apotheker leidt verpleegkundige op voor...
TRANSCRIPT
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
MASTER NA MASTEROPLEIDING ZIEKENHUISFARMACIE
APOTHEKER LEIDT VERPLEEGKUNDIGE OP VOOR
ANAMNESE THUISMEDICATIE: MEERWAARDE?
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
MASTER NA MASTEROPLEIDING ZIEKENHUISFARMACIE
Interuniversitaire opleiding
KUL – UA – UGent – VUB
Academiejaar 2009-2010
APOTHEKER LEIDT VERPLEEGKUNDIGE OP VOOR
ANAMNESE THUISMEDICATIE: MEERWAARDE?
MASTERPROEF
Apr. Iris CLARYSSE
Promotor
Prof. apr. H. Robays
Stagemeester
Prof. apr. H. Robays
Apr. M. Van Hooreweghe
Begeleider
Apr. Sarah Mertens
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
MASTER NA MASTEROPLEIDING ZIEKENHUISFARMACIE
APOTHEKER LEIDT VERPLEEGKUNDIGE OP VOOR
ANAMNESE THUISMEDICATIE: MEERWAARDE?
AUTEURSRECHT
De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie
beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander
gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking
tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten
uit deze masterproef.
Juni 2010,
De promotor, De auteur,
Prof. apr. H. Robays Iris Clarysse
DANKWOORD
Hierbij wil ik mijn promotor, Prof. apr. H. Robays, danken
voor de algemene leiding van de masterproef en om mij de kans te
geven deze stage te volgen. Ook wens ik Prof. Dr. R. Verdonk te
bedanken om de mogelijkheid te bieden deze studie te laten
doorgaan op de afdeling traumatologie en orthopedie.
Daarnaast dank ik mijn begeleidster apr. Sarah Mertens
voor de dagelijkse begeleiding en hulp bij het schrijven van mijn
thesis.
Ook is dank verschuldigd aan de andere apothekers, in het
bijzonder apr. Delobel en apr. Craeye, en het personeel van de
ziekenhuisapotheek voor de aangename werksfeer en
hulpvaardigheid.
Verder zou ik ook mijn medestudenten en andere vrienden
willen bedanken voor de vele fijne momenten die we samen
beleefd hebben.
Mijn grootste dank gaat uit naar mijn vriend Stijn voor
alles wat hij voor me doet en voor me betekent. En tenslotte nog
een dankjewel aan papa, Linda en familie om mij al die jaren te
steunen.
INHOUDSOPGAVE
Auteursrecht
Dankwoord
Lijst met gebruikte afkortingen
1. INLEIDING 1
1.1. PROJECT FEDERALE OVERHEID 1
1.2. DE DIENST TRAUMATOLOGIE EN ORTHOPEDIE 2
1.3. ANAMNESE THUISMEDICATIE 2
1.3.1. Het belang van een correcte medicatiehistoriek 2
1.3.2. De elementen in de bevraging van thuismedicatie 3
1.3.3. Fouten in medicatiehistorieken 4
1.3.4. Strategieën tot het vermijden van discrepanties in
medicatiehistorieken 6
2. PROBLEEMSTELLING EN OBJECTIEVEN 10
3. METHODEN 11
3.1. AANPASSING ANAMNESEFORMULIER VERPLEEGKUNDIGEN 11
3.2. UITWERKEN VAN EEN GEHEUGENKAARTJE 13
3.3. OPLEIDING VAN VERPLEEGKUNDIGEN VOOR ANAMNESE
THUISMEDICATIE 14
3.3.1. Theoretisch deel van de opleiding 14
3.3.1.1. Voorbeelden van belangrijke discrepanties 15
3.3.1.2. Structurele bevraging 15
3.3.2. Praktisch deel van de opleiding 17
3.4. VERGELIJKENDE ANAMNESE DOOR ZIEKENHUIS-
APOTHEKER 19
3.5. GEGEVENSVERWERKING 19
4. RESULTATEN 21
4.1. PATIËNTKARAKTERISTIEKEN 21
4.2. ANAMNESE DOOR DE ZIEKENHUISAPOTHEKER 21
4.3. VERGELIJKENDE STUDIE MET REGULIERE ANAMNESE NA
OPLEIDING VERPLEEGKUNDIGEN 23
4.3.1. Geneesmiddeldiscrepanties 23
4.3.2. Dosisdiscrepanties 24
4.3.3. Frequentiediscrepanties 25
4.3.4. Tijdstipdiscrepanties 26
4.3.5. Routediscrepanties 26
4.3.6. Verdeling discrepanties 26
5. DISCUSSIE 28
6. BESLUIT 30
7. LITERATUURLIJST 31
8. BIJLAGE 34
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN
ADE’s
ADR’s
APHID
ASA
ATC classificatie
BCFI
CAM
EPD
FOD
GM
LMWH
MFC
NSAID’s
OTC
RVT
Adverse drug events
Adverse drug reactions
Automated patient history intake device
Acetylsalicylzuur
Anatomisch Therapeutisch Chemische classificatie
Belgisch centrum voor farmacotherapeutische informatie
Complementaire en alternatieve medicatie
Elektronisch patiëntendossier
Federale overheidsdienst
Geneesmiddel
Laag moleculair gewicht heparines
Medisch Farmaceutisch Comité
Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen
Over-the-counter
Rust- en verzorgingstehuis
1. INLEIDING
1.1. PROJECT FEDERALE OVERHEID
De toenmalige federale overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid deed in maart
2007 een oproep om onderzoek te verrichten naar de impact en meerwaarde van
klinische farmacie in de Belgische ziekenhuizen. UZ Gent diende een project in rond
bevraging van thuismedicatie en werd uit meerdere voorstellen voor financiering
geselecteerd. Het project kan intussen opgedeeld worden in vier fasen: de verkennende
fase (van 8 oktober 2007 tot 28 februari 2008) ging door op de afdelingen heelkunde,
traumatologie, spoedgevallen en kortverblijf heelkunde. De reguliere anamnese van de
thuismedicatie werd vergeleken met de anamnese afgenomen door een apotheker. De
resultaten wezen erop dat een klinisch apotheker hierbij een meerwaarde kan bieden: bij
de bevraagde patiënten werden opvallend meer geneesmiddelen (zowel OTC (over-the-
counter) als geneesmiddelen op voorschrift) geïdentificeerd door de apotheker. Ook
werden een groot aantal fouten teruggevonden in medicatiehistorieken verkregen door
verpleegkundigen in vergelijking met de apotheker.
Voor 2009 maakte de huidige FOD Volksgezondheid een nieuw budget vrij voor
de verlenging van de reeds opgestarte projecten. Hiervan heeft het UZ Gent gebruik
gemaakt om in een tweede fase het volledige patiëntentraject, van opname tot ontslag,
op de dienst traumatologie en orthopedie te volgen. De resultaten van het onderdeel
‘opname’ uit deze studie bevestigden opnieuw de meerwaarde van de bevraging van de
thuismedicatie door de klinisch apotheker tegenover de reguliere anamnese.
In 2010 spitste de derde fase van het project verder toe op het onderdeel ‘opname
van de patiënt’. De mogelijkheid werd onderzocht apothekersassistenten in te zetten
voor de anamnese van de medicatiehistoriek. Uit de resultaten kon besloten worden dat
apothekersassistenten wel degelijk een meerwaarde kunnen bieden en gelijkaardige
positieve resultaten bereiken als de klinisch apotheker (eerste en tweede fase van het
project).
In de huidige, vierde fase van het project wordt de meerwaarde van het opleiden
van verpleegkundigen door apothekers in de anamnese van thuismedicatie onderzocht.
Het project vindt plaats op de dienst traumatologie en orthopedie met mogelijkheid tot
uitbreiding naar andere diensten in het ziekenhuis bij positieve resultaten. Deze
masterproef maakt deel uit van dit laatste onderdeel van het project.
1.2. DE DIENST TRAUMATOLOGIE EN ORTHOPEDIE
Voor het vierde deel van deze studie wordt opnieuw de dienst traumatologie en
orthopedie van het UZ Gent gekozen. De meeste patiënten die opgenomen worden op
deze dienst zullen een operatie ondergaan. In het preoperatieve proces is de aandacht
vooral gericht op het type anesthesie dat de patiënt zal krijgen en de beperkingen die
gelden met betrekking tot bestaande comorbiditeit. Minder aandacht is er voor het
geneesmiddelgebruik en de eventuele risico’s voor het postoperatieve beloop. Patiënten
die voor een geplande orthopedische operatie opgenomen worden, kunnen vanwege hun
leeftijd (meestal 65 jaar en ouder) een grote variëteit aan geneesmiddelen gebruiken
(Duyvendak et al., 2007). Uit de studie van Kennedy et al. blijkt dat deze patiënten een
grotere kans hebben op peri- en postoperatieve complicaties in vergelijking met
patiënten die geen thuismedicatie innemen (2000). Ook het onderbreken van chronische
thuismedicatie voegt extra risico toe aan de operatie. Hoe langer patiënten hun
thuismedicatie niet innemen, hoe groter de kans op niet-chirurgische complicaties
(Kennedy et al., 2000).
Daarnaast zijn traumapatiënten vaak, ten gevolgde van hun verwondingen en de
ongeplande opname, een uitdaging voor medicatiereconciliatie. Zo zijn patiënten vaak
verward door hun pijnlijke verwondingen en ondervinden moeilijkheden om zich te
kunnen concentreren en hun medicatiehistoriek te overlopen. Omdat de
gezondheidsmedewerkers zich grotendeels bezighouden met de verwondingen en
minder met medicatie zijn traumapatiënten vatbaarder voor medicatiefouten.
Medicatiereconciliatie bij opname is daarom zeer belangrijk in deze populatie en kan
resulteren in de afname van medicatiefouten en ADE’s (adverse drug events) (Miller et
al., 2008).
1.3. ANAMNESE THUISMEDICATIE
1.3.1. Het belang van een correcte medicatiehistoriek
Medicatiereconciliatie is het proces waarin een zo volledig mogelijke lijst wordt
opgemaakt van alle medicatie die een patiënt neemt, inclusief de naam, dosis, frequentie
en toedieningswijze, waarna die verder gebruikt wordt in het voorzien van correcte
medicatie voor de patiënt tijdens elke fase in de gezondheidszorg. Ervaring uit meerdere
ziekenhuizen heeft aangetoond dat een tekort aan medicatiereconciliatie
verantwoordelijk is voor 46 % van alle medicatiefouten en tot 20 % van ADE’s in het
ziekenhuis (Varkey et al., 2007; Barnsteiner, 2005). Medicatiereconciliatie kan
nochtans enkel accuraat zijn als de initiële medicatiehistoriek correct en volledig is
(Murphy et al., 2009).
Ziekenhuizen ondervinden vaak problemen met het verkrijgen van een accurate
en volledige medicatiehistoriek bij opname van een patiënt (Reeder & Mutnick, 2008).
Medicatiediscrepanties kunnen resulteren in het falen van de detectie van
geneesmiddelgerelateerde problemen als oorzaak van hospitalisatie of leiden tot
onderbroken of onnodige geneesmiddeltherapie tijdens hospitalisatie (Cornish et al.,
2005). Hierdoor heeft de patiënt een hoger risico op geneesmiddelgerelateerde
complicaties die kunnen resulteren in verlengde hospitalisatie of zelfs sterfte. Deze
complicaties zijn bijvoorbeeld geneesmiddelinteracties, opstoot van een ziekte en
therapeutische duplicatie (Reeder & Mutnick, 2008).
Daarnaast zijn er nog verschillende redenen voor het opstellen van een accurate
medicatiehistoriek. Zo helpt de kennis van geneesmiddelen die een patiënt neemt en zijn
respons op deze medicatie in het plannen van zijn behandeling in de toekomst.
Bovendien zouden nevenwerkingen altijd op de lijst van differentiële diagnose geplaatst
moeten worden, aangezien geneesmiddelen symptomen of ziekte kunnen veroorzaken,
zowel direct als resulterend uit een interactie. Geneesmiddelen kunnen klinische
signalen maskeren: corticosteroïden bijvoorbeeld kunnen abdominale pijn onderdrukken
bij een patiënt met een geperforeerde duodenale ulcer. Medicatie kan de resultaten van
een onderzoek beïnvloeden: amiodarone bijvoorbeeld beïnvloedt thyroïdfunctietesten.
Tenslotte is de anamnese van een accurate medicatiehistoriek ook een mogelijkheid om
de patiënt informatie te verschaffen over zijn medicatie (FitzGerald, 2009).
1.3.2. De elementen in de bevraging van thuismedicatie
Een goede medicatiehistoriek bevat alle op dit moment voorgeschreven
geneesmiddelen met informatie over de naam, de formulatie (vb. verlengde vrijgave
tabletten), dosis, toedieningswijze, frequentie, tijdstip, duur van de behandeling en
stopdatum. Ook andere medicatie zoals OTC (o.a. plantaardige geneesmiddelen en
vitamines) moeten vermeld worden. Daarnaast moet er aandacht besteed worden aan
overgevoeligheidsreacties: bij welk geneesmiddel treedt de reactie op, welke reactie
precies, hoeveel maal en wanneer is de reactie opgetreden (vb. rash, anafylaxis). Ook
adverse drug reactions kunnen in de historiek beschreven worden. Tenslotte kan men
nog polsen naar de therapietrouw bij de patiënt (FitzGerald, 2009).
Zonder een vastgestelde procedure om thuismedicatie te bevragen, zal de
betrouwbaarheid van de medicatiehistoriek variabel zijn en kan deze beïnvloed worden
door de opleiding en achtergrond van de persoon die de anamnese uitvoert, de tijd
hiervoor uitgetrokken en de mate waarin de patiënt vertrouwd is met zijn medicatie. Een
gestroomlijnd proces met opleiding van het personeel is daarom zeer efficiënt en zorgt
voor een verbetering in patiëntveiligheid (Nester & Hale, 2002).
1.3.3. Fouten in medicatiehistorieken
Fouten in de medicatiehistoriek bij opname van een patiënt worden door
verschillende factoren veroorzaakt. Patiënten zijn vaak niet in staat hun eigen medicatie
correct op te sommen en brengen hun geneesmiddelen of medicatielijst niet mee bij
opname (FitzGerald, 2009). Ook beperkte tijd beschikbaar voor anamnese,
taalbarrières, de ernst van de ziekte en de cognitieve status van de patiënt spelen hierin
een rol. In afwezigheid van een gestructureerd proces voor de anamnese van
thuismedicatie, bestaat de mogelijkheid dat informatie zomaar overgenomen wordt van
niet accurate medicatielijstjes zonder bevestiging van de patiënt (Cornish et al., 2005).
Discrepanties in medicatiehistoriek kunnen geclassificeerd worden in het
weglaten van thuismedicatie, toevoegen van geneesmiddelen, frequentiefouten en
dosisfouten (FitzGerald, 2009). Daarnaast is er ook nog de onvolledige rapportering van
overgevoeligheidsreacties. Discrepanties komen vaak voor, tot 60 % van de opgenomen
patiënten hebben op zijn minst één discrepantie in hun medicatiehistoriek (Pippins et
al., 2008). In deze groep patiënten zal ongeveer 6 % een ernstige complicatie meemaken
ten gevolge van een onbedoelde geneesmiddelonderbreking waarvan vele als
vermijdbaar beschouwd worden (Reeder & Mutnick, 2008). De meest voorkomende
fout is omissie, het weglaten van thuismedicatie (Cornish et al., 2005; Pippins et al.,
2008). Een review van 22 studies toont aan dat bij 10-61 % van de patiënten tenminste
één geneesmiddel vergeten werd. Bij 13-22 % van de patiënten was er tenminste één
toevoeging van een geneesmiddel. 41 % van alle fouten waren klinisch belangrijk en
22 % had het potentieel om schade te veroorzaken (Tam et al., 2005).
Overgevoeligheidsreacties worden vaak gerapporteerd zonder bijkomende details. Zo
kan in een historiek ‘penicilline allergie’ zonder verdere uitleg genoteerd worden terwijl
in werkelijkheid geen ernstige overgevoeligheidsreactie uitgelokt wordt. Dit kan wel
leiden tot het onnodig vermijden van penicillines (FitzGerald, 2009).
De voorgeschreven geneesmiddelen die het meest betrokken zijn bij fouten in
een medicatiehistoriek zijn cardiovasculaire geneesmiddelen (vb. nitraten, digoxine, β-
blokkers), sedativa (vb. benzodiazepines), analgetica (vb. NSAID’s, opioïden),
antibiotica en antitrombotica (Tam et al., 2005; FitzGerald, 2009). Alle vormen van
complementaire en alternatieve medicatie (CAM) worden zelden gerapporteerd. CAM
zijn vitamines en mineralen die als zelfmedicatie gebruikt worden bij niet-specifieke
indicaties maar ook kunnen voorgeschreven worden voor deficiëntiesyndromen.
Bovendien kunnen veel plantaardige geneesmiddelen ernstige neveneffecten hebben en
interageren met andere medicatie zoals anticoagulantia, immunosuppressiva en
antidepressiva. Het best omschreven voorbeeld is Sint-Janskruid dat heel wat interacties
vertoont met voorgeschreven geneesmiddelen. Ginkgo biloba is een ander voorbeeld
waarbij excessieve bloeding gedocumenteerd werd (Cockayne et al., 2004).
Zoals hierboven vermeld zijn antitrombotica vaak betrokken bij fouten in de
medicatiehistoriek. Vooral op chirurgische afdelingen, zoals orthopedie en
traumatologie, vormt dit een belangrijk probleem aangezien anticoagulantia enkele
dagen voor operatie gestopt moeten worden met overschakeling op een
overbruggingstherapie met LMWH (laag moleculair gewicht heparines). Anti-
aggregantia zoals ASA (Acetylsalicylzuur) mogen vaak niet gestopt worden in
tegenstelling tot Plavix® (Van Nooten, 2009). Gebeuren deze aanpassingen in therapie
niet, dan kan dit leiden tot uitstel van operatie of een hoog risico op bloedingen (Van
den Bemt et al., 2009).
1.3.4. Strategieën tot het vermijden van discrepanties in medicatiehistorieken
Verschillende strategieën zijn mogelijk in het vermijden van medicatiefouten
door inadequate medicatiehistorieken. In meerdere studies wordt aangetoond dat de
apotheker de best geplaatste persoon is voor de anamnese van medicatiehistorieken
gebaseerd op zijn opleiding en ervaring met medicatie (Nester & Hale, 2002). In de
studie van Murphy et al. wordt een gemiddelde van 1,8 discrepanties per patiënt
gevonden door apothekers in vergelijking met historieken bekomen door artsen (2009).
In de studie van Reeder & Mutnick wordt een totaal van 353 discrepanties op 55
patiënten geïdentificeerd wanneer medicatiehistorieken bekomen door artsen vergeleken
worden met deze bekomen door een apotheker (2008). Uit al deze voorbeelden blijkt dat
systematische consultatie van een apotheker een effectieve oplossing kan zijn, maar
implementatie van een 24 uur farmaciedienst op alle diensten is te kostelijk en praktisch
niet haalbaar voor ziekenhuizen. Een oplossing hierbij kan zijn dat een apotheker enkele
uren per dag besteedt aan het bevragen van medicatiehistorieken wanneer patiënten
opgenomen worden in het ziekenhuis op een bepaalde dienst. Ook kan toegespitst
worden op bepaalde patiëntenpopulaties met een hoog risico op
geneesmiddelgerelateerde complicaties, bijvoorbeeld oudere patiënten met
polyfarmacie. Zo kan een beperktere groep patiënten door de apotheker bevraagd
worden (Cornish et al., 2005).
In de studie van Mersfelder & Bickel wordt aangetoond dat farmaciestudenten
ook een bijdrage kunnen leveren in de accuraatheid van medicatiehistorieken (2008). De
studenten werden voorbereid door een drie uur durende theoretische les, daarnaast
kregen ze mondelinge en geschreven instructies over het uitvoeren van de anamnese van
medicatiehistorieken en een gestandaardiseerd anamneseformulier. De
medicatiehistorieken bekomen door studenten resulteerden in de additie van voordien
ongedocumenteerde geneesmiddelen op voorschrift bij 53,7 % van de patiënten en OTC
geneesmiddelen bij 51,2 % van de patiënten. Algemeen zorgden de studenten voor een
meer accurate medicatiehistoriek bij 220 (67 %) van de 326 patiënten. Daarnaast haalt
de student er zelf voordeel uit: zijn kennis kan toenemen door medicatiediscrepanties te
identificeren of geneesmiddelgerelateerde problemen op te lossen en zijn
communicatievaardigheden kunnen bijgeschaafd worden door interviews met patiënten
(Lubowski et al., 2007).
In Belgische ziekenhuizen hebben apothekers de leiding over de
ziekenhuisapotheek maar worden ze voor een aantal taken bijgestaan door
apothekersassistenten. De supervisie over deze gedelegeerde taken blijft de
verantwoordelijkheid van de ziekenhuisapothekers. Medicatiereconciliatie kan een
voorbeeld van een taak zijn die door apothekersassistenten wordt uitgevoerd, al is er
weinig onderzoek naar gedaan in de internationale literatuur. Er is onder andere
evidentie van projecten uit Nederland dat medicatiereconciliatie uitgevoerd door
assistenten een reductie veroorzaakt in medicatiediscrepanties bij ziekenhuisopname.
Voor deze taak wordt de assistent opgeleid door een ziekenhuisapotheker op vlak van
communicatie, definities van allergische reacties en farmacotherapie (Van den Bemt et
al., 2009). Ook in de studie van Jansen et al. laten de resultaten zien dat het aantal
patiënten met een transmurale fout significant afneemt als een apothekersassistent een
farmaceutisch opnamegesprek voert en het farmaceutisch anamneseformulier
overhandigt aan de voorschrijvende arts (2008). Deze bevindingen zijn vooral
belangrijk voor landen waar het aantal ziekenhuisapothekers beperkt is per ziekenhuis,
zoals in België. Daarbij is het loon van een apothekersassistent lager dan van een
apotheker, waardoor deze interventie meer kosten-effectief wordt (Van den Bemt et al.,
2009).
Opleiding van voorschrijvers, zowel in klinische farmacologie als in het
afnemen van een accurate medicatiehistoriek is zeer belangrijk in het reduceren van
voorschrijffouten. Bijvoorbeeld, wanneer dokters opgeleid worden over het belang van
CAM en ADR’s (adverse drug reactions) in een medicatiehistoriek, zijn er duidelijke
verbeteringen in het opnemen van deze details (Cockayne et al., 2004). In de studie van
Lindquist et al. wordt een project beschreven waarin studenten geneeskunde een extra
opleiding krijgen in de anamnese van medicatiehistorieken (2008). De studenten krijgen
eerst een korte theoretische les door een apotheker over de noodzaak van een accurate
medicatiehistoriek, welke bronnen te raadplegen voor informatie en extra
aandachtspunten. In een tweede deel volgt een simulatie waarbij de studenten zelf een
anamnese moeten uitvoeren op een fictieve patiënt. Het project wordt geëvalueerd door
de studenten een enquête te laten invullen over de mate van toename in kennis en
ervaring in de anamnese van medicatiehistorieken na het volgen van de opleiding. Men
vond dat hun kennis met 27 % toegenomen was. 91 % van de studenten antwoordde dat
de opleiding nuttig was en een onderdeel zou moeten worden van de opleiding
geneeskunde (Lindquist et al., 2008).
Ook de opleiding van verpleegkundigen door apothekers op het vlak van
anamnese van thuismedicatie werd al onderzocht als een mogelijkheid om discrepanties
te verminderen (Varkey et al., 2007). In een studie van Varkey et al. wordt in de
opleiding duidelijk gemaakt dat informatie op geneesmiddelverpakkingen, informatie
van de patiënt zelf of van familieleden gebruikt moet worden om tot een volledige en
accurate medicatiehistoriek te komen (2007). In een andere studie werd een
medicatiereconciliatie programma ingevoerd waarin artsen, apothekers,
verpleegkundigen en ander personeel betrokken zijn. Een educatief pakket wordt ter
beschikking gesteld op elke verpleegdienst en op intranet. Daarnaast worden
presentaties gegeven en posters opgehangen op de diensten waarin het proces duidelijk
wordt uitgelijnd (Wortman, 2008). In een studie van Weiner et al. kon het risico op
medicatiefouten op een orthopedische dienst gereduceerd worden door een aantal
aanpassingen uitgevoerd door een klinisch apotheker: opleiding van verpleegkundigen,
patiënteneducatie, gebruik van een gestandaardiseerd formulier voor datacollectie en
patiënten verzoeken hun thuismedicatie mee te brengen bij opname (2008). Ook in de
studie van Ketchum et al. wordt de mogelijkheid gesuggereerd om opleiding te voorzien
rond medicatiereconciliatie voor verpleegkundigen om discrepanties te vermijden
(2005). In beide studies wordt echter niet verder ingegaan op welke wijze de opleiding
van verpleegkundigen kan gebeuren.
Veel ziekenhuizen hebben problemen met de anamnese, gedeeltelijk doordat
veel patiënten moeite hebben met het herinneren van hun medicatie bij naam. Daarom
werd in de studie van Lesselroth et al. een APHID (Automated Patient History Intake
Device) ontwikkeld (2009). Dit is een ambulante check-in kiosk waarin de patiënt zijn
eigen thuismedicatie aan de hand van de naam, dosis, frequentie en foto’s kan ingeven
voor zijn opname. Zo wordt de accuraatheid van de medicatiehistoriek bevorderd en
wordt er heel wat tijd bespaard tijdens opname van de patiënt.
Daarnaast kan het gebruik van elektronische gegevensdragers (cfr. SIS kaart)
en/of de ontwikkeling van een nationaal elektronisch patiëntendossier hierbij een
oplossing bieden aangezien patiënten vaak meerdere artsen consulteren en verschillende
apotheken bezoeken. Door de gegevensbanken van verschillende zorgverleners met
elkaar te linken kan het ziekenhuis de thuismedicatie opvragen bij openbare apotheken
en behandelende artsen en later de ontslagmedicatie beschikbaar stellen (Vermeulen et
al., 2006).
Tenslotte moet de patiënt attent gemaakt worden op het belang van een accurate
en correcte medicatiehistoriek, inclusief OTC-geneesmiddelen, alsook de noodzaak om
zijn eigen medicatie of een recente medicatielijst mee te brengen bij elke opname in een
ziekenhuis (Varkey et al., 2007). In de studie van Vermeulen et al. krijgen de patiënten
bij een geplande ingreep een geneesmiddelkaart mee tijdens de consultatie met het
verzoek deze thuis in te vullen, zo nodig met de hulp van familie, thuisverpleging, arts
en/of thuisapotheker (2006). Deze geneesmiddelkaart kan dan als informatiebron
gebruikt worden bij de anamnese van thuismedicatie.
2. PROBLEEMSTELLING EN OBJECTIEVEN
Deze masterproef maakt deel uit van het eerder vermelde FOD project van het
UZ Gent om onderzoek te verrichten naar de impact en meerwaarde van klinische
farmacie in ziekenhuizen. Zoals in de inleiding beschreven blijkt uit de literatuur dat
medicatiehistorieken bij ziekenhuisopname vaak inaccuraat of onvolledig zijn. De
patiënt heeft hierdoor een hoger risico op medicatiegerelateerde complicaties.
Verschillende studies tonen aan dat de apotheker de best geplaatste persoon is voor de
anamnese van thuismedicatie gezien zijn opleiding en ervaring met medicatie. Wegens
een te hoge kost en tijdsgebrek van deze apothekers is de implementatie van een 24 uur
farmaciedienst op alle diensten praktisch niet haalbaar. Daarom wordt op zoek gegaan
naar andere mogelijkheden om een zo volledig mogelijke medicatiehistoriek te
verkrijgen bij opname van een patiënt.
In deze studie zal nagegaan worden of de opleiding van verpleegkundigen voor
anamnese van thuismedicatie door een apotheker meerwaarde kan bieden en kan leiden
tot een daling in discrepantie tussen de medicatiehistoriek bekomen door
verpleegkundigen en apothekers. Het uiteindelijke doel van deze masterproef is dat
verpleegkundigen een correctere en volledigere anamnese van de thuismedicatie
uitvoeren. Dit project vindt plaats op de dienst traumatologie en orthopedie. Bij
positieve resultaten kan het eventueel uitgebreid worden naar andere diensten in het
ziekenhuis.
3. METHODEN
Deze masterproef onderzoekt via een prospectieve observatiestudie of de opleiding
van verpleegkundigen in de anamnese van thuismedicatie kan leiden tot betere
anamneses en zo een meerwaarde kan bieden. De studie vindt plaats op de afdeling
orthopedie en traumatologie in het UZ Gent. Deze afdeling telt 31 bedden en gemiddeld
1029 patiënten per jaar. Het gemiddeld aantal ligdagen per patiënt bedraagt 8,35 dagen.
Het onderzoek loopt van 26 april tot 8 juni 2010 en kadert in het FOD project EG UZG
2007/439 dat werd goedgekeurd door het Medisch Farmaceutisch Comité (MFC) op 7
januari 2008. Als inclusiecriterium gelden alle opnames tijdens de studieperiode op de
afdeling orthopedie en traumatologie waarvan de patiënt bevraagd is over zijn
thuismedicatie door een verpleegkundige die reeds een opleiding gehad heeft.
De methoden hierna bespreken we in vijf delen: aanpassing anamneseformulier
verpleegkundigen, uitwerken van een geheugenkaartje, opleiding verpleegkundigen
voor anamnese thuismedicatie, vergelijkende anamnese door ziekenhuisapotheker en
gegevensverwerking.
3.1. AANPASSING ANAMNESEFORMULIER VERPLEEGKUNDIGEN
Een voorbeeld van een nieuw anamneseformulier werd uitgewerkt. In
verschillende kolommen wordt duidelijk gemaakt welke gegevens (begindatum, naam,
dosis, aantal per gift, stopdatum, toedieningswijze, tijdstip) altijd genoteerd moeten
worden per geneesmiddel. Daaronder kunnen allergieën voor medicatie vermeld worden
met informatie over het betrokken geneesmiddel, welke reactie, hoeveel maal en
hoelang geleden de reactie opgetreden is. Ook de bronnen worden hierop vermeld
waaruit informatie kan bekomen worden over de medicatiehistoriek. Door de beperkte
tijd waarin dit onderzoek doorgaat en het beperkt aantal exemplaren nodig in deze
studie was het niet mogelijk de formulieren te implementeren. Het voorbeeld is te zien
in figuur 3.1. op de volgende pagina. Als alternatief werd daarom het standaard
behandelingsblad aangepast door twee extra kolommen toe te voegen voor ‘dosis’ en
‘aantal per gift’ (zie bijlage). Zo wordt de aandacht erop gevestigd dat alle informatie
over een geneesmiddel belangrijk is en deze ook genoteerd moet worden tijdens de
anamnese van thuismedicatie.
Verpleegkundig dossier - Behandelingsblad
Naam verpleegkundige:……………………………….
Kamer:………………………………………………...
Naam patiënt:………………………………………….
Bron
nr.
Begin-
datum
Geneesmiddel Dosis Aantal
per gift
Stop-
datum
Wijze
Tijd-
stip
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Allergieën voor medicatie (welk geneesmiddel, welke reactie, hoeveel maal, hoelang
geleden):…………………………………………………………………………………………
Bronnen: 1: patiënt 2: patiënt na extra bevragen (bloedverdunners, puffers, pleisters (voor pijn, roken, hart- en bloedvaten), oog-, oor- en neusdruppels, zalven,
vitamines, plantaardige GM (Sint-Janskruid, Ginkgo biloba…), chronische pijnmedicatie, insuline, slaapmiddelen)
3: familie 4: tel familie …………………… 5: brief huisarts 6: tel huisarts……………………. 7: brief RVT 8: tel RVT………………………. 9: brief apotheek 10: tel apotheek:………………… 11: info vorige opname/consult 12: brief verwijzend ZH 13: meegebrachte medicatie
FIGUUR 3.1.: VOORSTEL NIEUW ANAMNESEFORMULIER
Adrema nummer
3.2. UITWERKING VAN EEN GEHEUGENKAARTJE
Geplastificeerde kaartjes in zakformaat worden gemaakt voor de
verpleegkundigen, om bij te houden als geheugensteuntje. Hiermee kunnen ze
stapsgewijs overlopen welke informatie genoteerd moet worden per geneesmiddel:
begindatum (thuismedicatie of de specifieke datum indien recent opgestart), naam
geneesmiddel (voluit), dosis, aantal per gift, stopdatum (indien deze voor de
opnamedatum valt, o.a. belangrijk voor bloedverdunners), toedieningswijze en tijdstip
(uur). Met het kaartje wordt extra aandacht gevestigd op geneesmiddelen die niet
dagelijks genomen worden en waarbij regelmatig mogelijks letale fouten gemaakt
worden zoals Ledertrexate® (meestal 1x/week), Fosamax® (70 mg 1x/week), Eprex®
(variabel, meestal 2-3x/week), Aranesp® (1x/week), Bonviva® (PO 150 mg 1x/maand;
IV 3 mg 1x/3maanden), Aclasta® (1x/jaar)… Ook de namen van de meest courante
bloedverdunners staan vermeld op het kaartje aangezien die van groot belang zijn op
een chirurgische afdeling zoals orthopedie en traumatologie.
Door extra te bevragen verkrijgt de apotheker vaak de namen van geneesmiddelen
die de patiënt niet altijd als geneesmiddel beschouwt. Voorbeelden hiervan zijn
bloedverdunners, puffers, pleisters (voor pijn, roken, hart- en bloedvaten), oog-, oor- en
neusdruppels, zalven, vitamines, plantaardige geneesmiddelen (vb. Sint-Janskruid,
Ginkgo biloba…), chronische pijnmedicatie, insuline en slaapmiddelen. Op het kaartje
staat een lijstje van deze geneesmiddelen waar op het einde van de anamnese gericht
naar gevraagd moet worden. Daaronder staan enkele bronnen vermeld die de
verpleegkundigen kunnen raadplegen om informatie terug te vinden over medicatie. Op
de website van het BCFI (www.bcfi.be) kan het gecommentarieerd
geneesmiddelrepertorium geraadpleegd worden. Dit repertorium bevat alle recente
geregistreerde geneesmiddelen op de Belgische markt. Op Intranet kan ook informatie
bekomen worden via de link apotheek en zorglogistiek, geneesmiddeleninformatie
opzoeken, zoek via gecommentarieerd geneesmiddelrepertorium. Het
farmacotherapeutisch kompas, onder andere te bereiken via Intranet, nuttige links,
wordt vermeld zodat de verpleegkundigen Nederlandse geneesmiddelen kunnen
opzoeken. Dat laatste kan nuttig zijn omdat regelmatig Nederlandse patiënten
opgenomen worden op de dienst traumatologie en orthopedie. Tenslotte vermelden we
de telefoonnummers van de klinisch apothekers die de verpleegkundigen kunnen
contacteren bij een moeilijke anamnese. De voor- en achterkant van het geheugenkaartje
worden in figuur 3.2. weergegeven.
ANAMNESE THUISMEDICATIE Noteer per geneesmiddel:
� Begindatum (thuismedicatie of specifieke datum indien recent opgestart)
� Naam geneesmiddel (voluit) � Dosis � Aantal per gift � Stopdatum indien < opnamedatum o.a.
belangrijk voor bloedverdunners � (Toedienings)wijze � Tijdstip (= uur)
Opgelet met geneesmiddelen die niet dagelijks genomen worden! (1x/week, 1x/maand, 1x/3maanden, 1x/jaar…) vb. Ledertrexate®, Fosamax®, Eprex®, Aranesp®, Bonviva®, Aclasta®… Bloedverdunners
• Marevan®, Marcoumar®, Sintrom®
• Fraxiparine®, Fraxodi®, Clexane®, Innohep®
• Aspirine®, Asaflow®, Aggrenox®, Plavix®, Persantine®, Aspegic®, Ticlid®…
1
� Vraag gericht naar:
Bloedverdunners Puffers Pleisters voor pijn, roken, hart- en bloedvaten… Oog-, oor- en neusdruppels Zalven Vitamines Plantaardige GM (St.-Janskruid, Ginkgo biloba…) Chronische pijnmedicatie Insuline Slaapmiddelen
� Bronnen die je kan raadplegen:
• www.bcfi.be (gecommentarieerd geneesmiddelrepertorium)
• Intranet: apotheek en zorglogistiek/ geneesmiddeleninformatie opzoeken/ zoek via gecommentarieerd geneesmiddelrepertorium
• Nederlandse geneesmiddelen: farmacotherapeutisch kompas via Intranet/ nuttige links
2
Voor bijkomend consult klinisch apotheker: Apr. Delobel 26871, Apr. Craeye 22976, Apr. Mertens 26030
FIGUUR 3.2.: GEHEUGENKAARTJE
3.3. OPLEIDING VAN VERPLEEGKUNDIGEN VOOR ANAMNESE
THUISMEDICATIE
3.3.1. Theoretisch deel van de opleiding
De opleiding wordt gegeven door een ziekenhuisapotheker en apotheker-stagiair
ziekenhuisfarmacie aan kleine groepjes verpleegkundigen. Het eerste deel van de
opleiding bestaat uit een theoretische les waarin wordt uitgelegd wat een anamnese is en
dat die het best gebeurt aan de hand van een structurele bevraging. Het belang van een
correcte anamnese wordt onderstreept, aangezien de medicatiehistoriek een onderdeel
wordt van het medisch dossier van de patiënt. Ook worden de resultaten van vorig
onderzoek besproken. Die toonden de grote discrepantie aan tussen een
medicatiehistoriek verkregen door verpleegkundigen tegenover apothekers.
3.3.1.1. Voorbeelden van belangrijke discrepanties
De noodzaak van het opstellen van een accurate en volledige medicatiehistoriek
wordt beklemtoond door het geven van enkele voorbeelden bij de belangrijkste
discrepanties. Een voorbeeld van incorrecte medicatie is Lyrica® (anti-epileptica) die
verward werd met Lysanxia® (angststoornissen) doordat deze namen op elkaar lijken.
Het verschil in concentratie tussen Depakine® druppels (300mg/1ml) en Depakine®
siroop (300mg/5ml) leidt frequent tot een dosisfout. Bij Elthyrone® bijvoorbeeld
ontbreekt de dosis, nochtans bestaat dit geneesmiddel in heel veel verschillende
dosissen. Een voorbeeld van een incorrecte frequentie is Fosamax® 70 mg één keer per
dag in plaats van één keer per week. Een belangrijk ontbrekend geneesmiddel is
bijvoorbeeld Sint-Janskruid omwille van de vele interacties.
3.3.1.2. Structurele bevraging
De structurele bevraging, die hieronder verder uitgelegd wordt, is een leidraad
voor het verkrijgen van de nodige informatie van de patiënt. Aan de verpleegkundigen
wordt uitgelegd hoe wij als apotheker een structurele bevraging aanpakken. Het is de
bedoeling dat de verpleegkundigen deze werkwijze opvolgen. Bij aanvang spreekt de
verpleegkundige de patiënt aan bij zijn naam om te verifiëren of hij de juiste patiënt
voor zich heeft. Vervolgens stelt de verpleegkundige zich voor en geeft een korte
toelichting aan de patiënt. Dan start de anamnese van de thuismedicatie op een
gestructureerde manier via de beslisboom (figuur 3.3).
Bij het volgen van de beslisboom in figuur 3.3. wordt eerst bekeken of de patiënt
verward is. Is hij verward dan raadplegen we de huisarts, familie, RVT of apotheek. Is
hij niet verward dan wordt er via een open vraag nagegaan of de patiënt spontaan alle
thuismedicatie kan opnoemen. Aangezien bepaalde geneesmiddelen zoals
bloedverdunners, puffers, pleisters voor pijn, roken, hart- en bloedvaten, oog-, oor- en
neusdruppels, zalven, vitamines, plantaardige geneesmiddelen, chronische
pijnmedicatie, insuline en slaapmiddelen vaak niet als medicatie gezien worden door de
patiënt, wordt daar nadien gericht naar gevraagd. Deze medicatie staat opgesomd op het
geheugenkaartje (figuur 3.2.) zodat de verpleegkundigen niet vergeten extra te vragen
naar deze geneesmiddelen.
FIGUUR 3.3.: BESLISBOOM ANAMNESE MEDICATIEHISTORIEK
Kan de patiënt zijn medicatie niet spontaan opnoemen, dan wordt gevraagd of de
patiënt zijn thuismedicatie heeft meegebracht. De thuismedicatie wordt dan samen
overlopen met de patiënt en nadien wordt ook weer gericht gevraagd naar
bovenvermelde medicatie. Heeft de patiënt zijn thuismedicatie niet mee dan moet er
gevraagd worden naar een medicatielijst. Ook hier bekomt men na extra bevragen een
zo volledig mogelijke historiek. Is er geen medicatielijst aanwezig, dan wordt tenslotte
de huisarts, familie, RVT of apotheek geraadpleegd.
Met behulp van het geheugenkaartje (figuur 3.2.) kan de verpleegkundige
stapsgewijs overlopen wat genoteerd moet worden per geneesmiddel: begindatum
(thuismedicatie of de specifieke datum indien recent opgestart), naam geneesmiddel
(voluit), dosis, aantal per keer, stopdatum (indien deze voor de opnamedatum valt, o.a.
belangrijk voor bloedverdunners), toedieningswijze en tijdstip (uur). De thuismedicatie
wordt door de apotheker geïnventariseerd via een gestandaardiseerd anamneseformulier
(figuur 3.4.) zodat alle informatie zeker genoteerd wordt. De verpleegkundigen
gebruiken de aangepaste behandelingsbladen zoals besproken in hoofdstuk 3.1. in plaats
van de gestandaardiseerde formulieren. De twee extra kolommen voor ‘dosis’ en ‘aantal
per gift’ wijzen erop dat deze informatie noodzakelijk is en genoteerd moet worden.
FIGUUR 3.4.: GESTANDAARDISEERD ANAMNESEFORMULIER
3.3.2. Praktisch deel van de opleiding
In het tweede deel van de opleiding wordt de bevraging van thuismedicatie
ingeoefend aan de hand van casussen. Hierbij neemt de apotheker de rol van patiënt aan
en voert de verpleegkundige een anamnese uit van de thuismedicatie. Een voorbeeld
van een casus wordt op de volgende pagina weergegeven.
Vaak komt men door extra bevraging tot een volledigere medicatiehistoriek, wat
ingeoefend wordt in de casussen: puffers, pleisters en oogdruppels worden enkel
vermeld door de ‘patiënt’ bij extra bevraging. Ook wordt er aandacht besteed aan enkele
specifieke geneesmiddelen die vaak foutief gerapporteerd worden, zoals Ledertrexate®
en Fosamax® die allebei één keer per week ingenomen worden en niet één keer per dag.
In één van de casussen neemt de patiënt een bloedverdunner (Marcoumar®). Belangrijk
hierbij is dat de verpleegkundige vraagt naar de exacte datum waarop de patiënt met
anticoagulantia gestopt is en of hij overgeschakeld is op een LMWH (bv. Clexane®).
Depakine® is een voorbeeld van een geneesmiddel waarbij men vaak onvolledig is in de
benaming. Zo moet er nagevraagd worden of dit Depakine® Enteric of Chrono
(vertraagde werking) is. Tenslotte wordt in een casus een verwarde patiënt besproken
waarbij geen familie kan gecontacteerd worden. Hier moet de verpleegkundige de
huisarts opbellen om een volledige medicatiehistoriek te verkrijgen.
Voorbeeld casus:
Situatieschets: Vrouw van 65 jaar, 80 kg. Bewuste patiënt, goed op de hoogte van de
geneesmiddelen die ze neemt. Reden opname is een knieprothese (= geplande opname).
Geneesmiddelen: De patiënt vermeldt van de meeste medicatie de naam. Om de dosis, aantal
per keer, tijdstip en niet spontaan vermelde medicatie te bekomen, moet er extra bevraagd
worden.
- Amlor® 5mg 1x1/dag om 8u
- Zocor® 20mg 1x1/dag om 20u
- Insuline (Novorapid® 3x/dag voor eten (8-12-16 IE))
- Insuline (Lantus® 1x/dag bij avondeten (20 IE))
- Marcoumar® nu al 7 dagen gestopt
- Ledertrexate® 2,5mg 3 co. (1x/week op zondag)
- Folavit® 4mg 1x1/dag om 8u
Na extra bevragen:
- Seretide® puffer (50µg/250µg)
- Groene pijnpleister om de 3 dagen (= Durogesic® 50µg: kleur terug te vinden in
bijsluiter)
- Clexane® 2x 80mg om 8u en 20u (in plaats van Marcoumar®)
3.4. VERGELIJKENDE ANAMNESE DOOR ZIEKENHUISAPOTHEKER
Elke dag wordt via het elektronisch patiëntendossier (EPD) gekeken of nieuwe
patiënten opgenomen zijn op de dienst orthopedie en traumatologie. De anamnese van
de thuismedicatie wordt uitgevoerd door de stagiair-ziekenhuisapotheker nadat de
reguliere anamnese door verpleegkundigen gedaan is om zo weinig mogelijk te
interfereren met het normale zorgproces. In deze studie worden enkel patiënten
opgenomen die bevraagd zijn door een verpleegkundige die reeds de opleiding gevolgd
heeft. De anamnese gebeurt op analoge wijze als in de vorige fasen van het FOD project
zoals besproken onder 3.3.1.2.
3.5. GEGEVENSVERWERKING
Alle gecollecteerde gegevens van de apothekersanamnese worden in Microsoft®
Access (versie 2003) verwerkt. Het gebruikte formulier is weergegeven in figuur 3.5.
FIGUUR 3.5.: FORMULIER APOTHEKERSANAMNESE
Eerst vullen we in het formulier alle medicatie in die bekomen wordt bij de
anamnese van de thuismedicatie door de apotheker. De thuismedicatie die
verpleegkundigen registreren, vinden we in het patiëntendossier op de dienst terug. De
discrepanties tussen de anamnese uitgevoerd door een apotheker en een
verpleegkundige rapporteren we vervolgens in de databank. Mogelijke discrepanties
zijn “geneesmiddel ontbreekt of foutief”, “dosis ontbreekt of foutief”, “frequentie
ontbreekt of foutief”, “tijdstip ontbreekt of foutief” en “route ontbreekt of foutief”.
Afhankelijk van het belang van de discrepantie wordt deze gemeld of niet gemeld aan
de arts of verpleegkundige. Aansluitend wordt in de databank aangeduid of de
discrepantie al dan niet gemeld is. De resultaten worden grafisch in Microsoft® Excel
(versie 2007) verwerkt.
4. RESULTATEN
4.1. PATIËNTKARAKTERISTIEKEN
De studieperiode startte 26 april en eindigde 8 juni op de dienst traumatologie en
orthopedie in het UZ Gent. Alle nieuwe patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria
werden ondervraagd. In totaal werd van 28 patiënten een anamnese afgenomen. De
leeftijd van deze patiënten varieert van 16 tot 81 jaar met een gemiddelde leeftijd van 60
jaar (mediaan = 68 jaar). De studiepopulatie bestaat uit 16 mannen (57,1 %) en 12
vrouwen (42,9 %).
4.2. ANAMNESE DOOR DE ZIEKENHUISAPOTHEKER
In totaal werden 146 geneesmiddelen geïdentificeerd bij 27 patiënten, wat een
gemiddelde geeft van 5 geneesmiddelen per patiënt. Eén patiënt nam geen
thuismedicatie in. Het aantal geneesmiddelen varieert van minimum 0 tot maximum 18
per patiënt.
De geïdentificeerde geneesmiddelen worden ingedeeld volgens het ATC
(Anatomisch Therapeutisch Chemische) classificatiesysteem per anatomische
hoofdgroep. Dit systeem verdeelt alle geneesmiddelen onder in 14 verschillende
hoofdgroepen naargelang het orgaan of het stelsel waarop ze aangrijpen. Daarna worden
ze verder onderverdeeld op basis van hun chemische, farmacologische en therapeutische
eigenschappen in nog vier verschillende niveaus (www.bcfi.be). In figuur 4.1. wordt de
verdeling van de thuismedicatie weergegeven per anatomische hoofdgroep. Uit deze
figuur blijkt dat het grootste deel (22,6 %) van de thuismedicatie behoort tot de
anatomische groep van het zenuwstelsel (N), gevolgd door 21,9 % in de groep van
maagdarmkanaal en stofwisseling (A) en 17,8 % in de groep van het hartvaatstelsel (C).
*Anatomische hoofdgroepen: A = Maagdarmkanaal en stofwisseling; B = Bloed en bloedvormende organen; C = Hartvaatstelsel; D = Dermatologische preparaten; G = Urogenitaal stelsel en geslachtshormonen; H = Systemische hormoonpreparaten, geslachtshormonen uitgezonderd; J = Antimicrobiële middelen voor systemisch gebruik; L = Cytostatica en immunomodulerende middelen; M = Skeletspierstelsel; N = Zenuwstelsel; P = Antiparasitaire middelen, insecticiden en insectenwerende middelen; R = Ademhalingsstelsel; S = Zintuiglijke organen; V = diverse middelen; Geen = vallen niet in te delen volgens het ATC classificatiesysteem (www.bcfi.be)
FIGUUR 4.1.: VERDELING VAN DE THUISMEDICATIE PER
ANATOMISCHE HOOFDGROEP
Verschillende bronnen worden geraadpleegd om tot een zo volledig mogelijke
medicatiehistoriek te komen. Het percentage geneesmiddelen per bron wordt
weergegeven in figuur 4.2. Uit deze figuur blijkt dat in deze patiëntenpopulatie
meegebrachte thuismedicatie de belangrijkste bron is voor informatie (37,0 %) naast
informatie van de patiënt zelf (24,0 %). Door extra te bevragen bekomt de apotheker
nog 12 geneesmiddelen wat overeenkomt met 8,2 %. Een brief van de arts of het RVT
(rust- en verzorgingstehuis) levert ook nog respectievelijk 8,2 en 12,3 % van alle
geneesmiddelen.
21,9
4,8
17,8
3,42,7
1,42,7
1,4
7,5
22,6
0,0
9,6
1,40,0
2,7
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
A B C D G H J L M N P R S V Geen
Pe
rce
nta
ge
GM
(%
)
Anatomische hoofdgroep
Percentage GM per anatomische
hoofdgroep
FIGUUR 4.2.: VERDELING VAN DE THUISMEDICATIE PER BRON
4.3. VERGELIJKENDE STUDIE MET REGULIERE ANAMNESE NA
OPLEIDING VERPLEEGKUNDIGEN
Om te onderzoeken of de opleiding van verpleegkundigen in de anamnese van
thuismedicatie kan leiden tot minder discrepanties in medicatiehistorieken, vergelijken
we de anamnese uitgevoerd door de ziekenhuisapotheker-stagiair met de reguliere
anamnese. De verschillende teruggevonden discrepanties worden hieronder per type
besproken.
4.3.1. Geneesmiddeldiscrepanties
Ten eerste wordt nagegaan of er geneesmiddeldiscrepanties zijn tussen de
anamneses bekomen door de ziekenhuisapotheker-stagiair en de verpleegkundigen. De
resultaten worden weergegeven in tabel 4.1. samen met enkele voorbeelden van
discrepanties. In totaal worden 24 geneesmiddeldiscrepanties (16,3 %) teruggevonden.
De ziekenhuisapotheker-stagiair detecteerde 11 geneesmiddelen meer in vergelijking
met de reguliere anamnese, wat overeen komt met 7,5 %. Verder zijn 13
geneesmiddelen (8,8 %) foutief gerapporteerd en 122 (83,0 %) correct. Eenmaal werd
een geneesmiddel enkel in de reguliere anamnese ontdekt en niet door de apotheker.
24,0
8,2
0,7 0,0
8,23,4
12,3
0,0 0,0 0,0 0,0
6,2
37,0
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
Pe
rce
nta
ge
GM
(%
)
Bron
Percentage GM per bron
TABEL 4.1.: GENEESMIDDELDISCREPANTIES MET VOORBEELDEN
Discrepantie Aantal % Apothekers-
anamnese
Reguliere
anamnese
GM ontbreekt + gemeld 1 0,7 Sint-Janskruid /
GM ontbreekt + niet gemeld 10 6,8 Supradyn caps. /
GM foutief + gemeld 0 0
GM foutief + niet gemeld 13 8,8 Lisinopril EG 20 mg Lisinopril 20 mg
GM OK 122 83,0
GM ontbreekt in
apothekersanamnese
1 0,7 / Norfloxacine CF
400 mg
Totaal: 147
Discrepanties worden naargelang het belang gemeld aan de verpleegkundige of
arts. Bij de ontbrekende geneesmiddelen wordt Sint-Janskruid ter sprake gebracht
omdat dit product heel wat interacties kan uitlokken. Een vitaminepreparaat zoals
Supradyn® wordt niet ter sprake gebracht. In de anamneses worden geen foutieve
geneesmiddelen teruggevonden die gerapporteerd werden. Wel ontbreken soms
merknamen zoals bij Lisinopril EG®, wat van minder belang is om te melden aan de arts
maar wel aangepast wordt op het verpleegkundig dossier.
4.3.2. Dosisdiscrepanties
Ten tweede sporen we dosisdiscrepanties op, waarbij terug onderscheid gemaakt
wordt tussen ontbrekende en foutieve dosissen. In tabel 4.2. worden deze resultaten
weergegeven met enkele voorbeelden. De ontbrekende en foutieve geneesmiddelen
worden uit de berekeningen weggelaten aangezien deze geclassificeerd worden onder
“geneesmiddel ontbreekt” of “geneesmiddel foutief”. De dosis van 3,7 %
geneesmiddelen ontbreekt in de reguliere anamnese. 1,5 % van de dosissen is foutief
gerapporteerd en 94,8 % is correct. Ook hier wordt naargelang het belang de
discrepantie gemeld of niet. D-Cure® amp. is een voorbeeld van een geneesmiddel
waarvan maar één dosis bestaat, daarom wordt deze discrepantie niet gemeld aan de
verpleegkundige of arts. De foutieve dosis van Celebrex® werd wel ter sprake gebracht
aangezien er meerdere dosissen mogelijk zijn, maar 50 mg niet bestaande is.
TABEL 4.2.: DOSISDISCREPANTIES MET VOORBEELDEN
Discrepantie Aantal % Apothekers-
anamnese
Reguliere
anamnese
Dosis ontbreekt + gemeld 0 0
Dosis ontbreekt + niet gemeld 5 3,7 D-Cure amp. 25000
IE/ml
D-Cure amp.
Dosis foutief + gemeld 2 1,5 Celebrex 200 mg Celebrex 50 mg
Dosis foutief + niet gemeld 0 0
Dosis OK 127 94,8
Totaal: 134
4.3.3. Frequentiediscrepanties
Ten derde wordt er gekeken naar discrepanties in frequentie. Ook hier worden de
ontbrekende en foutieve geneesmiddelen uit de berekeningen in tabel 4.3. weggelaten.
De frequentie vertoont bij 98,5 % van de geneesmiddelen geen discrepanties. 0,7 % van
de frequenties ontbreekt en 0,7 % is foutief.
TABEL 4.3.: FREQUENTIEDISCREPANTIES MET VOORBEELDEN
Discrepantie Aantal % Apothekers-
anamnese
Reguliere
anamnese
Frequentie ontbreekt + gemeld 0 0
Frequentie ontbreekt + niet
gemeld
1 0,7 Meliane drag. 1 per
dag
“de pil”
Frequentie foutief + gemeld 1 0,7 Steovit D3
500mg/200UI 2 per
gift
Steovit D3
500mg/200UI 1
per gift
Frequentie foutief + niet
gemeld
0 0
Frequentie OK 132 98,5
Totaal: 134
4.3.4. Tijdstipdiscrepanties
Ten vierde wordt er nagegaan of discrepanties in tijdstip teruggevonden worden.
Tabel 4.4. geeft de resultaten weer met enkele voorbeelden. 97,0 % van de tijdstippen
zijn correct, 0,7 % ontbreekt en 2,2 % is foutief. Discrepanties worden vermeld indien
relevant. Het foutieve tijdstip van Ibuprofen EG® wordt bijvoorbeeld niet gemeld
aangezien pijnmedicatie vaak in afwachting van een operatie genomen wordt. Na de
operatie wordt deze medicatie toch afgestemd op de behoeften van de patiënt.
TABEL 4.4.: TIJDSTIPDISCREPANTIES MET VOORBEELDEN
Discrepantie Aantal % Apothekers-
anamnese
Reguliere
anamnese
Tijdstip ontbreekt + gemeld 0 0
Tijdstip ontbreekt + niet
gemeld
1 0,7 Meliane drag. 18u “de pil”
Tijdstip foutief + gemeld 1 0,7 Movicol zakjes 8u –
12u – 18u
Movicol indien
nodig
Tijdstip foutief + niet
gemeld
2 1,5 Ibuprofen EG 600 mg
8u – 18u
Ibuprofen 600 mg
8u – 12u – 18u
Tijdstip OK 130 97,0
Totaal: 134
4.3.5. Routediscrepanties
Tenslotte worden discrepanties in route opgespoord. In onze patiëntenpopulatie
wordt maar één keer een foutieve route teruggevonden (Flixonase aqua® per oraal in
plaats van nasaal) die niet gemeld werd aangezien de patiënt deze medicatie bij zich in
de kamer hield en de juiste toediening kende.
4.3.6. Verdeling discrepanties
In totaal worden 38 discrepanties teruggevonden bij de 147 gerapporteerde
geneesmiddelen. Dit zijn gemiddeld 1,4 discrepanties per medicatiegebruikende patiënt.
Belangrijk is hierbij op te merken dat deze discrepanties niet alle even belangrijk zijn.
Daarom wordt een onderscheid gemaakt tussen gemelde en niet gemelde discrepanties.
Slechts 5 (3,4 %) belangrijke discrepanties worden teruggevonden wanneer enkel de
gemelde discrepanties in rekening worden gebracht.
geneesmiddelen meer dan één discrepantie voorkomt, zijn
volledig correct opgenomen in de reguliere anamnese. In totaal worden
geneesmiddelen extra gev
ziekenhuisapotheker-stagiair ten opzichte van de reguliere anamnese, wat overeenkomt
met 7,5 %. Eenmaal wordt één geneesmiddel enkel in de reguliere anamnese ontdekt.
In figuur 4.3. wordt de verdeling van d
weergegeven in percentage. Geneesmiddeldiscrepanties komen duidelijk het meeste
voor (48 %), waarbij in deze verdeling enkel met de foutieve geneesmiddelen rekening
wordt gehouden. Vervolgens is de dosis vaak ontbrekend
alle discrepanties wordt veroorzaakt door een fout in frequentie en 15 % in tijdstip.
Discrepanties in de route komen het minst voor (4 %).
FIGUUR 4.3.: VERDELING DISCREPANTIES
7%
geneesmiddel
Slechts 5 (3,4 %) belangrijke discrepanties worden teruggevonden wanneer enkel de
emelde discrepanties in rekening worden gebracht. Aangezien bij een aantal
geneesmiddelen meer dan één discrepantie voorkomt, zijn 115 (84,6 %) geneesmiddelen
volledig correct opgenomen in de reguliere anamnese. In totaal worden
geneesmiddelen extra gevonden in de medicatiehistorieken bekomen door d
stagiair ten opzichte van de reguliere anamnese, wat overeenkomt
Eenmaal wordt één geneesmiddel enkel in de reguliere anamnese ontdekt.
In figuur 4.3. wordt de verdeling van de verschillende types discrepanties
weergegeven in percentage. Geneesmiddeldiscrepanties komen duidelijk het meeste
voor (48 %), waarbij in deze verdeling enkel met de foutieve geneesmiddelen rekening
wordt gehouden. Vervolgens is de dosis vaak ontbrekend of foutief (26 %). 7 % van
alle discrepanties wordt veroorzaakt door een fout in frequentie en 15 % in tijdstip.
Discrepanties in de route komen het minst voor (4 %).
FIGUUR 4.3.: VERDELING DISCREPANTIES
48%
26%
7%
15%4%
Verdeling discrepanties
geneesmiddel dosis frequentie tijdstip route
Slechts 5 (3,4 %) belangrijke discrepanties worden teruggevonden wanneer enkel de
Aangezien bij een aantal
%) geneesmiddelen
volledig correct opgenomen in de reguliere anamnese. In totaal worden 11
onden in de medicatiehistorieken bekomen door de
stagiair ten opzichte van de reguliere anamnese, wat overeenkomt
Eenmaal wordt één geneesmiddel enkel in de reguliere anamnese ontdekt.
e verschillende types discrepanties
weergegeven in percentage. Geneesmiddeldiscrepanties komen duidelijk het meeste
voor (48 %), waarbij in deze verdeling enkel met de foutieve geneesmiddelen rekening
of foutief (26 %). 7 % van
alle discrepanties wordt veroorzaakt door een fout in frequentie en 15 % in tijdstip.
route
5. DISCUSSIE
In deze masterproef wordt nagegaan of de opleiding van verpleegkundigen voor
de anamnese van thuismedicatie een meerwaarde kan bieden en kan leiden tot een
daling in discrepantie tussen de medicatiehistoriek bekomen door verpleegkundigen en
door apothekers. Voor we de resultaten bespreken moet er opgemerkt worden dat
meerdere studies aantonen dat de apotheker de best geplaatste persoon is voor de
anamnese van medicatiehistorieken gebaseerd op zijn opleiding en ervaring met
medicatie (Nester & Hale, 2002). Daarom wordt in deze masterproef de
apothekersanamnese altijd als correct aangenomen en worden discrepanties in het
voordeel van de apotheker gezien.
Aangezien het aantal patiënten in de studiepopulatie beperkt is, is het voorbarig
om definitieve conclusies te trekken. Toch worden de resultaten hier besproken omdat
er al een positieve trend te zien is die zich hopelijk in een meer uitgebreid onderzoek
verderzet. In totaal worden gemiddeld 1,4 discrepanties per medicatiegebruikende
patiënt gevonden. Dit is een lager aantal dan in het vorig intern onderzoek: gemiddeld
2,5 discrepanties per medicatiegebruikende patiënt werden toen gevonden. Ook het
intern onderzoek van 2009 resulteerde in een hoger aantal discrepanties (2,9). Hierbij
moet opgemerkt worden dat in deze discrepanties geen onderscheid wordt gemaakt in
het belang (gemeld of niet gemeld). Het aantal belangrijke (gemelde) discrepanties in
deze studie is slechts 5 op 147 gerapporteerde geneesmiddelen (3,4 %), wat een serieuze
daling is ten opzichte van de vorige interne studies (33,7 % in 2009). Daarnaast is het
percentage ontbrekende thuismedicatie (7,5 %) in de huidige studie beduidend lager dan
in vorig onderzoek: 31,8 % geneesmiddelen werden meer gevonden door de
apothekersassistenten in vergelijking met de verpleegkundigen. 22,3 % ontbrekende
geneesmiddelen werden in 2009 door de klinisch apotheker gedetecteerd.
Kunnen aantonen dat de opleiding van verpleegkundigen een meerwaarde kan
bieden, is van groot belang aangezien de systematische consultatie van een apotheker op
alle diensten financieel en praktisch niet haalbaar is (Cornish et al., 2005). Ook het 7 op
7 inzetten van apothekersassistenten is niet haalbaar.
Interviewer bias kon niet uitgesloten worden aangezien de verpleegkundigen op
voorhand lesjes kregen en op de hoogte waren dat de apotheker de medicatiehistoriek
van patiënten ging opvolgen. Enerzijds kan deze bias leiden tot een onderschatting van
het aantal discrepanties, doordat de verpleegkundigen extra aandacht besteden aan de
anamneses. Anderzijds kunnen verpleegkundigen ook nonchalanter worden in de
bevraging omdat ze erop rekenen dat de apotheker eventuele fouten corrigeert bij een
tweede bevraging. Dit zorgt dan voor een overschatting van het aantal gevonden
discrepanties. Uit de resultaten kunnen we vermoeden dat deze overschatting hier niet
van toepassing is. Naast de inteviewer bias, kon ook second recall bias niet vermeden
worden. Second recall bias wordt veroorzaakt doordat de apotheker pas na de reguliere
anamnese de bevraging van de thuismedicatie uitvoert. Hierdoor ontstaat de
mogelijkheid dat de patiënt bij een tweede bevraging zich meer geneesmiddelen kan
herinneren en de apotheker zo meer ontbrekende geneesmiddelen terugvindt.
Tenslotte een kanttekening: niet alle verpleegkundigen wensten deel te nemen
aan het onderzoek. Ze maakten de opmerking dat de anamnese van thuismedicatie niet
hun taak is. Verpleegkundigen zijn nochtans wel verantwoordelijk voor het
verpleegkundig dossier en anamnese is een onderdeel hiervan. De verpleegkundige
krijgt wettelijk gezien geen beperkingen opgelegd voor het opvragen van gegevens, van
welke aard ook. In tegenstelling tot de verpleegkundigen die niet deelnamen, waren ook
een groot aantal verpleegkundigen heel enthousiast over de opleiding.
6. BESLUIT
Uit deze prospectieve observatiestudie kan voorzichtig besloten worden dat de
opleiding van verpleegkundigen voor anamnese van thuismedicatie op de dienst
traumatologie en orthopedie een meerwaarde kan bieden. De resultaten geven weer dat
het aantal discrepanties per medicatiegebruikende patiënt daalt na opleiding van
verpleegkundigen. Ook het percentage geneesmiddelen die de apotheker meer vindt dan
de verpleegkundigen ligt beduidend lager in vergelijking met vorige interne
onderzoeken.
Aangezien het beperkt aantal patiënten in onze studiepopulatie kunnen
definitieve conclusies niet getrokken worden. Het zal nodig zijn deze studie in de
toekomst verder te zetten om nog meer zekerheid te krijgen over de resultaten. Wanneer
deze positieve resultaten verder bevestigd worden, kan eventueel uitgebreid worden
naar andere diensten in het ziekenhuis.
7. LITERATUURLIJST
Barnsteiner, J. H. (2005). Medication reconciliation: transfer of medication information
across settings – keeping it free from error. J. Infus. Nurs., 28, 31-36.
Carter, M. K.; Allin, D. M.; Scott, L. A.; Grauer, D. (2006). Pharmacist-acquired
medication histories in a university hospital emergency department. Am. J. Health-Syst.
Pharm., 63, 2500-2503.
Cockayne, N. L.; Duguid, M.; Shenfield, G. M. (2004). Health professionals rarely
record history of complementary and alternative medicines. Br. J. Clin. Pharmacol., 59,
254-258.
Cornish, P. L. C.; Knowles, S. R.; Marchesano, R.; Tam, V.; Shadowitz, S.; Juurlink, D.
N.; Etchells, E. E. (2005). Unintented medication discrepancies at the time of hospital
admission. Arch. Intern. Med., 165, 424-429.
Duyvendak, M.; Bosman, J.; Klopotowska, J.; Kuiper-Herder, A. J.; van Roon, E. N.;
Brouwers, J. R. B. J. (2007). Perioperatief geneesmiddelmanagement. Pharm. Weekbl.,
38, 105-109.
Fijn, R.; Van den Bemt, P. M. L. A.; Chow, M.; De Blaey, C. J.; De Jong-Van den
Berg, L. T. W.; Brouwers, J. R. B. J. (2002). Hospital prescribing errors:
epidemiological assessment of predictors. Br. J. Clin. Pharmacol., 53, 326-331.
FitzGerald, R. J. (2009). Medication errors: the importance of an accurate drug history.
Br. J. Clin. Pharmacol., 67, 671-675.
http://www.bcfi.be (6 juni 2010).
Jansen, M. E. P.; van Zelst, S.; van Eijkern, E.; Ramrattan, M. R.; Lie-A-Huen, L.;
Langendijk, P. N. (2008). Bijdrage farmaceutisch opnamegesprek door
apothekersassistent aan preventie van transmurale medicatiefouten. Pharm. Weekbl., 25,
127-131.
Kennedy, J. M.; van Rij, A. M.; Spears, G. F.; Pettigrew, R. A.; Tucker, I. G. (2000).
Polypharmacy in a general surgical unit and consequences of drug withdrawal. Br. J.
Clin. Pharmacol., 49, 353-362.
Ketchum, K.; Grass, C. A.; Padwojski, A. (2005). Medication reconciliation. Verifying
medication orders and clarifying discrepancies should be standard practice. Am. J.
Nurs., 105, 78-85.
Lesselroth, B. J.; Felder, R. S.; Adams, S. M.; Cauthers, P. D.; Dorr, D. A.; Wong, G. J.;
Douglas, D. M. (2009). Design and implementation of a medication reconciliation
kiosk: the automated patient history intake device (APHID). J. Am. Med. Inform.
Assoc., 16, 300-304.
Lindquist, L. A.; Gleason, K. M.; McDaniel, M. R.; Doeksen, A.; Liss, D. (2008).
Teaching medication reconciliation through simulation: a patient safety initiative for
second year medical students. J. Gen. Intern. Med., 23, 998-1001.
Lubowski, T. J.; Cronin, L. M.; Pavelka, R. W.; Briscoe-Dwyer, L. A.; Briceland, L. L.;
Hamilton, R. A. ( 2007). Effectiveness of a medication reconciliation project conducted
by PharmD students. Am. J. Pharm. Educ., 71, 1-7.
Mersfelder, T. L.; Bickel, R. J. (2008). Inpatient medication history verification by
pharmacy students. Am. J. Health-Syst. Pharm., 65, 2273-2275.
Miller, S. L.; Miller, S.; Balon, J.; Helling, T. S. (2008). Medication Reconciliation in a
rural trauma population. Ann. Emerg. Med., 52, 483-491.
Murphy, E. M.; Oxencis, C. J.; Klauck, J. A.; Meyer, D. A.; Zimmerman, J. M. (2009).
Medication reconciliation at an academic medical center: implementation of a
comprehensive program from admission to discharge. Am. J. Health-Syst. Pharm., 66,
2126-2131.
Nester, T. M.; Hale, L. S. (2002). Effectiveness of a pharmacist-acquired medication
history in promoting patient safety. Am. J. Health-Syst. Pharm., 59, 2221-2225.
Pippins, J. R.; Gandhi, T. K.; Hamann, C.; Ndumele, C. D.; Labonville, S. A.;
Diedrichsen, E. K.; Carty, M. G.; Karson, A. S.; Bhan, I.; Coley, C. M.; Liang, C. L.;
Turchin, A.; McCarthy, P. C.; Schnipper, J. L. (2008). Classifying and predicting errors
of inpatient medication reconciliation. J. Gen. Intern. Med., 23, 1414-1422.
Reeder, T. A.; Mutnick, A. (2008). Pharmacist- versus physician-obtained medication
histories. Am. J. Health-Syst. Pharm., 65, 857-860.
Tam, V. C.; Knowles, S. R.; Cornish, P. L.; Fine, N.; Marchesano, R.; Etchells, E. E.
(2005). Frequency, type and clinical importance of medication history errors at
admission to hospital: a systematic review. Can. Med. Assoc. J., 173, 510-515.
Van den Bemt, P. M. L. A.; van den Broek, S.; van Nunen, A. K.; Harbers, J. B. M.;
Lenderink, A. W. (2009). Medication reconciliation performed by pharmacy technicians
at the time of preoperative screening. Ann. Pharmacother., 43, 868-874.
Van Nooten, G. (2009). Praktische aanbevelingen gebruik anti-aggregantia en anti-
coagulantia. Interne richtlijnen UZ Gent, Hartcentrum.
Varkey, P.; Cunningham, J.; O’Meara, J.; Bonacci, R.; Desai, N.; Sheeler, R. (2007).
Multidisciplinary approach to inpatient medication reconciliation in an academic
setting. Am. J. Health-Syst. Pharm., 64, 850-854.
Vermeulen, N.; Broos, P.; Willems, L. (2006). Het medisch voorschrijven van de
thuismedicatie tijdens het ziekenhuisverblijf. Pharmakon, 38, 3-12.
Weiner, B. K.; Venarske, J.; Yu, M.; Mathis, K. (2008). Towards the reduction of
medication errors in orthopedics and spinal surgery. Spine, 33, 104-107.
Wortman, S. B. (2008). Medication reconciliation in a community, nonteaching
hospital. Am. J. Health-Syst. Pharm., 65, 2047-2054.
8. BIJLAGE