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Aportaciones de la monitorización neurofisiológica

en el paciente crítico

Dr Jordi Pedro - Dra Misericordia Veciana - Dra Luisa Corral Neurofisiologia Clínica / UCI, Hospital de Bellvitge

Febrero 2016

Monitorización neurofisiológica

• 1.Electroencefalograma

• 1.a Indicaciones (NCSz – NCSE)

• 1.b Control de efectividad del tratamiento

• 1.c Movimientos anormales.

• 2. Pronostico del despertar del Coma

• Potenciales evocados

• 3. Monitorización con BIS unilateral y bilateral


• Las exploraciones neurofisiológicas permiten valorar funciones neurológicas en situaciones donde la exploración física puede estar limitada (intubación, sedación, relajación…)

• No se necesita desplazar al paciente.

• Permiten establecer pronóstico de manera temprana

• Contribuyen en la toma de decisiones







• EEG / Potenciales evocados


��

Electroencefalograma

• Mide actividad eléctrica cortical en superfície

• Suma de los potenciales postsinápticos de las dendritas apicales de las células piramidales, modulada por aferencias subcorticales provinentes del tálamo y del sistema reticular activador ascendente.

• La actividad EEG esta altamente influenciada por multitud de factores:

• Fármacos depresores del SNC

• Alteraciones hemodinámicas

• Transtornos metabólicos.

• Temperatura corporal


• Registro de la actividad eléctrica del cerebro

• Gorro de electrodos / cucharillas superficie

• Sistema 10/20

Delta <3Hz Theta 3-7Hz Alfa 7-14Hz

Beta 14-30Hz Gamma >30Hz


Electroencefalograma :

• Valor diagnóstico (crisis C / NC) y localizador

• Control efectividad del tratamiento

• Profundidad coma inducido

• Control de crisis

• Movimientos anormales no comiciales

• Valor pronóstico orientativo

• Detección de isquemia cerebral (EEG cuantitativo)

Electroencefalograma :

• EEG convencional (30 minutos)

• EEG continuo

• Duración superior al EEG de rutina (horas – dias)

• Mayor detección de eventos

• Información en tiempo real

Crisis/estatus no convulsivo:

• Principal indicación de EEG y cEEG

• Suele darse en las primeras 24h

• La presencia de NCSz y NCSE parece indicar peor

pronóstico independientemente de su etiología.

• Demora en el diagnóstico

• Duración del NCSE

• Daño neuronal


• Sospecha clínica:

• Alteración/fluctuación inexplicada del nivel de consciencia

• Persistencia de bajo nivel de consciencia a pesar de tratamiento o tras retirada de sedación

• Fluctuaciones inexplicadas de presión intracraneal

• Cambios en la exploración


• 15 % de status Convulsivos tras tratamiento pasan a No Convulsivo, EEG permite distinguirlo de estado postcrítico.

• Lesión cerebral traumática aguda (10%), especialmente si fractura-depresión craneal, herida penetrante, contusión cortical extensa.

• Hemorragia Subaracnoidea, especialmente si circulación anterior, componente intraparenquimatoso, vasoespasmo y/o sangre en cisternas (3-26% presentan crisis, hasta 19% NC)

Pedro Kurtz, Khalid A. Hanafy, Jan Claassen;Continuous EEG monitoring: is it ready for prime time? Curr Opin Crit Care 2009 15:99–109


• Posterior a parada cardiorrespiratoria, 10-30%

• Infección del sistema nervioso central o encefalopatía tóxico-metabólica, 13%

• Ictus isquémicos, 7% puede presentar crisis, ¾ NC.

• Hemorragia intraparenquimatosa, 3-17% pueden presentar crisis en los primeros 3 días, la mitad NC. Especialmente si MAV.

Pedro Kurtz, Khalid A. Hanafy, Jan Claassen;Continuous EEG monitoring: is it ready for prime time? Curr Opin Crit Care 2009 15:99–109


• Descargas periódicas, focales o generalizadas

• Actividad rítmica que evoluciona en área, frecuencia y/o morfología

• Respuesta rápida a antiepilépticos


• Encefalopatía post-anóxica

Descargas >3Hz


• Insuficiencia renal + Ceftacidima

Descargas <3Hz

1mg de Clonazepam


• Insuficiencia renal + Ceftacidima

1mg de Clonazepam

Mejora eléctrica y clínica


• Encefalitis herpética

Actividad rítmica que evoluciona

Focal D


• Epilepsia frontal criptogénica fármaco resistente

Actividad rítmica que evoluciona

Generalizada

Control efectividad del tratamiento

• Comprobar en tiempo real eficacia del tratamiento:

• Control de las crisis

• Profundidad de la sedación (salva-supresión)

• Monitorizar cambios o retirada de medicación


• Patrón de salva-supresión adecuado


• Patrones de salva-supresión insuficiente

Movimientos anormales no comiciales

• Movimientos rítmicos episódicos o puntuales

• Oculares, faciales, axiales o de extremidades.

• Espontáneos o al estímulo

• Difícil caracterización, duda diagnóstica

• Buscar correlación con EEG

• Evitar escalada terapéutica innecesaria


Rampal N, Hirsch J. Events that mimic seizures during ICU monitoring, epilepsy and intensive care monitoring, Bruce J. Fisch 2010


• ♂47 años.

• Lesión antigua temporal izquierda

• 3 x CTCG en domicilio

• 10 mg de diazepam, 1500 mg de fenitoína y 1200 mg de valproato sin respuesta.

• Intubación y sedación con propofol y remifentanilo


• EEG incial, estatus parcial izquierdo no convulsivo

• Lacosamida bolus 400mg, después 200/12h, y finalmente Propofol 8/h, Remifentanilo 4mg/24h

• Control de las crisis

• A las 48h se inicia descenso de propofol y remifentanilo (STOP en 5h)

TAC PERFUSIÓN


Pronóstico del despertar del coma

• Consciencia = Arousal + Awarenes (estar despierto y darse cuenta de ello)

• No se afecta por lesiones focales, necesario afectación cortical bilateral y/o afectación tronco (FR)


• Datos clínicos

• Electroencefalograma (EEG)

• Pontenciales evocados somatosensoriales de nervio mediano (N20)

• Potenciales evocados cognitivos (mismatch negativity - MMN)


• Hallazgos favorables:

• Actividad alfa con diferenciación topográfica con Reactividad a estímulos

• Ciclos sueño-vigilia

• Hallazgos desfavorables:

• Ausencia de reactividad EEG

• Depresión de la actividad <20uV ó supresión total

• Salva-supresión +/- actividad epileptiforme generalizada

• Complejos periódicos generalizados

• Estatus mioclónico

Alfa posterior Reactivo

Lentificación inespecífica R+

Depresión <20uV sin reactividad

Salva-Supresión + Actividad g.

Complejos periódicos generalizados

Estatus mioclónico

• reactivitat

Potenciales evocados

• Actividad neuronal ligada en el tiempo a un estímulo

• Diferentes respuestas a multiples latencias (corta-media-larga)

• Diversas modalidades

• Visual

• Auditiva

• Somatosensorial

• Relativamente resistentes a sedación, alteraciones hemodinámicas, hipotermia y transtornos metabólicos (corta y media latencia)

Potenciales evocados visuales

• Estímulo visual mediante Flash

• Múltiples generadores

• Únicos potenciales en los que el estímulo no pasa por el tronco.

• Párametros de estímulo específicos en pacientes sedados

• Valor diagnóstico via visual

ERG

Oz - Fz

Oz – A1+A2

30 ms

5µV

Potenciales evocados auditivos

• Estímulo auditivo mediante auriculares

• Múltiples generadores

• Diagnóstico topográfico, especial interés en TCE

• Relativo valor pronóstico

Potenciales evocados auditivos • Corta latencia, generadas en tronco del encéfalo

• Media latencia, generadas a nivel cortical

• Valor pronóstico relativo, importante en TCE al poder aproximar integridad del tronco del encéfalo

+

500 nV

- 1 ms

I II

III IV

V

Cz- Ai

VI VII

10 ms Pa

Potenciales evocados auditivos de

CORTA LATENCIA

Potenciales evocados auditivos de

MEDIA LATENCIA 5ms

+ 500nV -

Ai - Cz

50 ms

Na

MLAEP Filters:

3Hz- 1500Hz

Filters:

100Hz- 1500Hz

Potenciales somatosensoriales

• Estimulación eléctrica de nervio periférico (habitualmente N. Mediano)

• Genera respuestas en múltiples niveles

• Valor diagnóstico topográfico

• Valor pronóstico (anóxicos)

N9: plexo braquial

N11: cordones posteriores a nivel cervical

N13: asta posterior de la medula cervical

N20: cortex somatosensorial primario

P9: plexo braquial

P11: cordones posteriores a nivel

cervical

P13: unión bulbomedular (presináptica, núcleo de

bourdach)

P14: unión bulbomedular (postináptica, núcleo de

bourdach

N30: desconocido

N18: tronco del encéfalo ó tálamo

5ms

-

5µV

+

Erbi - Erbc

Cv5 - Fz

Cv5 - CA

Cc - Fz

Cc - Ci

Cc - Erbc

Cc – A1+A2

Fz – A1+A2

Ci - Erbc

Ci – A1+A2

Ci - Fz

P25

N18

N18

N18

P9

P11

P13

N30

P14

P13

N20

N20

N20

N20

P25

P25

P25

P14

N11

N13

N9

N11 N13


PESS Mediano D MEDIAN - ifcn

N20

N9

N13

N18 P14

P14

N20

N13

N9

N20

P25

P14 N18

N20

P25 P25 P14

PESS Mediano D MEDIAN - ifcn PESS Mediano I MEDIAN - ifcn

P25

P25

N9

N20

P25 P14

P14

P14

N9

N13

N20

P25

P14

N20

N13

N18 N18

N20 PESS Mediano I MEDIAN - ifcn

PESS Mediano I MEDIAN - ifcn (1)

N9 N9

N20

P14

N13

P14

N13

P14

P14 P9 P9

P9 P9

P11 P11

P11 P11

PESS Mediano I MEDIAN - ifcn (1) PESS Mediano D MEDIAN - ifcn (1)

P9 P11 P14

P9 P11 P14

N13

N9

P9 P11 P14

P9 P11 P14

N13

N9

PESS Mediano D MEDIAN - ifcn (1)

N20 presente

N20 ausente

Propofol

34’7ºC

Sin sedación

Normotermia

5u

V

5ms

2u

V

5ms


Ben-Hamouda N, Taccone FS, Rossetti AO, Oddo M. Contemporary approach to neurologic prognostication of coma after cardiac arrest.

Chest. 2014 Nov;146(5):1375-86. doi: 10.1378/chest.14-0523

Potenciales evocados cognitivos

• Respuestas polisinapticas en áreas de asociación.

• Pueden valorar memoria, sopresa, componente emocional…

• Su presencia implica un procesado de los estímulos mas allá de las áreas sensitivas primárias y por tanto relativa integridad de estructuras cerebrales Pronóstico favorable

• Muy sensibles a la sedación

Mismatch Negativity

• MMN o Potencial de Disparidad

• Potencial evocado auditivo de larga latencia (100-250ms)

• Generada en área auditiva del córtex temporal bilateral y prefontral

• Indicador del estado de la memoria sensorial preatencional

• Respuesta cerebral a la transgresión en una secuencia establecida de estímulos auditivos. Refleja la habilidad cerebral de realizar comparaciones automáticas entre estímulos consecutivos independientemente de la atención del paciente.

Mismatch Negativity

• Secuencia de estímulo:

• Secuencia a analizar:

Promedios MMN

X X X X X

estandar raro

Estímulos:

1uV 200ms

e

r

P1=P50

N1=N100

P2

N2

Pacientes, MMN + M

MN

P

rom

edio

s M

MN

P

rom

edio

s

e

r

e

r

e

r

e

r

e

r

e

r

(Ref A1+A2) 1uV 165ms

Pacientes, MMN - M

MN

M

MN

P

rom

edio

s P

rom

edio

s

e

r e

r e

r

e

r e

r

e

r

(Ref A1+A2) 1uV 165ms

Mismatch Negativity

• Aplicable a diversas etiologias; traumática, vascular o anóxica

• Complementa los resultados de los potenciales evocados somatosensoriales cuando estos están presentes.

• Si no aparece a los 3 meses coma vegetativo permanente (anóxicos)


Pronóstico desfavorable

• N20 ausente

• Ausencia de reactividad EEG

• Depresión de la actividad <20uV ó supresión total

• Salva-supresión +/- actividad epileptiforme generalizada

• Complejos periódicos generalizados

• Estatus mioclónico

Pronóstico favorable

• MMN presente

• Actividad alfa con diferenciación topográfica con Reactividad a estímulos

• Ciclos sueño-vigilia







• Potenciales evocados


gracias por vuestra atención

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