application form format 1/8 school history (format …（application form format –1/8） 1．...

Application Form（Format –1/8）

１． Please use block letters only.

２． Include 2 of 2.4cm (width)x 3.0cm (height) your (student’s) personal photographs, taken within 3 months

before submission

３． Please write down all the names of your current family members who live with you.

４． Please write down your educational background.

５． Please attach the receipt of the application fee (20,000 yen) at the back of the application form. A

copy of the receipt is also acceptable..

School History (Format-2/8)

１． Fill out each appropriate month, year and the name of school that you have ever administrated,

graduated, dropped out and/or your current grade at your school.

２． Let us know if you have any special comment in your previous and current school history.

■ Student Information Form （Format-3-5/8）

1. We encourage the student to complete this form.

2. If there is not enough space, please use other sheets of paper and attach them with the form.

3. Please give us as much information as possible to know the student better.

■ Background Information Form(Format-6-8/8)

１． This form should be completed by your parents or by your guardian.

２． If there is not enough space, please use other sheets of paper and attach them with the form.

Please send all the documents with a self –addressed and stamped envelope to…

Address to;

Tokyo Inter-High School .

c/o Trust Coach Inc.

World East Building 4F

1-23-18,Shibuya, Shibuya-Ku, Tokyo 150-0002 Japan

If you wish to enroll in our high school, please follow the

procedure below. We look forward to seeing you !

Admission Procedure for Tokyo Inter-High School

Admission Office

Tokyo Inter-High School

Address ： World East Building 4F

1-23-18,Shibuya,Shibuya-Ku, Tokyo 150-0002 Japan

TEL: 03-6427-3450 FAX: 03-6427-3451

e-mail ： [email protected]

1. Please inform your e-mail address to us.

2. If there are any changes to your information, provided at the

time of the registration (name, address, e-mail address etc.) ,

please let us know by a letter or e-mail.

Receive a Registration Form

Details of the interview will be informed

Pay School Tuition (For Entrance, Tuition and Material)

Submit the School Pledge

Submit the Application Form

Receive STUDENT ID

Interview

Notice of Acceptance

First Contact From Your Coach

Learning Style: “Learning Success”

Egogram assessment

mailto:[email protected]

（願書様式/Format-1/8）

記入日/Date 年(Y) 月(M) 日(D) 入学志願書 / APPLICATION FORM

志願者

/ Ap

plic

an

t

フリガナﾛｰﾏ字 /

氏名 / Name Alphabet （戸籍名：卒業時 Transcript に記載いたします。/Legal name: This name will appear on your transcript

Male / Female

男・女

写真 / Picture タテ 3cm×ヨコ 2.4cm

3ヶ月以内に撮影した

無帽･正面･上半身・

無背景のもの

白黒･カラーともに可 3cm x 2,4cm Taken within 3 months Face only, no hats No background Black/White or Color OK

生年月日 / Date of Birth 西暦年(Y) 月(M) 日(D)生 Age: (満歳）

生徒住所 / Student’s Address 〒家族とは… Do you live with your family ?

同居Yes

・別居No

フリガナ

電話/Phone 携帯/Mobile FAX

（） - （） - （） -

PC メールアドレス/Email ＠ Skype ID :

所有する資格/Qualifications

身分証明書番号/Passport or ID Number（）国籍 / Nationality ( ) （パスポート No か健康保険証番号どちらか）

学校履歴

/ Ed

uca

tion

フリガナ (Name of School)

西暦年 (Year) 小学校卒業/Graduated from elementary school


年 (Year) 中学校卒業/Graduated Junior High School

年在籍中/Currently enrolled in (grade)


年(Year) 高校入学/Entered High School

現在年次に在籍中 / 年次月から休学中 / 年次月中退（※該当する箇所にご記入ください） Currently in grade: Leave of absence in (year) (month) Withdrawn in (year) (month)

（※その他専門学校等に通っていた場合は、学校名・入卒退学年度をご記入ください/Please indicate the school name and entry, graduated, or withdrawal date of any other educational history such as vocational schools）

保護者P

are

nt

フリガナ（※社会人の方は、ご自分の氏名をご記入ください。）

保護者氏名/ Parent Name 印/ Signature 続柄/ Relationship

保護者住所/ Parent Adress 〒

フリガナ

固定電話/ Phone

父 F

ath

er

携帯電話/Mobile

Email @

母 M

oth

er

携帯電話/Mobile

Email @

勤務先/ Employer 部署・役職名/ Department ,Title

住所/ Work Address 〒電話/Phone

勤務先/ Employer 部署・役職名/ Department ,Title

住所/ Work Address 〒電話/Phone

家族

/ Fam

ily

氏名 Names 志願者と同居・別居

Living with Family? Yes/No

生年月日 Date of Birth 続柄・特記事項(※実・継・養父母の別を記入ください)

Relationship with applicant フリガナ同居・別居

Yes/No

年(Y) 月(M) 日(D)

Age: 歳

フリガナ同居・別居

Yes/No


Age: 歳フリガナ同居・別居

Yes/No


Age: 歳フリガナ同居・別居

Yes/No


Age: 歳

入学時確認事項

希望コース / Your desired course （※チェックをお願いします / Please check the box of your choice）

□基本コース / Basic Course

□英語基礎コース / English Foundation Course

□英語特進コース / English-focused College Prep. Course

□高卒認定コース / High School Equivalency Test Prep. Course

□ダンス芸能コース/ Dance Entertainment Course

□半年コース / Half-Year Course

学習スタート希望月 / Desired start date 月スタート/ Starting from ______

単位振替・出席時限数証明書 / Credit Transfer and Attendance Records

・中学３年次の成績表 / Handing in 3rd year Junior High transcript

□提出する(Yes) □しない(No)

・単位取得証明書* / Handing in Credit Acquisition Proof*

□提出する(Yes) □しない(No)

（*単位取得数と成績が明記されているもの/*Proof of credits acquired

and respective grades）

・出席時限数証明書 / Attendance Proof

□提出する(Yes) □しない(No) カテゴリー / Your desired category （※チェックをお願いします / Please check the box of your choice）

□スクール生※ / School Student※

※渋谷キャンパスに通学、施設利用、学習クラス参加、対面コーチ面談、自

習など / Using Shibuya campus facilities, attending workshops & classes, meeting

coaches face to face etc.

□オンライン生 / Online Student (※を利用しない) (not using the services mentioned above)

□ 奨学金に申し込みます / I wish to apply for a scholarship. 全国レベルの受賞暦や得意分野のアピール、作文提出が必要です。インターハイスクールの広報活動への全面的な協力が求められます。入学金の範囲内で初年度に割合が決められます/By applying for a scholarship, I agree to fully cooperate by allowing the sharing of pictures or videos, national-level rewards and prizes, essays or any results and information from area(s) of specialties related to me. ・The scholarship will be decided based upon the submitted documents and will be a percentage of the first year's admission fee.

裏面もご記入下さい。Please fill in the next page too.


学校履歴一覧表 / Academic Records

校種別

Schools Attended

学校名

School Name

入学

Entrance

卒業/退学/在学 Graduation, Withdrawal

or Attendance

備考Comment

TIHS

Grade

小学校 Elementary School

年月/ Date

(______)年(____)月

年月/ Date

(_______)年(____)月

以下記入不要 No

need to

write below

□国内 / In Japan( 県)

□国外 / Abroad

(State_____ Country_____)

□中学校

Junior High School

□高等学校

Senior High School

□専門学校

Vocational School

□その他の学校

Other school

・年月/ Date

(______)年(____)月 □卒業

□退学

□在学

・年月/ Date

(_______)年(____)月

・学年 / Grade

(____________) ・学年 / Grade

(____________)


□国外 / Abroad


・年齢 / Age

(______)歳

・年齢 / Age

(______)歳

□中学校

Junior High School

□高等学校

Senior High School

□専門学校

Vocational School


Other school

・年月/ Date

(______)年(____)月 □卒業

□退学

□在学

・年月/ Date

(_______)年(____)月

・学年 / Grade

(____________) ・学年 / Grade

(____________)


□国外 / Abroad


・年齢 / Age

(______)歳

・年齢 / Age

(______)歳

□中学校

Junior High School

□高等学校

Senior High School

□専門学校

Vocational School


Other school

・年月/ Date

(______)年(____)月 □卒業

□退学

□在学

・年月/ Date

(_______)年(____)月

・学年 / Grade

(____________) ・学年 / Grade

(____________)


□国外 / Abroad


・年齢 / Age

(______)歳

・年齢 / Age

(______)歳

□中学校

Junior High School

□高等学校

Senior High School

□専門学校

Vocational School


Other school

・年月/ Date

(______)年(____)月 □卒業

□退学

□在学

・年月/ Date

(_______)年(____)月

・学年 / Grade

(____________) ・学年 / Grade

(____________)


□国外 / Abroad


・年齢 / Age

(______)歳

・年齢 / Age

(______)歳

□中学校

Junior High School

□高等学校

Senior High School

□専門学校

Vocational School


Other school

・年月/ Date

(______)年(____)月 □卒業

□退学

□在学

・年月/ Date

(_______)年(____)月

・学年 / Grade

(____________) ・学年 / Grade

(____________)


□国外 / Abroad


・年齢 / Age

(______)歳

・年齢 / Age

(______)歳

※学校種別は中学校、高等学校、専門学校などを含めて書いてください。（留学・海外学校を含む）

※Please include Junior & Senior High School and other schools in the Schools attended column.

(Including foreign schools)

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記入日 / Date 年(Y) 月(M) 日(D)

学習興味調査書 / Student Information

志願者氏名 / Applicant Name

1. 当校に入学を志望した理由を教えてください。

What aspects of Tokyo Inter-High School encouraged you to apply?

2. 当校の理念である「Independent Leaner＝自立学習者」のイメージを教えてください。

What is your image about our school's main philosophy of “Independent Learners”?

3. Independent Learning を目指すために、あなたが心がけたいことはどんなことですか？

What areas do you need to work on the most in order to become an independent learner?

4. 入学後に自分の担当になる学習コーチに期待することを書いてください

Please write down about your expectation from you individual Learning Coach after you enter our school.

5. これまで学校や生活で困ったことはありますか？あれば具体的に教えてください。

Please write (concretely) about issues and troubles you have faced during your previous school and private

life.


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6. あなたのがやっている事、やりたい事興味のある事などありますか？どんな風にあなたの日々の生活の力

になっていますか？（例：読書、スポーツ、音楽、クラブ活動、等）

Please tell us about activities you usually do or want to try. Let us know what about your hobbies and

passions as well. How do you incorporate those activities in your daily life?（Ex： Reading, Sports, Music,

Club Activities etc.）

7. 日々、あなたの力になってくれる人は周りにいますか？家族の中で一番良く話す人は誰ですか？

Are there people in your circle who help or support you every day? With whom do you talk the most in your

family?

8. あなたの問題解決の方法を教えてください。

Please tell us about how you usually solve problems.

9. 教科の中で、得意な科目・苦手意識のある科目を教えてください。理由があるものは併せて教えてください。

What are your favorite and least favorite subjects? Please give us a reason if you can.

・得意科目 / Favorite subject(s) ………………………………………………………………………………

理由 / Reason…………………………………………………………………………………………………

・苦手意識のある科目 / Least favorite subject(s) …………………………………………………………

理由 / Reason…………………………………………………………………………………………………

10. 当校でどのようなことを学んでみたいですか。

What would you like to learn while you are enrolled at our school?

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d）


11. あなたは将来どんな仕事についてみたいですか。

What kind of occupation/job would you like to have in the future?

12. 自己紹介をお願いします。面接官に良くわかるように書いてください（性格・長所・欠点、趣味など）（絵

や写真、作品、賞状など）がありましたら、提出してください。面接時にご持参いただいても結構です。

Please tell us more about yourself. (personality, strength and challenging fields) Feel free to submit any

material/reward winning works/achievements that would help us get to know you more. (You can also bring

those documents to the interview)

13. あなたの考える「自由」について、別紙に表現してください。（文章、絵、その他の表現でも可）

Please write down about your vision of “Freedom”.（Essay, Drawing, or any other expression）

14. 以下、ルール遵守等について読んだ上でチェックをしてください。 Please read our school rules given below carefully and check the boxes. □ 願書の記載に嘘偽りはありません/ The school admission application does not contain any false or modified information □ 願書は自分で記載しました/ The school admission application is written by myself, the applying student □ 自立学習者を目指して努力します/ I will do everything possible in order to become an Independent Learner □ 飲酒、喫煙、違法薬物の使用等、全ての違法行為はしません/ I will never smoke, drink alcohol or take any kind of drugs □ 法律を守れなかった場合には退学になることを了承します/ I understand that not respecting the school rules will lead to

expulsion from school □ 学習コーチは単位を履修するためのサポート役だと理解しています/ I understand that my individual Learning Coach is

here to help me earn credits □ 学習以外の相談は外部の専門家に速やかに相談します/ I will contact outside expert in case of problems not related to

learning at school. □ 学習報告やコーチ面談は定期的にします/ I will write my study journals and attend meetings with my Learning Coach on a

regular basis □ 面談をキャンセルする場合やクラス（スクール生の場合）をお休みする、遅刻する等は事前に連絡を入れます/ I will contact

the school or my Learning Coach in case of delay or absence from a meeting or a class（in case of school student） □ 学校に相談がなく、連絡が取れない、学習が進まない場合は自動休学になることを理解します/ I understand that not

consulting or contacting school and not studying will automatically lead to temporary leave from school

直筆サイン/signature＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


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記入日 / Date 年(Y) 月(M) 日(D)

調査票（保護者用）Parental Background Information

志願者氏名 / Applicant Name

保護者氏名 / Parent or Guardian Name

※保護者の方から見た志願者についてご記入ください。志願者が勤労学生の場合は、ご自身でご記入ください。

「はい・いいえ」は該当する方を○で囲んでください。

This form is to be filled out by the parent/guardian of the applicant. If the applicant is a working student, this

should be filled out by the applicant. Please circle Yes/No wherever it is appropriate.

1. 保護者の考えるインディペンデント・ラーナー（自立的学習者）とはどんなイメージですか？具体的に

描いてください。

What is your image of an "Independent Learner"? Please describe in detail.

2. ご家庭で考える思春期年代の親の役割についてご家庭のお考えをお聞かせください。

Please tell us what your family believes about the role of parents in teenager’s life.

3. 保護者から見て、お子さんはどんな気質や得意分野、興味をお持ちですか？

From your parental point of view, please tell us about the personality, areas of specialty and interests of

your child.

4. ご本人は、学校を休学または途中で辞めたことはありますか。「はい・いいえ」あれば理由を教

えてください。

Has your child taken leave of absence or withdrawn from a school in the past? YES / NO

If so, please explain

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d） 5. ご本人はアレルギーや疾患はありますか。「はい・いいえ」※ある場合は疾患名をお書きください。

Does your child have any allergy or illness? 「Yes / No」※If yes, please write the name of illness.

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今までに一定期間通院したことはありますか。「はい・いいえ」

その間に飲んでいたお薬はありますか。「はい・いいえ」

ある場合は、病院名・受診科・お薬名をお書きください。

Has your child been under the supervision of a doctor in the past? 「 Yes / No 」

Was your child under any medication during that time? 「 Yes / No 」

If yes, please indicate the hospital name, medical department, and name of the medication.

6. 当校はインディペンデント・ラーナー（自立的学習者）の育成を目指した学習コーチングを進めてまいり

ます。在宅での学習が主となるため、ご家族の方のご理解・ご協力が重要となります。ご本人にはどのよ

うなサポートをしてあげたいとお考えでしょうか。

Our school aims to support students with the help of a coach to be independent learners. Your child will

need the understanding and support from the family as most studies will be done at home. How do you

wish to support your child in his/her learning? (Please write your ideas)

7. 保護者の連絡のつく時間帯や一番連絡のつきやすい方法を教えてください。

Please tell us what is the best time of day to contact you directly.

父 / Father 時間/ Time: 方法/Preferred mode of contact：

母 / Mother 時間/ Time: 方法/Preferred mode of contact：

8. 学習スタートにあたり、学校側に伝えておきたいこと・学校に望むことなど、どんなことでもお書きくだ

さい。今までの内容に関してさらに詳しくお書きくださっても結構です。

Free response: please inform us about anything concerning your child that you would like us to know or

any expectations you have of our school. Please feel free to describe in detail any information you have

already provided in the questions above.


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d）

学習スタートにあたり、学校側に伝えておきたいこと・学校に望むことなど、どんなことでもお書きく

ださい。今までの内容に関してさらに詳しくお書きくださっても結構です。

Free response: please inform us about anything concerning your child that you would like us to know or

any expectations you have of our school. Please feel free to describe in detail any information you have

already provided in the questions above.

以下、ルール遵守等について読んだ上でチェックをしてください。

Please read our school rules given below carefully and check the boxes.

□ 願書の記載に嘘偽りはありません/ The school admission application does not contain any false or modified information.

□ 願書の内容は保護者も理解しています/ I am fully aware of the contents of the school admission application.

□ 子どもの自立を目指して保護者会(1年 4回)に参加するなどして保護者も一緒に学びます/I am expected to be commited to my

child's learning by attending Parents Meeting (quarterly).

□ 飲酒、喫煙、違法薬物の使用等の違法行為は一切認められていないことを家庭も理解します/ I fully understand that my child is

not allowed to smoke, drink alcohol or take any kind of drugs

□ 法律を守れなかった場合には退学になることを了承します/I understand that not respecting the school rules will eventually

lead to expulsion from school

□ 学習コーチは卒業のため単位を履修するためのサポート役だと理解しています/ I understand that the individual Learning

Coach is here to help my child graduate

□ 学習以外の相談は外部の専門家に速やかに相談し連携します/ I will contact outside expert in case of problems not related to

learning at school

□ 学習コーチと最低月 1回は連絡を取り合うようにし、積極的に学校と連携を図ります/ I will actively cooperate with the school

by having at least one contact or meeting per month with my child's individual Learning Coach

□ 面談をキャンセルする場合やクラス（スクール生の場合）をお休みする、遅刻する等は事前に連絡を入れさせるように声かけ

をします/ I will make sure that my child will inform the school staff or his/her individual coach in case of delay or absence

from a meeting or a class from a meeting or a class（in case of school student）

□ 学校に相談がない、連絡が取れない、学習が進まない事が一定期間続くと自動的に休学になることを了承します/ I understand

that not consulting or contacting school and not studying will automatically lead my child to temporary leave from school

□ 子どもの在り方を見守り、ヘルプではなくてサポートを心がけます/ I will do everything possible to support and respect my

child's style of learning

直筆サイン/signature＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

設問 13：あなたの考える「自由」について表現してください。（文章、絵でも他の表現でも可）

テーマ「自由とは」

氏名【】

Q13: What does freedom mean to you? Please express your ideas in writing, drawing or any

other form you like. Name【】

application form format 1/8 school history (format …（application form format –1/8） 1．...

Documents