apport de l’imagerie dans l’exploration...
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APPORT DE L’IMAGERIE DANS APPORT DE L’IMAGERIE DANS L’EXPLORATION DES PARALYSIES FACIALES PÉRIPHÉRIQUES
Service d’imagerie médicale CHU La Rabta – Tunis, TUNISIE
DEFINITION
La paralysie faciale périphérique résulteLa paralysie faciale périphérique résulted’une atteinte homolatérale du nerf VII aucours de son trajet entre son originenucléaire dans la région pontique basse etsa terminaison intra parotidienne.
BUT
Le but de notre étude est d’illustrerl’apport de l’imagerie dans le diagnosticétiologique des paralysies facialespériphériques.
Patients et méthodes
Série rétrospective de 58 patients(30 hommes et 28 femmes) colligée sur(30 hommes et 28 femmes) colligée surune période de 7 ans.Âge moyen 44 ans (2 mois et 76 ans).
Moyens d’exploration:Moyens d’exploration:TDM : 23 patientsIRM : 29 patientsTDM + IRM: 6 patients
RESULTATS
NIVEAU D’ATTEINTE DIAGNOSTIC
Nucléaire (5 cas)
•Lésions de sclérose en plaque (2 cas)•Cavernome (1 cas)
(5 cas)•Cavernome (1 cas)•Métastase (2 cas)
Angle ponto-cérébelleux et méat acoustique interne
(17 cas)
•Neurinomes du VIII (7 cas)•Neurinome du VII ( 5 cas)•Ménigiome ( 3 cas)•Méningoradiculite métastatique (2 cas)
Ganglion géniculé (6 cas)
•Hémangiome (3 cas)•Hématome (1 cas)•Fracture (2 cas)
Tympanique et mastoïdien(27 cas)
•Cholestéatome invasif (5 cas)•Otite externe nécrosante (1 cas)•Processus lytiques pétromastoïdiens (2 cas)•Agénésie du canal du nerf facial (3 cas)•Fracture du rocher (3 cas)•Prise de contraste du nerf facial (10 cas)
Parotidienne(3 cas)
•Cellulite (2 cas)•Cylindrome(1 cas)
DISCUSSION
Clinique:Clinique:
asymétrie du visage avec atteinte du territoire
facial supérieur.
Signe de Charles Bell.
Électrophysiologique
Difficultés du diagnostic topographique et
étiologiqueRôle de l’imagerie.
RAPPEL ANATOMIQUE
Noyau: partie basse du pont en dehors
du noyau du VIdu noyau du VI
Origine apparente : Partie
latérale du sillon bulbopontique
Trajet dans l’APC : en
dehors, en haut et en avant dehors, en haut et en avant
Dans le MAI occupe le
quadrant antéro-supérieur
NVSNF
NVINC
Trajet intrapétreux:
1er segment labyrinthique: 3-4 mm ganglion géniculé
2ème segment tympanique: 12 à 13 mm partie interne de la
caisse au dessous du CSCLcaisse au dessous du CSCL
3ème segment mastoïdien: 15 à 20 mm vertical
Descend entre l’antre et les cellules mastoïdiennes.
Emerge de la base du crâne par le foramen stylomastoïdien.
Pénètre dans la loge parotidiennePénètre dans la loge parotidienne
2 branches terminales : supérieure temporo-frontale
inférieure crânio-faciale
Segment labyrinthique Ganglion géniculé
Segment tympanique
Segment mastoïdienSegment mastoïdien Segment mastoïdien
MOYENS D’EXPLORATION
Atteinte nucléaire, pont IRMAtteinte nucléaire, pont IRM
Atteint APC et MAI IRM
Ganglion géniculé IRM / TDM
Tympanique et mastoïdienne TDM
Parotides et terminaisons IRM
Atteinte nucléaire
InfarctusHématomeSEPTumeurMAVCavernomeAbcès
LESION DE SEP
PFP gauche : IRM coupe axiale en séquence pondérée T2; lésion nodulaireen hypersignal T2 de la partie basse du pont et du pédoncule cérébelleuxmoyen
PFP gauche : IRM coupes axiales en séquences pondérées Echo de gradient T2 (a), T2 (b) et T1 (c): hématome subaigu du pont en hypersignalhétérogène Echo de gradient et T2 entouré d’une couronne en hyposignal
a b c
hétérogène Echo de gradient et T2 entouré d’une couronne en hyposignalen rapport avec des dépôts d’hémosidérine. Il est en hypersignal hétérogène en T1.
Cavernome du tronc cérébral
Cavernome
1% des malformations vasculaires intracrâniennes
77% sus tentoriel,
23% sous tentoriel protubérance ++++
Épilepsie, hémorragie, céphalées, déficit
neurologique….
IRM +++ → Aspect en pop corn : centre de signal
hétérogène
Hématome cérébral
APC ET MAI
Neurinome du VIIINeurinome du VIII
Neurinome du VII
Méningiome
Kyste épidermoïdeKyste épidermoïde
Inflammation
a b c
IRM coupes axiales T2 (a), T1 (b), T1 Gadolinium(c), et coupe coronale T1 Gadolinium (d) :Processus expansif de l’APC droit étendu au fonddu MAI, de contours réguliers, à angles deraccordement aigus avec les méninges. Ce
Neurinome VIIId
raccordement aigus avec les méninges. Ceprocessus est en hypersignal hétérogène en T2,hyposignal T1, à rehaussement intense ethétérogène après injection de Gadolinum.
Tumeur la plus fréquente de l’APC : 80%.
Neurinome de l’acoustique
Prédominance féminine.
Hypoacousie de perception unilatérale +++
PFP rare incomplète
Plus fréquente si forme kystique ou hémorragie
intratumorale.
IRM : diagnostic positif
Tumeur intra et extraméatique (74%), rarement intraméatique pure (21%) ou extraméatique pure (5%).
Extension antérieure < 1 cm du porus (signe du centimètre) sauf lésion à prédominance kystique +++
Angle de raccordements aigus avec le rocher.
Iso ou hypointense en T1/ hyperintense en T2
Plages kystiques si tumeur volumineuse.Plages kystiques si tumeur volumineuse.
Rehaussement intense et progressif.
Elargissement du MAI.
ab
IRM : coupes axiale T1 Gadolinium (a), et coronale T1 Gadolinium (b)
Neurinomes du VII
IRM : coupes axiale T1 Gadolinium (a), et coronale T1 Gadolinium (b)Multiples prises de contraste nodulaires le long du trajet du nerf facialintraméatique , ganglion géniculé et tympanique
Neurinome du nerf facial
Tumeur rare (0,8 % des tumeurs intra
pétreuses).pétreuses).
Portion tympanique, ganglion géniculé +++
Extension au MAI rare
CliniqueClinique
Variable en fonction de la topographie
PFP signe le plus fréquent, progressive +++
Surdité de perception si compression du nerf VIII
IRM: diagnostic positifIso signal T1 sur le trajet du nerf facial Prise de contraste intenseExtension le long du nerf facial.Extension le long du nerf facial.
TDM: Elargissement et érosion du canal du nerf facial.
Ostéocondensation périphérique.
TRAITEMENT: exérèse chirurgicale non conseillée si PFP incomplète non menaçante. Greffe nerveuse+++
ba
Patient, suivi pour adénocarcinome de l’amygdale,présente un vertige avec PFP droiteIRM coupes coronales T2 (a), T1 Gadolinium (b) etaxiales T1 Gadolinum (c):
Métastase d’un adénocarcinome amygdalien
c
axiales T1 Gadolinum (c):-épaississement et prise de contraste du paquet
acoustico-facial droit- Lésion secondaire frontale interne gauche
PFP droite avec cophoseIRM coupes axiale (a) et coronale (b) T1 gadolinium:
a b
IRM coupes axiale (a) et coronale (b) T1 gadolinium:Processus expansif de l’APC droit étendue au MAI à large base d’implantationau niveau de l’apex pétreux.Ce processus est fortement rehaussé après injection de gadolinium avec prisede contraste des méninges adjacentes.
Méningiome de l’APC
Méningiome de l’APC
7 à 10% des tumeurs de l’APC.7 à 10% des tumeurs de l’APC.
Atteinte V, VII, VIII progressive.
Face postérieure du rocher +++Face postérieure du rocher +++
IRM:Large base d’implantation dure mérienne.+/- extension au MAI.Hypersignal hétérogène T2, isosignal T1.Hypersignal hétérogène T2, isosignal T1.CalcificationsRehaussement massif et précoce.Epaississement et rehaussement des méninges adjacentes.
TDM:Hyperostose osseuse.Calcifications.
Méningo-radiculite métastatique
Atteinte au niveau du ganglion géniculé
Neurinome du VIINeurinome du VII
Hémangiome du VII
Fracture hématome post traumatique
Cholestéatome primitif ou secondaireCholestéatome primitif ou secondaire
Infection (ZONA +++)
Métastase
ab
Neurinomes du VII
IRM : coupes axiale T1 Gadolinium (a), et coronale T1 Gadolinium (b)Multiples prises de contraste nodulaires le long du trajet du nerf facialintraméatique , ganglion géniculé et tympanique
TDM: coupes axiales: élargissement du canal du nerf facial au niveau duTDM: coupes axiales: élargissement du canal du nerf facial au niveau duganglion géniculé étendu à la portion tympanique avec lyse osseusepar endroits
NEURINOME DU VII
ba
b
cd
IRM coupes axiales T2 (a), T1 (b), T1 Gadolinium (c) et coronale T1 Gadolinium (d):Masse du ganglion géniculé droit en hypersignal T2 , isosignal T1, rehaussée aprèsinjection de gadolinium
ab
Hémangiome ganglion géniculé
TDM des rochers chez le même patient : coupes axiale (a) et coronale (b) :Élargissement de la fossette du ganglion géniculé avec érosion osseuse etprésence de fines calcifications.
Hémangiome
Tumeur vasculaire bénigne rareTumeur vasculaire bénigne rare
Ganglion géniculé +++
MAI, du segment tympanique du canal du facial,
du segment mastoïdiendu segment mastoïdien
PFP souvent complète
IRM:
Hypersignal T2
Zones vides de signal : flow-void ou Zones vides de signal : flow-void ou
calcifications
Prise de contraste intense, progressive
TDM:TDM:
Érosion osseuse
Calcifications
PFP post traumatique : TDM coupes axiales:PFP post traumatique : TDM coupes axiales:Trait de fracture longitudinal de l’écaille horizontale sus méatiqueavec propagation au ganglion géniculé et présence d’une esquille
osseuse à son contactComblement otomastoidien.
Fracture du rocher
PFP droite post traumatique : TDM coupes axiales: trait de fracturePFP droite post traumatique : TDM coupes axiales: trait de fracturelongitudinal de l’écaille sus méatique ( ) avec un trait de refendpassant par le ganglion géniculé ( ).
Fracture du rocher
PFP gauche post traumatique - IRM: coupe axiale T1 centrée sur les rochers :
Hématome du ganglion géniculé
PFP gauche post traumatique - IRM: coupe axiale T1 centrée sur les rochers :Hypersignal spontané du nerf facial gauche au niveau du ganglion géniculé
Traumatisme du rocher• 25% des fractures du rocher• Fractures transversales : 50%• Fractures longitudinales : 20 % • Fractures longitudinales : 20 % • Etiologies :
• Section totale du VII si le canal de Fallope est rompu (rare) • Section partielle, plus fréquente • Compression du nerf par une embarrure • Compression du nerf par une embarrure • Elongation du nerf• Hématome intra- ou extranerveux• Commotion du nerf œdème extra- ou intranerveux.
GANGLION GÉNICULÉ +++ zone la plus atteinte
TDM : examen le plus performant
Bilan des traits de fracture et déplacements ossiculaires avec éventuelle impaction
Fractures longitudinales : atteinte au voisinage du ggFractures longitudinales : atteinte au voisinage du gggéniculé (paralysie secondaire incomplète et régressive)
Fracture transversale : PFP immédiate complète par transsection lacération par des esquilles osseuses
IRM : Détecte les hématomes disséquentsBilan pré-chirurgical pour guider une décompression.
Ne pas oublier possibilité d’une lésion post traumatiquedans le tronc cérébral, l’APC et dans la parotide.
Atteinte tympanique et mastoïdienne
Otite aigue ou chroniqueCholestéatomeFractureNeurinome du VIIOtite externe maligneTumeur glomiqueCongénitalenévrite
TDM coupe axiale centrée sur le rocher gauche:TDM coupe axiale centrée sur le rocher gauche:Comblement oto-mastoïdien et du CAE responsable d’une lyse des paroisde la caisse du tympan, du CAE et de la paroi du sinus sigmoïde.Dénudation du canal du nerf facial à l’origine d’une PFP.
Cholestéatome invasif
Otite moyenne cholestéatomateuse
Cholestéatome primitif ou acquis
Paralysie faciale progressive
Surdité de transmission, mixte ou de
perception
Vertige +/-
Compression du nerf par destruction osseuse
des parois du canal facial
TDM:
Masse hypodense ostéolytique
Bilan lésionnelBilan lésionnel
IRM:
Isosignal T1 hétérogène/ hypersignal T2Isosignal T1 hétérogène/ hypersignal T2
Pas de rehaussement
Complications+++
TDM : coupes axiales sans injection de PC;Comblement oto-mastoïdien étendu au CAE avec lyse de l’os tympanal et dela paroi antérieure de la caisse du tympanla paroi antérieure de la caisse du tympanLyse ossiculaire partielleDénudation de la 3ème portion du canal du nerf facial et extension au foramenstylo-mastoïdien
OTITE EXTERNE NECROSANTE
Otite externe nécrosante
Patient immunodéprimé, diabétique +++
Ostéite expansive à point de départ cutané
Germe : Pseudomonas aeruginosa
Atteinte du VII par envahissement du foramen stylomastoïdien : signe de gravité
Possibilité d’atteinte des nerfs mixtes
TDM : bilan osseux ostéolyse
IRM : bilan d’extension au tissus mous,
méninges, espaces profonds.
PFP chez une patiente suivie pour miliaire tuberculeuseTDM coupes axiales: Comblement oto-mastoidien avec lyse des parois TDM coupes axiales: Comblement oto-mastoidien avec lyse des parois mastoïdiennes et de la paroi antérieure de la caisse du tympan avec déminéralisation ossiculaire et dénudations du canal du nerf facial à l’origine de la PFP.
OTOMASTOIDITE TUBERCULEUSE
Localisation rare.
Otomastoïdite tuberculeuse
Localisation rare.
Atteinte du nerf facial dans 15 à 30%.
Evoquer devant une paralysie faciale
associée à une otite chronique non
cholestéatomateuse
Biopsie +++
b
a
PFP gauche : IRM coupes axiale (a) et coronale T1 (b) gadolinium aprèssaturation du signal de la graisse : prise de contraste linéaire du nerf facialdroit intéressant ses portions intraméatique et labyrinthique
tympanique et mastoïdienne
Même patient, IRM HR T2 avant (a) et après injection de gadolinium tardive Même patient, IRM HR T2 avant (a) et après injection de gadolinium tardive (b) reconstruction sagittale oblique MIPRenforcement du signal T2 après injection de gadolinium
Paralysie faciale à frigoré
Paralysie faciale à frigoréou
Paralysie de Charles-Bell
La plus fréquente des causes de PFP (60%)La plus fréquente des causes de PFP (60%)
Mécanisme lésionnel : inflammatoire et d’origine virale (HSV1)
Lésions histopathologiques : inflammatoires, démyélinisantes ± associées à une congestion vasculaire
PF à frigoré : indications de l’IRM (SFORL)
- PF qui ne récupère pas après 3 mois
- Association PF - surdité
- PF récidivante
- Indication de décompression du VII
Prise de contraste physiologique :
• Ganglion géniculé
• Portion tympanique proximale : distribution
des espaces périneuraux qui débutent après
le ganglion géniculé vaisseaux périneurauxle ganglion géniculé → vaisseaux périneuraux
dépourvus de barrière hématoneurale
Prises de contraste pathologiques:
Fond du MAI (intraméatal distal)
1ère portion labyrinthique
3ème portion du nerf facial (intramastoïdienne)
Renforcement du signal T2 après injection de
gadolinium sur la séquence HR T2 tardive
Autres virus:Varicelle zona: paralysie faciale zostérienne :
Éruption vésiculeuse pathognomonique au niveau de la zone sensitive de Ramsay-Hunt.zone sensitive de Ramsay-Hunt.
Douleurs auriculaires.
Vertiges, acouphènes, surdité.
Polynévrite possible (V, nerfs mixtes).
VIH :Diplégie
Polyradiculonévrite
Rougeole, rubéole, oreillons, hépatite B, grippe, adénovirus : multinévrites ++++
PFP gauche depuis la naissanceTDM : coupes axiales sans injection de PC : agénésie de la portionTDM : coupes axiales sans injection de PC : agénésie de la portionlabyrinthique et tympanique du nerf facial
Agénésie du nerf facial
PFP droite congénitale; IRM des CAI: coupe axiale en séquence fortement pondérée en T2:Absence de visualisation du nerf facial droit au niveau du CAI. Le nerf facial gauche est d’aspect normal
PFP congénitale
Le plus souvent secondaire à un traumatisme
obstétrical ( accouchement par forceps +++) et obstétrical ( accouchement par forceps +++) et
régresse spontanément à 2 mois.
Si persiste IMAGERIE TDM / IRMSi persiste IMAGERIE TDM / IRM
HYPOPLASIE DU NERF FACIAL
Isolée ou syndrome polymalformatif
Pronostic sévèrePronostic sévère
TDM : canal du nerf facial hypoplasique ou absent
IRM : hypoplasie ou absence de nerf facial
Intérêt des séquences HR T2 ( perpendiculaire à l’axe du CAI)
Atteinte parotidienne
Tumeur parotidienne maligneTumeur parotidienne maligne
Infection
Sarcoïdose
Traumatisme (forceps, plaie perforante, Traumatisme (forceps, plaie perforante,
chirurgie).
CELLULITE
TDM : coupes axiales après injection de PC : importante infiltration des parties molles étendue aux espaces parotidien, submandibulaire, pré et rétrostylien. Collections des espaces submandibulaire et parotidien ( ).
Etiologies multiples.
CONCLUSION
Etiologies multiples.
Contexte clinique.
Imagerie +++: IRM et/ou TDM
Diagnostic topographique et étiologique.Diagnostic topographique et étiologique.
Détermine la décision thérapeutique
Pronostic
IRM : examen de choix
TDM :Traumatisme
Atteinte inflammatoire de l’oreille externe et moyenneAtteinte inflammatoire de l’oreille externe et moyenne
Prise de contraste nodulaire :Pathologie tumorale : neurinome +++, diffusion périneurale, tumeurs du rocher…
Métastases
GranulomatosesGranulomatoses
Prise de contraste diffuse :Névrite +++ : diffusion intraméatique + rehaussement sur la séquence HR T2
Complications de la pathologie inflammatoire