APPENDICITIS

Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10

cm dan berpangkal pada sekum. Apendiks memiliki lumen sempit dibagian proximal dan

melebar pada bagian distal. Saat lahir, apendiks pendek dan melebar dipersambungan

dengan sekum. Selama anak-anak, pertumbuhannya biasanya berotasi ke dalam

retrocaecal tapi masih dalam intraperitoneal.

Pada apendiks terdapat 3 tanea coli yang menyatu dipersambungan caecum dan

berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi apendiks. Posisi apendiks

terbanyak adalah retrocaecal (74%), pelvic (21%), patileal (5%), paracaecal (2%),

subcaecal (1,5%) dan preleal (1%). Apendiks mendapat vaskularisasi oleh arteri

apendicular yang merupakan cabang dari arteri ileocolica. Arteri apendiks termasuk end

arteri. Apendiks memiliki lebih dari 6 saluran limfe melintangi mesoapendiks menuju ke

nodus limfe ileocaeca.

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti

a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari

n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus.

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir dicurahkan ke caecum. Jika

terjadi hambatan, maka akan terjadi apendisitis akut. GALT ( Gut Assoiated Lymphoid

Tisuue) yang terdapat pada apendiks menghasilkan Ig-A. Namun jika apendiks diangkat,

tidak ada mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlahnya yang sedikit sekali.

Etiologi Apendisitis Akut

Apendisitis akut disebabkan oleh proses radang bakteria yangdicetuskan oleh beberapa

faktor pencetus. Ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks,

diantaranya :

Faktor Obstruksi

Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan lymphoid sub mukosa, 35%

karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan

oleh parasit dan cacing.

Faktor Bakteri

Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada apendisitis akut. Bakteri

yang ditemukan biasanya E.coli, Bacteriodes fragililis, Splanchicus, Lacto-bacilus,

Pseudomonas, Bacteriodes splanicus.

Kecenderungan familiar

Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang herediter

dari organ apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan

letaknya yang memudahkan terjadi apendisitis.

Faktor ras dan diet

Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan

sehari-hari.

Patofisiologi Apendisitis Akut

Apendisitis akut merupakan peradangan akut pada apendiks yang disebabkan oleh bakteria

yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus. Obstruksi pada lumen menyebabkan mukus

yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak,

namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan

peningkatan intralumen. Tekanan di dalam sekum akan meningkat. Kombinasi tekanan tinggi

di seikum dan peningkatan flora kuman di kolon mengakibatkan sembelit, hal ini menjadi

pencetus radang di mukosa apendiks. Perkembangan dari apendisitis mukosa menjadi

apendisitis komplit yang meliputi semua lapisan dinding apendiks tentu dipengaruhi oleh

berbagai faktor pencetus setempat yang menghambat pengosongan lumen apendiks atau

mengganggu motilitas normal apendiks.

Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia,

menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan

pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis

pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal

yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36

jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor.

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan

menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.

Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri

didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. Bila kemudian

arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium

ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi

apendisitis perforasi.

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk

jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini

dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat

meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.

Mekanisme terjadinya apendisitis dapat diliat pada bagan di bawah ini.

Penegakan Diagnosa Apendisitis Akut

Gambaran klinis pada apendisitis akut yaitu :

Tanda awal nyeri di epigastrium atau regio umbilicus disertai mual dan anorexia. Demam

biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,5C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah

terjadi perforasi.

apendisitis ganggrenosa

infark dinding apendiks

gangrenPeradangan peritoneum

Nyeri perut kanan bawah

Bendungan mukus

bakteri akan menembus dinding

apendiks.

Mukus >>

Penyumbatan secret mukus

Nyeri daerah epigastrium

apendisitis akut

edema, diapedesis

bakteri, dan ulserasi mukosa

Appendisitis Supuratif akut

Gangguan aliran limfe

Obstruksi vena

Gangguan aliran mucus dari Appendik - sekum

Peningkatan tekanan

intraluminal

Obstruksi arteri (a. terminalis appendikularis)

Edema >>

Obstruksi lumen

appendiks

Fekalit

Nyeri berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di

titik Mc Burney, nyeri tekan, nyeri lepas dan adanya defans muskuler.

Nyeri rangsangan peritoneum tak langsung nyeri kanan bawah pada tekanan kiri

(Rovsing’s Sign) nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg’s

Sign) batuk atau mengedan

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

- Tidak ditemukan gambaran spesifik.

- Kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi.

- Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada masaa atau abses periapendikuler.

- Tampak perut kanan bawah tertinggal pada pernafasan

Palpasi

- nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri tekan lepas.

- defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.

- pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk

menentukan adanya rasa nyeri.

Perkusi

- pekak hati menghilang jika terjadi perforasi usus.

Auskultasi

- biasanya normal

- peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat

apendisitis perforata

Rectal Toucher

- tonus musculus sfingter ani baik

- ampula kolaps

- nyeri tekan pada daerah jam 9 dan 12

- terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses).

Uji Psoas

Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau

fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang

meradang menepel di m. poas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri.

Uji Obturator

Digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m. obturator

internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi

panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika.

Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan

untuk mengetahui letak apendiks.

Alvarado Score

Characteristic Score

M = Migration of pain to the RLQ 1A = Anorexia 1N = Nausea and vomiting 1T = Tenderness in RLQ 2R = Rebound pain 1E = Elevated temperature 1L = Leukocytosis 2S = Shift of WBC to the left 1Total 10

Dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

a. Pemeriksaan darah

- leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus

dengan komplikasi.

- pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.

b. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam

urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding

seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang

hampir sama dengan appendicitis.

2. Radiologis

a. Foto polos abdomen

Pada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadI komplikasi

(misalnya peritonitis) tampak :

- scoliosis ke kanan

- psoas shadow tak tampak

- bayangan gas usus kanan bawah tak tampak

- garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak

- 5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak

b. USG

Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG,

terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat

dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik,

adnecitis dan sebagainya.

c.Barium enema

Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui

anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari

appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis

banding.

d. CT-Scan

Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat

menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses.

e. Laparoscopi

Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan

dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara langsung. Tehnik ini

dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan

ini didapatkan peradangan pada appendix maka pada saat itu juga dapat

langsung dilakukan pengangkatan appendix (appendectomy).

Penatalaksanaan Apendisitis Akut

Perawatan Kegawatdaruratan

Berikan terapi kristaloid untuk pasien dengan tanda-tanda klinis dehidrasi atau

septicemia.

Pasien dengan dugaan apendisitis sebaiknya tidak diberikan apapun melalui mulut.

Berikan analgesik dan antiemetik parenteral untuk kenyamanan pasien.

Pertimbangkan adanya kehamilan ektopik pada wanita usia subur, dan lakukan

pengukuran kadar hCG

Berikan antibiotik intravena pada pasien dengan tanda-tanda septicemia dan pasien yang

akan dilanjutkan ke laparotomi.

Antibiotik Pre-Operatif

Pemberian antibiotik pre-operatif telah menunjukkan keberhasilan dalam menurunkan

tingkat luka infeksi pasca bedah.

Pemberian antibiotic spektrum luas untuk gram negatif dan anaerob diindikasikan.

Antibiotik preoperative harus diberikan dalam hubungannya pembedahan.

Tindakan Operasi

Apendiktomi, pemotongan apendiks.

Jika apendiks mengalami perforasi, maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis dan

antibiotika.

Bila terjadi abses apendiks maka terlebih dahulu diobati dengan antibiotika IV, massanya

mungkin mengecil, atau abses mungkin memerlukan drainase dalam jangka waktu

beberapa hari.