appendixes · web viewالإغاثة الإسلامية الأردن" هي منظمة...
TRANSCRIPT
APPENDIXES TENDER FOR THERAPY SERVICES, IRJ/12/2015.
APPENDIX 1
Please fill in the table below:
Bidder Name
Bidder registration No.
Signatory Name
Signatory ID No.
Bidder Address
Bidder Tel / Mobile No.
Bidder fax No.
Bidder Email Address
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 1 of 28
APPENDIX 2
Analyzes Name
BIOCHEMISTRY Price in JODs
ACID PHOSPHATASE PROSTATIC
ACID PHOSPHATASE TOTAL
ALBUMIN
ALDOLASE
ALKALINE PHOSPHATASE, SERUM
AMMONIA, PLASMA
AMYLASE, SERUM
AMYLASE, URINE
APOLOPOPROTEIN A1
APOLOPOPROTEIN B
BENCE JOHNS PROTEIN URINE
BICARBONATE
BILIRUBIN AMNIOTIC FLUID
BILIRUBIN DIRECT
BILIRUBIN TOTAL
CALCIUM, SERUM
CALCIUM, URINE
CHLORIDE, SERUM
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 2 of 28
CHLORIDE, URINE
CHOLESTEROL HDL
CHOLESTEROL LDL
CHOLESTEROL, TOTAL
CHOLINESTERASE
CKMB
COPPER, SERUM
COPROPORPHYRINE QUALITATIVE
CPK
CREATININE CLEARANCE
CREATININE, SERUM
CREATININE, URINE
FRUCTOSE, SEMINAL FLUID
GALACTOSE
GGT
CLUCOSE TOLERANCE TEST PER SAMPLE TOTAL
GLUCOSE, SERUM
GLUCOSE, URINE
GOT
GPT
IONISED CALCIUM, SERUM
IRON
IRON BINIDING CAPACITY
KETONE, SERUM
KETONE, URINE
LDH
LIPASE, SERUM
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 3 of 28
LITHIUM
MG, SERUM
MG, URINE
MICROALBUMINURIA
MUCOPPOLYSACCHARID
OSMALLALITY
PHOSPHOROUS, SERUM
PHOSPHOROUS, URINE
PORPHOBILINOCEN,QUALITATIVE
PORPHOBILINOCEN ,QUALITATIVE
POTASSIUM, SERUM
POTASSIUM, URINE
PROTEIN, CSF
PROTEIN, SERUM
PROTEIN, URINE
SODIUM, SERUM
SODIUM, URINE
TRIGLYCERIDE
TSB
UREA, SERUM
UREA, URINE
URIC ACID, SERUM
URIC ACID, URINE
HAEMATOLOGY
ABSOLUTE EOSINOPHIL COUNT
BLEEDING TIME
BLOOD FILM
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 4 of 28
CBC(HB,PCV,RBC,MCV,MCH,MCHC,WBC,DIFF,PLT)
CLOTTING TIME
DIFFERENTIAL COUNT & WBC
ESR
FIBRINOGEN
FIBRICOGEN DEGREDATION PRODUCT
G6PD
HB & PCV
LEUCOCYTE COUNT, TOTAL
MALARIA SMEAR
OSMOTIC FRAGILITY
PLATELET COUNT
PT
PTT
RETICULOCYTE COUNT
SICKLING TEST
IMMUNOLOGY Price in JODS
COMPLEMENT-3
COMPLEMENT-4
CRYOGLOBULINS
IGA
IGG
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 5 of 28
IGM
LE CELLS
MICROBIOLOGY
AFB BY PCR
AFB BY FLUORESCENCE
CULTURE ORDINARY & SENSTIVITY
CULTURE SPECIAL (STOOL,FUNGAL,BLOOD,TB,CAMEPYLOBACTER,...ECT
DIRECT SMEAR
GRAM STAIN
KOH PREPARATION
LEISHMANIA SMEAR
OCCULT BLOOD, STOOL
REBUCING SUBSTANCES, STOOL
REDUCING SUBSTANCES, URINE
ROTA VIRUS
SEMINAL FLUID ANALYSES (VOLUME,PH, LIQUIFICATION, COUNT, MOTILITY, MORPHOLOGY & WBC)
STOOL ANALYSIS CONCENTRATION & DIRECT
SUDAM 111
URINE ANALYSES (COLOUR, APPEARANCE,SP.GRAVITY,PH,NITRETE,KETONES,PROTEIN,GLUCOSE,BILIRU BUBE,UR OBILINOGEN,WBC,RBC,MICR OSCOPY)
WET SMEAR
ZN STAIN Required doctors & Lodging:
Room Price per night in JODS
3rd class, ICU, neonatal ICU.
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 6 of 28
CCU.
Intermediate ICU & Isolation Room.
Operation Room / Hour
Major :
Minor
Sedation :
Doctor’s fees /price list year 2008/discount %:
RADILOGY PRICE LIST:
Diagnostic Radiology Price (JODS)
Procedure No. of views
1 Chest One View
2 Chest Two Views
3 Ribs One View
4 Ribs Two Views
5 Abdomen One View
6 Abdomen Two Views
7 Pelvis One View
8 Post- Nasal Space (Nasopharynx)
9 Pelvimetry Three Views
10 Small Joints
11 Large Joints
12 Short Bones
13 Long Bones
14 Scaphoid Series
15 Spine - Each Part Two Views
16 Spine Series Four Views
17 Skull Two Views
18 Sinuses Two Views
19 Sinuses Three Views
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 7 of 28
20 Mastoids Two Views
21 T. M. Joints Two Views
22 Mandible Two Views
No. Procedures Price ( JOD)
1 Barium Swallow
2 Barium Meal ( Single Contrast)
3 Barium Meal ( Double Contrast)
4 Barium Enema ( Single Contrast)
5 Barium Enema ( Double Contrast)
6 IVP ( Ionic Contrast)
7 IVP ( Non- Ionic Contrast)
8 IVP ( Delayed Views) Each Film
9 Cystogram
10 Urethrogram
11 Retrograde Pyelogram
12 Extremity Venogram (One Side- Ionic Contrast)
13 Extremity Venogram (One Side- Non- Ionic Contrast)
14 ERCP with Contrast
1 Abdomen
2 Pelvis
3 Abdomen & Pelvis
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 8 of 28
4 Scrotal
5 Thyroid
6 Breast
7 Urinary
8 Joint
9 Soft Tissue
10 Doppler
1 Brain without Contrast
2 Brain with Contrast (Ionic)
3 Brain with Contrast (Non- Ionic)
4 Brain (Two series- Ionic Contrast)
5 Brain ( Two series- Non- Ionic Contrast)
6 Chest without Contrast
7 Chest with Contrast (Ionic)
8 Chest with Contrast (Non- Ionic)
9 Abdomen without Contrast
10 Abdomen with Contrast (Ionic)
11 Abdomen with Contrast (Non- Ionic)
12 Chest & Abdomen without Contrast
13 Chest & Abdomen with Contrast ( Ionic)
14 Chest & Abdomen with Contrast ( Non- Ionic)
15
Pelvis
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 9 of 28
16 Pelvis with Contrast (Ionic)
17 Pelvis with Contrast (Non- Ionic)
18 Abdomen & Pelvis without Contrast
19 Abdomen & Pelvis with Contrast
20 Abdomen & Pelvis with Contrast (Non- Ionic)
21 Spine ( One Disc Space)
22 Spine ( Each Additional Disc Space)
23 Neck without contrast
24 Neck with contrast
25 Sinuses
26 Biopsy with Professional Fees
1 Per Examination
2 Per Examination ( with Contrast)
1 Aortogram
2 Aortogram and Lower Limbs
3 Flush Aortogram and Selective Renal
4 Cavogram
5 A- One Vessel
6 B- Two Vessels
7 C- Four Vessels
8 Biopsy
9 Cyst Drainage
10 Drainage Procedure
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 10 of 28
11 PTC
12 Selective Angiography
1 -Whole Body Bone Scan
2 -3 Phase Bone Scan
3 -Spect Bone Scan
4 -Bone Marrow Scan
5 -Thyroid Scan + Uptake TC or 1131
6 -Parathyroid Scan
7 -Adrenal Scan MIBG
8 -Dynamic Renal Scan + Renogram
9 -Diuretic Renal Scan + Renogram
10 -Static Renal Scan DMSA
11 -Liver & Spleen Scan
12 -Liver Haemangioma ( RBCS Labeling)
13 -Hepatobiliary Scan ( HIDA)
14 -G. I. Bleeding
15 -Meckel's Diverticulum
16 -Gastric Emptying Liquid Phase
17 -Gastric Emptying Solid Phase
18
-Myocardial Perfusion Rest & Stress with T1 or Sestamibi including Fees of Cardiologist
19 -First Pass Imaging
20 -Shunt Imaging & Quantification
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 11 of 28
21 -Radionuclide Venography
Pulmonary Imaging
22 -Perfusion Lung Scan
23 -Ventilation/ Perfusion Lung Scan
24 -Galium Scan
25 -1131 Whole Body Scan
26 -Brain Imaging (Flow Study)
27 -Brain Perfusion Spect
28 -Salivary Glands Scan
29 -Lacrimal Ducts Scan
30 Larynx
31 Hypopharynx
32 Nasopharynx
33 Oropharynx
34 Oral Cavity
35 Ear
36 Parotid Gland
37 Maxilla
38 Orbit
39 Lip
40 Primary Skin Tumors
41 Skin Metastases
42 Thyroid Gland -Medullary Carcinoma
43 -Anaplastic Carcinoma
44 -Radio Active Iodine
45 Lung Tumors Palliative
46 -Curative
47 Oesophagus
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 12 of 28
Palliative
48 -Curative
49 Breast or Chest Wall
50 Boost to Tumor Red
51 Lymph Drainage Area
52 Primary Brain Tumors
53 Pituitary Gland Tumors
54 Whole C. N. S. Axis
55 Spinal Cord Tumors
56 Brain METS
57 A. L. L
58 Spinal Cord Compression
59 Lymphoma Mantle Fields
60 Inverted Y Fields
61 Involved Fields
62 Anus Curative Treatment
63 Urinary Bladder
64 Prostate
65 Cervix
66 Rectum
67 Testis Dog Leg Fields
68 Scrotal Irradiation
69 Penis
70 Ovaries Ablation
71 Palliative
72 Whole Abdomen
73 Vagina
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 13 of 28
74 Primary Bone Tumors
75 Bone Mets
76 Soft Tissue Sarcomas
77 Kidney Tumors
78 Retroperitoneal Tumors
79 Stomach
80 Suprarenal Gland
81 Spleen
82 Pancreas
83 Whole Abdomen
84 Whole Lungs
85 Whole Body T. B. I
86 Whole Skin
87 Half Body
88 S. V. C. O.
89 Brachytherapy; Intracavitary
90 Intraluminal
91 Interstitial
92 Unsealed Radioisotopes I 131, Sn89, Others
93 Gamma Knife Stereotactic RT.
94 Intra- Operative RT.
IF your system provides Packages for Surgical procedures and operations which should include the doctors’ fees , please provide us with according to the following list:
Pediatric Surgery االطفال Total عملياتJODs
No Surgery الجراحية العملية Sides Nights
1. Inguinal Hernia اربي فتق 1 D/C
2. Inguinal Hernia اربي فتق 2 D/C
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 14 of 28
3. Umbilical Hernia السرة فتق - 1
4. Orchidopexy الخصية تثبيت 1 D/C
5. Orchidopexy الخصية تثبيت 2 D/C
6. Meatotomy البول مجرى توسيع - D/C
7. Hydrocele كيس في مائي الصفن تجمع 1 D/C
8. Hydrocele كيس في مائي الصفن تجمع 2 D/C
9. Circumcision ختان D/C
10. Routine newborn check up
الوليد فحصالروتيني
المواليد بقسم
11. Peritoneal Dialysis البريتوني الغسيل
الحاد /واحدة لمرة D/C
General Surgery عامة جراحة
1. Inguinal Hernia open without mesh
اربي فتقبدون ) ً جراحيا
شبكة( 1 1
2. Inguinal Hernia open w/out mesh
اربي فتقبدون ) ً جراحيا
شبكة( 2 1
3. Lap. Inguinal Hernia w/out mesh
اربي فتقبدون ) بالمنظار
شبكة( 1 1
4. Lap. Inguinal Hernia w/out mesh
اربي فتقبدون ) بالمنظار
شبكة( 2 1
5. Hernia + mesh شبكة مع فتق 1 1
6. Anal Fissure شرجي شق - 1
7. Anal Abscess شرجي خراج - 1
8. Anal Fistula شرجي ناسور - 1
9. Heamorroidectomy بواسير - 1
10. PNS شعر كيس - 1
11. Abscess Incision & drainage خراج وتصريف فتح - D/C
12. Appendicectomy الزائدة استئصال - 2
13. Lipoma دهني كيس استئصال 1 D/C
14. Lap. Cholecystectomy المرارة استئصالبالمنظار - 1
15. Open Cholecystectomy
جراحي المرارة استئصالً ا - 2
16. Total thyroidectomy للغدة كلي استئصال - 2
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 15 of 28
الدرقية
17. Subtotal thyroidectomy
للغدة جزئي استئصال 2 1 الدرقية
18. Simple Mastectomy الثدي استئصال 1 1
19. Excision Breast biopsy الثدي من خزعة 1 D/C
20. Total Colectomy القولون كلي استئصال - 4
21. Hemicolectomy القولون نصفي استئصال - 4
22. Niessen Funduplication المريء ارتداد - 3
23. Splenectomy الطحال استئصال
24. Diagnostic Laparotomy تشخيصي بطن فتح
25. Laparoscopic Fundoplication for Hiatus Hernia
حجابي فتف اصالح
26. Mastectomy with Axillary Clearance ممتد ثدي استئصال
حنجرة و اذن ENTانف
1. Tonsillectomy child اللوزتين استئصالاطفال/ 1 D/C
2. Adenoidectomy child اللحميات استئصالاطفال/ االنفية - D/C
3. Tons. + Aden. child اللوزتين استئصالواللحميات
اطفال/ االنفية1 D/C
4. Myringotomy child في تهوية انابيب وضعطبلة
اطفال/ االذن1 D/C
5. Aden. + Myring. child
في تهوية انابيب وضع + واستئصال االذن طبلةاللحميات
اطفال/ االنفية1 D/C
6. Tonsillectomy Adult / بالغين اللوزتين استئصال 1 1
7. Septoplasty الوتيرة انحراف تعديل 1 1
8. Septo+SMD+Antrostomy
+ الوتيرة انحراف تعديلتنظيف
الجيوب
1 1
9. Sinustomy Surgery األنفية الجيوب جراحة 1 1
10. Direct Laryngoscopy للحنجرة منظار - D/C
بولية Urologyمسالك
1. Varicocele الخصية دوالي 1 D/C
2. Varicocele الخصية دوالي 2 D/C
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 16 of 28
3. Hydrocele adult كيس في مائي تجمعبالفين/ الصفن 1 D/C
4. Hydrocele adult كيس في مائي تجمعبالفين/ الصفن 2 D/C
5. TURT بالمثانة ورم استئصال 1 1
6. TURP البروستات استئصال 3 3
7. Cystoscopy للمثانة منظار - D/C
8. Meatotomy adult / بالغين البول مجرى توسيع - D/C
9. Renal Hemodialysis الكلى غسيل
10. Peritoneal Dialysis طريق عن الكلى غسيل الغشاء البراثوني
11. Simple transplantation كلية استئصال12. PCN الجلد خالل للكلية جراحة 1 5
13. hypospadias البول مجرى اصالح14. Bone Marrow transplant الشوكي النخاع Average or Range زرع
Gynecology and obstetric توليد و نسائية
1. Diagnostic Laparoscopy تشخيصي منظار - 1
2. Post. Vaginal repair خلفي مهبلي تصليح - 1
3. Anterior & posterior vaginal repair
امامي مهبلي تصليحوخلفي - 1
4.
Total Abdominal Hysterectomy and Bilateral Oophorectomy
للرحم + كلي استئصالالمبيضين
- 3
5. Lap. Ovarian cystectomy
المبيض كيس استئصال 1 1 بالمنظار
6. Open Ovarian cystectomy
المبيض كيس استئصال ً ا جراحي 1 1
7. D & C تنظيفات عملية - D/C
8. Caesarian section قيصرية عملية - 2
9. Myomectomy الياف استئصال
10. Pap Smear الرحم عنق مسحة
11. Normal baby delivery طبيعية الدة و12. C/S baby delivery قيصرية والدة
Neurosurgery اعصاب جراحة
1. Carpal Tunnel release من العصب تحرير عمليةLA
1 D/C
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 17 of 28
الرسغ
2. Carpal Tunnel release العصب تحرير I.VعمليةBock الرسغ من 1 D/C
3. Laminectomy 1 level الفقرات من جزء ازالة 1 3
4. Laminectomy 2 level الفقرات من جزء ازالة 1 5
5. Craniotomy brain tumor
الزالة الجمجمة فتح عمليةورم
دماغي
5
6. V-P Shunt الدماغ من السائل تحويل الى البطن
1 1
7. EEG دماغ تخطيط
8. EMG عصب تخطيط 1
9. EMG عصب تخطيط 2
10. EMG عصب تخطيط 3
11. EMG عصب تخطيط 4
Orthopedic كسور و عظام
1. Removal of K wire سلك رفع 1 D/C
2. Knee Arthroscopy ركبة تنظير 1 1
3. Total Hip replacement (type Zimmer) صناعي ورك مفصل 1 6
4. Ostian moor النمساوية الطريقة 1 4
5. Total Knee replacement (type Zimmer)
صناعي ركبة مفصل 1 6
6. Long Arm Cast جبيرة
7. Short Arm Cast جبيرة
8. Hip Spica جبيرة
9. Long Leg Cast جبيرة
10. Short Leg Cast جبيرة
11. Removal P.O.P جبيرة ازالة
Endoscopies منظار
1. Gastroscopy Without biopsy للمعدة خزعة D/C - بدون
2. Colonoscopy Without biopsy للقولون خزعة D/C - بدون
3. Gastro colonoscopy Without biopsy علوي D/C - وسفلي
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 18 of 28
4.
Endoscopic Ultrasound Study without biopsy
بدون تشخيصي تصويرخزعة - D/C
5. Diagnostic ERCP للقناة تشخيصي تصوير
طريق عن الصفراويةالمنظار
- D/C
6. Therapeutic ERCP with 1 stent
تصوير ) للقناة) شبكة عالجي
طريق عن الصفراويةالمنظار
- 2
7. Bronchoscopy Without biopsy الهوائية D/C - القصبات
1. Squint حول 1 D/C
2. Vetrectomy الزجاجي السائل قص
3. Cataract االبيض السائل سحب 1 D/C
APPENDIX 3
COMPLIANCE STATEMENT ...................................... [Contractor/Supplier] hereby agrees to enter into a contract with IRJ, in compliance with the terms and conditions of the standards leasing contract in Jordan, mentioned in Tender Subject Therapy services, tender No. IRJ/T012/ 2015.
Dated ................... should................................................ [Contractor / Supplier]
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 19 of 28
Be the successful Tenderer as a result of the tender evaluations.
Signature: .........................
APPENDIX 4
Summary of Bid Prices
No . DescriptionTotal Price JOD ) ( ₺
1Grand Total Bid Price
2Discount Ratio … % and the amount
3Grand Total after Discount
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 20 of 28
We have carefully checked and examined all bid documents and we are fully aware of all discrepancies that may be occurred during the supply period which are inclusively covered by the bid prices.
Total Price JOD ( ):₺
In words [______________________________________]
Bidder’s Signature Stamp Date
APPENDIX 5
CONTRACT
خدمات تقديم إتفاقيةاإلسالمية اإلغاثة صحية
عمان _ األردن العالم عبر
الفريقين : تعريف األولى . المادةالهاشمية : – / األردنية المملكة عمان ومقرها األردن العالم عبر االسالمية االغاثة األول الفريق
. " وقد والعمل االجتماعية الشؤون وزارة لدى مسجلة حكومية منظمة هي األردن اإلسالمية اإلغاثةعام في عملها الذين 1997بدأت الفلسطينيين األيتام من المئات رعاية تّولت حيث األيتام، برعاية
" " . مشاريع إلى برامجها بتوسيع اإلسالمية اإلغاثة قامت كما لالجئين البقعة مخيم في يعيشون . عام أواخر وفي العينية والتبرعات األضاحي وتوزيع الرمضانية الحمالت شملت ،2011موسمية
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 21 of 28
" في " عملياتها ونطاق قدرتها زيادة إلى أدى والذي السورية، لألزمة اإلسالمية اإلغاثة استجابتالسكن و الغذاء و الصحي .المجال
: ا الثاني الفريق ) ( تعديل ) ( يتم ولن بتاريخ وتنتهي تاريخ من االتفاقية هذه سريان مدة تبدأ
تنتهي و االول الفريق من المسبقة الخطية الموافقة خالل من الى الفريقين من اي من االتفاقيةانذار الى الحاجة دون مدتها بانتهاء .االتفاقية
-: هامة تعاريف و مصطلحات الثانية . المادةبرنامج 1-2
العالم الذيالبرنامج عبر االسالمية االغاثة ً - ترعاه مؤهال المستفيد يكون بموجبه والذي األردن المشروع وشروط مدة بموجب الطبية الخدمات على . للحصول
:المستفيد 2-2 ً طبقا لالغاثة الصحي البرنامج خالل من الطبية الخدمات من االنتفاع له يحق الذي الشخص
على المقيم السوري الالجئ ويمثله االنظمة وحسب تغطية بكتاب المعززة والتغطيات للشروطاإلنتظار كرت أو المفوضية تسجيل اثبات يحمل والذي الهاشمية األردنية المملكة .أرض
األردن - العالم عبر االسالمية مسجلة : اإلغاثة إغاثية مؤسسةالطبية ا 2-3 لخدمات :
والتي الطبيعي العالج ومراكز األشعة مراكز الطبية، العيادات الصيدليات، المختبرات، األطباء،للمستفيد الطبية الخدمات بتوفير والمتمثلة المستشفى خدمات مجموع للشروط تشكل وفقاً
العالم عبر اإلسالمية اإلغاثة تعتبر والتي خالل - والتغطيات من تكاليفها كافة بدفع ملزمة األردن االختصاصي الطبيب إختيار للمستشفى ويحق الموقعة، االتفاقية خاصوحسب تغطيه .كتاب
الطبية الخدمة . مقدّمالثاني (المزّود بالطرف باإلتفاقية العالم )المعرف عبر اإلسالمية اإلغاثة معه تتعاقد األردن- الذي
والتغطيات للشروط وفقا للمستفيدين الطبية الخدمات بتقديم .ويتعهد
األول : – ( ) الفريق األردن العالم عبر االسالمية االغاثة والتزامات مهام الثالثة .المادةأرض – على الالجئين دعم الى يهدف صحياً برنامجاً تنفذ األردن العالم عبر اإلسالمية اإلغاثة
التي الطبية لألخطاء مسؤولية أو تبعة أية االحوال جميع في والتتحمل الهاشمية األردنية المملكةطبي ( ) اجراء دواء، صحي، اختبار طبية، وصفة الطبية التدخالت أو العمليات اجراء على تترتب قد
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 22 of 28
يرتكبها التي بخصوصاألخطاء إجراء بدل أو أتعاب بأية المطالبة لها واليحق الثاني الفريق قبل منالمستشفى قبل من المعتمدون .األطباء
عن – ناتجة أخالقية او ادارية مخالفات أية مسؤولية تتحمل ال األردن العالم عبر اإلسالمية اإلغاثةاألردني القانون بموجب بمساءلته لها يحق و الثاني الفريق .كوادر
1-3 : المستشفى مع عليها المتفق والفترة بالسقف ومحدد وموقع صادر التغطية . كتابتغطية، كتاب الهاشمية األردنية المملكة أرض على مقيم سوري الجئ مستفيد، كل باسم يصدر
الالجئ بيانات الكتاب ويحمل الكتاب ينصعليها التى الطبية الخدمات على الحصول لتسهيلومختوم موقع ومدتها العالجية والكلفة المشمولة والتشخيصوالمنافع وعمر اسم من الشخصية
بصالحية ومحدد األصول صدوره 3حسب تاريخ من أيام .الفريق من ومختوم موقع تغطية كتاب معهم فقط الذين المرضى بادخال الثاني الفريق يلتزم
.األولوسيلة يكون أن يمكن بدوره الذي للمستفيد المشروع وقوانين ضوابط بتوضيح الثاني الفريق يقوم
ممكنة محتاجة شريحة ألكبر المشروع هدف إليصال تعريفيةالمستفيدة :الحاالت
العناية غرفة الى تحتاج وال للحياة ومهددة طارئة غير وهي عملية الى تحتاجة التي الحرب اصابات. اختصاص من أكثر الى تحتاج وال التنفساالصطناعي وجهاز الحثيثة
يعرضحياة تأخيرها أو بتركها والتي مساعدة الى بحاجة والتي لها والمخطط طارئة الغير الحاالت. للخطر المريض
قبل من متابعة باالصل هي التي لها مخطط والغير لها المخطط والقيصرية الطبيعية الوالدة حاالتمثل صناعي حمل تكون وال الحمل قبل جيدة صحية بحالة األم تكون أن تغطية كتاب وتحمل طبيب
. االنابيب اطفال الطبيعية الحياة وممارسة تحملها يمكن ال شديدة اآلم من وتعاني عملية الى بحاجة التي الحاالت
بوجوجها.المستثناه :الحاالت
عن الناتجة الحاالت العمل، اصابات السيارات، وحوادث بالعقم، الخاصة والعمليات االنابيب اطفالالناتجة االصابات التجميل، عمليات االسري، والعنف الطفل اساءة الشغب، أو المخدرات أو الُسكر
عم الناتجة المضاعفات األدوية، معاملة تعامل وال مكمالت تعتبر التي األدوية العقلية، األمراض عنالبصر تصحيح عمليات اللويحي، والتصلب السرطانية، األمراض الوراثية، واألمراض أمراضمزمنة
( الصناعية( واألطراف واألجهزة األعضاء زراعة المخروطية، القرنيات الحول، ، الليزك الليزر، الشعر .وزراعة
بها مشتبه :الحاالت. االجمالية التكلفة بتوقع تقرير ارسال مع اإلسالمية، اإلغاثة موافقة اخذ يجب أخذ بعد إال التغطية كتاب في المريضكما به المغطى المبلغ تخطيسقف الثاني للفريق يجوز ال
. األول الفريق من خطية موافقةالفواتير . تسديد
أقصاها – فترة خالل تدقيقها بعد الفواتير جميع بتسديد األردن العالم عبر اإلسالمية اإلغاثة تتعهدمن 15 الفواتير استالم تاريخ من عمل يوم
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 23 of 28
والمحاسبي . الطبي بالملف مريض لكل مفصلة و مرتبة الفواتير نسخة وتكون الثاني الفريقواإلغاثة فيها التغطية كتاب الوارد بالحالة عالقة لها والتي المطالبة مع مريضمرفق الخاصلكل
المغطاة بالحالة له العالقة انه يتبين اجراء أي عن تدفع ولن مسؤولة غير . اإلسالمية. الشيك إستالم من اسبوعين فترة خالل التسديد قيمة اإلعتراضعلى يكون كامل وتنفيذ للمستفيدين الخدمات بتقديم ملزما المستشفى اعتراضيبقى وجود حال في
. ساريا – العمل ويبقى األردن العالم عبر اإلسالمية اإلغاثة مشروع متطلبات – المشمولين للمرضى المالية الكشوفات على االطالع األردن العالم عبر اإلسالمية لإلغاثة يحق
. اإلغاثة قبل من المخول خالل من وقت أي في نفقتها على الخدمات من والمستفيدين بالمشروع األردن – يحق العالم عبر اإلسالمية مدى لإلغاثة عن واإلستفسار وتصويرهم المرضى زيارة
. لهم المقدمة الخدمة عن رضاهم األردن – يحق العالم عبر اإلسالمية وتقديم لإلغاثة المرضى ومعاينة الطبية الحاالت على اإلطالع
. الالزمة اإلقتراحات المرضى – يحق ملفات لتدقيق دوري بشكل مدقق إرسال األردن العالم عبر اإلسالمية لإلغاثة
الثاني : ( ) الفريق الخدمة مقدم والتزامات مهام الرابعة . المادةالمستشفى 4-1 .خدمات
المهنة بمزاوالت لمرخصين األكفاء والمساعدين والممرضين األطباء باختيار المستشفى يتعهدطلبها بحال المفعول التراخيصسارية وبيان والمعتمدين .لالطباء
الطبية - االعمال مسؤولية عاتقه على ويأخذ الطبية األعمال عن بسؤوليته المستشفى يتعهداالطباء مسؤولية اطار في فيه والواردة الصادرة والشروط األحكام لكل وفقا العقد موضوع
. المختصة االردنية والنقابات الصحة وزارة قوانين وحسب بالمستشفى والتمريضوالعاملين- َ وفقا التغطية كتب يحملون الذين للمستفيدين الطبية الخدمات تقديم على الخدمة مقدم يوافق
واألسلوب المستوى بنفس الطبية الخدمات تقديم على الخدمة مقدم يوافق كما العقد لشروط ( الباكج ( المفاضلة بنظام ويقبل لمرضاه يقدمها .Packageالتي
خالل - االستفسارات على والرد اتصال وسيلة وأي الكتروني بريد .24اعتماد ساعة غير - أو مباشرة مبالغ أخذ أو اضافي مبلغ قبض أو نقدي ايداع أو مالية كفالة أخذ عن اإلمتناع
. للمستشفى ضمان من نوع أو المغطاة بالحالة عالقة لها مباشرةالتغطية - كتاب وجود من التأكد الخدمة مقدم على يجب طبية خدمات أي توفير أو تقديم قبل
– الخدمات على الحصول أجل من األردن العالم عبر اإلسالمية اإلغاثة من المستفيد للشخصالطبية.
العالج - لمعايير وفقاَ المغطاة المرضية بالحالة المتعلقة الضرورية الالزمة الطبية األعمال اجراء. المستشفى في بها المعمول وبالجودة عالمياً والمقبولة المعتمدة
ال - أن على المستشفى لمرضى تعطى والتي طبياً عليها والمتفق التفضيلية النعريفات إعطاء. ( التعاقد ( فترات خالل منا اقل تفضيلية قيمة أخرى جهات نظرائنا من احد يعطى
4-3. عليها والحصول الطبية السجالت
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 24 of 28
المتعلقة المعلومات ويتضمن مستفيد لكل خاص ومحاسبي ملفطبي بتوفير المستشفى تتعهداالعمال و العالج و المرضي والتاريخ الطبيه والوصفات والفحوصات والعالجات الطبية بالعمليات
على الخدمة مقدم ويتعهد والمتابعات الخروج عند واالدوية الخروج وتقرير له اجريت التي الطبيةالفترة خالل للمستفيد قدمت خدمة بأي المتعلقة التفصيلية الطبية التقارير عن صوراً اإلغاثة تزويد
كتاب حامل أن حيث التعاقديةالمصلحة فيه لما كان تقرير بأي بتزويدها عنها شخصينوب أو اإلغاثة بتفويض التزم قد التغطية
للجميع . المشتركة
الثاني .4-4 الطبي الرأيللحاالت – اإلغاثة نفقة على ثاني طبي رأي طلب األردن العالم عبر اإلسالمية لإلغاثة يحق
لذلك . ضرورة رأت اذا والطبية الجراحيةاإلدارية 4-5 . اإلجراءات
التالية اإلدارية باإلجراءات التقيد على الخدمة مقدم :يوافقالشخصية أ. الهوية أو العائلة دفتر أو السفر جواز طريق عن التغطية كتاب الحامل من التأكد
. وجدت إذا والمفوضية.ب. الكتاب صدور تاريخ من أيام بثالثة والحددة التغطية كتاب واستمرارية صالحية من التأكد.ت. المحولة الحاالت ومتابعة للتنسيق مسؤول ارتباط ضابط وجودوتوقيعه ث. وختمه المراجعة وتاريخ الواضح الطبي التشخيص كتب قد المعالج الطبيب أن من التأكد
. ً بتاتا المطالبة في النظر يتم لن لذلك وخالفاً للعالج بأخذه إقرار المستفيد وتوقيعقبل ج. من التقرير على الموصوفة والتشخيصية المخبرية والفحوصات األدوية أن من التأكد
توفرها يجب والتي الموجودة األنسب األرخص االدوية تكون ان على التغطية ضمن المعالج الطبيببالمستشفى .
أقصاها ح. مدة في الطبية المطالبات التغطية 15تقديم كتاب على المعالجة تاريخ من يوماً
من خ. اكثر قيمتها أدوية او شعاعية صور او مخبرية فحوصات اي على المسبقة الموافقة 50اخذبدفع ملزمة غير اإلسالمية اإلغاثة فإن الموافقة أخذ عدم حال وفي العملية، اجراء بعد دينار
التكاليف.أسباب د. تقرير تعبئة التغطية بكتاب مشمولة وغير متوقعة غير عوارضطارئة حدوث حال في
في الموافقة ألخذ االول الفريق وإرساله المعالج الطبيب قبل من بالتفصيل التغطية سقف تجاوز. الحالة بتطور واإلقتناع اعتماده حال
التغطية ذ. من مستثنا الحالة أن تبين حال في و المستثناه، الحاالت من ليست الحالة أن من التاكدالمقدمة الخدمة أو العالج بتكاليف المطالبة الخدمة لمقدم يحق ال
المطالبات : وتسوية تقديم الخامسة المادةالصحية 5-1 بالخدمة المتعلقة المطالبات . تقديم
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 25 of 28
المغطى المستفيد إلى المقدمة الصحية بالخدمات المتعلقة الفواتير الطبية الخدمات مقدم يرفعإلى معتمده تغطية عليه – بكتاب اإلتفاق يتم الذي باألسلوب األردن العالم عبر اإلسالمية اإلغاثة
محاسبيا .التعرفة 5-2 بيان .تطبيق
األطباء نقابة تسعيرة بموجب تطبيقه يتم المغطاة الطبية الخدمات نفقات فواتير إعداد إجراء إنلعام والمرفقة 2008االردنية عليها المتفق المئوية النسب و الطبية لألجور األدنى الحد حسب
. االتفاقية من يتجزء ال جزء الطرفين من عليها الموقع و لوزميال مستشفى السادة من والمقدم الطبيب دنانير 10كشفية مدفوعة غير العمليه بعد االولى الزياره لل والجراحية الطبية االعمال لتعرفة االدنى عبر 2088الحد اإلسالمية خاصلإلغاثة خصم مع
: ب – يتمثل األردن العالماألطباء% 10خصم أجور و اإلقامة علىالمخبرية% 10خصم الفحوصات علىالشعاعية% 10خصم الفحوصات على
واالسعار الحسومات تكون ان المستشفى وتتعهد خاصة وتكون تفضيلية وتعريفات حسومات حقالمنافسة ناحية من منظمة او شركه او جهة اية التعاقد فترة خالل منها يستفيد ال التفضيليه
. للتفضيل بالسعر
عليه المتفق بالخصم و سعرا واالقل للحالة األنسب األدويةاألخرى : الّشروط السادسة . المادة
. التعديالت 6-1العالم عبر اإلسالمية اإلغاثة قبل من الموقعة االتفاقية هذه تعديل الثاني – يمكن والفريق األردن
الطرفين من أي قبل من وقت أي أو . في قانوني غير االتفاقية هذه في بند أي أن تبين إذا وذلك و خطيا التعديل يكون ان يجب و االتفاقية من البند هذا يحذف السارية القوانين يتعارضمع
الطرفين .بموافقةاالتفاقية 6-2 إنهاء
ويصبح بإنهائها خطي بإشعار اآلخر الطرف بتزويد وذلك االتفاقية هذه إنهاء الفريقين من ألي يحقاالتفاقية إنهاء تاريخ من شهر بعد المفعول .ساري
الدفعات 6-3 خالفات . حلإلى خطياً إشعاراً يقدم أن الخدمه مقدم على يجب الرسوم أو بالدفعات يتعلق خالف ظهور حال في
وعلى ، عليها المتنازع المسألة بخصوص معينة معلومات األشعار هذا يتضمن أن ويجب اإلغاثةالعالم عبر اإلسالمية المسألة – اإلغاثة لحل الخدمة مقدم قبل من المقدمة الشكوى مراجعة األردن
األردني القضاء إلى الطرفان يلجأ ودي بشكل الحل إلى التوصل عدم حال في و .ودياًالطبية 6-4 الخدمة تقديم .فعالية
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 26 of 28
في النظر يعاد سوف الطبية الخدمة تقديم يتم ولم الطبية الجهة لدى مؤمن أي مراجعة حال فيالكرام لمستفيدين المميزة الخدمة مستوى على للمحافظة وذلك الطبية الجهة وتطبق. اعتماد
المعنوية االضرار بحسب االردنية يحق . القوانين فإنه الخدمة مقدم من اخالل أي أن ذلك ويتضمن العالم عبر اإلسالمية إنذار – لإلغاثة أو اشعار دون و اإلتفاقية فسخ األردن .
به 6-5 المعمول . القانوناألردني للقانون تطبيق أو تأويل أو تفسير من بها يتعلق ما وكل االتفاقية هذه . تخضع
التامة : السرية السابعة . المادةاالتفاقية هذه إنجاز في والتعاون التعامل خالل من فريق أي عليها يحصل التي المعلومات جميع. االتفاقية هذه سريان مدة طوال أخرى جهة ألي لإلفشاء قابل وغير للغاية سري يعتبر
: الثامنة المادة. البند وهذا المقدمة ضمنها من بنود ثمانية من االتفاقية هذه حررت
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 27 of 28
: العام المدير الوظيفة العام : إسـم المدير الوظيفة إسـمالتاريــــخ : / / التاريـــخ : / / التوقيــــع : ………………………التوقيـــع : ………………………
_______________________: االسـم
_______________________: التوقيع
_______________________ : التاريخ
العربية باللغة الخدمة مقدم __________________________________________ :أسم
اإلنجليزية باللغة الخدمة مقدم _________________________________________ :أسم
الخدمــة مقــدم عــنـوان : ________________________________________
__________________________________________
الهــاتف ____________________________________ : رقــم
____________________________________ : فاكس
اإللكتروني _________________________________________ : البريد
فقط البنك لدى الفرع و الحساب _______________________________________ :رقم
_______________________________________
_______________________________________
Mecca Towers. No 174 T +962 6 5562884 WWW.irworldwide.org 5th Floor. No509 F +962 6 5543661 [email protected] Amman - Mecca Street P.O Box 923423 Amman 7241 Jordan
Page 28 of 28