Akutní purulentní mediastinitis – optimální diagnostická a léčebná opatření na chirurgické klinice FN v Plzni 2004-2008

Klečka J. 1, Vodička J. 1,Špidlen V. 1, Šimánek V. 1, Šafránek J. 1, Pradl R. 2, Ferda J. 3

1 Chirurgická klinika FN v PlzniPřednosta:prof.MUDr. Vladislav Třeška, DrSc.2 Anesteziologicko resuscitační klinika FN v PlzniPřednosta: doc. MUDr. Eduard Kasal, CSc.3RTG klinika FN Plzni Přednosta: doc. MUDr. Boris Kreuzberg, CSc.

Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008

Bakteriální zánět mezihrudí a jeho orgánů Dělení

-primární

-sekundární (komplikace zánětů orgánů mimo mediastinum – otogenní, odontogenní aj.)

Mimořádně rychlý rozvoj Mediastinum nemá schopnost ohraničovat

zánět-toxémie , ARDS, MOF-bezprostřední ohrožení života

Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008

Descendentní nekrotizující forma Mortalita : 25-40% - U polymorbidních starších nemocných až

67%

Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008

Vliv chirurgické terapie na řešení APM je podstatný

Rychlé stanovení diagnózy Optimální léčebný postup

Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008

N=18 (10 mužů, 8 žen) Průměrný věk 53 let (16-79 let) 10 pacientů léčeno ARK + CHK > UPV (6-35

dnů) 8 pacientů léčeno na CHK

Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008

Zdroje infekce Primární APM : N=8 (44%)

- Perforace jícnu (3x perforace malignity)

(5x benigní příčina)

Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008

Benigní příčiny: N=5

- 1x perforace distálního jícnu – Boerhaave sy.

- 1x stentáž postkorozivní stenozy

- 3x hiátová hernie (2x inkarcerovaná paraezofageální hernie a 1x Nissenova fundoplikace)

Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008

Sekundární APM Sběhlá infekce (osteogenní, orofaryngeální,

odontogenní)

-2x OM ložisko sternoklavikulárního kloubu

-5x retro-paraezofageální absces

-1x epiglotitis s perilaryngeální flegmonou

-1x odontogenní submandibulární absces

-1x flegmona krku z tracheostomie

Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008

Klinické projevy :- Rozvoj septického stavu resp. šoku- Bolest na hrudi, šíření na krk, ramena a

lopatky- Teplota s třesavkou- Dysfagie a odynofagie- Otok krku , třáskání podkožního emfyzemu- Oběhová instabilita- Respirační insuficience

Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008

Diagnostika1. CT krku a hrudníku-úloha při stanovení

primární diagnózy a sledování dalšího vývoje

2. USG na krku k určení lokalizace a rozsahu infiltrátu a kolekce vč. pleurálního výpotku a vyšetření perikardu

3. MRCT i USG zásadně ovlivňuje rychlost a přesnostDokončení vyšetření do 12 hodin od začátku

Večer CHK 8.4.2009

Prevertebrální absces

Večer CHK 8.4.2009

Infiltrace mediastina s kolekcí v dorzální pravé čtvrtině

Večer CHK 8.4.2009

Vytékání k.l. do mediastina trhlinou v jícnu

Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008

Konzervativní část terapie- klid na lůžku (ARK , JIP)- Substituce tekutin a minerálů- Nutriční podpora- ATB- Monitorování vitálních funkcí- Kardiopulmonální podpora (UPV)

Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008

Operace N=18- Nejdříve po 22 hod od prvních příznaků- Nejpozději do 40 hodin od prvních příznaků

Opakování operace :- 11 pacientů operováno 1x- 6 pacientů operováno 2x- 1 pacient operován 3x

Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008

Operační strategie- co nejrychleji otevřít hnisavé ložisko

Lokalizace APM v horním předním mediastinu10x > suprajugulární (kolární) mediastinotomie + penrose drény

7x výkon suficientní 3x + torakotomie vč. disekce mediastina a

zabudovní sytému laváže (tonsilektomie , extrakce zubu)

Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008

Operační strategie APM lokalizovaná hluboko v mediastinu - Torakotomie N=11- Strana torakotomie ovliněna lokalizací patologického

nálezu- Boerhaave syndrom dočasný stent + sutura +

drenáž- Perforace malignit 3x stent, resekce jícnu, drenáž

mediastina a pleurálních dutin , laváž mediastina - Ostatní torakotomie, drenáž , laváž

Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008

Operační strategie N=8- Indikace : progrese sepse + CT nález hnisání

mediastina

Vždy je nutno počítat s předěláním laváže

Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008

Výsledky :- 15 pacientů zhojeno ad integrum- Exitus 3x- Mortalita = 16.7%- Příčina úmrtí : 2x malignita

1x sepse u 74 leté diabetičky

Večer CHK 8.4.2009

Závěr

APM není časté onemocnění, ale je výrazně nebezpečné

Úspěch závisí na rychlé a racionální terapii kombinací konzervativních a chirurgických postupů

Široké otevření hnisavého ložiska + drenáž + laváž

Vždy nutno počítat s revizí Preferovat širší torakotomický přístup

Večer CHK 8.4.2009