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M.E. JOFRE 9/ 2005 1
MANUEL E. JOFRE
TITULAR PRIMERA CATEDRACLINICA OBSTETRICA Y
PERINATOLOGIAFac.Med.Universidad NacionalCórdoba
CONSULTOR, SERVICIO
OBSTETRICIA Y GINECOLOGIASANATORIO ALLENDE,CORDOBA
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PARTO PREMATURO
FACTORESPREDISPONENTES
CONDUCTA
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DEFINICIONESCUALQUIER PARTO QUE OCURRE ANTES DE LAS37 SEMANAS SIN TOMAR EN CUENTA EL PESO(OMS).
RECIEN NACIDO CON UN PESO MENOR A 2500 Gr.
(Schlesinger)
PRETERMINO: DESCRIBE UN EMBARAZO O UN
FETO, ANTES DE LAS 27 SEMANAS.(Amon-Reece, Hobins)
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DEFINICIONES
AMENAZA DE PARTO PREMATURO:
APARICION ANTES DEL TERMINO DE SINTOMAS OPRODROMOS INDICATIVOS DE RIESGO
DE INTERRUPCION PREMATURA DEL EMBARAZO
(Propuesta Normativa Perinatal MSP Atención dePatologías Prevalentes.
RECIEN NACIDO CON UN PESO MENOR A 2500 Gr.
(Schlesinger)
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DEFINICIONES
LINEA DE CORTE INFERIOR:CRITERIO DE EDAD GESTACIONAL: 22 SEMANAS.
CRITERIO DE PESO : 450 GRAMOS.
CRITERIO SE SOBREVIDA: 50% DESPUES DELAS 26 SEMANAS o 650 GRAMOS.
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Calmodulina – Ca++
Cinasa Cadena Ligera
ACTINA + MIOSINA = ACTOMIOSINA + P
PgFOXIT
S.R.ECA++
CA++
Pgf
OX.pep
CONTRACTILIDAD UTERINA
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Calmodulina – Ca++
Cinasa Cadena Ligera
ACTINA + MIOSINA = ACTOMIOSINA + P
PgFOXIT
S.R.ECA++
CA++
Pgf
OX.pep
Adenilciclasa
Fosfato ester
B-adrenergic
Alfa- adrener.
ampc
Progest
So4Mg
progest
Antagonistas
Oxitocina:
ATOSIBAN
Inhibición farmacológica de la actividad uterina
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PREMATURIDAD EN LA PROVINCIA DECORDOBA:
54.020 NACIMIENTOS EN UN AÑO.
3.113 PARTOS REGISTRADOS CON PESO
POR DEBAJO DE 2500 GRAMOS.
SIN DISCRIMINAR, 5,8%
DISCRIMINANDO POR GRUPOS DE ACUERDO AL
PESO AL NACER:
1.000 a 1499 gramos.......346........( 0.6%)
1500 a 1999 gramos........623........( 1.2%)
Fuente: Minst. Salud Publica Pcia de Cba
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PREMATURIDAD COMPARACION ENTRE CENTROS:
HOSPITAL UNIVESITARIO MATERNIDAD y
NEONATOLOGIA, ( Con Derivaciones ):
2.600 PARATOS: 372 <DE 37 SEMANAS: 14.3%
SANATORIO ALLENDE PRIVADO DE CORDOBA:
1079 PARTOS: 83 < DE 37 SEMANAS : 7.16%
SANTIAGO DEL ESTERO CAPITAL:
< DE 37 SEMANAS : 7.2%
DATOS DE PROPUESTA NORMATIVA PERINATAL
REPUBLICA ARGENTINA
INCIDENCIA: 8 al 10%
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PREMATURIDAD EN HUMN2003: 20% - 2004 22,5%
20032004
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
total
prem
22/26
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R I E S G O R E L A T I V O MEDIDA DE
A S O C I A C I O N:
INCIDENCIA DE AFECTACIÓN A
INDIVIDUOS CON FACTORES DE RIESGO
PRESENTES,
RR =
INCIDENCIA DE AFECTACIÓN A
INDIVIDUOS CON FACTORES DE RIESGO
AUSENTES.
RR > 1.0 Riesgo Aumentado
RR < 1.0 Efecto Protector
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E N F O Q U E de R I E S G O
FACTORES DEMOGRAFICOS , RIESGO RELATIVO:
EDAD <17->35 1.8 - 2.6
SOLTERA 1.8
ANALFABETISMO 1.5GRUPOS ETNICOS 1.4
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E N F O Q U E de R I E S G O
PRESENCIA DE FACTORES PREGESTACIONALES :RIESGO RELATIVO
MALA HISTORIA OBSTET. 4.9
OPERACIONES PELVICAS 3.1
ABORTADORA HABITUAL. 2.2
BAJO PESO, BAJA ESTATURA. 2.1
FALTA DE INMUNIZACIONES . 1.9MULTIPARIDAD. 1.5
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E N F O Q U E de R I E S G O
EMBARAZO ACTUAL RIESGO RELATIVO
PLACENTA PREVIA 8.0
EMB. MULTIPLE 4.4 ANEMIAS 4.2
RH 4.3
R.E.P.M 3.4OLIGO/POLIHIDRAMNIOS 2.6
ANOMALIAS FETALES 2.4
FALTA AUMENTO DE PESO 2.3HEMORRAGIA 2do TRIMESTRE 2.4
INTERVALO INTERGENESICO BREVE 1.5
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E N F O Q U E de R I E S G O
CONDUCTUALES-AMBIENTALES RIESGO RELATIVO
HABITOS TOXICOS 3.4
CARENCIA de CONTROLES
PRENATALES 3.0DESNUTRICION 2.3
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Marcadores y predictores de prematuridad
• Patógenos Bucales, a los ya conocidos, la presencia de Actinomyces Naeslundi,
Lactobacilo Casei,incrementa la
probabilidad de prematuridad
Dasanayake AP. Wiener H. et al
Periodontol 2005 Feb (2)= 171-J-7
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Marcadores y predictores deprematuridad :
• Vaginosis bacteriana, asociada a Prematuridad
• 60 mujeres con parto prematuro sin causa evidente:
31.6% :VB+60 Mujeres, con parto de termino: 15 % VB+
Goyal R, Sharma P. et al
Jour Indian Med As. 2004 Oct . 102 (10)= 584-50-53
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Marcadores y predictores de
prematuridadEvaluación de la eficacia de la medición de longitud del
cervix (ecografica) en presencia de prematuridad.
evaluado entre las 21 y 24 semanas:Prematuridad Parto a las 34semanas o más
Cx < 2.3 cms Cx 3,5 cms
Con antecedentes prem. Sin antecedentesCx 3 cms Cx, 3.5 cmsOCI en “ cono “ . OCI sin “ cono” .Parto +/- 33-5 sem. Parto +/- 38 sem.
Elkady D, Gilbert WM, et al. Obstet Gynecol 2005, Feb105 (2): 357-63
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Marcadores y predictores de
prematuridadMedio Vaginal Inflamatorio, Su asociación con riesgo de
Prematuridad.Estudia Flujo Vaginal entre las 23 y 26 semanas,
41.3 % tienen > de 5 neutrofilos x campo18 % Ph > 5
8 % Asocian ambos factoresRelacionado con REPM.
Simhan HN, Critis SN, et al Amer Jour Obstet Gynecol
2005 Jan, 192(1) :213-8
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Marcadores y predictores de
prematuridad
Proteína C Reactica Es válido comopredictor de prematuridad.
Estudian 389 pacientes con amenaza deParto prematuro:
PCR fue efectiva como predictora.
Reron H Huras H et al. Jegiellonian University CracowPoland Obgynsept 1@ wp.plNeuro Endocrinol Lett 2004 Aug 24 (4): 302-6
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P R E V E N C I O N
• EXTENSION DE CONTROLES PRENATALES.
• EDUCACIÓN.
• MOTIVACIÓN.
• CAPACITACION del EQUIPO DE SALUD.• APLICACIÓN DE INSTRUMENTOS PREDICTIVOS
• MODIFICACION, CORRECCION DE FACTORES
de RIESGO.
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DETECCION DE FACTORES DE RIESGO
• PESQUISA DE BACTERIURIA.• PESQUISA DE VAGINOSIS.• DETECCION DE ENFERMEDAD PERIODONTICA.
• DETECCION PRECOZ DE DILATACION CERVICAL
• EMPLEO DE MARCADORES PREDICTIVOS.
• ALFA FETO PROTEINA ACT rf INTERLEUKINA.
• CITOKINAS, FIBRONECTINA. SIMILINSULINA.
• FACTOR EPIDERMICO, ETC.
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Acciones Preventivas
• EFICACIA DEL EMPLEO DE COTRIMAZOLECOMO PREVENTIVO DE PREMATURIDAD
• Efecto Protector y preventivo.• Se encuentra un incremente en la edad
gestacional de los niños cuyas madresrecibieron clotrimazole durante el embarazo.
• Czeizel AE, Fladung B, Eur. Jour. Obstet. Reprod. Biol.2004 Oct 15;116(2): 157-63
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Acciones Preventivas
• Aplicación de cerclaje en casos de “acortamiento ecografico del cervix “
• En casos de acortamiento, conantecedentes de previa prematuridad elRR baja a 0.74
• No siendo así en casos de embarazosgemelares con cx acortado.• Berghella V, Odibo A. et al. Obstet gynecol 2005 Jul; 106
(1): 181-9
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D I A G N O S T I C O
LA MAYORIA DE LOS SINTOMAS DEL PARTOPREMATURO SON SEMEJANTES A LAS MOLESTIAS
HABITUALES DE EMBARAZADAS NORMALES.
51 EMBARAZADAS QUE LUEGO TUVIERON UN PARTOPREMATURO, SOLAMENTE 67% FUERONSINTOMATICAS (Iams D, O&G 72:42 S, 1990)
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D I A G N O S T I C O
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
SE BASA EN EVALUACION DE ACTIVIDAD UTERINA
PARTO PREMATURO EN CURSO
TOMA EN CUENTA EDAD DEL EMBARAZO.CONTRACIONES DOLOROSAS QUE OCURREN
EN INTERVALOS MENORES A 10 MINUTOS, TOMADOS
EN 3O MINUTOS.
CUELLO BORRADO , DILATADO 2 CMS.
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D I A G N O S T I C O
Sintomas premonitorios
•DOLOR ABDOMINAL
•COLICO INTESTINAL•DORSALGIA BAJA
•DOLOR PELVICO
•MOLESTIAS TIPO MENSTRUAL•HEMORRAGIA VAGINAL
•MANCHITAS ROSADAS
•ENDURECIMIENTOS•CONTRACCIONES DOLOROSAS
•POLAQUIURIA
•DIARREA
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D I A G N O S T I C O
SIGNOS
EXAMEN PELVICO TOMANDO EN CUENTA LA
PARIDAD:
•ORIENTACION DEL CUELLO
•BORRAMIENTO•DILATACION
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D I A G N O S T I C O
Signos:
PERCEPCION Y CUANTIFICACION DE ACTIVIDAD
UTERINA TOMANDO EN CUENTA LA FRECUENCIASEGÚN LA EDAD DEL EMBARAZO:
AUMENTO DE LA FRECUENCIA DE CONTRACCIONES
POR HORA
26s. 27.2 28s. 30s. 32s. 35s. 37s.
1/h 3 5 6 8 8 9.
UTILIZACION DE LA TOCODINAMOMETRIA ,
MONITOREO DIANAMICA UTERINA en el HOGAR.
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TRATAMIENTOHIDRATACION CON ELECTROLITOS.
RINGER LACTADO: AUMENTO DE OSMOLARIDAD,
INHIBICION DE HORMONA ANTIDIURETICA.
INHIBICION SIMULTANEA DE OCITOCINA(hipotálamo-neurohipofisis) 5o% de Amenazas de
Partos prematuros se resuelven con este tratamiento
Útero-inhibición TocolisisFENOLETILAMINA RITODRINE FENOTEROL
ISOXUPRINA
PROTOCOLOS: ATAQUE Y MANTENIMIENTO VIAENDOVENOSA..... Tratamiento oral ??
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TRATAMIENTO
XANTINASINHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS
SULFATO DE MAGNESIO
BLOQUEADORES CONDUCTOS DE CALCIOANTAGONISTA DE OXITOCINA ATOSIBAN
DADORES DE OXIDO NITRICO
INDUCCION DE MADURACION PULMONAR CORTICOIDES SEGÚN PROTOCOLO
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Tratamiento:
El empleo de indometacina: es segurocomo tocolítico?
• Resultado final: evaluar la incidencia de hematoma
intraventricular, persistencia del ductus, enteritisnecrotizante, mortalidad.
• Estudios randomizados: Hace una diferencia.• Observacionales: No hace diferencia.• Incrementa el riesgo de displasia broncopulmonar
Loe SM, SancheZ Ramos et al. Obste Gynecol 2000 july,106(1): 173-9
i l d l i li ió
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M.E. JOFRE 9/ 2005 34
Tratamiento: Valor de la Hospitalizaciónluego de frenar una amenaza de parto
prematuro:
• Resultado final: Incidencia de parto que lleguen despuésde las 36 semanas.
• Luego de tocolisis, maduración con corticoides, dosgrupos: alta inmediata, vs. hospitalizar x 4 días más.
• Alta precoz: 71% llega > de 36 sem.• Hospitalización 72% llega > 36 sem.No hay diferencias
Yost Np, Bloom SL, et al Obstet Gynecol 2005 Jul, 106(1): 3-5
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M.E. JOFRE 9/ 2005 35
CONTRAINDICACIONES PARA DETENER UN PARTOPREMATURO
R.E.P.M & INFECCION
DESPRENDIMIENTO
ABSOLUTAS PLACENTA PREVIA SANGRANTE
MALFORMACIONES SEVERAS
DIABETES/NEFROPATIAS
DESCONTROLADAS
POLIHIDRAMNIOS
Rh ISOINMUNIZADA
RELATIVAS HIPERTENSION GRAVERCIU SEVERO
CUELLO DILATADO > 4 CMS
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M.E. JOFRE 9/ 2005 36
CONTRAINDICACIONES PARA EL EMPLEO DEBETAMIMETICOS
CARDIOPATIAS - HIPERTENSION SEVERA
TIROTOXICOSIS.
EFECTOS COLATERALES:
TAQUICARDIA PAROXISTICA , INSUFICIENCIA
EDEMA AGUDO DE PULMON , LACTOACIDOSIS.
CONTRAINDICACIONES PARA LOS CORTICOIDES
MADUREZ , MENOS DE 26 SEMANAS,
DESPUES DE LAS 34 SEMANAS
SEPSIS GRAVE
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MOMENTO OPORTUNO PARA EL NACIMIENTO DEL
PREMATURO
FRANJA IDEAL
1700 A 1900 GRAMOS
28 SEMANAS 33 A 34 SEMANAS 37 SEMANAS
RIESGOMEMBRANA
HIALINA
RIESGOHIPERTENSION
PULMONAR
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SINDROME DE PREMATURIDAD
• MORTALIDAD• PROBLEMA RESPIRATORIO
• INFECCION SISTEMICA• HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR • HEMORRAGIA PERIVENTRICULAR • MATRIZ GERMINAL, ADAPTACION• ENTERITIS NECROTIZANTE
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M.E. JOFRE 9/ 2005 39
SINDROME DE PREMATURIDAD
• MORBILIDAD
• DISPLASIA BRONCOPULMONAR • RETINOPATIA• TRASTRONOS NEROLOGICOS
• MADURACION, CONVULSION.• RETARDO
• PARALISIS CEREBRAL• HIDROCEFALIA
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M.E. JOFRE 9/ 2005 40
SECUELA PSICOLOGICAS EN EL MEDIOFAMILIAR
• DESAPEGO
• SOBREPROTECCION
• RECHAZO
• ABANDONO
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M.E. JOFRE 9/ 2005 42
COSTO SOCIAL DEL PREMATURO:
COSTO HOSPITALARIO APROXIMADO$ 700 POR DIA
PROMEDIO DE INTERNACION 50 DIAS
$ 35.000
SURFACTANTE $ 1.800
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M.E. JOFRE 9/ 2005 43
POR TODO LO QUE SE HA EXPUESTO,NUESTRO OBJETIVO DESDE TODOS LOS NIVELES,
DEBE SER:
QUE EL FETO LLEGUE A TERMINO,
Y SI NO ES POSIBLE, APLICAR TODA LA TECNOLOGIA
PARA QUE EL PREMATURO SEA DEBIDAMENTERECIBIDO.
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Muchas Gracias…..