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Recomendaciones GeneralRecomendaciones GeneralRecomendaciones GeneralRecomendaciones Generales en Atencin Prehospitalaria y Transporte de Emergenciases en Atencin Prehospitalaria y Transporte de Emergenciases en Atencin Prehospitalaria y Transporte de Emergenciases en Atencin Prehospitalaria y Transporte de Emergencias

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Taller de Taller de Taller de Taller de Atencin Atencin Atencin Atencin

PrehospitalariaPrehospitalariaPrehospitalariaPrehospitalaria

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CONTENIDO

1 GENERALIDADES .............................................................................................................. 2

2 DEFINICIONES .................................................................................................................. 3

2.1 Transporte primario ............................................................................................................ 3

2.2 Transporte secundario ........................................................................................................ 3

2.3 Ambulancia Bsica ............................................................................................................... 3

2.4 Ambulancia Medicalizada ................................................................................................... 3

2.5 Ambulancia Area ............................................................................................................... 3

3 PROCESO GENERAL DE ATENCION PREHOSPITALARIA EN EMERGENCIAS ..................... 4

3.1 AMBULANCIA DE TRASLADO BSICO .................................................................................. 5

3.2 AMBULANCIA DE TRASLADO MEDICALIZADO .................................................................... 5

3.3 TRASLADO NEONATAL ......................................................................................................... 5

3.4 AMBULANCIA AEREA .......................................................................................................... 5

4 PROTOCOLOS DE ATENCION PREHOSPITALARIA PARA PACIENTES DE EMERGENCIAS .. 6

4.1 PROCESO DE TRANSPORTE PRIMARIO * ............................................................................. 6

4.2 PROCESO DE TRANSPORTE SECUNDARIO ........................................................................... 8

4.3 AEROTRANSPORTE .............................................................................................................. 8

5 APENDICE 1 ..................................................................................................................... 9

5.1 GUIA PARA MANEJO DE SISTEMAS VISUALES Y SONOROS DE ALERTA EN LAS

AMBULANCIAS TERRESTRES ............................................................................................................ 9

5.1.1 GENERALIDADES .......................................................................................................... 9

6 AREAS ................................................................................................................................. 10

6.1 SITUACIONES DE DESPLAZAMIENTO DE AMBULANCIAS .................................................. 10

6.2 RESTRICCIONES ................................................................................................................. 10

6.3 NORMAS MINIMAS ........................................................................................................... 11

7 APENDICE 2 ................................................................................................................... 11

7.1 MANEJO DE COMPLICACIONES EN AREA PREHOSPITALARIA ........................................... 11

8 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..................................................................................... 14


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ATECIO PREHOSPITALARIA Y TRASPORTE DE PACIETES DE

EMERGECIA

Andrs M. Rubiano M.D. Mdico Neurocirujano, Fellow Neurotrauma y Cuidado Critico AANS. Instructor Prehospitalario NAEMT (USA), ACAPH (COLOMBIA) Miembro Consultor Comit de Trauma y Sistemas de Emergencia (OMS) Presidente Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria

1 GEERALIDADES

La etapa que actualmente vive la salud en general es crtica con la excepcin de algunas naciones que aun invierten un porcentaje importante de su producto interno en el sistema de salud, siendo estas menos del 20% del total de pases del mundo. Todos los das se encuentran nuevos obstculos para el libre y adecuado ejercicio de la medicina como factores legales, polticos o administrativos; cada da hay menos presupuesto en los hospitales pblicos y los sistemas privados limitan de una manera importante el uso de los recursos para obtener mayor lucro institucional y el sistema gubernamental, trata de lograr una mayor cobertura con todas estas crecientes limitaciones... todo lo anterior, se desarrolla principalmente en el escenario intrahospitalario, pero desafortunadamente en donde se aprecia el reflejo final de muchas de estas fallas es en el escenario prehospitalario, pues este debe en ultimas cubrir independientemente de todo, todas las necesidades criticas de emergencia en toda la poblacin que lo requiere.

La atencin prehospitalaria, ya muy establecida en Latinoamrica, crece en respuesta a una real necesidad de atencin de emergencias y vive una historia alterna... otra forma de prestacin de servicios que se encuentra en una fase de estructuracin legal y acadmica y que apenas empieza a ser reconocida en toda su dimensin porque abre una nueva alternativa en la generacin de empleo y recursos. Todos vemos pasar diariamente ambulancias, equipos de salud domiciliaria, unidades de rescate y no dimensionamos, todo lo que hay y debe haber, detrs de ese proceso de atencin, qu personal las tripula, que entrenamiento hay detrs de ste personal, cual es el marco que regula este tipo de servicios, estarn prestando un servicio apropiado, tendrn el equipo mnimo para ofrecer ste servicio?. Este tipo de interrogantes ha logrado establecer procesos de mejoramiento y evaluacin para los diferentes servicios Prehospitalarios, de igual manera como ha venido ocurriendo con los denominados procesos de habilitacin y acreditacin en los sistemas intrahospitalarios (1, 2,3).

La realizacin de guas basadas en evidencia para urgencias y para atencin prehospitalaria ha sido un paso importante en la unificacin de esfuerzos para mejorar la calidad de atencin de los pacientes y un reconocimiento a la labor desempeada por los diversos equipos de atencin prehospitalaria de mayor experiencia. Este proceso ha sido promovido por diversas asociaciones cientficas y ms recientemente ha sido parte fundamental del trabajo de comits especializados de la Organizacin Mundial de la Salud (4, 5, 6,7).


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2 DEFIICIOES

Para tener claras las indicaciones de transporte del paciente en emergencia, debemos conocer inicialmente algunos conceptos bsicos que pueden variar en algunos pases pero que en general definen los procesos bsicos de atencin prehospitalaria (8, 9,10):

2.1 Transporte primario: Es el traslado que se realiza desde el sitio de ocurrencia del evento hasta un centro de

atencin inicial. 2.2 Transporte secundario: Es el traslado que se realiza desde un centro asistencial hasta otro centro u otro sitio, con el

fn de completar complementar el proceso de atencin definitiva. 2.3 Ambulancia Bsica: Unidad de intervencin con equipo especfico de respuesta inicial tripulada por personal entrenado en

atencin prehospitalaria.

2.4 Ambulancia Medicalizada: Unidad de intervencin con equipo avanzado tripulada por mdico entrenado en atencin

prehospitalaria. 2.5 Ambulancia Area: Aeronave de ala fija rotatoria tripulada por mdico entrenado en medicina de aviacin y

aerotransporte.

De esta forma tenemos que las causas ms frecuentes de transporte son:

1. Transporte primario al centro asistencial ms apropiado. 2. Transporte secundario de un centro asistencial a otro de mayor complejidad. 3. Transporte secundario a centro de apoyo diagnstico para evaluacin y/ seguimiento. 4. Transporte secundario a centro de menor complejidad para seguimiento. 5. Transporte secundario a centro de rehabilitacin u hogar del paciente.

El transporte primario generalmente es de mayor dificultad con mayor posibilidad de complicacin porque durante ste debe realizarse el proceso inicial de estabilizacin del paciente. Los protocolos internacionales establecen un margen de 10 a 15 minutos en la escena (en condiciones normales), donde debe evaluarse la seguridad y la situacin de esta para poder acceder al paciente sin riesgo para el equipo de intervencin, valorarlo, brindar un soporte bsico, inmovilizarlo y prepararlo para el transporte, continuando con un proceso secundario de evaluacin y tratamiento (11, 12,13). Este tiempo slo puede ser sobrepasado en casos extremos de seguridad del rea en donde el equipo debe permanecer inactivo hasta que se d la orden de ingreso por personal de seguridad en caso de pacientes atrapados donde se requiera intervencin de equipos especializados de extraccin para poder acceder y rescatar el paciente (14).

Fig. 1 y 2. Extraccin de vctimas atrapadas. Tiempos prolongados en escena. Fotos: A. Rubiano, M. Perdomo


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En esencia todo paciente de un escenario de emergencias debe ser transportado para una completa valoracin intrahospitalaria. De acuerdo a la unidad de intervencin, la ambulancia bsica slo dejar de transportar pacientes en caso de una negacin firmada por el paciente sin compromiso de la esfera mental y la medicalizada en caso de una decisin del mdico previo registro en la nota de registro de atencin prehospitalaria. En situaciones de emergencia y desastre la prioridad de traslado debe asignarse de acuerdo a lo estipulado por el grupo de trage: Prioridad I (Rojos), Prioridad II (Amarillos), Prioridad III (Negros) y Prioridad IV (Verdes) (15,16). Las indicaciones de transporte aeromdico dependen de la disponibilidad de equipos adecuados. En caso de contar con ellos, distancias entre 50 y 300 Km pueden ser cubiertas por equipos de ala rotatoria (Helicpteros) y distancias mayores de 300 a 400 Km deben ser cubiertas por aeronaves de ala fija (Aviones) (17, 18,19).

3 PROCESO GEERAL DE ATECIO PREHOSPITALARIA E EMERGECIAS

Para realizar un apropiado proceso de atencin y transporte en emergencias es necesario tener el entrenamiento y el equipo apropiado. El personal que tripula ambulancias terrestres y areas debe cumplir unos requisitos mnimos que varan de acuerdo a la ley de cada pas:

Auxiliar de enfermera con entrenamiento en atencin prehospitalaria. Personal de enfermera profesional con entrenamiento en atencin prehospitalaria. Tcnico Tecnlogo en atencin prehospitalaria. Mdico General con entrenamiento en atencin prehospitalaria. Mdico General con entrenamiento en medicina de aviacin aerotransporte. Mdico Especialista con entrenamiento en APH (Generalmente Emergencilogos

Urgencilogos) Mdico Especialista para programas especiales (Ej: Anestesilogos o Intensivistas) como

sistemas de traslado critico.

Algunas recomendaciones para el equipo ideal de transporte de pacientes en unidades de soporte bsico y avanzado se incluyen en listas de chequeo que permiten estandarizar equipos de valoracin, monitoreo e intervencin mdica.(tabla 1) (3, 20):


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Tabla 1. Algunos componentes de la tabla de medicamentos e insumos para va area en ambulancias. Dotacin Para Botiquines y Ambulancias. Gua Ministerio de Proteccin Social de Colombia. 2005.

Otras recomendaciones generales de dotacin incluyen:

3.1 AMBULACIA DE TRASLADO BSICO: Camilla principal con su sistema de anclaje, camilla secundaria, camillas de trauma as:

tabla espinal corta y una camilla para inmovilizacin tal como: tabla espinal larga,

camilla tipo cuchara ( scoop stretcher), Miller, o camilla de vaco. Silla de ruedas,

sistema de oxgeno con capacidad total de almacenamiento de mnimo 6 metros

cbicos. Equipo de radiocomunicaciones, sistema sonoro de alerta vial adicional al pito

o bocina. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos

mdicos y de la ambulancia. 3.2 AMBULACIA DE TRASLADO MEDICALIZADO:

Lo exigido para las ambulancias de traslado bsico y adems los siguientes equipos:

Laringoscopio adulto y peditrico con hojas rectas y curvas, respirador o ventilador de

transporte, volumen, presin, o mixto, con (2) circuitos respiratorios estriles, monitor

de electrocardiografa con desfibrilador tipo porttil, oxmetro, sistema electrnico de

control de infusin, glucmetro. 3.3 TRASLADO EOATAL:

adicionalmente, cmara de Hood neonatal, incubadora porttil. 3.4 AMBULACIA AEREA:

le aplican las condiciones de traslado medicalizado, y cumple adicionalmente con las

siguientes condiciones: Se garantiza que los equipos mdicos utilizados soportan las

condiciones del medio aeronutico como son las vibraciones, los cambios de la presin

atmosfrica, la humedad medio ambiental y la no interferencia con los equipos de radio

y de navegacin de la aeronave.

Algunas recomendaciones generales respecto a la movilizacin de las unidades tambin se deben tener en cuenta:

1. Las ambulancias terrestres en cualquiera de sus niveles de complejidad de atencin, son consideradas VEHICULOS DE EMERGENCIA y se regirn por el Cdigo Nacional de Trnsito y en especial por los artculos que los protegen, les brindan prioridad y cuidado especial por parte de la ciudadana.

2. Las ambulancias son equipos mdicos para la atencin de pacientes (humanos), dependientes de los servicios de urgencias de los centros asistenciales o pertenecientes a entidades especializadas en transporte de pacientes.

3. El transporte de pacientes a bordo de ambulancias es un ACTO MEDICO, que implica todas las condiciones legales, humanas y ticas correspondientes, incluida prioritariamente la historia clnica.

4. Las ambulancias disponen segn las normas vigentes de dos sistemas de alerta o de solicitud de va: Visual y Sonoro.

5. Las ambulancias que estn prestando servicio primario o secundario, circularn en lo posible por vas principales o vas arterias que garanticen espacio para maniobras de conduccin tendientes a facilitar la prioridad de vehculo de emergencia, prontitud en su trnsito, visibilidad de otros automovilistas hacia ellas. El uso de estas vas asegurar que la contaminacin visual y sonora que producen los sistemas de alerta se dirijan a solicitar el paso expedito con las menores molestias posibles para la comunidad situada dentro de reas residenciales.


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Es indispensable dentro de este punto que los sistemas de ambulancias que prestan servicios de traslado ya sea a nivel pblico privado, se encuentren bajo un mismo sistema de regulacin, ya que esto evitar desorden en la prestacin del servicio y mejorar la capacidad de respuesta tanto en calidad como en tiempo. Es necesario igualmente que todos los equipos de transporte tanto pblicos como privados cumplan las normas y los requisitos establecidos. Esto beneficiar de manera muy importante a las vctimas de los diferentes eventos, ya que el hecho de no contar con los equipos mnimos ideales para el transporte puede poner en peligro la vida del paciente.

4 PROTOCOLOS DE ATECIO PREHOSPITALARIA PARA PACIETES DE EMERGECIAS

4.1 PROCESO DE TRASPORTE PRIMARIO *

En el transporte primario los equipos tanto bsicos como medicalizados deben cumplir siempre las mismas secuencias que incluyen:

- Evaluacin de la escena (seguridad y situacin) - Uso de dispositivos de bioseguridad (guantes, mascarilla y lentes protectores) - Valoracin inicial del paciente (secuencia ABCDE)

o Control manual de columna cervical (en trauma) o Despeje de va area o Soporte ventilatorio o Control de hemorragias y valoracin del estado de shock o Valoracin neurolgica (AVDI GLASGOW nivel sensitivo / motor) o Revisin completa y exposicin o Diagnostico diferencial e historia clnica pasada (en emergencia medica)

- Embalaje (proteccin de hipotermia e inmovilizacin definitiva) - Transporte

o Los pacientes crticos (Glasgow < 14, SpO2 < 90, PAS < 90 ) deben ser valorados con monitora completa continua de frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial y saturacin arterial de oxgeno. Los valores deben anotarse cada 5 minutos en el registro, incluyendo el tamao y la reactividad pupilar. Los pacientes con valores de monitora normales deben ser monitorizados igualmente de una forma continua y en caso de transportes prolongados el registro puede realizarse cada 15 minutos.

o En pacientes politraumatizados se recomiendan valores de oximetra por encima del 95%, en caso de no lograrlos se debe aumentar la fraccin inspirada de oxgeno a travs de dispositivos disponibles en la unidad.

o La frecuencia respiratoria debe mantenerse entre 10 y 20 RPM para mayores de 1 ao y entre 20 y 30 RPM para menores de 1ao. Siempre debe existir suplemento

Fig. 3 y 4. Procesos de atencin inicial y durante el transporte. Imgenes: A. Rubiano.


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de oxgeno con mscara facial con un valor mnimo de flujo de 10-15 Lts por minuto. Valores por encima y por debajo de estos rangos (30 RPM) requerirn soporte ventilatorio con dispositivo bolsa vlvula mscara (amb). La decisin de manejo invasivo para ventilacin mecnica (tubo endotraqueal, Combitubo mscara larngea) debe ser tomada por personal mdico, generalmente se recomienda con frecuencias menores de 10 mayores de 30 RPM en adultos y el procedimiento debe ser realizado por personal entrenado y certificado. En caso de llevarse a cabo el procedimiento, la ambulancia debe detenerse hasta que se confirme la correcta posicin del dispositivo por auscultacin, detector esofgico capnografa colorimtrica de medicin infrarroja.

o El soporte circulatorio para correccin del estado de shock debe realizarse en caso de presentarse presin arterial sistlica menor de 90mm/Hg en transportes mayores de 15 minutos. La canalizacin y la va de acceso endovenoso intraseo se realizar en ruta por orden mdica y por personal entrenado y certificado. El volmen y la solucin a infundir son a criterio del mdico de acuerdo a cada situacin y deben ser registrados en el formato de atencin.La determinacin del grado de shock se debe realizar de acuerdo a patrones clnicos y paraclinicos establecidos en las recomendaciones de los programas PHTLS / AMLS de la Asociacin Americana de Tcnicos en Urgencias Mdicas como son: (llenado capilar, coloracin y temperatura de la piel, frecuencia cardiaca y respiratoria, presin arterial y en transportes prolongados la diuresis).

o La valoracin neurolgica puede realizarse desde el primer contacto con el paciente a travs del mtodo AVDI:

Fig. 5. Algoritmo AVDI para valoracin neurolgica inicial.

El mtodo definitivo del Glasgow debe aplicarse en la valoracin inicial, pues este valor nos determinar recuperacin deterioro durante el transporte. La cada de 2 ms puntos durante el transporte es una indicacin de hernia cerebral y puede ser una de las indicaciones de terapia para mejora de perfusin cerebral en conjunto con la valoracin de la reactividad y simetra pupilar. Este debe tenerse siempre en cuenta en todos los pacientes con emergencia neurolgica mdica o traumtica. La revisin completa debe realizarse idealmente dentro del vehculo de transporte para evitar una hipotermia en el paciente, con exposicin del dorso para realizar palpacin de la columna toraco lumbar y revisin de la zona posterior. Igualmente se debe realizar exposicin de extremidades y pelvis especialmente en pacientes inconscientes.

Apertura ocular espontnea

Respuestas orientadas

Obedece rdenes

Llame verbalmente la atencin

De su paciente

Cualquier respuesta ocular, motora

verbal

Aplique estmulo en brazo y cara

Cualquier respuesta ocular, motora

verbal

Complete 4 estmulos diferentes

No responde a ningn estmulo

A

V

D

I


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La inmovilizacin completa con aplicacin de collar cervical debe hacerse con un sistema rgido idealmente, de una sola pieza en material sinttico, excepto en heridas penetrantes cervicales (evita valoracin de signos de lesin vascular), este paso puede obviarse en pacientes con emergencia mdica, pero el collar sirve de medio de estabilizacin durante el transporte junto con la colocacin de una frula espinal larga (tabla rgida sinttica de madera), inmovilizadores laterales de cabeza (sintticos de cartn) y correas de sujecin dispuestas en cruz con 3 4 puntos de anclaje (dispositivo tipo araa). Esta inmovilizacin es muy til en pacientes agitados con emergencia psiquitrica. Los espacios seos naturales deben ser rellenados con rollos (rodillas y tobillos). En pacientes adultos se debe colocar una almohadilla de espuma sinttica bajo la cabeza para lograr una adecuada alineacin, ste mismo almohadillado debe ser realizado en los nios, a nivel del dorso (regin inter-escapular).

4.2 PROCESO DE TRASPORTE SECUDARIO

El proceso de transporte secundario n incluye la valoracin de la escena, ya que se parte de un ambiente totalmente controlado (intrahospitalario) para otro programado y notificado. Las caractersticas de monitora del paciente son exactamente las mismas del transporte primario, pero se deben tener en cuenta fundamentalmente la vigilancia de las infusiones de medicamentos (pacientes con goteos de sedacin, vasopresores, anti arrtmicos, etc. ..).

Las maniobras de inmovilizacin para traslado de superficies durante traslados secundarios a centros de diagnstico (mesas de equipos de rayos x, hemodinmia , TAC y/ resonancia) deben ser apoyados por el personal APH, quien maneja mejor estas destrezas. Muchos accidentes se presentan cuando hay sobredosis de medicacin por altos flujos de infusiones que n haban sido notificadas al personal de transporte. Por lo anterior es importante rotular adecuadamente cada una de las lneas de acceso venoso con sin bombas de infusin. Al llegar a los diferentes destinos, se recomienda que se verifique muy bien todo nuevamente, antes de dejar el paciente para evitar problemas de tipo legal.

4.3 AEROTRASPORTE

Para llevar a cabo adecuadamente el proceso de aerotransporte es importante tener en cuenta algunas consideraciones bsicas. Los equipos n presurizados presentarn mayores problemas con la fraccin inspirada de oxgeno, ya que a medida que se asciende esta disminuye. Normalmente en los techos de servicio corrientes no hay gran problema en cuanto a esto respecta. El oxmetro de pulso es un elemento indispensable en la monitora de estos pacientes. Igualmente la vibracin y los fenmenos de aceleracin y desaceleracin juegan un papel importante especialmente en pacientes crticos monitorizados transportados con parlisis muscular o sedacin. La alteracin en los volmenes gaseosos por la expansin de estos tiene igualmente consideraciones especiales durante el traslado de postoperatorios abdominales por lesin de vscera hueca, predisponiendo a la dehiscencia de suturas (se recomienda el uso de sondas nasogstricas) y en patologas torcicas traumticas y no traumticas, especialmente con riesgo de neumotrax, motivo por el cual estas lesiones deben ser tratadas antes del inicio del aerotransporte. Las frulas neumticas y los pantalones neumticos n se recomiendan para aerotransporte ya que el control de la presin interna puede contribuir a una mayor lesin del paciente (sndrome


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compartimental). Los manguitos inflables de tubos orotraqueales y sondas deben ser llenados con agua para evitar estas complicaciones.

Fig. 6. Aerotransporte en ala rotatoria, equipo n presurizado. Foto: A. Rubiano

Los sistemas de infusin deben ser regulados por bombas electrnicas adecuadas para soportar los cambios del vuelo, ya que la infusin de medicamentos con simples sistemas de goteo se altera por expansin gaseosa y variacin en la presin. El volumen corriente de los ventiladores de transporte debe ser disminuido igualmente a medida que se asciende.

Las alteraciones producidas por aceleracin y desaceleracin pueden ser disminuidas al utilizar cabeceras elevadas a 30 ms, con la cabeza siempre dirigida hacia el piloto y las de la vibracin se disminuyen si la camilla tiene aislante neumtico en la base en caso de helicpteros si utilizan rotores de ms de 2 palas, ya que esto disminuye el efecto vibratorio. El uso de aislantes de ruido (tapones) para el paciente disminuir el riesgo de lesin por ruido.

Es recomendable que todo paciente transportado por medio areo que se encuentre agitado o critico, sea sedado para disminuir el nivel de ansiedad del mismo. Todos los equipos de monitorizacin deben ser electrnicos con normas mnimas tcnicas para trabajo areo, pues una falsa lectura puede llevar a un mal procedimiento.

5 APEDICE 1

5.1 GUIA PARA MAEJO DE SISTEMAS VISUALES Y SOOROS DE ALERTA E LAS

AMBULACIAS TERRESTRES

5.1.1 GEERALIDADES

Se denomina trnsito en CLAVE UNO (1) o CLAVE A, el desplazamiento utilizando simultnea y permanentemente los sistemas visuales y sonoros de alerta durante el desplazamiento. Tiene como objeto solicitar a los conductores circundantes la mayor prioridad para circular por las vas. Permite realizar sobrepaso a otros vehculos por el carril que se desocupe, aumentar la velocidad por encima del promedio del momento y el sitio, solicitar a los automovilistas que ruedan por vas que hacen interseccin con la que lleva la ambulancia que otorguen prioridad para pasar, circular con el mximo cuidado por reas no especificas para ello como andenes, bermas, etc, entre otros. El uso de CLAVE UNO requiere de la autorizacin de la central o base de despacho de las ambulancias.

Se denomina trnsito en CLAVE DOS (2) o CLAVE B, el desplazamiento utilizando el sistema visual de alerta. Tiene por objeto proteger la ambulancia de las posibles agresiones externas por parte del flujo vehicular circundante y realizar una movilizacin lo ms suave posible.


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Se denomina trnsito normal o SIN CLAVE el desplazamiento sin utilizacin de sistemas visuales ni sonoros de alerta.

6 6.1 SITUACIOES DE DESPLAZAMIETO DE AMBULACIAS

En toda ocasin en la cual haya paciente a bordo de la ambulancia es obligatorio el uso de CLAVE B, es decir durante las situaciones de desplazamiento y estacionamiento. Incluye el momento del desabordaje. El responsable de la correcta utilizacin de las luces de alerta y prioridad (CLAVE B) es el conductor de la ambulancia.

Durante los traslados secundarios en los cuales, segn la definicin anterior se transita con CLAVE B, se puede usar sirena manual (Horn o convencional) o toques cortos con el mdulo. (Por ejemplo alertar a conductores vecinos y proteger la ambulancia). Ocasionalmente y para dar seales preventivas se puede usar el perifoneo con mensajes cortos y claros. ( por ejemplo: permiso a la ambulancia, favor despejar carril central, entre otros.). Responsable: El conductor de la ambulancia. (el tripulante estar en el cubculo del paciente)

En ocasiones muy especiales, cuando se transporta un paciente en traslado secundario y se suscita alguna situacin de emergencia (segn el tripulante y registrado en la historia clnica de bordo), se puede cambiar el tipo de desplazamiento a CLAVE UNO para intentar acercarse al centro de destino con prontitud.

Durante los desplazamientos primarios y de atencin prehospitalaria, las ambulancias, a discrecin de la tripulacin y dependiendo de los criterios que les merezca la urgencia que van a atender, utilizarn la CLAVE UNO, observando la mayor prudencia posible. Al llegar al sitio de la urgencia, se asegurarn de apagar las ayudas sonoras.

Los desplazamientos primarios sin paciente, son los ms importantes para intentar hacer llegar la ayuda a las vctimas de patologa de urgencias y son las situaciones en que est mas justificado el uso de la CLAVE UNO.

El sistema de alerta sonoro ser operado por el tripulante hasta arribar al sitio de la urgencia. (es de importancia que todo participante del sistema de salud difunda este concepto y eduque a la comunidad)

Se puede utilizar la CLAVE UNO en los casos de desplazamiento primario (con paciente a bordo) en los que la prontitud del desplazamiento hacia algn servicio hospitalario de urgencias sea importante para la estabilizacin o atencin del paciente, teniendo en cuenta por parte del conductor que los movimientos bruscos o inesperados pueden impedir un correcto manejo del paciente. En este caso el responsable del manejo de luces y sirena es el conductor de la ambulancia.

Durante los desplazamientos primarios realizados por carreteras ( por zonas rurales) el uso de la sirena podr ser por distancias largas o cortas dependiendo de la necesidad de solicitar va en zonas de curvas o de baja visibilidad.

6.2 RESTRICCIOES

El uso de CLAVE UNO est condicionado al criterio de la tripulacin en los casos que las Guas de manejo de pacientes considere riesgoso el uso de sistemas sonoros de alerta y por lo tanto solamente se utilizar CLAVE DOS. (situaciones patolgicas cardiovasculares, toxemias gravdicas, sndromes convulsivos, estados de alteracin siquitrica aguda, entre otros)


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El uso de CLAVE UNO ser el mnimo posible dentro de las zonas residenciales urbanas, vas secundarias y zonas de circulacin restringida. (casos de atencin prehospitalaria APH acercndose a la vctima y con presencia de curiosos o bocacalles que ofrezcan peligro, entre otros)

Al acercarse a IPS hospitalarias situadas dentro de reas urbanas densamente construidas, se debe silenciar el sistema sonoro de alerta por lo menos doscientos metros antes de la planta fsica y se puede volver a activar doscientos metros despus de sobrepasarla.

En casos de traslado primario los sistemas de alerta sonora se silenciarn al menos cien metros antes de parquear en la entrada del servicio de urgencias, a excepcin de situaciones de triage I que requieran recepcin inmediata y alistamiento de equipos de trauma o paro cardiorrespiratorio.

6.3 ORMAS MIIMAS

En todos los casos de desplazamiento de ambulancias terrestres, el conductor observar las normas del Cdigo de Trnsito de cada pas y en especial las que se refieren a la seguridad para si mismo, los ocupantes y los vehculos circundantes y peatones. En los casos de utilizacin de CLAVE UNO la prudencia ser la caracterstica de la conduccin.

Durante cualquier desplazamiento ( por mnimo que sea), el conductor de la ambulancia es el responsable de la utilizacin del cinturn de seguridad para si mismo y para la persona que se site en el puesto del copiloto (silla delantera izquierda). Se recomienda la utilizacin de los cinturones de seguridad del cubculo del paciente para acompaante y tripulante. (responsable el tripulante).

Todo desplazamiento de paciente en Ambulancia terrestre se realizar con tripulante.

En cualquier tipo de traslado en ambulancia terrestre, cuando se tenga paciente a bordo, el tripulante permanecer con el paciente, en el cubculo dedicado a la atencin del mismo.

El tripulante mantendr al paciente con los cinturones de seguridad de la camilla (la norma solicita tres) desde el abordaje y durante todo el tiempo del desplazamiento a excepcin de orden mdica escrita en la historia clnica, que sugiera diferente manejo de seguridad.

Durante el desplazamiento se podr transportar en calidad de acompaante, mximo a una persona Se sugiere llevarla en el asiento del copiloto para facilitar la labor del tripulante y evitar la interferencia en los procesos de estabilizacin o mantenimiento del paciente. En casos especiales y a criterio del tripulante, se permitir el viaje del acompaante en el cubculo de pacientes. Las ambulancias terrestres estn capacitadas para transportar uno o dos pacientes simultneamente. En situaciones muy especiales, (desastres o situaciones de orden pblico entre otros) con autorizacin de la central de despacho o de la Red de Urgencias, se podrn transportar tres o ms pacientes por viaje.

7 APEDICE 2

7.1 MAEJO DE COMPLICACIOES E AREA PREHOSPITALARIA

Muchas son las complicaciones que pueden presentarse durante un traslado primario secundario y la posibilidad de solucionarlas depende de el grado adecuado de entrenamiento y de la disponibilidad del equipo mnimo recomendado.


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Transporte Primario : De acuerdo a los puntos planteados en la descripcin del proceso, podemos encontrar:

Escena (Seguridad y situacin): escenas inseguras en situaciones donde definitivamente la capacidad de intervencin se ve disminuida n deben alterar el funcionamiento de la tripulacin. Simplemente se deben seguir los protocolos establecidos abstenindose de ingresar hasta que una entidad con los recursos adecuados para asegurar esa escena ingrese al rea. El ejemplo claro de esto est en estructuras colapsadas, atentados terroristas, incidentes vehiculares, etc.

Va Area: La imposibilidad de mantener una va area permeable n debe ser problema tanto para tripulaciones bsicas como avanzadas. Los protocolos de uso de los diferentes dispositivos deben estar claros y el nivel de entrenamiento debe ser suficiente. La posibilidad de realizar accesos percutneos con aguja (cricotiroidotoma) siempre debe contemplarse, pero su realizacin slo puede ser llevada a cabo por personal entrenado y certificado tanto mdico como tcnico. En caso de pacientes con vmito activo, el giro en bloque completo del paciente sobre la tabla inmovilizadora permitir hacer un adecuado despeje de la va area.

Ventilacin: Los rangos ventilatorios mnimos y mximos permitidos para realizar soporte y manejo invasivo para ventilacin mecnica estn claramente establecidos. Deben respetarse al mximo y para los equipos bsicos es importante recordar que una buena ventilacin asistida con dispositivo BVM (amb) puede brindar saturaciones de pulso apropiadas en trasportes menores de 15 minutos. Es importante entrenarse en una buena tcnica de ventilacin con adecuado sellado de la mscara y buena traccin mandibular. Se deben manejar muy bien los estndares de ventilacin mecnica verificando el modo, el volumen corriente, el PEEP y la frecuencia como mnimo. El uso de secuencias de intubacin con relajantes y sedantes debe realizarse bajo estricta monitorizacin hemodinmica y de pulsioximetra. En caso de no contar con estos dispositivos es mejor n realizar el procedimiento. En este punto es importante recordar que los rangos para hiperventilacin en caso de signos de hernia cerebral son respectivamente 20 RPM (Adultos), 25 RPM (Nios) y 35 RPM (R. Nacidos), estos valores deben sostenerse hasta que mejore el paciente se entregue al servicio de urgencias. La presencia conjunta de disnea progresiva, ausencia de ruidos respiratorios y shock descompensado (PAS < 90mm) debe hacer sospechar fuertemente la presencia de un neumotrax a tensin. Debe ser decisin mdica la realizacin de la descompresin con aguja y slo podr realizarse por personal entrenado y certificado.

Circulacin: El shock descompensado es una de las complicaciones ms frecuentes en ste aspecto durante el transporte. El control de hemorragias como primera prioridad debe tener un orden ascendente de la siguiente forma:

Control por presin directa en el rea Control por compresin distal al sitio de lesin (pliegues en

extremidades) Control por torniquete (slo como ultima opcin) Control con agentes hemostticos externos (si se cuenta con el

recurso)


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En caso de utilizar el ltimo mtodo debe realizarse revaloracin peridica de pulsos distales y coloracin para evitar isquemia. La cantidad de volumen a infundir depender del protocolo de cada equipo, pero actualmente hay una fuerte tendencia al uso de pequeos volmenes en prehospitalaria con infusiones de 250cc, siguiendo el modelo de hipotensin permisiva para evitar sangrados n controlables. En el caso de pacientes con lesin craneal el uso de soluciones hipertnicas al 3% y al 7.5% son una buena opcin si se presenta un shock descompensado. El paro cardiaco por trastornos de ritmo por causas prevenibles como hipoxia, neumotrax deben ser tratados desde la causa, pero trastornos asociados a trauma cardiaco directo cada vez tienden a ser menos intervenidos en el rea prehospitalaria.

Dficit Neurolgico: Las complicaciones en este aspecto se presentan generalmente por inexperiencia en la valoracin. Esto se soluciona con un adecuado entrenamiento para escala de Glasgow, valoracin pupilar y examen de sensibilidad y fuerza. Una adecuada valoracin llevar a una adecuada intervencin. En emergencia asociada a evento cerebro vascular es importante la aplicacin de las escalas prehospitalarias de los ngeles o de Cincinatti establecidas en los protocolos ACLS. Es importante que la luz para evaluar la reactividad pupilar n sea muy dbil ya que esto falseara el examen. Siempre se recomienda realizar estmulos a nivel del arco superciliar (presin) para evaluar sensibilidad en pacientes con lesin medular cervical.

Revisin y Exposicin: La presencia de hipotermia durante la exposicin es una complicacin frecuente en climas fros, esto puede evitarse con cubiertas trmicas y la aplicacin de mtodos de recalentamiento activo externo. Igualmente la temperatura interior de la unidad debe ser regulable.

* Complicaciones Durante Un Transporte Secundario: La mayora de complicaciones durante este tipo de transporte se asocian a alteraciones propias de la patologa transportada. Pacientes de emergencia trasladados de un centro donde ya han sido manejados y luego son referidos o trasladados a imgenes procedimientos pueden presentar complicaciones por disminucin de dosis de medicamentos durante el traslado, alteracin en goteos de sedacin, inotrpicos, anticonvulsivantes, analgsicos, etc. Esto se puede solucionar cuidando muy bien las infusiones y tomando una adecuada referencia pre-transporte.

* Complicaciones Durante Un Aerotransporte: Las complicaciones en este tipo de transporte pueden ser prevenibles si se selecciona muy bien el paciente a transportar, si se tienen los equipos adecuados evitando as que fallen en medio del vuelo, y conociendo los procesos fisiolgicos normales durante el ascenso y el descenso.


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