APLIKASI SISTEM PENDATAAN PPTKPAUDNI

“Format Instrument Profil Lembaga PAUDNI”

Provinsi : JAWA TIMUR

Kab. : JEMBER

Tanggal Pengisian Instrumen :

1. Identitas Lembaga

Nama Instansi/Lembaga : AL HUSNA

Jenis Lembaga : 1. TK 2. KB 3. TPA 4. SPS 5. PKBM 6. TBM

Status Kelembagaan : 1. Negeri 2. Swasta

NILEM/NILEK/NPSN :

Alamat Instansi/Lembaga : JL. Merak 21 B RT. 004 RW. 011 Gebang

Kecamatan : Patrang

Kelurahan/Desa : Gebang

Kode Pos : 68117

Kode Telp. : 085

No. Telp. : 085330774988

Kode Fax : 0331

No. Fax : 0

Nama Pimpinan : Panik Dwi Gita Aristia

Tanggal Pendirian : 26 September 2012

Status Kepemilikian : 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan/lembaga

4. lain-lain

Akreditasi : 1. Belum 2. Sudah

Kelas Akreditasi : A B C D

Jumlah Tenaga Pendidik/

Pengelola (orang) : 1

Jumlah tenaga Pendidik : 2 (orang)

a. Khusus Lembaga dalam Bentuk Yayasan, Isilah Data di bawah ini :

Nama Yayasan : PIESCA AL HUSNA

Alamat Yayasan : JL. Merak 21 B RT. 004 RW. 011

Kabupaten : Jember

Kecamatan : Patrang

Kelurahan : Gebang

Kode Pos : 68117

Kode Telp. : 0331

No. Telp. : 0331-3140051

Kode Fax : 0331

No Fax : 0

b. Khusus Lembaga Satuan PAUD diisi Butir di bawah ini :

Jumlah Kelas : 2

Jumlah Rombel : 25

Jumlah Peserta Didik :

Jumlah Peserta Didik 4-5 tahun (org) : 19

Jumlah Peserta didik 5-6 tahun (org) : 6

2. Identitas PAUDNI (untuk guru)

Nama Lengkap : Panik Dwi Gita Aristia

Jenis Kelamin : 1. LK (laki-laki) 2. PR (perempuan)

Gelar Akademik di Depan Nama :

Gelar Akademik di Belakang Nama :

NIY/NIK :

NUPTK :

Pendidikan : D1, D2, D3, D4, LL (lain2), PR (profesi), S1, S2,

SD, SMP, SMK

Jurusan : Akuntansi

Tempat Lahir : Jember

Tanggal Lahir : 23 Maret 1987

No. KTP : 350920633870002

Bank : -

No. Rekening Bank : -

NPWP : -

Agama : 1. BU (Budha), 2. HI (Hindu), 3. IS (Islam), 4. KR

(Kristen), 5. KT (Katholik), 6. PR (Protestan)

3. Jenis PTK PAUDNI

Pendidik PAUDNI : 1. Guru TK, 2. Guru KB, 3. Guru TPA, 4. KR (Kristen)

Tenaga Kependidikan PAUDNI : 1. Pengelola, 2. Peng. KB, 3. Peng. TPA, 4. Peng. SPS

5. Kep Sek TK, 6. Wakil Kep Sek TK

a. Khusus PNS, Isilah Butir di bawah ini :

NIP :

TMT PNS :

Pangkat :

Golongan :

TMT Golongan :

b. Khusus Non PNS, Isilah Butir di bawah ini :

Tanggal Mulai Mengajar : 20 November 2011

Jumlah Jam Mengajar (jam/per minggu) : 1 x 24 Jam x 6

Jumlah Hari Mengajar (hari/per minggu) : 6 hari

Alamat Rumah : JL. Kasuari I/32 B

Rt : 04

Rw : 12

Desa/Kelurahan : Gebang

Kode Pos : 68117

Kecamatan : Patrang

Provinsi : Jawa Timur

Kabupaten : Jember

No. Telp. Rumah :

No. HP : 085330774988

Email Pribadi :

Nama Ibu Kandung : Siti Zaenab

Status Sertifikasi : 1. Tersertifikasi, 2. Belum Tersertifikasi

Nomer Sertifikasi :

Pekerjaan Lain

Nama Instansi Tanggal Tugas Pekerjaan/Jabatan Status

……………

s/d

……………

1. Aktif

2. Non Aktif

Karya TulisJudul Tgl Pembuatan Penerbit Keterangan

....... ....... ....... ......

OrganisasiOrganisasi Jabatan Bidang Tugas Tgl berorganisasi

…… …… ….. …..

Riwayat

Pendidikan

Formal

Pend. Formal Fakultas Jurusan Jenjang Masa Studi

Penghargaan

Jenis Tgl

Penghargaan

Instansi Yang

Memberikan

Tingkatan

BeasiswaJenis Penyelenggara Masa Beasiswa Masih Terima

Workshop

Jenis Kegiatan Nama.

Kegiatan

Peran tgl kegiatan Penyelenggara tingkatan

Studi Banding

Jenis Studi

Banding

Penyelenggara Tgl

Studi Banding

Sumber dana

Tunjangan

Jenis

tunjangan

Instansi Sumber dana Masa tunjangan

Keterangan