J. Meder

1

„PODSTAWY PROBLEMATYKI ONKOLOGICZNEJ Z

PUNKTU WIDZENIA POLITYKI ZDROWOTNEJ”

Janusz Meder

Prezes Polskiej Unii Onkologii

Centrum Onkologii-Instytut w Warszawie

„Podstawy zdrowia publicznego”

Warszawa, 12.05.2016r.

J. Meder

2

NOWOTWORY

DANE EPIDEMIOLOGICZNE (WHO, IARC, UE, NCI, COI) źr. (Global Cancer Facts & Figures)

Nowe zachorowania Zgony

2013r 14.100.000 8.200.000

2013r

POLSKA

2030r 26.500.000 17.100.000

GLOBOCAN 2012R 28 typów nowotworów

184 kraje

160.000 94.100

ŚWIAT

J.Meder

J. Meder

3

Nowotwory

dane epidemiologiczne (WHO, UE, NCI, COI) 2013r.

65-70% 50-60% (37-53,5%)

USA Polska

WYLECZENIA

40.000 000 chorzy na nowotwory żyjący aktualnie 600.000

EU-27

45,5% DZIECI: 70%

J.Meder

J. Meder

4

w Centrum Onkologii w Warszawie i Regionalnych

Centrach Onkologii

(tu trafia 50% chorych na raka w Polsce)

65-83% kobiet 50-72,5% mężczyzn WYNIKI PORÓWNYWALNE DO KRAJÓW EUROPY ZACHODNIEJ

PAKIET ONKOLOGICZNY - RÓWNY DOSTĘP

w innych szpitalach w Polsce

45% kobiet 30% mężczyzn wyniki gorsze z powodu leczenia suboptymalnego bez uwzględnienia konieczności zastosowania

strategii kompleksowej diagnostyki i leczenia w oparciu o jednoczasową dostępność do wszystkich

nowoczesnych metod leczenia stosowanych w onkologii

WYLECZENIA CHORYCH NA NOWOTWORY

J.Meder

J. Meder

ZDROWIE CZŁOWIEKA Koncepcja „pól zdrowia”- Marc Laloude

53% - STYL ŻYCIA

aktywność fizyczna, dieta, stres, używki,

zachowanie seksualne

21% - ŚRODOWISKO FIZYCZNE I SPOŁECZNE;

PRACA, NAUKA

16% - CZYNNIKI GENETYCZNE

10% - SYSTEM OCHRONY ZDROWIA

struktura, organizacja,

funkcjonowanie

dostępność do świadczeń medycznych

jakość świadczeń

5

J.Meder

J. Meder

6

TROSZCZ SIĘ O SWOJE ZDROWIE !

10 PRZYKAZAŃ JAK UNIKNĄĆ ZACHOROWANIA NA NOWOTWORY I INNE CHOROBY CYWILIZACYJNE

EUROPEJSKI KODEKS WALKI Z RAKIEM

1. STOSUJ STAŁĄ REKREACJĘ FIZYCZNĄ. (CHOCIAŻBY CODZIENNY PÓŁGODZINNY SPACER SZYBKIM KROKIEM W PARKU).

2. UNIKAJ ŻYCIA W PRZEWLEKŁYM STRESIE, NIE BIERZ UDZIAŁU W „WYŚCIGU SZCZURÓW”.

3. NIE PAL PAPIEROSÓW.

4. OGRANICZ PICIE ALKOHOLU.

5. NIE DOPUSZCZAJ DO WYSTĄPIENIA NADWAGI. - STOSUJ NA CO DZIEŃ DIETĘ ŚRÓDZIEMNOMORSKĄ. - OGRANICZ DO NIEZBĘDNEGO MINIMUM SPOŻYWANIE TŁUSZCZU, SŁODYCZY I SOLI. - JEDZ WIĘCEJ RYB, OWOCÓW I WARZYW. - OGRANICZ SPOŻYWANIE MIĘSA (SZCZEGÓLNIE CZERWONEGO) DO KILKU RAZY W TYGODNIU. - JEDZ MNIEJ PRODUKTÓW KONSERWOWANYCH.

- ŻYWNOŚĆ PRZECHOWUJ W LODÓWCE ZGODNIE Z TERMINEM PRZYDATNOŚCI DO SPOŻYCIA.

6. OPALAJ SIĘ Z UMIAREM (stosuj kremy z filtrami ochronnymi). NIE KORZYSTAJ Z SOLARIUM.

7. ZASZCZEP SIĘ PRZECIW WIRUSOWEMU ZAPALENIA WĄTROBY / HPV

8. UNIKAJ PRZYPADKOWYCH KONTAKTÓW SEKSUALNYCH, CHROŃ SIĘ PRZED

PRZENOSZENIEM WIRUSÓW I BAKTERII CHOROBOTWÓRCZYCH.

9. STARAJ SIĘ WYLECZYĆ WSZYSTKIE PRZEWLEKŁE STANY ZAPALNE W ORGANIZMIE.

10. JEŚLI W TWOJEJ RODZINIE WYSTĘPOWAŁY NOWOTWORY PRZEBADAJ SIĘ W PORADNI GENETYCZNEJ. Opracowanie J. Meder

J.Meder

J. Meder

WYNIKI LECZENIA CHORYCH NA NOWOTWORY

EU – 2013 ZALEŻNOŚĆ OD NAKŁADÓW FINANSOWYCH

Luksemburg 6592

Portugalia 2600

Słowenia 2551

Rumunia 818

I. Poniżej 2000 UMIERA NA RAKA

Polska, Węgry - 60%

II. 2500-3500 - 40-50% Portugalia, Hiszpania, UK

III.4000 zł i więcej - poniżej 40 % Francja, Belgia, Niemcy

Szwajcaria, Holandia

7

(USD/osobę/rok)

J.Meder

J. Meder

BUDŻET NFZ Nakłady na wybrane świadczenia ( w mld zł.)

2005 2014

LECZENIE SZPITALNE 14,5 30,2

REFUNDACJA LEKÓW 6,3 8,1

POZ 3,6 7,7

AOS 2,4 5,3

OGÓŁEM 33,0 63,6

Wydatki prywatne na zdrowie 36,0

DOPŁATA DO KRUS 15,9 MLD ZŁ

DOPŁATA DO GÓRNICTWA 9,0 MLD ZŁ

MODERNIZACJA ARMII 131,0 MLD ZŁ

8

100

FINANSOWANIE ONKOLOGII 1,84 4,5

J.Meder

J. Meder

NARODOWY PROGRAM

ZWALCZANIA CHORÓB NOWOTWOROWYCH

• OŚWIATA ZDROWOTNA

• PREWENCJA I AKTYWNA PROFILAKTYKA

• EDUKACJA – ustawiczna

społeczeństwo, studenci, lekarze, pielęgniarki

• KOMPLEKSOWA DIAGNOSTYKA I LECZENIE

Q A Q L cost effect.

(jakość leczenia) (jakość życia) (koszty leczenia)

• REHABILITACJA I OPIEKA PALIATYWNA

• REJESTR NOWOTWORÓW

• INWESTYCJE APARATUROWE

250.000.000 PLN / rocznie – z budżetu państwa

PLANOWANO: 50 MLN ZŁ - Z POZYSKIWANYCH ŚRODKÓW POZABUDŻETOWYCH !!!

PLANOWANO: 3 MLD ZŁ 2006-2015: 2,5 mld zł

J.Meder

J. Meder

10

PUO

PROGRAM EDUKACYJNY

SZKOŁY – GIMNAZJA

NAUCZYCIELE

STUDENCI MED.

KATECHECI

HARCERZE

WOJSKO

KOŁA GOSPODYŃ

WIEJSKICH

STRAŻ POŻARNA

PARAFIE KOŚCIELNE INTERNET/ INFORMATOR

PORADNIKI / BROSZURY / ULOTKI

BAZA LEKARZ P.O.Z.

20 000

SPECJALIŚCI MED. RODZINNEJ (800)

PIELĘGNIARKI ŚRODOWISKOWE

STRUKTURY TERYTORIALNE – SAMORZĄDY

województwa, powiaty, miasta, gminy, wsie

MARSZAŁEK STAROSTA PREZYDENT BURMISTRZ WÓJT

MEDIA telewizja, radio, prasa

oświata

postawy prozdrowotne

badania przesiewowe

wczesne objawy

badania rutynowe

profilaktyka pierwotna

profilaktyka wtórna

INFOLINIA

STOWARZYSZENIA PACJENTÓW

AMAZONKI i inne

POLICJA POCZTA POLSKA

LEKARZ, WÓJT, KSIĄDZ, NAUCZYCIEL,

PIELĘGNIARKA, APTEKARZ

SEMINARIA DUCHOWE,

ZAKONY

GŁÓWNY INSPEKTOR SANITARNY

SANEPID

MZ NFZ

NARODOWY INSTYTUT RAKA

CENTRA AKADEMICKIE

ONKOLOGII KLINIKI ONKOLOGII

przydatne adresy/ telefony: ośrodki

onkologiczne/ hematoonkologiczne/

med. paliatywnej/ hospicja

NPZCHN

FUNDUSZE UE

PROGRAM NORWESKI

KOOPERACJA

KOORDYNACJA

J.Meder

J. Meder

ONKOLOGIA 2015

11

FAKTY

- zachorowalności

2 x w 15-20 lat

- poprawa wyników

PL - ?

- kosztów

NIEZALEŻNOŚĆ !

- AOTMiT

- EKSPERCI - KONSULTANCI,

- TOW. NAUK.

SILNA INSTYTUCJA

LEKARZ RODZINNY

- hospitalizacji

- w SOR-ach

- PREWENCJA/PROFILAKTYKA

- CAŁOŚCIOWA KOORDYNACJA

LECZENIA

- KOOPERACJA- AOS-SZPITAL

- ELEKTRONICZNY RUM

STRATEGIA PAŃSTWA - Perspektywa dziesiątek lat c i ą g ł o ś ć r e a l i z a c j i

- Prezydent - Parlament - Rząd MIN. ZDR.+ INNE RESORTY

- EDUKACJA – PREWENCJA -

- PROFILAKTYKA

=ZDROWE SPOŁECZEŃSTWO

STRATEGICZNY CANCER PLAN

(?)

NPZChN (2016-2024) STRATEGIA VS. INTERWENCJA (?)

PAKIET ONKOLOGICZNY (DILO)

• POLITYKA LEKOWA PAŃSTWA

- dystrybucja leków

- refundacja leków

• STANDARTY – ZALECENIA

coroczna weryfikacja

• SYSTEM AKREDYTACJI

SZPITALI

Stopnie referencyjności

JAKA REFORMA ?

• Działania wyprzedzające

- Ankiety – sondaże aprobujące zmiany

- Koszty leczenia w karcie informacyjnej

- Solidarne płacenie składek

(KRUS, sł. mundurowe)

- Przesunięcia w budżecie

72,4 mld zł. – 4,5% PKB ?

- Racjonalizacja wydatków na zdrowie

rzetelny system oceny

• wyniki leczenia długoterminowego

• jakość leczenia (QA )

• jakość życia (QL)

• Działania jednoczasowe - zdefiniowanie koszyka

- ustalenie granicy wydatków na

chorego rocznie

- ubezpieczenia komplementarne

- dodatkowe fundusze na

innowacje (FWR i inne…)

- koszty pośrednie a straty państwa

- współpłacenie

- składki J.Meder

J. Meder

12

Liczba nowych zachorowań

rocznie

Liczba zgonów

rocznie

M Ę Ż C Z Y Ź N I

PŁUCO 14.000 (20,2%)

PROSTATA 11.000 (14,4%)

J. GRUBE 9.500 (11,5%)

PĘCHERZ M. 5.100 (6,7%)

ŻOŁĄDEK 3.300 (4,9%)

15.500 (31,0%)

4.050 (7,9 %)

6.000 (14,4%)

2.500 (4,3%)

3.300 (6,7%)

K O B I E T Y

PIERŚ 17.900 (22,8%)

J. GRUBE 7.500 (14,4%)

M + K 17 000 (20,6%)

PŁUCO 6.700 (8,7%)

M + K 20 700 (29%)

TRZON M. 5.700 (7,2%)

JAJNIK 3.500 (4,9%)

SZYJKA M. 2.900 (4,1%)

12 100 (16,2%)

5.300 (13,4%)

4.920 (14,5%)

M + K 10 920 (28,9%)

6.550 (15,4%)

M + K 22 050 (46%)

1.200 (2,0%)

2.400 (6,3%)

1.500 (4,3%)

5 100 (12,6%)

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE W POLSCE (2013)

Krajowy Rejestr Nowotworów w Centrum Onkologii w Warszawie

J. Meder

13

SARDYŃCZYCY

• DZIEL CIĘŻAR OBOWIĄZKÓW ZE

WSPÓŁMAŁŻONKIEM

• JEDZ POKARMY ZAWIERAJĄCE KWASY

TŁUSZCZOWE OMEGA-3

• PIJ CZERWONE WINO( Z UMIAREM)

MIESZKAŃCY OKINAWY

• ZNAJDŹ CEL W ŻYCIU

• MIEJ PRZYJACIÓŁ NA CAŁE

ŻYCIE

• ZJADAJ NIEWIELKIE PORCJE

ADWENTYŚCI

• MIEJ WIARĘ

• ŚWIĘĆ DZIEŃ ŚWIĘTY

• JEDZ ORZECHY I

FASOLĘ

WSZYSCY

• NIE PAL

•BĄDŹ AKTYWNY

KAŻDEGO DNIA

• STAWIAJ RODZINĘ NA

PIERWSZYM MIEJSCU

•ANGAŻUJ SIĘ SPOŁECZNIE

• JEDZ OWOCE,

WARZYWA I

PRODUKTY

PEŁNOZIARNISTE

W JAKI SPOSÓ ŻYJĄ DŁUŻEJ

Superseniorów w trzech oddalonych od siebie regionach łączy pewna liczba przyzwyczajeń,

Choć różni ich pochodzenie i przekonania.

J. Meder

14

WIRUS HPV

BRODAWCZAKA

BAKTERIE

CHLAMYDIA

WIRUS

EPSTEINA-BARR

HELICOBACTER

PYLORI

WIRUS

CYTOMEGALI

WIRUS HHMMTV

WIRUS

OPRYSZCZKI HHV-8

RAK SZYJKI MACICY,

JAMY USTNEJ,

GARDŁA, KRTANI,

ODBYTNICY, PRĄCIA,

SROMU, SKÓRY

CHŁONIAK BURKITTA,

RAK NOSA I GARDZIELI

RAK ŻOŁĄDKA,

CHŁONIAKI

MIAŻDŻYCA TĘTNIC,

UDAR MÓZGU

R A K J E L I T A G R U B E G O

RAK SZYJKI MACICY

RAK PŁUCA

CHŁONIAKI

STWARDNIENIE ROZSIANE

CHOROBA ALZHEIMERA

RAK PIERSI

RAK PROSTATY,

MIĘSAK

KOPOSIEGO

WZW

RAK WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

A B C

HIV

CHŁONIAKI

E. COLI

DWOINKA

RZEŻĄCZKI

RAK

PĘCHERZA

ENTEROCOCCUS

FAECALIS

J. Meder

PACJENCI PODEJMUJĄCY LECZENIE WE WCZESNEJ FAZIE CHOROBY NOWOTWOROWEJ

80% 20-30% USA / UE Polska

NOWOTWORY W POLSCE (2005r.)

w każdej godzinie

zachorowuje 18 / umiera 10 osób

każdego dnia

zachorowuje 440 / umiera 250osób

15 CO 4 POLAK ZACHORUJE A CO 5 UMRZE Z POWODU NOWOTWORU

J. Meder

16

ZWIASTUNY CHOROBY NOWOTWOROWEJ

POWOLI POWIĘKSZAJĄCE SIĘ WĘZŁY CHŁONNE

BIAŁAWE ZABARWIENIA I ZGRUBIENIA BŁONY ŚLUZOWEJ

W JAMIE USTNEJ, MAŁE NIEBOLESNE OWRZODZENIA NA

WARGACH, JĘZYKU I MIGDAŁKACH

CHRYPA, TRUDNOŚCI W POŁYKANIU

KASZEL, KRWISTE ODKSZTUSZANIE

UCISK, BRAK ŁAKNIENIA, MIĘSOWSTRĘT, CHUDNIĘCIE

BIEGUNKA, ZAPARCIA, CZĘSTE PARCIE NA STOLEC

POWIĘKSZAJĄCE SIĘ ZNAMIONA NA SKÓRZE

KRWISTY ŚLUZ, KREW W KALE

NIEREGULARNE KRWAWIENIA, KRWISTE UPŁAWY

KRWISTY MOCZ, NIEŻYT PĘCHERZA

STWARDNIENIE, GUZEK

CZĘSTE PARCIE NA PĘCHERZ

ZŁOTA ZASADA „2-3 TYGODNI”

J. Meder

17

WYKAŻ CZUJNOŚĆ ONKOLOGICZNĄ:

ZAWSZE STOSUJ ZŁOTĄ ZASADĘ „2 – 3 TYGODNI”.

WPIERW WYKLUCZ NOWOTWÓR !!!

DOPIERO POTEM ZAJMUJ SIĘ DIAGNOZOWANIEM INNYCH CHORÓB

GDY BRAK CAŁKOWITEGO EFEKTU LECZENIA PRZECIWZAPALNEGO

I/LUB OBJAWOWEGO I SYMPTOMY LUB ZMIANY CHOROBOWE NADAL

UTRZYMUJĄ SIĘ POWYŻEJ 2 – 3 TYGODNI:

J. Meder

18

WYKAŻ CZUJNOŚĆ ONKOLOGICZNĄ:

ZAWSZE STOSUJ ZŁOTĄ ZASADĘ „2 – 3 TYGODNI”.

ZLECAJ I EGZEKWUJ WYKONYWANIE PRZESIEWOWYCH BADAŃ

PROFILAKTYCZNYCH (SCREENING), KTÓRE SĄ BEZPŁATNE:

CYTOLOGIA - u kobiet w wieku 25-59 lat, co 3 lata.

MAMMOGRAFIA - u kobiet w wieku 50-69 lat, co 2 lata.

KOLONOSKOPIA - wszyscy w wieku 50-65 lat, co 10 lat.

oraz osoby w wieku 40-65 lat bez objawów raka jelita grubego, które miały w rodzinie przynajmniej

jednego krewnego pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci) z rakiem jelita grubego.

CZUJ SIĘ ODPOWIEDZIALNY NIE TYLKO ZA CHORYCH,

ALE RÓWNIEŻ ZA ZDROWYCH PACJENTÓW

ZNAJDUJĄCYCH SIĘ W REJESTRZE TWOJEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ.

J. Meder

19

PAMIĘTAJ, O DOKŁADNYM BADANIU FIZYKALNYM

I ZLECENIU WYKONANIA PROSTYCH BADAŃ DODATKOWYCH:

- Morfologia krwi, OB, rozszerzone badania biochemiczne (LDH, AP),

- Zdjęcia rtg klp (koniecznie w dwóch projekcjach PA + boczne),

- Usg j. brzusznej,

- Marker PSA u zdrowych mężczyzn powyżej 50 r.ż. co 1-2 lata.

- Test na krew utajoną w kale po 50 r.ż. co 1-2 lata.

- Badanie ginekologiczne – raz w roku.

- stomatolog - raz na 6 miesięcy

W ten prosty sposób możesz uratować wielu ludziom życie. Najgorszy grzech to grzech

zaniechania. Nawet wtedy, jeżeli z jakichkolwiek powodów nie możesz wypisać powyższych

skierowań - obowiązkiem twoim jest przynajmniej poinformowanie pacjenta o konieczności

wykonanie tych badań we własnym zakresie.

JUŻ NA PODSTAWIE WYNIKÓW TYCH BADAŃ

MOŻNA ROZPOZNAĆ WIELE NOWOTWORÓW

W BARDZO WCZESNYM STADIUM ZAAWANSOWANIA !!!.

(TAKŻE JAMY USTNEJ, GARDŁA, PIERSI, PER RECTUM I JĄDER)

J. Meder

20

AKTYWNOŚCI POLSKIEJ UNII ONKOLOGII (3)

2000-2015

6. PROWADZENIE STAŁYCH AKCJI I KAMPANII MEDIALNYCH –EDUKACYJNYCH NAKIEROWANYCH NA SZERZENIE OŚWIATY ZDROWOTNEJ, PROPAGOWANIE PREWENCJI, PROFILAKTYKI I CZUJNOŚCI ONKOLOGICZNEJ:

- DZIEŃ DRZWI OTWARYCH ( 1-SZA SOBOTA LUTEGO, OD 2001r.)

- MARSZE NADZIEI (PAŹDZIERNIK)

- „MAM HAKA NA RAKA ” (www.mamhakanaraka.pl)

- „ZDROWA GMINA” (www.konkurszdrowagmina.pl)

- „SŁONECZNY PATROL”

- „CIEKAWOŚĆ- PIERWSZY STOPIEŃ DO...ZDROWIA” (badania USG)

- „LICZMY SIĘ Z NASZYM ZDROWIEM” ( debaty i konferencje)

7. PROWADZENIE USTAWICZNEJ DZIAŁALNOŚCI SZKOLENIOWEJ DLA LEKARZY( PRZEDE WSZYSTKIM RODZINNYCH/POZ), PIELĘGNIAREK, STUDENTÓW MEDYCYNY I INNYCH GRUP ZAWODOWYCH)

J. Meder

www.mamhakanaraka.pl

Ogólnopolski Program dla Młodzieży „Mam Haka na Raka”

Warszawa, 18 sierpnia 2014 r.

www.mamhakanaraka.pl

1 edycja 2 edycja 3 edycja 4 edycja 5 edycja 6 edycja 7 edycja

2 730 uczestników

546 zespołów

360 publikacji

300 000 wejść na stronę www (IX 2007

– VIII 2008)

3 325 uczestników

665 zespołów

573 publikacji

350 000 wejść na stronę www (V 2008

– X 2009)

2 400 uczestników

480 zespołów

596 publikacji

240 000 wejść na stronę www (I 2010

– VI 2010)

3 500 uczestników

690 zespołów

844 publikacji

458 000 wejść na stronę www (X 2010 – IX 2011

3 750 uczestników

742 zespołów

1021 publikacji

505 000 wejść na stronę www (X 2011

– VIII 2012)

3 128 uczestników

556 zespołów

934 publikacji

410 000 wejść na stronę www (X 2011 – VIII 2012)

3573 uczestników

636 zespołów

1319 publikacji

312 263

wejść na stronę www (X 2012 – VIII 2013)

Warszawa, wrzesień 2014

prezentuje

Konkurs Zdrowa Gmina IV edycja WIELKI SUKCES SPOŁECZNOŚCI LOKALNYCH

Przebieg Konkursu │ I etap – zrekrutowane gminy

www.konkurszdrowagmina.pl

Przebieg Konkursu │ I etap – wyniki zgłaszalności*

Ponad 90 000 kobiet więcej skorzystało z badań

przesiewowych w porównaniu z rokiem 2012, co w połączeniu

z poprzednimi edycjami Konkursu daje 230 000 przebadanych

kobiet więcej niż przed rozpoczęciem działań Konkursu

Wśród najlepszych gmin biorących udział w Konkursie wzrost

zgłaszalności na badanie mammograficzne wzrósł o 23,79

punkty procentowe w stosunku do roku 2012, a na badania

cytologiczne o 8 punktów procentowych

www.konkurszdrowagmina.pl

J. Meder

26

AKTYWNOŚCI POLSKIEJ UNII ONKOLOGII (4)

2000-2015 8. INTERNETOWA PLATFORMA EDUKACYJNA (www.pokonamyraka.pl)

9. BEZPŁATNA INFOLINIA ONKOLOGICZNA PUO (800 493 494)

10. PROGRAM ROZWOJU PSYCHOONKOLOOGII

11. ŚNIADANIA PRASOWE DLA DZIENNIKARZY; 2011: Rozmowy o czasie

12. STAŁY KONTAKT Z MEDIAMI

I STOWARZYSZENIEM „DZIENNIKARZE DLA ZDROWIA”

13. WSPÓLPRACA Z ORGANIZACJAMI PACJENTÓW (PKOPO, RSM)

- AKADEMIA DOBRYCH PRAKTYK

- KONKURSY FOTOGRAFICZNO-PLASTYCZNE PT. „MOJA HISTORIA Z RAKIEM” ( wsp. z ASP)

14. WSPÓŁPRACA Z SAMORZĄDAMI TERYTORIALNYMI

15. PATRONAT I WSPÓŁORGANIZOWANIE SZKOŁY PTOK

16. WSPÓŁPRACA Z INNYMI PODMIOTAMI O ZBIEŻNYCH CELACH I ZADANIACH

J. Meder