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APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA IN RISONANZA MAGNETICA e PET
Pier Carlo Villani Servizio di Radiologia
Casa di Cura “La Madonnina”- BARIDir.San. Dott. Vittorio MancanielloBARI, 5 Aprile 2008
RIVOLUZIONE DIAGNOSTICA
• TAC • ECOGRAFIA• SCINTIGRAFIA• RISONANZA
MAGNETICA• PET/TC
APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA
• Risparmio di risorse economiche ed umane
• Risparmio di tempo-riduzione liste di attesa
• Riduzione degli errori diagnostici e terapeutici
MECCANISMO “PERVERSO”• Strada sbagliata: dalla
diagnosi “certa” (!?!?) all'accertamento diagnostico
• Comportamento corretto: dal “sintomo” al quesito diagnostico !
ESEMPIO
• DOLORE CRONICO ANCA • “ E'” un osteoma osteoide • TAC mirata negativa ed inutile !!!
–Iter corretto • 1) RX
–se RX negativo 2) RM –– Diagnosi : algodistrofia – AVN iniziale
ESEMPIO
• DOLORE CRONICO LOMBARE • “ E'” un'ernia discale • RM negativa per ernia e positiva per lesione
focale del peduncolo laterale sinistro-CAOS !!!–Iter corretto
• 1) Valutazione clinico-anamnestica (dolore notturno- miglioramento con salicilati)
• RX mirata, quindi TAC mirata –– Diagnosi : osteoma osteoide
Cosa vuol sapere …il medico curante
• Natura del dolore • Esclusione di patologia
neoplastica• Esclusione di patologia
disontogenetica associata• Indicazione al trattamento• Indicazione all'eventuale
– consulto specialistico
Per rispondere allo specialista ortopedico
• Con la TAC
• Calcificazioni associate• Integrità strutture ossee• Integrità della corticale• Alterazioni osteostrutturali
• Con la RM
• Dimensioni ed estensioni della patologia
• Rapporti anatomici• Caratteristiche di segnale• Edema spongioso,
fratture occulte• Integrità strutture
tendinee, legamentose, muscolari, fibrocartilaginee.
• Versamenti
DO THE BEST !!!!• Richiesta del clinico specialista
• allo specialista di imaging che conosce sia le diverse patologie che le metodiche più adeguate per diagnosticarle
ITER CORRETTO
- Che strategia scegliere ?
- Quali armi diagnostiche utilizzare ?
- In quale ordine e con quale priorità?
PROTOCOLLI DIAGNOSTICI
• What Cosa fare?• When Quando?• Why Perchè?• Who Chi deve fare?
LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
•Linee Guida Nazionali di riferimento- 2004 -
Individuazione del problema clinico
Criteri “generali” di appropriatezzaTre gradi di appropriatezza (A, B e C)Commenti sull' utilizzo delle diverse
metodicheForte attenzione all'eventuale esposizione
a radiazioni ionizzanti
–American College of Radiology
• www.acr.org
CRITERI DI APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA
• American College of Radiology
• 1995-2005• Task-force sui criteri di appropriatezza• 160 “topics”• Costantemente aggiornati !!!• Consultabili gratuitamente su Internet
ENFONDAMENTALI per :
- RIMBORSI SANITARI (DRG)
- RIMBORSI ASSICURATIVI
- CONGRUITA' ECONOMICA AI FINI DELLA CARRIERA DEL PROFESSIONISTA (ACCOUNT MANAGEMENT)
Punteggi ACR
• Da 1 a 9
• Dal meno appropriato al più appropriato
Punteggi stabiliti da un Consensus di specialisti nominati dal Presidente della Task Force ACR sui criteri di appropriatezza fra i nomi piùautorevoli delle più prestigiose istituzioni universitarie degli Stati Uniti
TASK FORCE MUSCOLOSCHELETRICO
• University of Pennsylvania, Philadelphia• Mayo Clinic, Jacksonville• Hahneman University, Pittsburgh• University of Texas, Houston• New England Baptist Hospital, Boston• Cornell University, New York• American College of Orthopaedic Surgeons• American College of Emergency Physicians
“MUSCOLOSKELETAL TOPICS” A.C.R. (2005)
• Trauma acuto: mano, polso, ginocchio, spalla• Necrosi avascolare dell'anca• Fratture da stress o da insufficienza• Osteoporosi• Follow-up neoplasie muscolo-scheletriche• Metastasi• Dolore cronico: caviglia, polso, piede, anca, gomito• Dolore non traumatico del ginocchio• Tumori ossei• Tumori delle parti molli
DOLORE CRONICO SPALLA, GINOCCHIO, ANCA, CAVIGLIA,
POLSO, PIEDE
DOLORE CRONICO DI CAVIGLIA
Studio iniziale
RX 9Tutte le altre metodiche 2
DOLORE CRONICO DI CAVIGLIA
Studio iniziale
DOLORE CRONICO DI CAVIGLIASospetto danno osteocondrale con RX negativo
DOLORE CRONICO DI CAVIGLIASospetto danno osteocondrale con RX negativo
DOLORE CRONICO DI CAVIGLIASospetto danno osteocondrale con RX negativo
RM 9Tutte le altre metodiche 2
DOLORE CRONICO DI CAVIGLIASospetta tendinopatia - RX negativo
DOLORE CRONICO DI CAVIGLIASospetta tendinopatia - RX negativo
RM 9ECO 6Tutte le altre metodiche 2
DOLORE CRONICO DI CAVIGLIA
Sospetta instabilità - RX negativo
DOLORE CRONICO DI CAVIGLIA
Sospetta instabilità - RX negativo
RM 3Tutte le altre metodiche 2
DOLORE CRONICO DI CAVIGLIASospetta sindrome da impingement - RX negativo
DOLORE CRONICO DI CAVIGLIASospetta sindrome da impingement - RX negativo
RM 8Artro-RM 9Artro-TAC 4Tutte le altre metodiche 2
DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetto corpo libero endoarticolare -
RX non diagnostico
DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetto corpo libero endoarticolare -
RX non diagnostico
RM 9TC 8Tutte le altre metodiche 2
DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetta lesione osteocondrale
RX non diagnostico
DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetta lesione osteocondrale
RX non diagnosticoRM 9TC 2Tutte le altre metodiche 2
DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetto intrappolamento del n. ulnare
RX non diagnostico
DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetto intrappolamento del n. ulnare
RX non diagnosticoRM 9ECO (in mani esperte) 5TC 2
DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetta lesione dei leg. collaterali
RX non diagnostico
DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetta lesione dei leg. collaterali
RX non diagnostico
RM 9ECO (in mani esperte) 5Tutte le altre metodiche 2
DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetta lesione del tendine del bicipite
RX non diagnostico
DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetta lesione del tendine del bicipite
RX non diagnostico
RM 9ECO (in mani esperte) 5Tutte le altre metodiche 1
DOLORE CRONICO D'ANCASospetta patologia ossea o delle parti molli contigue - RX negativo
DOLORE CRONICO D'ANCASospetta patologia ossea o delle parti molli contigue - RX negativo
RM senza contrasto 9RM con contrasto 6Tutte le altre metodiche 2
DOLORE CRONICO D'ANCASospetta osteonecrosi - RX negativo
DOLORE CRONICO D'ANCASospetta osteonecrosi - RX negativo
RM senza contrasto 9RM con contrasto 2Tutte le altre metodiche 2
Perchè ....l'errore e' sempre dietro l'angolo !!!!
DOLORE CRONICO D'ANCASospetto osteoma osteoide
RX negativo
Dolore notturnoMiglioramento con salicilati
DOLORE CRONICO D'ANCASospetto osteoma osteoide
RX negativoTAC 9RM senza contrasto 2RM con contrasto 2Tutte le altre metodiche 2
DOLORE CRONICO DI POLSOSenza o con precedente trauma. Area del dolore non specificata.Studio iniziale:
DOLORE CRONICO DI POLSOSenza o con precedente trauma. Area del dolore non specifica.Studio iniziale:Rx 9Tutte le altre metodiche 1Se Rx normale o non diagnostico
DOLORE CRONICO DI POLSOSenza o con precedente trauma. Area del dolore non specifica.Studio iniziale:Rx 9Tutte le altre metodiche 1Se Rx normale o non diagnosticoRM 9Tutte le altre metodiche 1
DOLORE CRONICO DI POLSORX normale. Sospetto M.di Kiembock
DOLORE CRONICO DI POLSORX normale. Sospetto M.di Kiembock
RM senza contrasto 9TAC 5Tutte le altre metodiche 1
DOLORE CRONICO DI POLSORX normale.Sospetta frattura occulta
DOLORE CRONICO DI POLSORX normale.Sospetta frattura occulta
RM senza contrasto 9TAC 7Tutte le altre metodiche 1
DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO
ALBERO DELLE DECISIONI(DECISION TREE)
DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO
A sede femoro-rotulea
DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO
A sede femoro-rotulea
RX + assiale di rotula 9se Rx negativo
DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO
A sede femoro-rotulea
RX + assiale di rotula 9se Rx negativoRM 9Tutte le altre metodiche 1
DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO
A sede femoro-rotulea
RX + assiale di rotula 9se Rx dimostra patologia degenerativa o
condrocalcinosi
DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO
A sede femoro-rotulea
RX + assiale di rotula 9se Rx dimostra patologia degenerativa o
condrocalcinosiTutte le altre metodiche 1
RM solo se pre-chirurgica
DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO
Non a sede femoro-rotulea
DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO
Non a sede femoro-rotulea
RX 9se Rx negativo
DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO
Non a sede femoro-rotulea
RX 9se Rx negativoRM 9Tutte le altre metodiche 1
DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO
Non a sede femoro-rotulea
RX 9se Rx dimostra danni osteocondrali(osteocondrite dissecante;corpi liberi)
DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO
Non a sede femoro-rotulea
RX 9se Rx dimostra danni osteocondrali(osteocondrite dissecante;corpi liberi)Tutte le altre metodiche 1
No consensus su RM !
DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO, NON LOCALIZZATO
DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO, NON LOCALIZZATO
RX 9se Rx dimostra patologia degenerativa(sclerosi da
uni-a tricompartimentale; osteofitosi; riduzione dell'interlinea; cisti subcondrali)
DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO, NON LOCALIZZATO
RX 9se Rx dimostra patologia degenerativa(sclerosi da
uni-a tricompartimentale; osteofitosi; riduzione dell'interlinea; cisti subcondrali)
Tutte le altre metodiche 1 RM solo se pre-chirurgica!
TUMORI OSSEI
Che fareste ?
TUMORE OSSEO SOSPETTATOprimo studio
TUMORE OSSEO SOSPETTATOprimo studio
Rx 9Tutte le altre metodiche 1
TUMORE OSSEO SOSPETTATOSintomi persistenti ma RX negativo
TUMORE OSSEO SOSPETTATOSintomi persistenti ma RX negativo
RM 9Medicina Nucleare 4TC senza contrasto 3ECO 1
• Trappole…
TUMORE OSSEO SOSPETTATORX SICURAMENTE BENIGNO (ad eccezione dell'osteoma osteoide)
TUMORE OSSEO SOSPETTATORX SICURAMENTE BENIGNO (ad eccezione dell'osteoma osteoide)
RM 1Medicina Nucleare 1TC senza contrasto 1ECO 1
TUMORE OSSEO SOSPETTATOosteoma osteoide clinicamente sospetto
TUMORE OSSEO SOSPETTATOosteoma osteoide clinicamente sospetto
TAC mirata senza contrasto 9RX 9RM mirata (ev. con mdc) 6Medicina Nucleare 6ECO 1
TUMORE OSSEO SOSPETTATOsospetto di malignità all'RX
TUMORE OSSEO SOSPETTATOsospetto di malignità all'RX
RM ev. con mdc 9TC senza e con contrasto 5PET 3Medicina Nucleare 3ECO 1
–TUMORI DELLE PARTI MOLLI
TUMORI DELLE PARTI MOLLIPrimo studio
TUMORI DELLE PARTI MOLLIPrimo studio
RX 9
Tutte le altre metodiche 1
TUMORI DELLE PARTI MOLLIse RX negativo
TUMORI DELLE PARTI MOLLIse RX negativo
RM senza ed event. con mdc 9ECO 7TAC con m.d.c. 4
TUMORI DELLE PARTI MOLLIse all' RX massa calcificata
TUMORI DELLE PARTI MOLLIse all' RX massa calcificata
TAC senza mdc (se sospettatata miosite ossificante all'Rx) 9
RM senza ed event. con mdc (se non dimostrata miosite ossificante) 9
TAC con mdc (se non dimostrata miosite ossificante) 4
ECO 1
Miositeossificante
TUMORI DELLE PARTI MOLLIse superficiale o paraarticolare
con Rx negativo
TUMORI DELLE PARTI MOLLIse superficiale o paraarticolare
con Rx negativo
RM senza ed event. con mdc 9ECO 7TAC con mdc
4
CONCLUSIONI
Nello studio dell'apparato muscoloscheletrico il primo passo deve essere sempre la
VALUTAZIONE CLINICO-ANAMNESTICA
CONCLUSIONI
Nello studio dell'apparato muscoloscheletrico l'esame iniziale deve essere sempre
RX
CONCLUSIONIL'esame di RM non deve considerarsi esame
di screening generaleLa RM va richiesta solo se il risultato
dell'esame può modificare i successivi comportamenti assistenziali
La richiesta deve sempre specificare il dubbio clinico ed il quesito diagnostico, meglio se corredata dalle notizie clinico-anamnestiche che devono giustificare ed ottimizzare la prestazione
Criteri di appropriatezza RM• Appropriata• Forme iniziali di
artropatia• Lesioni muscolo-
tendinee traumatiche• Fratture occulte• Osteomieliti• Tumori ossei• Neoplasie parti molli• Mieloma• Richiesta specialistica
motivata
• Non appropriata• Follow-up di artropatie• Malattie ossee
metaboliche• Osteoporosi• Osteoma osteoide• Ricerca calcificazioni
paraarticolari• Fratture e distacchi
parcellari• Osteocondrite dissecante
CONCLUSIONI
L'USO DEL MEZZO DI CONTRASTO IN RISONANZA MAGNETICA MUSCOLOSCHELETRICA
- va valutato dal Radiologo - non sempre è indispensabile- nuove sequenze ad elevato contrasto
intrinseco (STIR; SPIR; FAT-SAT)