscopia chirurgica unatecnica miniinvasiva che permette di effettuare una riparazione delle lesioni con unrecupero funzionale pi rapido rispetto alle tecniche convenzionali; va per rilevatoche anche per queste laffinamento delle tecniche molto progredito in questi ultimianni.Il collo piede laltra articolazione che in assoluto interessata da eventi distorsivi.Va ricordato che il trattamento trascurato non chirurgico di una distorsione del collopiede pu predisporre a distorsioni recidivanti che poi richiederanno un trattamentochirurgico di stabilizzazione. Anche per questi traumatismi distorsivi (ilcompartimento caspulo-legamnentoso esterno pi interessato di quello interno) iltrattamento terapeutico iniziale deve essere impostato seguendo lo schema GRECO.Per quanto riguarda la spalla, va ricordato il principio che, trattandosi diunarticolazione con ampia libert di movimento ma con poca contenzione tra capiossei, un evento traumatico pu determinare una lussazione con perdita dei rapportiarticolari tra testa omerale e cavit glenoidea scapolare. In assoluto la lussazioneanteriore nella variet sottoacromiale la pi frequente.Nelle primissime ore di una lussazione con opportune manovre si riesce sempre aridurre la lussazione anche senza anestesia (esiste il cos. stupore dei tessuti che sipresentano rilasciati), ma dopo alcune ore la contrattura muscolare e il dolore

impediranno la riduzione della lussazione senza anestesia e rilassamento muscolaredel paziente.Una lussazione di spalla si pu verificare come episodio unico nella vita di unmalato a seguito di un evento traumatico consistente (ad es. caduta dallalto, tuffoetc.); spesso, soprattutto se il trattamento non adeguato, permane una lesionecapsulare, che potr esporre al recidivare della lussazione, soprattutto a seguito diparticolari movimenti.


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Una lussazione di spalla che recidiva qualche volta in un arco lungo di tempooccasionalmente viene definita recidivante (due-tre volte in 1-2 anni). Una lussazionedi spalla che recidiva frequentemente, soprattutto nella esecuzione di particolarigesti del paziente, viene definita abituale e richiede un trattamento chirurgico distabilizzazione (capsulo-plastica).La trazione transcheletrica rappresenta un momento importante nella praticaortopedicatraumatologica.Essa utile non solo per ottenere la riduzione di una frattura o una lussazione, maanche per mantenere il discarico larticolazione o allineare i frammenti di unafrattura scomposta.Le forze muscolari sono la causa fondamentale degli spostamenti di una frattura ouna lussazione, lapplicazione di una trazione lungo lasse dellarto rappresenta unaforza che si oppone a tali spostamenti. Una trazione transcheletrica permette diesercitare una trazione con opportuni pesi ed essa pu essere impiegata come

momento iniziale in una riduzione immediata seguita da immobilizzazione inapparecchio gessato, ovvero come tempo preparatorio in attesa dellinterventochirurgico.Il telaio di Zuppinger un supporto particolare in cui viene adagiato larto inferiorequando si vuole applicare una trazione.Tecnicamente la trazione viene viene applicata non in anestesia (in alcuni casi si puricorrere ad unanestesia locale) a livello delle regioni epifisarie-metafisarie. Siintroduce con una adatta pistola spara-fili un cos. filo metallico di Kierschnerattraverso la regione epifisaria. Esso viene poi fissato ad una staffa metallica laquale agganciata con un filo che termina con un gancio cui vengono sospesi deipesi opportuni. La infissione del filo metallico di K. Deve essere effettuata con arte ein modo da non ledere vasi e nervi decorrenti nelle zone vicine.La trazione-sospensione di un arto su telaio di Zuppinger abbastanza ben tollerato.Occorrer controllare giornalmente la trazione, il paziente sar invitato ad effettuarepiccoli movimenti delle dita, si proceder ad una sorveglianza continua dei polsiarteriosi periferici.La trazione transcheletrica (o trans-ossea) necessaria soprattutto quando si vogliarealizzare una efficace efficace riduzione ed un allineamento dellasse; essa puprecedere un intervento chirurgico o la esecuzione di un apparecchio gessato. A

seconda della regione immobilizzata con apparecchio gessato si utilizzer laterminologia sottodescritta.1) Arto inferiore:

scarpetta gessata: piede e collo piede;

stivaletto o gambaletto gessato: piede collo-piede e gamba; apparecchio gessato femoro-pedidio: piede collo piede ginocchio coscia;

ginocchiera gessata: ginocchio con parte della coscia e della gamba;


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apparecchio gessato pelvi-pedidio: piede collo-piede ginocchio coscia e bacino(nel toraco-pedidio viene inclusa parte del torace).

2) Arto superiore: guanto gessato: mano e polso; app. gessato antibrachiale: mano polso e avambraccio;

bracciometacarpale: mano polso avambraccio e braccio; toraco-brachiale: mano polso avambraccio braccio e torace.

Ovviamente ogni ingessatura segue le sue regole e la immobilizzazione dovr essereeffettuata in posizione opportuna dellarto, in modo da consentire oltre la guarigionedella lesione per cui essa richiesta, ma anche un recupero fisioterapico rapido. Vaper notato che a volte i tempi di recupero funzionale (tono e trofismo muscolari,articolarit) sono pi lunghi della guarigione stessa della lesione e pertantomodernamente vengono realizzate ingessature particolari cos. funzionali ovveroalla ingessatura sono preferiti interventi chirurgici che permettono di evitare i lunghi

periodi di immobilizzazione.

FRATTURE PATOLOGICHESono fratture particolari dovute non ad eventi traumatici veri e propri (ovvero atraumi di poco conto che in soggetti normali non producono danni), ma si possonopresentare in modo spontaneo o a seguito di un movimento normale.Riconoscono alla base una patologia preesistente ossea. Tralasciando alcunepatologie ereditarie (ad es. malattia delle ossa di vetro o osteogenesi imperfetta) lecause in assoluto pi frequenti di fratture patologiche sono le metastasi e leneoplasie ossee, losteopatia osteoporotica (o osteoporosi).1) Le metastasi ossee sono la riproduzione in un segmento osseo a distanza dallasede primitiva della neoplasia. Un tumore primitivo osseo (o una cisti ossea) pu nelsuo decorso alterare la resistenza della sede di insorgenza ossea e determinare unafratture. La relativa scarsa incidenza dei tumori primitivi dello scheletro (cheinteressano soprattutto let giovanile: osteosarcoma, osteoma osteoblastico,sarcoma di Ewing etc.) fa ricadere sulle metastasi ossee la causa maggiore difratture patologiche. Tutti i segmenti scheletrici possono essere interessati, ma losono prevalentemente: i corpi vertebrali, il bacino, il femore e lanca, lomero e latesta omerale. Tra i tumori primitivi che pi frequentemente danno metastasi vanno

ricordati: tumore del polmo, della mammella, del rene, della prostata, della tiroide.Molto spesso si tratta di pi localizzazioni che possono essere studiate e scopertecon esame scintigrafico o con TAC total body (cranio, rachide, torace, bacino).Non sempre gli indici ematologici sono indicativi (fosfatasi, ipercalcemia etc). Ma ilsintomo dolore, che si presenta cupo, penetrante, resistente in parte o in toto aglianalgesici pu richiamare lattenzione e far proseguire nelle indagini.2) Losteopatia osteoporotica post-menopausale una entit clinica oggi ben definitache a volte sconfina nella osteoporosi di tipo senile. Il depauperamento dei depositi


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di calcio a livello dello scheletro che inizia con la menopausa (riduzione del tasso diormoni estrogeni) e con la riduzione dellattivit fisica che si verifica in et anzianacontribuisce a realizzare in alcune sedi ossee dei punti di particolare fragilit. Lesedi in assoluto pi interessate sono: il collo del femore, il polso, la testa e il collodellomero, i corpi vertebrali. Una banale caduta o un evento traumatico non moltoimportante possono determinare la frattura nelle sedi elencate. Il costo sociale deltrattamento di queste patologie (oltre alle conseguenze invalidanti che esseproducono) rilevante e pertanto da diversi anni da parte degli ortopedici si staintraprendendo una prevenzione farmacologia sistemica della osteoporosi post-menopausale e senile.Il trattamento delle fratture patologiche non differisce da quello delle corrispondentifratture normali se non per alcuni aspetti legati alla malattia di base. Il trattamentodelle fratture metastatiche dovr tener conto del periodo di sopravvivenza che siprospetta per lammalato e a volte ci si dovr accontentare di obiettivi soltanto

palliativi: ad es. lenire il dolore, migliorare il nursing etc. Il trattamento di questefratture patologiche tumorali non pu prescindere da una collaborazionemultidisciplinare che impegna oltre che il chirurgo ortopedico anche loncologo e ilradioterapista.

FRATTURE DEL COLLO DEL FEMORESono in assoluto la patologia pi frequente e pi impegnativa di un reparto diOrtopedia e Traumatologia. Sono pi frequenti nelle donne (rapporto 2:1) erappresentano la complicanza pi grave dellosteopatia osteoporotica post-menopausale e senile. Il sesso pi colpito quello femminile perch la drasticariduzione del tasso di ormoni estrogeni che si verifica dopo la menopausa nelladonna indebolisce notevolmente la struttura ossea in generale, ma soprattuttoalcune sedi elettive: collo del femore, polso, rachide, epifisi prossimale dellomero.Queste fratture un tempo erano considerate la causa pi frequente di mortalit dellepersone anziane in quanto o non guarivano ovvero costringevano a lunghi periodi diimmobilizzazione a letto con le conseguenze che ne derivano: piaghe da decubito,broncopolmoniti, decadimento organistico, insufficienza cardiorespiratoria.La regione prossimale del femore costituita dalla testa femorale, dal collopropriamente detto, dalla regione trocanterica (piccolo e grande trocantere).

Lo studio anatomico della zona riveste notevole importanza in quanto la rima difrattura di queste lesioni pu interessare una regione di osso femoraleintracapsulare o extracapsulare e ci ha conseguenze notevoli per la guarigione diqueste fratture.Lirrorazione della regione della testa femorale avviene attraverso larteria dellegamento rotondo, che proviene dalla zona centrocotiloidea e raggiunge il centrodella testa femorale (fovea capitis), e attraverso le arterie capsulari (anteriore eposteriore) che raggiungono la base del collo femorale.


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Una lesione frattura la cui rima cadr in una regione del collo femorale prima dellainserzione caspulare priver del contingente ematico nutritizio delle arterie caspularila testa femorale; questa pertanto ricever sangue e quindi nutrimento solodallarteria centrale del legamento rotondo; se questa arteria preda di processiaterosclerotici ovvero trombizzata (come frequentemente si osserva nellanziano) ilsangue nutritizio alla testa femorale sar scarso o nullo e pertanto la regola sar lanecrosi della testa del femore.Pertanto queste considerazioni hanno indotto a distinguere le fratture del collo delfemore in fratture mediali, quelle che capitano allinterno dellinserzione capsularesul collo (fratture cos. transcervicali, sottocapitate, basicervicali), e in fratturelaterali, quelle la cui rima cade in corrispondenza dellinserzione capsulare o subitoallesterno (fratture basi-trocanteriche, fratture pertrocanteriche, sottotrocanteriche).Le fratture laterali, o in generale le fratture trocanteriche, erano definite benigne inquanto la consolidazione era la regola, quelle mediali, o in generale le fratture

transcervicali, erano definite maligne in quanto la necrosi della testa femorale laregola.Il trattamento di queste fratture del collo del femore dovr pertanto tenere conto diquesti presupposti. Un trattamento conservativo non chirurgico ovvero untrattamento chirurgico che prevede unosteosintesi sar destinato al fallimento nelcaso delle fratture mediali, mentre sar coronato da successo nelle fratture lateralitrocanteriche.Le fratture mediali in soggetti giovani, nei quali si pu presumere che la testa possaricevere sangue nutritizio dallarteria centrale non obliterata del legamento rotondo,e che non si presentano molto scomposte, possono richiedere un trattamentochirurgico che prevede losteosintesi. In tutti gli altri casi di fratture mediali(trancervicali p.d., sottocapitate etc.) il trattamento dovr essere chiurgico econsister in una artroplastica sostitutiva con protesi parziale o totale di anca.Le fratture laterali prevedono un trattamento chirurgico di osteosintesi (chiodogamma, chiodo placca, vite-placca, etc.) lunico che permette di mobilizzare questiammalati per lo pi anziani, migliorarne le possibilit di nursing e consentire unarapida deambulazione.


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APPUNTI DI ORTOPEDIA E TRUMATOLOGIA (parte terza)

FRATTURE DEL RACHIDE

Possono interessare qualunque tratto e rivestono importanza specifica a seconda della

sede e dellinteressamento del midollo e dei nervi spinali. Pertanto a seconda del tratto

interessato si distinguono fratture cervicali, dorsali, lombari, sacro-coccigee.

La frattura pu interessare il corpo vertebrale anteriormente (soma vertebrale-fratture

somatiche) o la parte posteriore arco vertebrale, apofisi traverse, spinose etc. ! chiaro

che una frattura dellarco pu quando scomposta interessare il midollo spinale o le radici

nervose adiacenti e pertanto configurare il quadro delle temibili fratture vertebrali

mieliche o fratture con complicanze neurologiche. "na frattura mielica del tratto

cervicale potr# dare quadri di tetraplegia (ad es. frattura cervicale conseguenza di un

tuffo), una frattura del tratto dorsale quadri di paraplegia (ad es. caduta da un albero con

frattura di $%-&). 'rattura vertebrali pi basse possono dare quadri di interessamento

neurologico minori (il cono midollare termina a livello di $, mentre il fascio di nervi

spinali prosegue nel canale vertebrale fuoriuscendo attraverso i canali di coniugazione).

*l quadro clinico di una frattura vertebrale + caratterizzato da intenso dolore locale,

impossibilit# alla deambulazione e nel caso di compromissione midollare da quadro

della paralisi o paresi. Lo stato di shoc in questi casi determiner# una condizione dinotevole gravit# per il paziente che presenter# anuria e ileo paralitico.

*l trattamento di queste fratture (paralitiche) + nella maggior parte dei casi chirurgico in

quanto si dovranno liberare dalla compressione meccanica la parte di midollo o le radici

compromesse. *l trattamento deve essere immediato (riveste caratteri di emergenza).

"na volta svuotato lematoma e liberate le radici e ricomposti al meglio i frammenti

ossei si deve procedere ad una stabilizzazione di un ampio tratto vertebrale

comprendente il focolaio di fratture.


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odernamente si utilizzano tecniche particolari derivate tutte dalla tecnica basilare di

otrel-$ubousset che prevede la infissione di particolari aste metalliche (acciaio-titanio)

modellate sul rachide e fissate ai peduncoli con particolari viti. /i tratta di una tecnica

che viene utilizzata anche per la correzione della scoliosi, molto sofisticata perch0

precisa, e per la quale + prevista oggi anche unassistenza computerizzata e

videoassistita. 1ffianco a tale tecnica in particolari casi si possono utilizzare in

alternativa anche particolari placche e viti applicate per via anteriore.

"n intervento effettuato nelle prime ore dal trauma in caso di frattura mielica pu avere

possibilit# di successo e di recupero pi o meno totale, ma se eseguito dopo alcune o

molte ore dal trauma le possibilit# di recupero diminuiscono sempre di pi.

La riabilitazione + fondamentale per questi ammalati. !sistono particolari centri per

fratturati mielici dove + possibile erogare unassistenza adeguata intensiva. * cardini di

questa si basano sui seguenti presupposti occorre sostenere le funzioni vitali, controllare

la diuresi e la canalizzazione dellalvo (a volte sono utili le sonde rettali o lo

svuotamento manuale), evitare le piaghe da decubito utilizzando particolari cuscini ematerassini, reintegrare le perdite di liquidi e prevenire le infezioni curando una igiene

massima. /uperati lo shoc iniziale e i primi giorni di meiopregia generale si verifica

una ripresa organismica che porta a salvezza questi malati, ma non sempre ci si

raggiunge.

AMPUTAZIONI1mputazione si definisce la rimozione di un arto o segmento di arto a livello non

articolare.

$isarticolazione si definisce invece la rimozione di un arto o parte di esso con sezione a

livello articolare la disarticolazione di femore avviene ad es. a livello dellanca, quella

dellomero a livello della spalla e cos2 via.

Le cause che portano ad amputazione o disarticolazione possono essere molteplici e non

solo traumatiche. "n piede in gangrena vascolare (ad es. conseguenza di un diabete

scompensato che dura da molti anni) richieder# lintervento di amputazione cos2 come lo

richieder# una gangrena post-traumatica, uno sfacelo traumatico di arto, una gangrena

gassosa.

La guida da seguire sar# quella di conservare quanto pi possibile la lunghezza dellarto

e se possibile larticolazione. "n moncone di gamba lungo pu con una buona protesi

estetica comportare una deambulazione pressoch0 normale.Le amputazioni che si effettuato a seguito di incidenti stradali e in soggetti giovani non

pongono problemi particolari se lintervento + eseguito secondo arte. 3ei pazienti

anziani e con disturbi vascolari molto spesso il tratto di arto lasciato + soggetto a disturbi

vascolari e non sempre rappresenta un buon supporto per una protesi.

La sindrome dellarto fantasma + un disturbo neurologico caratterizzato dalla sensazione

da parte dellammalato di avere ancora larto che + stato amputato4 tale sensazione +

accompagnata a volte da intenso dolore e pu essere fastidiosa. 1 livello dellestremit#


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del moncone damputazione si possono formare ulcere, escoriazioni e decubiti da

contatto (nella zona di contatto con la protesi) o neurinomi cos. damputazione a volte

la cura + solo chirurgica e consiste nella regolarizzazione della ferita di un moncone,

nellasportazione del neurinoma, dellulcera etc.

5gni amputazione deve essere controllata nel tempo e deve essere seguita da una

opportuna protesi che deve offrire non solo stabilit#, ma anche una buona funzionalit#.

5ggi esistono protesi che possono essere correlate a terminazioni nervose del moncone

stesso e permettere anche movimenti automatici di dita proteiche protesi mioelettriche.

PATOLOGIA INFETTIVAPer osteomielite si deve intendere una infezione dellosso4 osteoartrite + una infezione

ossea che interessa anche unartricolazione. !sse sono dovute a comuni germi patogeni e

molto spesso sono difficili da debellare.

Losteomielite acuta ematogena + una entit# nosografia ben precisa caratterizzata da

infezione di un osso primitivamente, in genere femore o tibia. /i verifica in et#giovanile, la fonte di infezione + il sangue, i germi in questione sono piogeni

(stafilococchi) e si manifesta con febbre alta, dolore locale, impotenza funzionale. *n

realt# si tratta di una malattia relativamente frequente in passato, ma che oggi + da

considerarsi rara.

3on cos2 si pu invece dire per le osteomieliti e le osteiti secondarie. *nteressano losso

o unarticolazione in conseguenza di un evento patologico pregresso trauma, intervento

chirurgico.

/i parla pertanto di osteiti post-traumatiche e osteiti postchirurgiche. linicamente si

manifestano con febbre, tumefazione locale, fistolizzazione con fuoriuscita di materiale

purulento, impotenza funzionale.

"na infiammazione dellosso + molto spesso difficile da debellare per i seguenti motivi

lirrorazione dellosso e di unarticolazione molto spesso in questa patologia non +

sufficiente a diffondere in modo estensivo gli antibiotici utilizzati4

si creano nelle microscopiche nicchie nel contesto del tessuto osseo in cui i germi

possono sopravvivere (nidus di focolai di germi antibioticoresistenti).

La presenza di mezzi di sintesi o di protesi interne favorisce il crearsi di zone a scarsa

irrorazione nel contesto dellosso ove permangono anche per lunghi periodi i germi

responsabili dellinfezione.

*n tali casi oltre ad instaurare una terapia antibiotica mirata (dopo prelievo per esameculturale e antibiogramma) + necessaria unopera di bonifica chirurgica del focolaio

accompagnata alla rimozione del mezzo di sintesi o della protesi.

/otto questo aspetto va ricordato che la chirurgia ortopedica + considerata

unanimemente una chirurgia pulita e che uninfezione secondaria rappresenta molto

spesso il fallimento di un intervento (ad es. di protesi di anca o di ginocchio), pertanto

lattenzione mondiale + rivolta soprattutto a prevenire le infezioni chirurgiche e a


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svolgere il normale lavoro chirurgico in un ambiente idoneo. iononostante il tasso di

infezioni secondarie + in ortopedia dello 6.-6,78.

"nartrite settica di un ginocchio o di una spalla possono seguire ad una semplice

puntura evacuativa o ad una semplice infiltrazione di sostanze medicamentose (ad es. di

cortisone) e pertanto occorre prestare la massima attenzione alla esecuzione di tali

pratiche.

ompito precipuo dellinfermiere di reparto, di sala gessi o di sala operatoria + di curare

che la strumentazione e il materiale utilizzato per tali pratiche sia opportunamente

sterile. Lutilizzo di presidi disposable (siringhe, telini, tamponi etc.) ha oggi ridotto

grandemente il tasso di infezioni conseguenti a tali gesti.

*l morbo di Pott + tra le localizzazioni e9traarticolari della :ubercolosi 5ssea (:;) la pi

frequente + interessata la colonna vertebrale, frequentemente a livello dorsale ed +

caratterizzata da una progressiva distruzione di uno o due o pi corpi vertebrali contigui.

La caratteristica della :; vertebrale + che il processo infettivo interessa anche lo spazio

discale oltre al corpo vertebrale (+ ci assume valore discriminatorio con la diagnosi dimetastasi ossea vertebrale)4 la distruzione locale ossea determina una cuneizzazione

delle vertebre interessate con accentuazione cifotica e deformit# in gibbo del rachide.

3ei casi gravi si ha compromissione neurologica (paralisi degli arti inferiori), frequenti

anche le complicanze respiratorie.

La localizzazione e9trapolmonare ossea della :; + unevenienza che in questi ultimi

anni si sta osservando sempre con maggiore frequenza essa + legata alla immigrazione

di popolazioni africane provenienti da zone ove tale patologie + endemica.

La terapia + quella classica polichemioterapica (associazione di pi farmaci) coadiuvata

da atti chirurgici e presidi ortopedici.

TUMORILapparato locomotore pu essere sede di tumori primitivi e secondari. *n linea di

massima si pu dire che questi ultimi superano di gran lunga i primi e rappresentano

spesso lepifenomeno finale di una localizzazione primitiva di altri organi polmone,

mammella, prostata, reni, tiroide, apparato digerente.


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morfologici caratteristici (sole radiante caratterizzato da spicole ossee, aspetto a cipolla

etc) che da soli possono far porre gi# la diagnosi con esattezza.

a il vero momento ai fini diagnostici + quello di porre indicazione per una rapida e

opportuna biopsia ossea che sola ci potr# indirizzare verso la diagnosi esatta.

"na volta posta la diagnosi si impone il trattamento che richiede la conoscenza

approfondita dellargomento. odernamente soltanto seguendo lapplicazione di

opportuni protocolli di terapia si pu modificare levoluzione infausta della malattia. *n

presenza di una diagnosi di osteosarcoma accedertata alla biopsia + opportuna una

stadiazione della malattia programmando gli opportuni accertamenti di laboratorio

:1, =isonanza 3ucleare agnetica, arteriografia, /cintigrafia etc.

*l trattamento dellosteosarcoma richieda una competenza multidisciplinare in cui

lortopedico, il radiologo, lanatomo-patologo, loncologo rivestono tutti un ruolo

importante.

*l trattamento classico moderno comprende dopo la diagnosi certa, la sterilizzazione

mediante chemioterapia di eventuali focolai a distanza (marcatamente polmonari)4 oggipossediamo farmaci potenti ed efficaci che distruggono eventuali nidi di cellule

neoplastiche, ma sono anche in grado di delimitare la lesione primitiva ossea

necrotizzandone la periferia e facilitando lopera del chirurgo che dovr# asportare la

lesione.

:ale trattamento combinato farmacologico-chirurgico-farmacologico (radiante) ha

migliorato sensibilmente la sopravvivenza di questi ammalati (dopo 7 anni si pu

vantare una sopravvivenza di oltre il >68). Pertanto oggi non hanno pi significato gli

interventi di amputazione e disarticolazione se non in casi particolari. ?uesti non

modificano la sopravvivenza.

1ffianco allosteosarcoma vanno ricordati altri tumori primitivi dello scheletro, meno

aggressivi di quello ma che hanno una importanza ai fini funzionali e chirurgici tmorea ce!!!e "#"a$t# (a malignit# locale, ma che pu dare in alcuni casi metastasi

polmonari), osteo%!astoma, condrioma.Lesostos# + un tumore benigno che pu presentarsi soprattutto a carico delle ossalunghe, ma anche di alcune ossa piatte (ad es. scapola). *n genere laccrescimento + lento

nel tempo e molto spesso il riconoscimento viene effettuato in et# adolescenziale

lesostosi si accresce fino a termine di accrescimento. Pu dare fastidi locali se

comprime un nervo o un vaso arterioso o impedisce dei movimenti, in tali casi la e9eresi

chirurgica + risolutiva.Losteoma osteo#&e + una lesione ossea che interessa in genere le ossa lunghe (femore,tibia, omero etc.), ma pu interessare anche ossa corte (vertebre, calcagno etc.). *n realt#

pur essendo inquadrato nel capitolo dei tumori dello scheletro non + a rigor di termini un

vero tumore, ma deve essere considerato come una lesione flogistica-irritativa dellosso,

la cui eziopatogenesi rimane sconosciuta. La caratteristica di questa alterazione + che d#

dolore a volte irradiato, che rimette tipicamente con laspirina (o altro analgesico). 1


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volte la diagnosi non + precoce, perch+ non + precoce la identificazione radiografica

della lesione. La cura + attualmente solo chirurgica.

*l ruolo dellinfermiere nei confronti di ammalati affetti da neoplasie (soprattutto se

gravi) + particolarmente delicato e basato non solo sulla competenza professionale, ma

anche e soprattutto sul comportamento di recettivit# umana, di comprensione dei

problemi, di terminologia, di prospettive di vita. olto spesso si tratta di malati che

provengono da esperienze chirurgiche molto dolorose e che una serie notevole di

accertamenti ha debilitato. 1 volte + difficile una semplice endovenosa per mancanza di

vene idonee, a volte i dolori sono tali da turbare la serenit# quotidiana.

La partecipazione empatica con tali ammalati pu rientrare in un programma di terapia

che assume molto pi valore rispetto a terapie tradizionali a volte del tutto inefficaci.

O'TEOPATIA O'TEOPOROTICA

La menopausa con il calo fisiologico degli ormoni sessuali femminili pu comportare

una riduzione della massa ossea scheletrica per riduzione della quantit# totale di calcio

presente a livello delle ossa (massa totale ossea), per ridotta apposizione di calcio a

livello di esse. "na tale condizione viene definita osteoporosi pos-menopausale (o

senile).

Losteomalacia + caratterizzata da un difetto di formazione di sostanza osteoide

neoformata per una scarsa quantit# di accumulo di calcio (idrossiapatite). /i tratta di una

condizione analoga al rachitismo infantile da carenza di vitamina $.

3umerosi sono i fattori che possono intervenire in questo equilibrio di mantenimento di

un osso ben calcificato il tipo di vita, lalimentazione, alterazioni endocrine (ad es.

ipotiroidismo), lattivit# svolta, una certa predisposizione, epatopatia colecistica etc..

*l riconoscimento di questa patologia (osteoporosi post-menopausale e senile) + in questi

ultimi anni molto pi sentita sia per la possibilit# di una cura su larga scala della

popolazione, sia perch0 alla base di alcune fratture della cos. terza et# vi + una situazione

di osteoporosi latente.

Le fratture che riconoscono come causa predisponente una osteoporosi nelladulto

anziano sono essenzialmente frattura del collo del femore, frattura del collo chirurgico

dellomero (e in generale dellepifisi prossimale di omero), frattura di polso, frattura deicorpi vertebrali.

*l costo sociale di tali fratture + considerevole sia in termini di spesa terapeutica, sia in

termini di coinvolgimento assistenziale vero e proprio.

Pertanto si sta proponendo sempre pi la necessit# di un trattamento farmacologico su

larga scala preventivo dellosteopatia osteoporotica, da iniziare soprattutto nelle donne al

momento della menopausa.


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/i tratta di unaffezione che colpisce in prevalenza donne in menopausa o donne e

uomini molto anziani (osteoporosi senile).

La diagnosi di osteoporosi + soprattutto clinica, ma pu essere di un certo aiuto la

mineralometria ossea computerizzata (5) o lesame radiografico standard di alcuni

segmenti scheletrici (rachide dorso-lombare e bacino).

PATOLOGIA REUMATICA

Le malattie reumatiche fanno parete di un capitolo molto importante riguardante

lapparato locomotore. olto spesso delle artriti reumatiche si interessa il medico

internista reumatologo perch0 per una buona fase della evoluzione di esse liter

diagnostico e terapeutico + appunto medico-farmacologico.

*n genere lortopedico controlla gli ammalati reumatici pi per gli esiti della malattia che

per farne diagnosi. i non toglie che molto spesso lortopedico deve per necessit#

interessarsi anche degli aspetti pi propriamente internistici della malattia.*l remat#smo art#co!are acuto (=11) + una particolare malattia legata ad unainfezione streptococcica che colpisce let# infantile e che pu esitare in danni articolari e

cardiaci (vizi valvolari) anche rilevanti. Le artriti reumatiche sofferte in et# infantile

sono alla base di molte patologie notevolmente invalidanti in et# adulta.

a molti sono i reumatismi che possono verificarsi primitivamente in et# adulta e che

possono esitare in danni a volte irreversibili articolari che poi richiederanno un

trattamento ortopedico e chirurgico.

*nnanzitutto per reumatismo articolare (artrite r.) possono essere intese numerose forme

di reumatismo secondario a raffreddamento, allergie. !sso pu interessare anche non

propriamente le articolazioni, ma muscoli, tendini e fasce muscolari forme cos. non

articolari di reumatismo.

La patologia r. va poi differenziata dalle patologie degenerative articolari primitive o

secondarie che vanno sotto il termine generico di artros# (artr-osi articolazionedegenerata, artr-ite articolazione infiammata)

3ei paesi anglosassoni, poich0 molto spesso le forme reumatiche infiammatore molto

diffuse e quelle degenerative non infiammatorie sconfinano luna nellaltra, si utilizza il

termine unico generico di osteoartros#.a esiste una malattia particolare reumatica a insorgenza in et# giovanile o in et# adulta

che per la sua evolutivit# si presenta in modo particolarmente grave e porta rapidamentea gravi invalidit#

lartr#te remato#&e o po!#artr#te cro$#ca pr#mar#a.!ssa riconosce una patogenesi autoimmunitaria (non streptococcica quindi) e si presenta

con un corteo sintomatologico particolare ad es. pu iniziare con un interessamento

delle piccole articolazioni delle mani o essere accompagnata da dolori muscolari

piuttosto insistenti e non risolvibili, eritema del viso, uveiti etc.


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@li accertamenti ematologici specifici confermano la diagnosi clinica (

mucoproteine, Aaaler-=ose, =ema test, anticorpi antinucleo, anticorpi anticitoplasma,

presenza di cellule L! etc.).

*n questi ultimi tempi nuovi trattamenti medici sono in grado di combattere a volte in

modo efficace queste temibile malattia.

@li esiti invalidanti dellartrite reumatoide richiedono interventi chirurgici impegnativi

artroprotesi di anca, di ginocchio, di gomito, di spalla etc. i sta a testimoniare che il

costo sociale di questa malattia + notevole.

:ra le artropatie non settiche e non specificamente su base degenerativa semplice

artrosica vanno ricordate lartropatia diabetica (artropatia dismetabolica), latropatia

tabetica, lartropatia siringomielica.

Lartropatia gottosa + unartropatia dismetabolica su base infiammatoria legata ad

iperuricemia.

lassico + linteressamento metatarso-falangeo del primo raggio con esacerbazioni

dolorose notturne (sub canto galli) con il classico quadro infiammatorio caratterizzato darubor, tumor, dolor.

3umerose altre sono le patologie che riconoscono una base reumatologica e che sono di

frequente osservazione ortopedica

lepicondilite omerale caratterizzata da violento dolore in corrispondenza del condilo

omerale e impotenza funzionale nei movimenti dellavambraccio e dovuta a ripetuti

microtraumatismi tipica dei giocatori di tennis da cui tennis elboB.

Periartrite scapolo-omerale caratterizzata da violenti dolori alla spalla con notevole

impotenza funzionale e limitazione della abduzione elevazione e9tra e intrarotazione

dellarto superiore4 frequente e violento + talvolta il dolore notturno essa + legata ad

infiammazione dei tessuti periarticolari dellarticolazione scapolo-omerale.

;orsite trocanterica o olecranica legate spesso a microtraumi da contatto delle regioni

interessate.

/indrome del tunnel carpale + frequente nelle giovani donne, + legata ad ipertrofia del

legamento traverso al polso con restringimento del canale e compressione del nervo

mediano4 la sintomatologia a volte continua a volte particolarmente fastidiosa nelle ore

notturne + legata ad impotenza funzionale delle dita della mano e soprattutto ad una

ipoestesia nel territorio del dito mediano e in parte del C e DC. Lesame

elettromiografico permette di confermare la malattia la cui diagnosi + fondamentalmente

clinica.

ARTRO'I

! una malattia degenerativa che interessa le articolazioni. Pu presentarsi in una forma

primitiva legata allinvecchiamento fisiologico delle articolazioni e in una forma

secondaria conseguenza di alterazioni dellasse di carico o di altre patologie articolari.


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olteplici sono i fattori alla base di questa malattia che spesse volte + causa di gravi

invalidit# in una grande percentuale di anziani.

! una malattia delle articolazioni che evolve lentamente nel tempo rispetto alle forme

infiammatorie (artriti), ma che spesse volte pu presentarsi in et# giovanile quando sono

presenti fattori predisponenti particolari a es. una frattura di un piatto tibiale o di un

cotile possono guarire ed esitare in una grave artropatia degenerativa. /pesso alla base di

unartrosi dellanca vi sono esiti di una displasia dellanca presente alla nascita e passata

misconosciuta.

;isogna per riconoscere che vi + anche una predisposizione ad ammalare di artrosi, ma

anche il tipo di vita e lambiente sono fattori predisponesti importanti ad es. + tipica

nelle nostre regioni lartrosi dellanca, delle ginocchia e del rachide dei contadini.

Lartrosi riconosce quindi una genesi multifattoriale e pertanto non sempre + possibile

attuare una terapia preventiva.

* fattori di rischio comunemente ricordati sonoet# avanzata (dopo i 77 anni la

prevalenza della malattia aumenta con progressione geometrica anche selinvecchiamento di per s0 non + una causa della malattia), razza e diversit# della

distribuzione geografica (ad es. la gonartrosi o artrosi delle ginocchia + rara nelle donne

orientali), fattori genetici, sesso e fattori ormonali (nella donna in generale la malattia

pu avere un decorso poliarticolare e presentarsi in modo pi grave (sono allo studio gli

influssi degli ormoni sessuali sul trofismo della cartilagine), obesit# (un aumento

dell*ndice di assa orporea comporta un aumento del rischio relativo di artrosi

soprattutto delle articolazioni portanti), fattori metabolici (alcuni dismetabolismi,

iperuricemia, diabete, condrocalcinosi, ocronosi etc., si ripercuotono negativamente

sullequilibrio biochimico della cartilagine), fattori meccanici (alterazioni congenite,

traumatiche o infiammatorie determinando una alterazione della morfologia strutturale

articolare sono potenziali ma sicuri fattori di rischio per la comparsa di unartrosi

secondaria).

Pur essendo una malattia che pu interessare tutte le articolazioni dello scheletro, essa

assume una importanza particolare soprattutto quando sono impegnate articolazioni

importanti ai fini della deambulazione, come il ginocchio, lanca e il collo piede, o

articolazioni importanti ai fini della vita di relazione come le mani e i polsi.

Levidenza radiologica della malattia + presente in circa il 768 della popolazione di et#

compresa tra i E7 e %6 anni, tuttavia la forma clinica della malattia interessa una piccola

parte circa EFG. 5gni anno i casi di malattia sintomatica sono oltre D milioni.Le dimensioni del fenomeno pertanto portano a considerare lartrosi una malattia il cui

onere socioassistenziale + molto elevato e pertanto + necessaria una particolare strategia

terapeutica per attenuarne la portata degli effetti negativi indotti da essa.

/e nelle prime fasi della insorgenza di unartrosi sar# compito soprattutto del medico di

curare la malattia con opportuni farmaci, nelle fasi avanzate sar# compito del chirurgo

ortopedico scegliere il momento adatto e il tipo di intervento opportuno. Le terapie

dellartrosi si possono cos2 raggruppare nei seguenti tipi


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ure riabilitative ed educazionali chinesiterapia, massoterapia.

ure fisiche onde corte e micro-onde, onde lunghe (diatermia), calore diretto o

irradiato, onde elettromagnetiche.

ure termali balneoterapia, lutoterapia, psammoterapia.

:erapie alternative agopuntura, stimolazione nervosa transcutanea

:erapie farmacologiche sistemiche farmaci condroprotettivi, farmaci analgesici,

farmaci antinfiammatori steroidei e non steroidei.

:erapie farmacologiche locali infiltrazioni intra-articolari, terapie topiche

:erapie chirurgiche

1) *nterventi palliativi o di attesa enervazioni,, tenotomie, osteotomie, resezioni,

artrodesi.

;) *nterventi di sostituzione protesica parziale o totale.

) *nterventi di sostituzione autoplastica di cartilagine.

Lintervento di sostituzione protesica articolare + oggi lintervento risolutivo che viene

effettuato comunemente per ridare la funzione articolare.Le protesi oggi utilizzate sono numerosissime e hanno risentito e risentono della ricerca

e dei progressi della tecnologia moderna. 5ggi si utilizzano per la costruzione delle

protesi particolari metalli ben tollerati e capaci di resistere per anni e anni in un

organismo vivente, si tratta di leghe metalliche (cromo-cobalto-molibdeno, leghe di

acciaio inossidabile, titanio)4 particolari sostanze plastiche sono anche utilizzate

ampiamente (polietilene ad alto peso molecolare) cos2 come particolari ceramiche.

Per facilitare la stabilit# di un impianto protesico + stato molto impiegato un particolare

composito (cos. cemento metacrilato) che in questi ultimi anni + un po abbandonato

negli impianti nei soggetti giovani nei quali + preferibile applicare protesi noncementate.

a le problematiche sono numerose e la ricerca tecnologica continua perch0 la protesi

articolare ideale (che dura tutta la vita di un essere umano e che non si consuma) non

esiste ancora.

MALATTIE CONGENITE ED EREDITARIE

/i definisce congenita una malattia che si manifesta gi# alla nascita. 3on tutte le malattie

congenite sono ovviamente ereditarie ma possono essere dovute ad eventi patologici

manifestatisi nel grembo materno nella fase di formazione embrionaria degli organi(alterazioni congenite embrionarie) ovvero in una fase di sviluppo successivo di

accrescimento fetale (alterazioni congenite fetali).

/i definisce ereditaria una malattia che riconosce in unalterazione genetica la propria

origine e causa. 3on necessariamente una malattia ereditaria pu presentarsi alla nascita,

cio+ essere congenita, come ad es. alcune forme di distrofia muscolare che si

manifestano in fasi di sviluppo successivo dopo la nascita.


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"na displasia congenita dellanca comunque porta in et# adulta a gravi patologie

degenerative con quadri di co9artrosi gravissimi per la perdita della funzione e per il

dolore.

olte co9artrosi gravi dellet# adulta riconoscono una patogenesi diretta in una displasia

congenita dellanca pi o meno manifesta e lunica terapia in tali casi + limpianto di una

protesi totale di anca.

P#e&e torto co$"e$#to alla nascita si possono osservare delle alterazioni nella formadei piedini dei neonati. /i tratta di unaffezione in genere monolaterale che interessa pi

frequentemente i maschi* *l piedino del neonato non si presenta nel suo aspetto normale,ma pi tozzo rispetto al controlaterale, ruotato sul suo asse in genere on la pianta rivolta

verso linterno, la parte anteriore del piede flessa in gi (variet# equino-vara).

Lalterazione + manualmente correggibile nei primi giorni di vita, ma bel presto per

linsorgere di tensioni tendinee e muscolari la deformit# diventa incorreggibile se non

con interventi cruenti.

La causa di tale alterazione non + ben conosciuta, si pensa ad atteggiamenti viziati delfeto nellutero materno (malposizionamenti), a turbe neurogene (ad es. + stata molto

spesso notata lassociazione tra spina bifida e piede torto).

! importante una diagnosi adeguata e immediata in quanto molto spesso un opportuno

trattamento anche solo ortopedico e non chirurgico potr# essere considerato definitivo ed

efficace.

Ipoe+o!t#sm# statra!# non sempre alla nascita + possibile diagnosticare che losviluppo del neonato sar# deficitario, a meno che non sono presenti quadri

sintomatologici complessi ad es. cardiopatie, malattie del tansito intestinale, deformit#

palesi degli arti etc., che fanno pensare a disturbi dellaccrescimento. Lacondroplasia +

un difetto ereditario dellaccrescimento delle ossa, soprattutto delle ossa lunghe che non

seguendo le normali fasi di allungamento per neoformazione ossea a livello metafisario,

sono responsabili del deficit di altezza che si riscontra in alcuni individui. Laffezione +

ereditaria (autosomica recessiva) e pu colpire sia maschi che femmine in uguale

percentuale. *l nanismo acondroplasico + la forma pi comune e interessante di

ipoevolutismo in quanto si manifesta in soggetti del tutto normali sotto altri aspetti che

anzi presentano caratteri di giovialit# e una viva intelligenza a volte fuori del comune.

La diagnosi + facile e molto spesso si fa nei primi giorni di vita in quanto

laccrescimento del neonato non appare fisiologico. /i tratta di un nanismo disarmonico

in quanto vi + sproporzione tra lunghezza degli arti e lunghezza del tronco. 3el nanismoipofisario (non ereditario, da deficit della increzione dellormone /:H

dellaccrescimento) il nano si presenta piccolo proporzionato.

A!!ce +a!"o /i tratta di una affezione caratterizzata dalla deviazione verso lesternodel EC dito del piede o alluce. /i pu presentare nei primi anni di vita o in et# giovanile o

giovanile adulta, ma pi frequentemente in et# adulta e anziana legata a fatti

degenerativi articolari.


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vertebrale deviato (metodo di otrel-$ubousset). :ale intervento viene attuato con esiti

favorevoli in et# adolescenziale ed evolutiva e nelle forme scoliotiche gravi delladulto.

TUMORI DELLO 'CHELETRO (parte ,arta)

Lo sc-e!etro . se&e mo!to /re,e$te $eop!as#e0 s#a pr#m#t#+e c-e seco$&ar#e* Itmor# pr#m#t#+# s# st#$"o$o a seco$&a &e! t#po ce!!!are c-e !# cost#t#sce e &a c#

-a$$o or#"#$e (c!ass#/#caz#o$e #sto"e$et#ca)*Per # tmor# %e$#"$# !a st#$z#o$e . "e$era!me$te /ac#!e perc-. !e ce!!!e s#ma$te$"o$o s#m#!# a ,e!!e or#"#$e1 per # ma!#"$# . //#c#!e s#a perc-. !e ce!!!eor#"#$ar#e per&o$o "ra$ parte &e!!e !oro caratter#st#c-e e s#a perc-. spesso so$ocost#t#t# &a ce!!!e or#"#$e +ersa1 #$ ,esto caso pre$&o$o #! $ome &a! t#poce!!!are p#2 e+o!to (a& esemp#o0 se co$t#e$e co$tempora$eame$te aree/#%ro%!ast#c-e0 co$&ro%!ast#c-e e& osteo%!ast#c-e0 pre$&e #! $ome osteosarcoma0esse$&o !3osso !a /orma p#2 e+o!ta)*R#porto $a c!ass#/#caz#o$e #sto"e$et#ca semp!#/#cata0 co$ r#/er#me$to a!!e /orme

prese$t# $e!!3et4 #$/a$to5"#o+a$#!e*

6* TUMORI DI ORIGINE O''EA

o 7ENIGNI osteoma0 osteoma osteo#&e0 osteo%!astoma0 (sp!as#a /#%rosa)* (/#%romaoss#/#ca$te)o 7A''A MALIGNIT8 osteosarcoma #9tacort#ca!e

o MALIGNI osteosarcoma


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:* TUMORI DI ORIGINE CARTILAGINEA

o 7ENIGNI espostos#0 co$&rom#0 /#%roma co$&rom#9o#&e

o 7A''A MALIGNIT8 co$&rosarcoma "r* Io MALIGNI co$&rosarcoma

;* TUMORI DI ORIGINE FI7RO'A ED I'TIOCITARIA

o 7ENIGNI /#%roma #st#oc#tar#o0 #st#oc#toma /#%roso %e$#"$oo 7A''A MALIGNIT8 tmore a ce!!!e "#"a$t#0 /#%roma &esmo#&eo MALIGNI /#%rosarcoma0 #st#oc#toma ma!#"$o


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o 7A''A MALIGNIT8 cor&oma

6* ALTRE FORME TUMORALI 7ENIGNE

o

c#st# ossea so!#tar#ao c#st# ossea a$er#smat#ca

TUMORI DI ORIGINE O''EAIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

O'TEOMA O'TEOIDE

E3 caratter#st#co per !a sa /orma0 per !e se me$s#o$# e per !a s#$tomato!o"#a &o!orosa* E3cost#t#to &a $ tessto osteo#&e c#rco$&ato &a osso sc!erot#co c-e $e !#m#ta !a sa este$s#o$e* Ha$ &ecorso !e$t#ss#mo e pare c-e possa a$c-e spo$ta$eame$te re"rere e "ar#re*

E3 re!at#+ame$te /re,e$te0 spec#e $e! sesso masc-#!e (:6) e $e!!3et4 c-e +a &a# ? a# ; a$$#* '#!oca!#zza pre/

appunti di ortopedia e traumatologia

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