approche gériatrique des avc des patients âgés · centre de gériatrie, ... d’incidence mais...
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Approche gériatrique des AVC
des patients âgés
Pr Marc VERNY
Centre de Gériatrie,
pavillon Marguerite Bottard
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière
Quelques chiffres
3 ème cause de mortalité pays industrialisés
Taux de mortalité:
117 / 100000 entre 60 et 64 ans
2866 / 100000 pour les plus de 85 ans
Incidence :
4,9 à 8,9 / 1000 entre 65 et 74 ans
13,5 à 17,9 / 1000 après 75 ans
Prise en charge des AVC des
patients âgés
La moitié des AVC chez des patients > 70 ans
80% des AVC sont ischémiques
Cardiopathies emboligène = 20 à 30%
(1er cause après 75 à 80 ans)
10% des AVC décèdent dans les 30 jours
La moitié des survivants ont un handicap
Réf. : Bamford et al. JNNP, 1988 ; 51 :1373-80
Incidence des AVC du sujet très âgé
Incidence augmente avec l’âge
Le risque d’AVC est multiplié par 2 tous les 10 ans à partir de 55 ans
Le nombre d’AVC du sujet âgé va doubler en 25 ans
Rothwell, 2005
A noter pas de diminution
d’incidence mais recul de 5
ans en moyenne de l’âge de
survenue d’un AVC
Les messages du jour !
Il faut savoir se servir des avancées
technologiques chez les PA : bénéfices +++
Il y a toujours quelque chose à faire : prise en
charge globale !
Beaucoup de travail à faire pour optimiser les
CAT dans la population gériatrique
AVC = Urgence
Quel que soit l’âge !
Hospitalisation quasi toujours indispensable
Pas de diagnostic d’AVC sans neuro-imagerie
Prévenir les complications ou limiter les lésions
définitives = protocole d’intervention = succès
des Stroke Units
Cerebrovasc Dis, 2000 ; 10 :335-51
AIT et « minor stroke »
De l’AIT à l’AVC il n’y a qu’un pas
10 à 30 % des AVC
sont précédés par un AIT
http://sfnv-france.com
AIT: une urgence absolue !
Recommandation de la HAS
Urgence diagnostique et thérapeutique car :
Risque élevé de survenue d’AIC après un AIT en
particulier au décours immédiat de l’épisode
2,5-5 % à 48 heures,
5-10 % à 1 mois,
10-20 % à 1 an
Traitements d’efficacité démontrée en prévention secondaire après un AIT (grade A)
IRM diffusion et nouvelle définition
des AIT� Anomalies en IRM diffusion :
� Presque 1 AIT sur 2
� D’autant plus que AIT plus
« longs »
Anomalies IRM de diffusionen fonction de la durée des AIT
Etude sur 42 AIT
Kidwell Stroke 1999
Déficit hémicorps droit durée 30 minutesScanner : normal
IRM : hypersignaux en diffusion
AIT : « la nouvelle définition »
� Nouvelle définition des AIT (HAS ) :
� « épisode bref de dysfonction neurologique du à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne,
� dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’une heure,
� sans preuve d’infarctus aigu à l’imagerie cérébrale ».
� Infarctus cérébral :
� Les symptômes cliniques ne sont pas régressifs ET/OU
� Il existe des anomalies caractéristiques d’IC en imagerie cérébrale
En pratique : tout signe évocateur d’AIT doit conduire
à une imagerie cérébrale : IRM ou à défaut scanner
Sémiologie des AIT
� cécité monoculaire transitoire
(CMT)
� hémiparésie
� troubles sensitifs unilatéraux
� troubles du langage
= AIT CAROTIDIEN
� hémiparésie (à bascule);
tétraparésie
� paresthésies uni ou bilat.
� HLH ou cécité corticale
� ataxie avec troubles de
équilibre
= AIT VERTEBRO-BASIL.
Installation brutale :
Sémiologie des AIT
Ne sont pas évocateurs d’AIT, sauf lorsqu’ils sont associés entre eux ou avec les symptômes précédemment décrits :
vertige,
diplopie,
troubles de la déglutition,
dysarthrie,
perte de l’équilibre,
troubles sensitifs ne touchant qu’une partie d’un membre ou qu’une hémiface
Symptômes ne devant pas, sauf exception,
faire évoquer un AIT
Symptômes non focaux
� Altération de la conscience isolée
� Etourdissement isolé
� Faiblesse généralisée
� Confusion isolée
� Baisse vigilance
� Lipothymie
� Amnésie isolée
� Incontinence urinaire ou fécale
Le score ABCD2 : la Neurologie simple !
• Age ≥ 60 : 1pt• PA (1ère mesure après AIT)
PAS ≥ 140 mm Hg ouPAD ≥ 90 mm Hg
• Présentation clinique
• faiblesse unilat : 2 pts
• tble parole sans faiblesse : 1 pt
• Durée AIT
• 10-59 min : 1 pt
• ≥ 60 min : 2 pts• Diabète : 1 pt
1pt
A: aging : 1 POINT
B: blood pressure : 1 POINT
C: clinical presentation : 2 POINTS
D: duration : 2 POINTS
D : Diabete : 1 POINT
• Score max : 7 points
• 4 809 patients
•AIT suspecté par MT
• Risque d’AVC
• J2, J7, M1, M3• après consultation
Johnston sc et al. Lancet 369: 283-91 (2007)
Score ABCD2
0-334 % des patients
4-545 % des patients
6-721 % des patients
AVC• 1,0% à J2
• 1,2% à J7
• 3,1% à M3
AVC• 4,1% à J2
• 5,9% à J7
• 9,8% à M3
AVC• 8,1% à J2
• 11,7% à J7
• 17,8% à M3
Risque identique que les experts neurologues aient ou non considérés
qu’il s’agissait d’un vrai AIT !!!
1/121/25
1 patient/32
Après les AIT, les AIC !
Et avant tout, affirmer le diagnostic….
cliniquement
stratégie d’exploration
Les faux AVCRancurel in Prendre en charge et traiter une personne âgée ;
Lambrozo, 1994
Hypoglycémie = grande simulatrice
Les crises comitiales focales prim. ou second.
Processus expansif
Paralysie périphérique d’apparition rapide
Les ictus amnésiques…
Place de l ’IRM de diffusion +++
Di Carlo et al. Stroke 1999 ; 30 : 2313-9.
Savoir reconnaître un AVC
Ne pas confondre :
aphasie de type Wernicke et confusion
infarctus temporal droit et confusion
cécité corticale et hystérie
CMT et cataracte ou DMLA
AVC du TC (vertige et vomissement) et
intoxication alimentaire
Score NIHSS(0-42)National Institute of
health Stroke Scale
- Gravité initiale
- Evolution
1a. conscience (0-3) ……………………………………………. {1 répond aux stim verbale ; 2 réponse adaptée à la douleur ; 3 répstéréotypée1b. mois et âge du patient (0-2) ………………………………… {
1 une seule bonne réponse ou intubé, etc. ; 2 pas de bonne réponse ou aphasique1c. ouvrir, fermer les yeux, puis la main normale (0-2) ………{1 une bonne réponse ; 2 pas de réponse2. oculo-motricité (0-2) …………………………………………. {1 paralysie latéralité partielle ou diplopie. 2 paralysie latéralité complète3. champ visuel (0-3) …………………………………………… {
1 HLH partielle ; 2 HLH complète ; 3 HLH double ou cécité corticale.4. paralysie faciale (0-3) ………………………………………… {
1 PF centrale discrète ; 2 PF centrale nette ; 3 double PF ou PF totale5. maintien des attitudes (M sup 10 s ; M inf 5 s)1 résiste à la pesanteur ; 2 ne résiste pas 3 ne lève pas le mbre ; 4 aucun mvt5a. M Sup gauche (0-4)………………………………………{5b. M Sup droit (0-4)………………………………………… {
6a. M inf gauche (0-4)………………………………………..{6b. M inf droit (0-4)………………………………………..{7. syndrome cérébelleux cinétique (0-4) ………………………… {
en l’absence d’hémiplégie, 1 point par membre cérébelleux8. trouble sensitif (0-2) …………………………………………… {
1 hypoesthésie ; 2 anesthésie9. aphasie (0-3) …………………………………………………… {
1 aphasie, mais communique ; 2 communication quasi-impossible ; 3 aphasie globale, mutisme, ou coma10. dysarthrie (0-2) ………………………………………………..{y compris chez les aphasiques. 1 compréhensible ; 2 incompréhensible11. extinction, négligence, hémi-inattention (0-2) ……………….. {1 extinction à une seule modalité ; 2 extinction pluri-modale, négligence et anosognosie
<8: 45 % récup. totale à 48h
>18 : risque oedème malin
Quel bilan faire ?
Biologie et ECG, monitoring ECG
TDM cérébral et surtout IRM cérébrale
plus rapide
plus performante (diffusion+++)
ARM +++
Echo-doppler TSA
Echo cœur TT et ETO au cas par cas
Di Carlo et al. Stroke 1999 ; 30 : 2313-9.
Les erreurs du scanner cérébral
Prendre toute hypodensité pour un infarctus
Confondre séquelle d’infarctus et infarctus
récent : hypodensité tonalité du LCR +
dilatation ventriculaire
Les infarctus “silencieux”
Attention à certains processus expansifs
Problème avec atrophie
Minor stroke et AIT : IRM précoce
Des apports incontestable :
Diagnostic positif et differentiel
Cause de l’AVC : décision de
prévention secondaire
Risque hémodynamique
Risque hémorragique