application form for exchange...
TRANSCRIPT
APPLICATION FORM FOR EXCHANGE STUDENT
COMPLETED FORM SHOULD BE RETURNED TO
Department of Agro-Industrial Technology
Faculty of Agricultural Technology
Universitas Gadjah Mada
Jl. Flora 1 Bulaksumur
55281 Yogyakarta
INDONESIA
PLEASE READ THIS INFORMATION BEFORE COMPLETING THE FORM
Make sure to complete all part of this form
Please fill out the form on your computer, print it out, and then sign it
PERSONAL INFORMATION
ACADEMIC INFORMATION AND LANGUAGE SKILLS
month month
APPLICANT’S SIGNATURE
PLACE DATE
SIGNATURE
.
FULL NAME
FULL STUDENT NUMBER ID (NIM)
GENDER MALE FEMALE
DATE OF BIRTH (DD/MM/YYYY) PLACE OF BIRTH
MOBILE PHONE
PERMANENT ADDRESS
ADDRESS IN YOGYAKARTA
PASSPORT NUMBER (if any)
Kasetsart University – 1 month
Khon Kaen University – 1 month
De La Salle Araneta University – 1 month
Maejo University – 6 months
Naresuan University – 6 months
Rajamanggala University of Technology – 1
2ND CHOICE
Kasetsart University – 1 month
Khon Kaen University – 1 month
De La Salle Araneta University – 1 month
Maejo University – 6 months
Naresuan University – 6 months
Rajamanggala University of Technology – 1
BASIC A1 A2
INTERMEDIATE B1 B2
PROFICIENT C1 C2
SORT YOUR CHOICES 1ST CHOICE
DEGREE UNDERGRADUATE PROGRAM MASTER PROGRAM
GRADE POINT AVERAGE (GPA)
ARE YOU CURRENTLY TAKING ENGLISH CLASSES? YES NO
YOUR TOEFL/IELTS/ACCEPT/OTHERS SCORE SELECT YOUR ENGLISH SKILL LEVEL
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN DEPARTEMEN TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Demikian surat kesanggupan ini dibuat dengan sadar untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
1. Paspor dan dokumen imigrasi lain yang dibutuhkan untuk pelaksanaan
Student Exchange Program 2018
2. Biaya transportasi pergi pulang dari negara asal ke negara tujuan
3. Biaya hidup selama tinggal di universitas tujuan, termasuk transport lokal
4. Biaya asuransi kesehatan
Yogyakarta, 2018
Kami yang bertandatangan dibawah ini
Nama lengkap :
NIM :
( ) ( )
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi persyaratan administrasi
berkaitan dengan pelaksanaan Student Exchange Program 2018 yang saya ikuti di
Departemen Teknologi Industri Pertanian, Fakultas Teknologi Pertanian,
Universitas Gadjah Mada Yogyakarta bekerjasama dengan universitas-universitas
di negara-negara ASEAN antara lain:
Mengetahui Mahasiswa,
Orang tua/ wali mahasiswa