Module 4

Application de l’ÉTGCertaines raisons de consultationCertaines raisons de consultation requièrent une connaissance plus approfondie des modificateurs de ppdeuxième ordre

Version 2 4 2011Version 2.4, 2011Groupe de travail national sur l’ÉTG

© Association canadienne des médecins d’urgence

Module 4 - Objectifs Définition des modificateurs de 2ème ordre Définition des modificateurs de 2ème ordre Reconnaître que les modificateurs de 2ème ordre

s’appliquent aux adultes et aux enfantss appliquent aux adultes et aux enfants Se concentrer sur ceux qui sont pertinents aux

plaintes simples ou spécialesplaintes simples ou spéciales Reconnaissance des écueils du triage Le triage dans les milieux ruraux Le triage dans les milieux ruraux Application des apprentissages sur l’ÉTG à des

simulations de cassimulations de cas

Définition Les modificateurs de 2ème ordre sont Les modificateurs de 2ème ordre sont

spécifiques à un certain nombre de raisons de consultation et Peuvent être requis pour suppléer les modificateurs

de 1er ordre pour assurer que le patient soit assigner i d’ ité iéau niveau d’accuité approprié

Peuvent être une exigence absolue pour assigner un niveau de triage pour des patients avec certainesniveau de triage pour des patients avec certaines plaintes quand les modificateurs de 1er ordre sont non relevants ou totalement inadéquats pour assigner un niveau de triageniveau de triage

Ni 1 P é t tiNiveau 1 - Présentations Arrêt cardiaque (non traumatique)q ( q ) Arrêt cardiaque (traumatique) Arrêt respiratoire Arrêt respiratoire Convulsions (actives) Violent/comportement homicidaire

(Danger imminent pour lui-même ou pour les autres ou projet spécifique)

Ni 2 P é t tiNiveau 2 - Présentations Exposition produits chimiques, yeux Palpitations/ pouls irrégulier ( histoire

documentée) Syncope/pré-syncope (pas de synptômes avant-

coureurs) Brûlure (>25% BAS) Engelure/lésions dues au froid (froideur d’un

membre sans pouls) Amputation (amputation traumatique d’un doigt)

Ni 3 P é t tiNiveau 3 - Présentations Vertiges (Postural, pas de symptômes

neurovasculaires) Blessure extrémité (plâtre serré avec

symptômes neurovasculaires) Exposition au sang et liquide organique (faible

i d’ iti )risque d’exposition) Trauma majeur (immobilisation prolongée

spinale)spinale)

Ni 4 P é t tiNiveau 4 - Présentations Rougeur unilatérale d’un membre chaud g

(inflammation localisée) Lacération/blessure perforante(sutures Lacération/blessure perforante(sutures

requises) Sang dans les selles/méléna (saignement Sang dans les selles/méléna (saignement

rectal en petite quantitée)Assa t se el (≥ 12 he res pas de Assaut sexuel (≥ 12 heures, pas de trauma)

Ni 5 P é t tiNiveau 5 - Présentations Congestion nasale/ fièvre des foinsg Examens radiologiques Exposition à une maladie transmissible Exposition à une maladie transmissible Perte d’audition (perte graduelle)

A t M difi t d 2ème dAutres Modificateurs de 2ème ordre

Environnemental Grossesse > 20 semaines Grossesse > 20 semaines Santé mentale

Exposition environnementale

Une température basse indique le niveau d’acuité

R i d lt ti SIDGU h th i i d

Température Niveau ETG

Raison de consultation SIDGU: hypothermie ou quasi-noyade

Température Niveau ETG

< 32° C 2

32°C- 35°C 332 C 35 C 3

> 35°C ,pas d’engelure, SV normaux 4 35 C ,pas d engelure, SV normaux 4

Modificateur pour les patientes obstétricales avec complications liées à la grossesse à > 20 sem. de gestation

Raison de Modificateur de 2ème ordre NiveauRaison de consultation selon

le SIGDU

Modificateur de 2è e ordre Niveau à l’ÉTG

Complications liées Présentation de parties fœtales cordon 1Complications liées à la grossesse > 20 semaines

Présentation de parties fœtales, cordon prolapsé

1

Saignement vaginal, 3ème trimestre 1

Travail actif (contractions ≤2 min) 2

Absence de mouvement fœtal / absence de tonalité cardiaque fœtale

2q

Céphalée +/- œdème +/- douleur abdominale +/- hypertension

2

Post accouchement 2

Travail actif (contractions >2 min) 3

Perte possible de liquide amniotique 3

Exemple de cas Femme obèse de 24 ans Femme obèse de 24 ans Se présente avec une douleur diffuse intermittente à

l’abdomen, avec crampes, qui a commencé la nuit précédente et qui s’aggrave progressivement. Elle devient maintenant très sévère à toutes les 2 minutes.

Rapporte que la douleur est de 10/10 lorsqu’elle est à son Rapporte que la douleur est de 10/10 lorsqu elle est à son pire. A une crise de douleur au triage et est en détresse aigue évidente.

DM: 8 mois passés. Signes vitaux : Pouls 92, Resp. 21, TA 140/96

Santé mentaleRaison de Modificateur de 2ème ordre Niveau à

Éconsultation-SIGDU l’ÉTGDépression / Suicidaire /

A tenté de se suicider ou a un projet clair 2Intention suicidaire active 2

Autmutilation Risque incertain de fuite ou pour la sécurité 2Idéation suicidaire, sans projet 3Déprimé, pas d’idéation suicidaire 4

Anxiété / Crise situationnelle

Anxiété sévère / agitation 2Risque incertain de fuite ou pour la sécurité 2Anxiété modérée / agitation 3gAnxiété légère / agitation 4

Hallucinations / Délire Psychose aiguë 2Anxiété sévère / agitation 2g

Risque incertain de fuite ou pour la sécurité 2Anxiété modérée / agitation ou avec paranoïa 3Anxiété légère / stable 4Anxiété légère / stable 4Anxiété légère / agitation, hallucinations chroniques

5

Santé mentaleRaison de Modificateur de 2ème ordre Niveau àRaison de

consultation-SIGDUModificateur de 2è e ordre Niveau à

l’ÉTGInsomnie Aiguë 4

Ch i 5Chronique 5

Violent/comportement homicidaire

Danger imminent pour lui-même ou pour les autres ou projet spécifique

1

Risque incertain de fuite ou pour la sécurité 2Risque incertain de fuite ou pour la sécurité 2

Violent/idéations homicidaires / sans projet 3

Problème social Abus physique, mental, stress émotif élevé 3

Incapable de faire face, de gérer 4

État chronique, non urgent 5

Comportement bizarre Incontrôlé 1

Risque incertain de fuite ou pour la sécurité 2

Contrôlé 3

Comportement non- dangereux 4

État chronique, condition non urgente 5

Définitions en santé mentaleTermes DéfinitionTermes liés au suicide

Définition

Tentative de Comportement d’automutilation à issue non fatale accompagnée de signesTentative de suicide

Comportement d automutilation à issue non fatale accompagnée de signes (explicites ou implicites) qu’une personne a tenté de se tuer.

Intention suicidaire

Expectative et désir subjectif pour que se produise un acte autodestructeur qui entraînerait la mort.suicidaire qui entraînerait la mort.

Idéation suicidaire

Idées d’être l’instigateur de sa propre mort. Le degré de sérieux de l’idéation suicidaire peut varier en fonction de la spécificité des projets de suicide et du degré d’intention suicidaire.g

Risque incertain de fuite ou pour

Les patients qui menacent d’être violents envers eux-mêmes ou envers les autres; qui démontrent de la colère incontrôlée, de l’agitation, de la paranoïa ou des comportements hallucinatoires; ou des patients qui sont incapables ou non dé i d ll b à l’é l ti d i i id i t i é t t

pla sécurité désireux de collaborer à l’évaluation du risque suicidaire et qui représentent un

risque de fuite. Requièrent une surveillance étroite selon les capacités et les ressources en place. (Si un membre de la famille accepte de rester et que les deux personnes paraissent pouvoir attendre, une surveillance étroite par personne désignée de l’hôpital peut ne pas être requise.)

Exemple de cas Femme de 18 ans Femme de 18 ans Retrouvée dans un garage fermé avec le moteur

de la voiture en marchede la voiture en marche Ne veut pas établir de contact avec les yeux

Ne répond pas aux questions mais collabore Ne répond pas aux questions, mais collabore Signes vitaux : Pouls 102, Resp. 22, TA 118/76,

Temp 36 6°CTemp 36.6 C

Définitions en santé mentaleAnxiété / Agitation DéfinitionAnxiété / Agitation Définition

Anxiété sévère / agitation Inquiétude, appréhension ou soucis extrêmes avec signes de catécholamines excessives en circulation; ou dangereusement agité et non coopératif et ne se calme pas lorsqu’on le lui demande

Anxiété modérée / agitation Inquiétude, appréhension ou soucis évidents, mais pas de gtachycardie ni de tremblements apparents; ou signes d’agitation et n’obéit pas de façon constante aux commandes (c. à d. pourra s’assoir ou se calmer si on le lui demande mais devient rapidement agité à nouveau)lui demande, mais devient rapidement agité à nouveau)

Anxiété légère / agitation Inquiétude, appréhension ou soucis légers, mais arrive à être rassuré; ou agité mais coopère; obéit aux commandes.

Définitions en santé mentaleHallucinations / DéfinitionHallucinations / Délires

Définition

Psychose aigue Peut se présenter avec une négligence de soi extrême, des idées dé d é i déb l t id t l d ddésordonnées ou qui déboulent rapidement ou les deux, des structures déficientes de la parole, déficiences à l’évaluation de la réalité avec « manque d’introspection ou «de perspicacité», peut réagir à des pensées hallucinatoires ou délirantes ou les deux,

i t ’ d’h tilitéqui peut s’accompagner d’hostilité.

Paranoïa Délires de persécution – être suivi, empoisonné ou blessé d’une manière quelconque. Idées de référence – la croyance que les gens parlent de vous. Peut s’accompagner de peur, d’agitation ou g p p g p gd’hostilité.

Hallucinations chroniques

Antécédents connus d’hallucinations sans changements récents quant à leur nature, et/ou leur fréquence, ou dans le niveau de détresse du patient en ce qui les concernedétresse du patient en ce qui les concerne.

État chronique, non urgent

Le patient est bien connu à l’urgence et a une raison de consultation récurrente qui a soit été entièrement réglée ou le patient recherche simplement de la nourriture, de la chaleur ou p p ,un abri temporaire.

Définitions en santé mentaleComportement bizarre DéfinitionComportement bizarre Définition

Incontrôlé Comportement bizarre, désorienté ou irrationnel, les communications verbales et tentatives de le raisonner n’arrivent pas à le contrôler et ceci place le patient et les autres en situation de danger physique.

Contrôlé Comportement bizarre, irrationnel qui est perçu comme ét t t i t ôl bl d ti b l tétant menaçant mais contrôlable avec du soutien verbal et le raisonnement; le patient est accompagné par un ami ou membre de la famille.

Comportement non Comportement bizarre ou excentrique (habituellement deComportement non dangereux

Comportement bizarre ou excentrique (habituellement de longue date avec aucun changement récent de la normale pour le patient) qui ne menace ni le patient, ni les autres et qui ne requiert pas d’intervention intensive.

Nouveaux modificateurs de 2ème ordreRaison de Modificateur de 2ème ordre Niveau àRaison de consultation

Modificateur de 2ème ordre Niveau à l’ÉTG

Inquiétude face à la

Conflit ou situation instable 1face à la sécurité du patient

Risque de fuite ou d’abus continus 2

Agression physique ou sexuelle soupçonnée 3

Antécédents/signes d’abus ou de mauvais traitements

4

Trouble du Risque incertain de fuite pour la 2Trouble du comportement pédiatrique

Risque incertain de fuite pour la sécurité/détresse familiale

2

Difficultés aigues avec les autres/l’environnement

3

Comportement problématique persistant 4

Comportement chronique, inchangé 5

Exemples d’écueils du triage1. Ne pas reconnaître l’instabilité hémodynamique chez les enfants ayant des

raisons d’être hypovolémiques ou hypertensifs2. Ne pas reconnaître les dangers liés aux plaintes relatives à la région

périnéale ou aux plaintes liées à la douleur ou à l’enflure de membrespérinéale ou aux plaintes liées à la douleur ou à l enflure de membres (particulièrement les infections profondes)

3. Ne pas reconnaître la possibilité qu’une plainte liée à la santé mentale peut être aussi aiguë ou dangereuse qu’une plainte médicale ou chirurgicaleêtre aussi aiguë ou dangereuse qu une plainte médicale ou chirurgicale

4. Ne pas considérer l’apparition nouvelle de comportements bizarres comme étant un problème médical aigu (par exemple : délire aigu)

5. Ne pas évaluer l’état neurovasculaire d’un membre distal chez les patients qui se présentent avec de la douleur ou une blessure à un membre

6. Laisser les sentiments négatifs envers le patient influencer l’attribution de la cote de gravité

7. Méprendre les craintes des patients (« je ne peux pas respirer », « je vais mourir ») sans données physiologiques à l’appui, pour de la simple anxiété.

Dé l i t d l’ÉTG d lDéploiement de l’ÉTG dans les hôpitaux ruraux p

Caractéristiques: Il se peut que les médecins d’urgence ne soient pas sur p q g p

le site même Protocole pour que les ambulances appellent d’avance

lorsque les patients sont de niveau 1 et 2lorsque les patients sont de niveau 1 et 2. Le personnel infirmier peut amorcer les procédures de

réanimation. Les soins dirigés par un médecin peuvent être fournis en

personne, par téléphone ou par protocoles de directives édi lmédicales.

Tiré de : CAEP and SRPC Position Statement-Rural Implementation of CTAS; CJEM JCMU 2003; 5(2):104-107

Dé l i t d l’ÉTG d l hô itDéploiement de l’ÉTG dans les hôpitaux ruraux

Les patients de niveau 5 à l’ÉTG peuvent être retardés à un autreLes patients de niveau 5 à l ÉTG peuvent être retardés à un autre moment ou dirigés vers un autre lieu si:

1) Le patient est âge de 6 mois ou plus2) Les signes vitaux sont jugés satisfaisants par l’infirmière et la2) Les signes vitaux sont jugés satisfaisants par l infirmière et la

température est 35° - 38.5°C (38.3° pour >60 ans)3) Il n’y a pas d’indication clinique requérant l’attention d’un médecin4) Lorsque l’infirmière est incertaine une consultation téléphonique avec4) Lorsque l infirmière est incertaine, une consultation téléphonique avec

le médecin a déterminé que le problème est non urgent5) Une politique appropriée a été mise en place dans l’établissement6) Il y a une entente entre le personnel médical et infirmier local à l’effet ) y p

d’accepter le processus

Tiré de: CAEP and SRPC Position Statement-Rural Implementation of CTAS; CJEM JCMU 2003; 5(2):104-107and revised 2006 & posted at (http://srpc.ca/librarydocs/revCtas.pdf)

Cas pour discussion

C 1 Femme de 28 ans

Cas 1 Femme de 28 ans Enceinte de 8 semaines

S é t i t i l Se présente avec un saignement vaginal modéré

Elle n’est pas en détresse respiratoire Signes vitaux : Resp. 18, Pouls 92, g p , ,

TA 102/60 Douleur abdominale modérée (5/10) Douleur abdominale modérée (5/10)

Un jeune de 16 ans s’est effondré lors

Cas 2 Un jeune de 16 ans s est effondré lors

d’une rencontre sportive suite à ce qui a été décrit comme une activité convulsiveété décrit comme une activité convulsive.

Au triage il est alerte et orienté. R 22 P l 62 Resp. 22, Pouls 62.

Il rapporte qu’un événement similaire s’est produit la semaine précédente. Il a des antécédents de convulsions.

C 3 Travailleur de l’industrie chimique de 23 ans

Cas 3q

s’est fait éclabousser au visage par un liquide qui a explosé

Se plaint de douleur brûlante (7/10) au visage et à l’œil droit

Pas de détresse respiratoire ou de plaintes oropharyngées

Resp. 18, Pouls 96, TA 140/88, Sat O2 96%

C 4 Jeune homme de 16 ans amené par la police qui l’a

é l ’il it d t d’ b l

Cas 4

rescapé alors qu’il menaçait de sauter d’un balcon A des antécédents de tentative de suicide A des antécédents de psychose maniacodépressive et A des antécédents de psychose maniacodépressive et

prend du lithium Est escorté par la police à son arrivée et ne collabore

paspas Difficile d’obtenir les signes vitaux mais paraît stable Ne savons pas s’il a ingéré des drogues ou

médicaments et on n’en a pas trouvé sur les lieux

Cas 5 Jeune fille de 17 abs Démangeaison sur tout le corps Lèvres enflées mais pas de serrement à la gorge Anxieuse mais elle n’a pas de difficulté respiratoire Allergie aux arachides, possède un Épipen mais elle ne

l’ tili él’a pas utilisé Bras et cou recouverts de rougeur, d’éruptions

cutanéescutanées Admission récente aux Soins Intensifs avec

anaphylaxie Resp:22; Pls: 98; TA: 132/86; Sat O2 97%

Une femme sans abri de 43 ans est amenée par la police en

Cas 6

raison de plaintes à l’effet qu’elle erre sporadiquement à travers la circulation routière.

De toute évidence, elle est agitée et demande quand elle pourra g q ppartir, mais se calme et répond de façon appropriée lorsqu’on lui pose des questions, puis elle s’agite et se lève pour partir si on la laisse seule. Nie avoir des idéations suicidaires.

Son apparence est négligée et elle est habillée chaudement pour l’automne

Resp. 18, Pouls 92, TA 130/80, Temp. 37.1°CResp. 18, Pouls 92, TA 130/80, Temp. 37.1 C Accepte de s’assoir avec une bénévole lorsqu’on lui offre de la

nourriture et que la police promet d’aller chercher ses affaires personnelles et de les amener à l’urgence, mais elle demeurepersonnelles et de les amener à l urgence, mais elle demeure facilement agitable.

Une jeune fille de 14 ans a des lacérations

Cas 7 Une jeune fille de 14 ans a des lacérations

qu’elle s’est infligée elle-même aux deux poignets. Son professeur rapporte que la fille a p g p pp qété retrouvée assise au sol de la salle de bain de l’école.

La patiente est très tranquille et évite votre regard. Elle collabore, mais est lente à répondre

ti Ell dit ’ ll t laux questions. Elle dit qu’elle « ne peut plus continuer ». Elle nie avoir pris des pilules. R 18 P l 72 TA 122/68 Resp. 18, Pouls 72, TA 122/68.

Un garçon de 10 ans est amené à

Cas 8 Un garçon de 10 ans est amené à

l’urgence par la police et est accompagné par un conseiller de l’école Il est violentpar un conseiller de l école. Il est violent verbalement, parle fort et est agité. Il nécessite une contention physique Sesnécessite une contention physique. Ses parents ont été informés. Le conseiller rapporte des antécédents de troubles derapporte des antécédents de troubles de comportement.

Une mère amène son fils de 2 ans à l’urgence.

Cas 9 Une mère amène son fils de 2 ans à l urgence. Elle dit qu’alors qu’elle lui donnait son bain, elle a noté que son pénis était enflé et qu’il y avait une rétraction proximale du prépuce. Lorsqu’elle a tenté de laver le pénis l’enfant a crié de douleur et a refusé qu’elle le touche L’enflure adouleur et a refusé qu’elle le touche. L’enflure a considérablement augmenté et la douleur de son fils est évidente L’enfant est agité etson fils est évidente. L enfant est agité et s’agrippe à sa mère.

Signes vitaux : Resp. 30, Pouls 128.Signes vitaux : Resp. 30, Pouls 128.

U fill tt d 8 é t è êt

Cas 10 Une fillette de 8 ans se présente après être

tombée de son vélo une heure passée. Elle a une douleur modérée (7/10) et une

avulsion à l’une des incisives supérieures. Le père a la dent avec lui dans un verre de

lait. Resp. 20, Pouls 100.

Un enfant de 4 ans est amené par ses parents

Cas 11 Un enfant de 4 ans est amené par ses parents

suite à des convulsions à la maison. Il en a déjà eu trois fois par le passé, toujours liées à de laeu trois fois par le passé, toujours liées à de la fièvre.

Les parents indiquent qu’il était bien jusqu’au p q q j qcoucher, qu’il a fait de la fièvre, a eu une convulsion tonique généralisée d’une minute qui ét it id ti if t ti é éd tétait identique aux manifestations précédentes.

Il semble bien et court partout.R 24 P l 100 T 39C Resp. 24, Pouls 100, Temp 39C.

Une mère amène son enfant de 6 ans au triage Il

Cas 12 Une mère amène son enfant de 6 ans au triage. Il

se pourrait qu’il ait reçu un coup à l’œil droit de la part d’un autre enfant au terrain de jeux et il se p jpourrait qu’il y ait un corps étranger dans son l’œil.

À son arrivée, l’enfant est alerte et répond à l’infirmière au triage.

Son œil droit est légèrement enflé et larmoyant. La è d h i l’ il i l’ f tmère garde un mouchoir sur l’œil puisque l’enfant

se plaint que la lumière lui cause de la douleur.

Un garçon de 15 ans se présente pour demander à

Cas 13 Un garçon de 15 ans se présente pour demander à

voir le médecin sans vouloir dire pourquoi. Il avoue finalement qu’il a une douleur à l’aine relié à un trauma. Il avoue aussi qu’il s’est récemment enfuit de chez lui et qu’il est dans la rue.

Il nie avoir autres symptômes et lorsque l’on lui Il nie avoir autres symptômes et lorsque l on lui demande si quelqu’un l’a blessé, il ne répond pas.

Pas d’antécédents médicaux et nie prendre des pdrogues.

Resp: 19, Pouls: 76, TA: 118/76, Échelle de Glasgow: 15 S t O 98%15, Sat O2 98%

Questions?

Références 1. Bullard MJ, Unger B, Spence J, Grafstein E, the CTAS National Working Group. Revisions to

the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) adult guidelinesthe Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) adult guidelines.CJEM 2008;10:136-42.

2. Grafstein E, Bullard MJ, Warren D, Unger B, the CTAS National Working Group. Revision ofthe Canadian Emergency Department Information System (CEDIS) presenting complaint listthe Canadian Emergency Department Information System (CEDIS) presenting complaint listversion 1.1. CJEM 2008;10:151-61.

3. Warren DW, Jarvis A, LeBlanc L, Gravel J, the CTAS National Working Group. Revisions tothe Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale Paediatric guidelinesthe Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale Paediatric guidelines(PaedCTAS). CJEM 2008;10:224-32

Rendez-vous sur le site Web suivant et parcourez les pages Web de l’ÉTG et du SIGDU

htt // /t l t ?id F59D1B40C1AE4FBD842B6D536D21BB6Chttp://www.caep.ca/template.asp?id=F59D1B40C1AE4FBD842B6D536D21BB6C