Utilização de implantes na clínica ortodônticaDr. Ronado Shibuya

Os implantes de titânio osseointegrados têm sido utilizados com sucesso para substituir dentes ausentes, mas a sua utilização para a ancoragem ortodôntica é limitada pelo espaço.Gray,J.B.;Steen,M.E.;King,G.J.;Clark,A.E.; Studies on the efficacy of implants as orthodontic anchorage. Am. J. Orthod,v.83, p.311-317,1983

MAGNITUDE E DIREÇÃO DAS FORÇASA magnitude de forças fica em torno de 20 a 244N para componentes axiais e 30N para componentes laterais, porém usamos forças leves de 2 a 3N para as movimentações.

Archimedes(Filósofo Grego)

“Dê-me um ponto de apoio e eu moverei a terra”

Terceira lei de NewtonCada ação cria uma reação de igual tamanho e sentido oposto.

Proposição: Instalação de implantes com finalidade reabilitadora e como ancoragem em 06 pacientes.Conclusão: Sucesso no tratamento e ancoragem para alinhamento dentário, fechamento de diastemas e tracionamento de dentes impactados.

Odman,J.;Ekholm,U.;Jemt,T.;Branemark,P.I.;Thilander,B. Osseointegrated titanium implants: A New approach in orthodontic treatment. Eur J Orthod.v.10,p.98-105,1988.

Proposição: Ancoragem intra-oral com a utilização de implantes em mandíbulas de cães para tracionamento ortodôntico.Conclusão: tracionamento obtido com sucesso.Turley,P.K.;Kean,C.;Schur,J.;Stefanae,J.;Gray,J.;Hennes,J.;Loon,P.C. Orthodontic force application to titanium endosseous implants. Angle Orthod v.58,p.151-162,1988.

Proposição: Instalação de implantes osseointegrados, colocados bilateralmente nas regiões de terceiro molar para protração e retração dentária em pacientes.Conclusão: tratamento realizados com sucesso, onde contatou-se a estabilidade dos implantes durante todo o período de manutenção.Higuchi,K.W.;Slack,J.M.; The use of titanium fixtures for intraoral anchorage to facilitate orthodontic tooth movement. Int J. Oral maxillofac Implants, v.6,p338-344,1991.

Proposição: Utilização de 4 micro-implantes colocados em osso alveolar (face vestibular) entre as raízes de segundo pré-molares e primeiros molares superior e inferior como ancoragem ortodôntica.

Conclusão: Sucesso, constatando-se diminuição de custo, diminuição do tempo de cadeira e da necessidade de cooperação do paciente com promoção absoluta de ancoragem.Park,H.S.;Bae,S.M.;Kyungh,M.;Sung,J.H.; micro-implant anchorage for treatment of skeletal class I bialveolar protrusion. J. Clin orthod v.35, p.417-422,2001.

Proposição: Utilização de 4 micro-implantes colocados em osso alveolar (face palatina) entre as raízes de segundos pré-molares e primeiros molares superior e inferior como ancoragem ortodôntica.Conclusão: Sucesso, constatando-se promoção absoluta de ancoragem, tão eficiente quanto o tratamento realizado por face vestibular. Lee,J.S.; Park,H.S.;Kyungh,M. micro-implant anchorage for lingual treatment of skeletal class II malocclusion. J. Clin orthod v.35, p643-647,2001.

Micro-implantesOrto-implantesParafuso de fixaçãoMini-implantesImplantes ortodônticosMini-parafusoMicro-parafusoDispositivo temporário de ancoragem esquelética

Ancoragem ortodônticaDispositivos intra-bucaisMecanismos externosImplantes osseointegradosMini-implantes

Ancoragem máxima XAncoragem estacionária

Tipos de ancoragem sobre implantesAncoragem diretaAncoragem indireta

Implantes para pacientes ortodônticosOrthosystemOnplantsMini-implantes

The use of palatal implants for orthodontic anchorageWehrbein H. (1996)Clin. Oral Impl. Res.

6 pacientes classe II (requer AEB)Orthosystem palatino 3,3mm d x 4-6mm h (controle do implante)Exodontia 14 e 24 após 10 semanas12 semanas moldagem para confecção do arco transpalatinoRetração da bateria anterior com ancoragem indireta nos dentes lateraisEm 12 meses de tratamento não houve alterações clínicas e radiográficasEm curto período houve até 8mm de retração.

DesvantagensCusto;Invasivo;Serviços laboratoriais;Indicação restrita para maxila;“Ancoragem indireta”

OnplantsVANTAGENS:

procedimento cirúrgico simplesversatilidade dos “atachments”forças acima de 400 gf

DESVANTAGENS:período para aplicação de forças (12-16 sem.)volumelocal restrito de uso

Mini-placasUm sistema eficaz de ancoragem esquelética biológicaJunji Sugawara

Mini-implantesSão pequenos o suficiente para serem colocados em qualquer área do osso alveolar, até mesmo entre as raízes;O procedimento cirúrgico é simples o suficiente para um ortodontista realizar e limitado o suficiente para a cicatrização ser rápida;Facilmente removido após a utilização;Pequeno desconforto para o paciente e fácil higienização.

Implantes OrtodônticosCaracterísticas Orthosystem Onplants Microimplantes(H x D) 3,3-4mm x 3mm x 8mm 6mm x 1,5mm

4-6mm 3mm x 10mmSítios Palato

retromolarpalato Áreas alveolares

RetromolarPalatoEspinha nasal

Instalação Cirurgia em um ou dois estágios

Cirurgia em dois estágios

transmucoso

Cicatrização 3 a 6 meses 4 meses Uso imediatoRemoção Trefinas

Contra-torquedestacável Contra-torque

Chave apropriadamanual

MINI-IMPLANTE - NEODENT®DISPONIBILIDADE:*Comprimentos 7mm, 9mm, 11mm*Diâmetros 1,3mm e 1,6mm

MINI-PARAFUSO ORTODÔNTICO – DENTOFLEXDISPONIBILIDADE: * Comprimentos 7mm, 9mm, 11mm*Diâmetros1,6mm e 1,9 mm

PARAFUSOS ORTODÔNTICOS – SIN IMPLANTESDISPONIBILIDADE: * Comprimentos 6mm, 8mm e 10mm*Diâmetros1,4mm, 1,6mm e 1,8mm

ORTO-IMPLANTE - CONEXÃODISPONIBILIDADE:*Comprimentos 6mm, 8mm*Diâmetros 1,5mm , 1,8mm e 2 mm

Liga de titânioGrau II e IV – Implantes protéticos Osseointegração Íntimo contatoGrau V – Implantes Ortodônticos Justaposição Embricamento Ti6AL4VAo contrário dos implantes dentários osteointegráveis, que são fabricados em titânio puro, os mini-implantes são fabricados com a liga Ti-6AL-4V por três razões:

(a) os mini-implantes têm diâmetro reduzido e essa liga de titânio tem maior resistência mecânica do que o titânio comercialmente puro; (b) a utilização desses sistemas é baseada na estabilidade mecânica primária, e não na estabilidade secundária, advinda da osteointegração; e (c) o mini-implante deve apresentar facilidade de remoção. Empregando-se a liga Ti-6AL-4V, que possui características bioativas inferiores ao titânio comercialmente puro, o grau de osteointegração é baixo.

Técnica cirúrgica

1 – Planejamento

Escolha do local de instalação;Planejamento biomecânico;Colocação do Guia radiográfico = conversar com o paciente para não passar a língua;Exame radiográfico

2 – Preparo

Bochecho com Clorexidina 0,12%;Anestesia Local Superficial somente em mucosa. Não anestesiar os dentes vizinhos;Não há necessidade de abertura de retalho em nenhum caso;Medir a espessura do tecido transmucoso com sonda milimetrada (área retromolar e palato) e escolha do mini-implante.

3 – Perfuração Manual

Usar a Fresa lança manual em todos os casos para perfuração inicial da cortical;Aplicação do mini-implante autoperfurante no local da perfuração inicial;Não aplicar o mini-implante diretamente para evitar fratura da ponta, mesmo que alguns fabricantes indiquem a colocação direta;Rosquear lentamente = paciência é tudo.

3 .1– Perfuração com motor

Fresa helicoidal contra-ângulo com redução 300 RPM e irrigação com soro fisiológico para mini-implantes auto-rosqueantes e locais de cortical muito espessa.Não usar contra-ângulo convencional pois não tem o torque necessário e a velocidade é inadequada superaquecendo o osso.

4 – Instalação

Chave manual longa ou a curta para motor;Chave Bracket Grip longa ou curta para motor (atenção para o sentido de rotação);Cuidado com a angulação = máximo contato com a cortical, garantindo maior estabilidade primária;Para motor, redução de 30 RPM com torque máximo de 20N/cm (para mini-implantes de 1,5mm).

Instrumental básico

CarpuleMotor 200 a 300 rpmContra-ângulo redutor 16:1Kit parafuso de fixaçãoFresas de perfuração

SHAPE \* MERGEFORMAT

SHAPE \* MERGEFORMAT

Park,HS. An Anatomical Study using CT images for the implantation for micro-implants. Kora J. orthod,32(6),435-441,2002Instalação dos microparafusos com angulação de 30 a 40 graus em relação à superfície óssea cortical externa para obter maior estabilidade primária e evitar maior proximidade do microparafuso com as raízes dentárias presentesÉ possível também sua instalação perpendicular à estrutura óssea em casos onde haja maior disponibilidade óssea.

Comprimento dos mini-implantes

Maxila e mandíbula anterior 1,5 x 5 x 1 90° Maxila vestibular posterior 1,5 x 8 x 1 30° a 60° Maxila palatina posterior 1,8 x 8 x 2 30° a 60° Sutura Palatina 2 x 6 x 1 90° a 110° Mandíbula vestibular post 1,5 x 6 x 1 30° a 60° Área Edêntula, Retro-Molar ou tuberosidade

2 x 8 x 2 de acordo com a necessidade

Miniscrews as orthodontics anchorage: A preliminary report. Int. J. Adult Orthod. Orthog. Surg., v.13, n.1, p. 201-209Conclusões: Um sistema de forças que gere um momento de desparafusamento leva à perda do mini-implante12,5% de perdas na amostra estudadaCosta et al, 1998

A prospective study of risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage. Int.J.oral maxillofac. implants v.19, n.1, p. 100-10644 pacientes (140) implantes Retração de dentes anteriores Protração de dentes posteriores Intrusão de molar Verticalização de molarCheng et al, 2004

Avaliar os fatores de risco associados com a perda de mini-implantes usados como ancoragem ortodônticaConclusão: Os resultados confirmaram a eficácia do uso de mini-implantes como ancoragem ortodônticaDos 140 implantes avaliados, mobilidade foi encontrada em 15, sendo que em 4 antes da aplicação de força (Sucesso de 89%)Idade, gênero e magnitude da força (100 a 200g) não tiveram relação com a perda ou não dos implantesA localização anatômica dos implantes e o tipo de tecido sobre o qual foi inserido influenciaram significativamente o resultado da terapia. Houve maior incidência de perdas na região posterior (menor quantidade de gengiva inserida, osso mais denso, maior probabilidade de superaquecimento).

Do miniscrews remain stationery under orthodontic forces. Am.J.Orthod.Dentofacial Orthop. v.126, n.1, p. 42-4716 pacientes Retração em massa Implante de 2mm de diâmetro por 17mm de comprimento 2 semanas para cicatrização Molas de Niti com força de 150g (cada lado)Avaliar a estabilidade dos miniparafusos submetidos a carga ortodônticaOs mini-implantes representam uma ancoragem estável para a movimentação ortodôntica, mas não se mantém absolutamente imóveis como nos implantes dentáriosLiou et al, 2004

USO DOS MINI-PARAFUSOS NA DISTALIZAÇÃO (DISTRIBUIÇÃO DAS FORÇAS)

Risco de acidentes com mini-parafuso?

Root repair after injury from mini-screw. Clin. Oral Impl Res. 16, pags. 575-578.Proposição:

Avaliar o risco de contato com raízes dentárias nas inserções de mini-parafusos para movimentos ortodônticos e suas possíveis reparaçõesConclusão:Mesmo com o contato mini-parafuso/ raiz de dentes houve reparação tecidual após remoção da peça e 12 semanasAsscherickx et al, 2005

Quantidade e qualidade óssea

O sítio do implante deve ter uma boa vascularização;O índice de sucesso aumenta com o volume ósseo disponível e a sua qualidade;A colocação de implantes em ossos tipo IV, esponjoso, aumenta os riscos de fracasso.

Osso tipo 1 e tipo 2: Mandíbula

tipo I - é o osso mais resistente e que oferece mais estabilidade para o implante;tipo II - é um osso resistente e de boa estabilidade para o implante, só que com um pouco mais de trabeculado ( porosidade ) que o tipo um;

Osso tipo 3 e tipo 4: maxila

tipo III - osso com mais camada trabeculada ( porosa) porém com a cortical resistente, dando estabilidade e resistência do implante;tipo IV - osso que não tem a camada cortical e só possui a camada trabeculada e com grandes lacunas entre elas ( não oferece resistência e estabilidade ao implante).

A APLICAÇÃO DAS FORÇASSOBRE MINI-PARAFUSOSDEPENDE:Do tipo de osso,estabilidade primária e tipo de implante.

4 a 6 meses para implantes ósseointegrados (Kokich,2000)3 meses para o sistema “orthosysten” (Werbein et al,1996)Aplicação imediata para miniparafusos (Roberts,2000)

BIOMECÂNICA DAS FORÇAS

APLICADASSistema de forças É um conjunto de forças que tem os pontos de aplicação ligados a determinados dispositivos , atuando sobre o corpo considerado .

Unilateral Distal Molar Movement with an Implant-Supported Distal Jet Appliance. Angle Orthodont, vol 72, pag 167-174.Karaman et al, 2002

Força suportada pelo parafuso ortodôntico

Implante de 1,5mm de diâmetroFratura com uma força de

17,5 ± 0,88 N.cm

Implante de 2,0 mm de diâmetroFratura com uma força de

52,73 ± 3,97 N.cm

Fratura x Força de colocação(Implante de 1,5mm) 䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü

Média Desvio Menor Maior

Fraturar 17,05 0,88 15,99 18,67Colocar 4,00 0,02 3,98 4,03Fratura x Força de colocação(Implante de 2,0 mm) 䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü

Média Desvio Menor Maior

Fraturar 52,73 3,97 48,91 56,71Colocar 22,59 3,32 19,46 26,71

Carga perpendicular ao longo eixo do implanteNão há deformação até 1.500 gf

Técnica de posionamento dos mini-implantesConfecção de guia radiográficoPark, Kyung e Villela propuseram a confecção de uma guia cirúrgica através da utilização de fios ortodônticos para orientação radiográfica em relação ao posicionamento ideal do implante.É um recurso de grande valia para se evitar lesões a estruturas anatômicas.

Técnica da Bissetriz xTécnica do paralelismo

Bissetriz x Paralelismo

Qual a melhor técnica para se observar o guia radiográfico?

Bissetriz x ParalelismoQual a melhor técnica para se observar o mini-implante?

Forças aplicadas ao mini-implanteRetração dos caninos: 50gRetração da bateria anterior: 150 a 300g de cada ladoIntrusão, extrusão ou movimentos unitários: 50gUsar molas de nitinol de preferência.

DETERMINAÇÃO EXPERIMENTAL DO SISTEMA DE FORÇA IDEAL NECESSÁRIO PARA CONTROLE DO MOVIMENTO DENTÁRIO ANTERIOR EM MECÂNICA DE

DESLIZAMENTOExperimental determination of optimal force system required for control of anterior tooth

movement en sliding mechanicsAm.J.Orthod.DentofacialOrthop.,v.135,n.1,p.36-41,jan.2009

SheauSoonSia, Tatsunari Shibazaki, Yoshiyuki Koga, Noriaki Yoshida

Introdução: o presente estudo foi desenvolvido para determinar a altura vertical ideal da força de retração aplicada no braço de alavanca que é necessária para uma retração dentária anterior eficiente durante o fechamento de espaços com mecânica de deslizamento.

Resultados:O movimento dentário anterior controlado (coroa para lingual e raiz para vestibular) pode ser previsto, simulado ou, até mesmo, manipulado por diferentes alturas de forças de retração aplicadas no braço de alavanca num sistema de força de mecânica de deslizamento.Estima-se que um comprimento de 3 a 5mm do braço de alavanca produz inclinação controlada da coroa para lingual (com ápice sendo o centro de rotação) para retração anterior eficiente durante o fechamento de espaço em adultos.

Conclusões: conhecer e aplicar a altura correta da força de retração no braço de alavanca é importante para uma retração dentária anterior eficiente.

Medicação

VantagensControle total da ancoragem;Facilidade do movimento dentário;Colocação rápida: sessão única;Carga imediata e movimentos dentários imediatos;Fácil remoção.

DesvantagensCusto adicional ao tratamento;Perigo de lesar as raízes, causada por técnica cirúrgica inadequada.

Fatores que influenciam a osseointegraçãoEstado da superfície do implante;Pelo material do implante e sua forma;Pelo tempo de cicatrização;Pela terapêutica cirúrgica;Pela qualidade óssea.

IdadeA idade não é contra-indicação para colocação de implantes;Os índices de insucessos não são maiores em pacientes idosos;

Em crianças ou adolescentes, o implante age como um dente anquilosado, não acompanhando o crescimento vertical

OsteoporoseDoença que afeta de 4% a 50% da população;Mulheres após a menopausa são as mais afetadas;Diminuição da síntese de vitamina D;Inibição da absorção de cálcio;Alteração óssea mais rápida.Os estudos mostram que não há aumento de fracasso comparado com a população geral;O esqueleto não é afetado de modo homogêneo;Os fracassos estão relacionados a uma qualidade óssea insuficiente;Presença de osso tipo IV resulta em maior índice de fracasso.

Pacientes irradiadosA vascularização óssea é alterada mesmo após uma radioterapia única com fraca dosagem;A irradiação provoca efeitos secundários precoces nos tecidos gengivais e tardios no tecido ósseo;Susceptibilidade a infecções aumenta.O principal perigo é a osteorradionecrose;Alteração de cicatrização na mandíbula devido a estrutura compacta e menor vascularização;Não se contra-indica totalmente. Os índices de sucesso relatados são de 10 a 15% menores;Se estima que os fracassos estejam relacionados com os efeitos vasculares advindos da irradiação;Autores recomendam a colocação de 6 meses a 1 ano após para evitar a diminuição da vascularização e fibrose óssea.

QuimioterapiaA cirurgia de implante é contra-indicada durante a fase ativa de uma quimioterapia;A mucosa bucal é muito afetada no decorrer de uma quimioterapia;Possibilidade de infecções oportunistas.

TabagismoÉ considerado um fator de fracasso;Apresenta maior alteração de cicatrização e do metabolismo ósseo;Os estudos mostram um maior índice de fracassos em pacientes tabagistas.

AlcoolismoO alcoolismo pode levar a alterações na cicatrização;Deve-se avaliar o grau de intoxicação antes de uma tomada terapêutica.

Estado da mucosaQualquer dermatose bucal, candidíase,eczema, líquen plano, leucoplasia, erosão, devem ser tratadas antes da colocação dos implantes.

Quantidade e qualidade ósseaO sítio do implante deve ter uma boa vascularização;O índice de sucesso aumenta com o volume ósseo disponível e a sua qualidade;A colocação de implantes em ossos tipo IV, esponjoso, aumenta os riscos de fracasso.

Necessidades básicas para o sucessoAssepsia operatória: evitar contaminação bacteriana;Controle da temperatura: a elevação da temperatura local provoca a destruição da células responsáveis pela cicatrização óssea;Relação crítica: 47°c por 1 minutoA 50° por mais de 1 minuto, a fase crítica é alcançada e a reparação óssea se torna irreversível.Brocas cortantes.

Minimizando os fracassosOsso bem vascularizado;Ancoragem bicortical quando possível;Escolha do local de colocação do implante;Evitar implantes curtos.

Sucesso do implanteAusência de mobilidade;Ausência de dor;Ausências de imagens radiolúcidas ao redor do implante.