apports en macro et micronutriments en nutrition...
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Apports en macro et micronutriments en nutrition
artificielle
Séminaire DES 31 mars 2012 KLOTZ Caroline interne S1
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• I. Définition • II. Les apports nutritionnels conseillés • III. Nutrition artificielle • IV. Complications liées aux carences • V. L’hypernutrition: délétère • V. Cas clinique
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Macronutriments
protéines glucides lipides 4kcal/g 4kcal/g 9kcal/g
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micronutriments
vitamines minéraux
liposolubles hydrosolubles
A, D, E, K Groupe B, C macroéléments oligoéléments
Fe, Zn, Mn, Cu, Se, Mo, Co, Cn, F, I
Cations anions
Na, K Cl, P
Mg, Ca
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Nutrition artificielle
• apport calorico-azoté exogène équivalent aux besoins du patient
• comportant : – au moins glucides et protides – + électrolytes, vitamines et oligo-éléments.
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• I. Définition • II. Les apports nutritionnels conseillés • III. Nutrition artificielle • IV. Complications liées aux carences • V. L’hypernutrition: délétère • V. Cas clinique
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Besoins énergétiques
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Dépense énergétique
calcul estimation rapide: 25 à 35 kcal/kg/j è Dépense énergétique de repos – Harris et Bénédict: – homme : E = 66,5 + (13,8 x poids) + (5 x taille) - (6,8 x age) – femme : E = 655,1 + (9,6 x poids) + (1,9 x taille) - (4,7 x age) calorimétrie
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Facteur activité
Repos au lit ambulatoire Activité modérée
x 1 1,2 1,6
Facteur stress
Chir mineure
Poly trauma
Infection sévère
brûlé
x 1,2 1,35 1,6 2
Facteur thermique: 1,2
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glucides
• 50 à 70% de la ration énergétique, 1/5 de sucres simples
• Minimum 150g/j, maximum 400g/j • Fibres: 25 à 30g/j • Rôles: énergétique
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lipides
• 30 à 35% de la ration calorique totale • Acides gras essentiels; polyinsaturés:
• Acide linoléique = 3 à 5% de la ration énergetique. • Acide alpha linolénique= 0,5 à 1%
• Rôle: énergétique, structure membranaire
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protides
• 0,8 à 1g/kg/j • Azote: 0,20 à 0,30 g/kg/j • Rôle système immunitaire, vie tissulaire
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NaCl 8g/j (adapter aux pertes)
Fer 10 à 15 mg/j Calcium 1 g/j Phosphore 750mg/j Vitamine D 5 ug/j Vitamine K 45 ug/j Vitamine B1 1,3 mg/j
Quelques chiffres
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• I. Définition • II. Les apports nutritionnels conseillés • III. Nutrition artificielle • IV. Complications liées aux carences • V. L’hypernutrition: délétère • V. Cas clinique
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But
• Restaurer les fonctions compromises par la dénutrition (musculaire, immunitaire, cicatrisation)
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Nutrition entérale • Mélanges standards normoénergétiques
– 1kcal/mL, isoosmolaires au plasma.
– A partir de 1500kcal/j, apports en vitamines et minéraux suffisants.
– grand dénutri au début de la renutrition: rajout de Phosphore, vitamines et oligoéléments possible.
protides lipides glucides 14 à 16% 30 à 35% 49 à 55%
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Nutrition parentérale
• Solutions de glucose, émulsions lipidiques
• Poches industrielles compartimentées: - compléter en vitamines hydro et liposolubles, oligoéléments
• électrolytes (Na+)
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• Définition • II. Les apports nutritionnels conseillés • III. Nutrition artificielle • IV. Complications liées aux carences • V. L’hypernutrition: délétère • V. Cas clinique
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• Glucides: hypoglycémie exceptionnelle, arrêt brutal d’apport IV ou insulinothérapie
• Lipides :carence en acides gras essentiels
• Protides :apport azoté insuffisant: baisse synthèse protéique cellulaire
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Electrolytes
• Hyponatrémie: hyperhydratation IC. troubles neurologiques, digestifs
• Hypophosphorémie : Complication de la renutrition inadaptée.
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Oligoéléments
• Sélénium: complications aiguës: insuffisance cardiaque globale (réanimation)
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vitamines
• Vitamine B1: après 10j de NP sans complément, carence chez 30% des hospitalisés.
• Folates: Sd confusionnel, pancytopénie, cytolyse hépatique
• Thiamine: ataxie cérébelleuse, POM, coma
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• Définition • II. Les apports nutritionnels conseillés • III. Nutrition artificielle • IV. Complications liées aux carences • V. L’hypernutrition: délétère • V. Cas clinique
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• Hyperglycémie: FDR de morbimortalité en réanimation. – CV: insuff cardiaque congestive – Neuro: coma hyperosmolaire – Métabolique: acidocétose, hypernatrémie – Altération de la réponse immunitaire – Détresse respiratoire, Augmentation production de
CO2 et consommation O2 – Rein: diurèse osmotique, IR fonctionnelle. – Stéatose hépatique / hypertriglycéridémie
• è Surveiller glycémie capillaire ttes les 6h (NP)
Impact de la nutrition sur la morbimortalité en réanimation M. Berger, 2011
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• Excès d’apport lipidique: dépassement de clairance des lipides plasmatiques – Accumulation de lobules graisseux foie, rate,
perturbations immunitaires – SAM / hémophagocytose – Nausées, frissons: S. d’intolérance.
• è Surveillance turbidité du sérum, bilan lipidique, NFS
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Bilan azoté
ENTREES
Nutrition artificielle: contenu azoté en g/24h
SORTIES
REIN :
Nu=Uréeu (g/24h) 2,14
1g N=2,2 g urée= 6 g prot
INTESTIN: +2g=pertes fécales N
+2g/L si vomissements
+1 à 8g/L si fistules
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• Excès d’apport azoté: augmentation de son excrétion urinaire, pas de stockage – Augmentation de l’urémie – Acides aminés en excès: toxicité hépatique – Hyperammoniémie chez l’insuffisant
hépatocellulaire
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Complications hépatobiliaires
• 25% perturbations biologiques en NP • Stéatose: réversible, évolution favorable • Cholestase : tardive à S3 • Cirrhose • Surcharge en Aluminium, Manganèse
– è éviter l’excès calorique
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Le syndrome de renutrition innappropriée
• Ensemble des conséquences pathologiques de la renutrition inadaptée
• Grave, sous estimé, évitable
Hypophosphorémie
Tb cardiovasculaires Déséquilibre hydroélectrolytique
États hyperosmolaires Carences vitaminiques
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physiopathologie
• Jeûneèlipolyse, protéolyseèfonte muscuè perte eau+ mineraux
• Renutritionè glycémie, filtration glomérulaire de P è HYPOPHOSPHOREMIE Effondrement composés P riches en énergie: ATP è Déficit énergétique cellulaire majeur
P
K+ eau
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Conséquences de l’hypophosphorémie
Insuffisance cardiaque, tb du rythme
Insuffisance hépatocellulaire
Insuffisance respiratoire aiguë
ostéomalacie
neuropathies periph, nerfs crâniens, pseudo Guillain Barré, confusion, coma, epilepsie, rhabdomyolyse
Anémie hémolytique, thrombopénie
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prévention
• Renutrition progressive et prudente « Start low and go slow »
• Surveillance – clinique, scope si bradycardie, QT, – biologique: iono S et U
• Apports énergétiques: 10-15kcal/kg/j pdt 3j • Augmentation progressive, max à 2S.
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• Définition • II. Les apports nutritionnels conseillés • III. Nutrition artificielle • IV. Complications liées aux carences • V. L’hypernutrition: délétère • V. Cas clinique
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Madame C., 52 ans, 43 kg, 164 cm
• Cancer colique métastatique avec carcinose péritonéale
• Tableau clinique de subocclusion. – Traitement spécifique
• Début d’une nutrition parentérale à 2000 kcal/J.
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Attention a la part délétère car
• Patiente dénutrie, renutrition progresive • Supplémentation en P, oligoéléments,
vitamines • Apports caloriques excessifs • E = 655,1 + (9,6 x poids) + (1,9 x taille) - (4,7 x age) • Protides = 40 grammes
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Conclusions
• En pratique: – Nutrition entérale: ne rien ajouter si > 1500
kcal/j, discuté si dénutrition sévère préexistante
– Nutrition parentérale: ajouts de polyvitamines, oligoéléments, NaCl, surveillance glycémie, bilan lipidique
• Attention a l’hypernutrition • Sujet dénutri: prévention du syndrome de
renutrition
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bibliographie • Traité de nutrition artificielle de l’adulte, N. Cano, 3eme ed 2007 • Nutrition artificielle de l’adulte en réanimation, G. Nintenberg, SFAR • Polycopié national du collège de nutrition, 2009 • Mehana HM, Refeeding syndrome: What is it, how to prevent and
treat it, BJM 2008 336:1443-1498 • JC Melchior. Syndrome de renutrition. Traité de nutrition artificielle
de l’adulte 2007. • Recommandations pour le bon usage de la nutrition entérale et
parentérale chez l’adulte, 2003 • Zazzo JF, Oligoelements, vitamines et immunité, Nutr Clin Metab
1993 7: 121-9 • Berger M., Nutrition de l’agressé, quelle est la place des
micronutriments? Nutr Clin Metab 1998, 12: 197-209