APENDISITIS AKUT

TINJAUAN KLINISDJ HUMES, J SIMPSON

Diagnosis apendisits merupakan hal yang utama di dalam klinis; sebagian penderita datang dengan riwayat penyakit dan penemuan fisik diagnostic yang spesifik. Penyebab akut apendisits akut tidak diketahui, tetapi mungkin multifactorial; obstruksi lumen dan faktor familial dan diet telah diajukan. Appendiktomi merupakan pilihan tatalaksana dan semakin sering dilakukan dengan prosedur laparoskopi. Artikel ini membahas tentang manifestasi, penelusuran, penatalaksanaan, dan komplikasi dari apendisitis akut dan appendiktomi.

Seberapa sering apendisitis?Apendisits adalah penyebab tersering kegawatdaruratan abdomen dan menyebabkan lebih dari 40.000 kasus di rumah sakit di Inggris setiap tahunnya. Apendisitis lebih sering terjadi pada usia 10-29 tahun, tetapi faktor umur bukan pengecualian. Lebih sering terjadi pada laki-laki dengan rasio perbandingan laki-laki : perempuan 1,4 : 1; faktor risiko seumur hidup untuk terkena penyakit ini sebesar 8,6% untuk laki-laki dan 6,7% untuk perempuan di Amerika Serikat. Sejak tahun 1940an insiden rawat di RS untuk kejadian apendisitis akut telah menurun, tetapi alasan penurunan ini hingga saat ini tidak jelas.

Bagaimana mendiagnosa apendisitis akut?Diagnosis apendisitis akut bergantung pada anamneses riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang teliti.

RiwayatNyeri abdomen merupakan keluhan utama penderita dengan apendisitis akut. Tanda diagnostic berupa kolik abdomen sentral yang disertai dengan muntah dan perpindahan nyeri ke iliaka kanan dideskripsikan pertama kali oleh Murphy tetapi hanya terjadi pada 50% penderita. Secara spesifik, penderita mengatakan nyeri kolik abdomen di peri-umbilikal, dimana keluhan bertambah berat dalam 24 jam, kemudian terus menerus dan jelas, dan nyeri terasa di region fossa iliaka kanan. Nyeri awal yang dirasakan merupakan nyeri yang menjalar dari inervasi saraf pada usus tengah, dan lokasi nyeri disebabkan oleh oleh keterlibatan peritoneum parietal akibat proses inflamasi yang berlangsung. Hilangnya nafsu makan merupakan manifestasi utama, yang juga sering disertai dengan konstipasi dan mual. Muntah berlebihan mungkin menandakan terjadinya peritonitis generalisata pasca perforasi tetapi merupakan manifestasi yang jarang pada apendisitis yang sederhana. Pada sebuah penelitian meta analisis mengenai keluhan dan tanda apendisitis akut yang dilakukan tidak berhasil mengidentifikasi satupun tanda diagnostic utama, akan tetapi perpindahan lokasi nyeri berhubungan dalam penegakan diagnosis apendisitis akut.Manifestasi klinis klasik tersebut dapat dipengaruhi oleh faktor umur dan posisi anatomi apendiks pada seseorang. (tabel 1.) Penderita dengan spectrum usia yang ekstrim dapat menyulitkan diagnosis karena manifestasi klinis yang non-spesifik. Bayi dan anak anak yang muda dapat terlihat menarik diri, dan pada penderita yang lebih tua sering disertai konfusi. Kecurigaan terhadap apendisitis sangat diperlukan pada pasien tersebut.

Tabel 1. Tinjauan anatomi pada manifestasi klinis apendisitis akut

Apendiks vermiformis adalah sebuah struktur tubuler yang melekat pada dasar sekum tempat penyatuan dari taenia coli. Panjangnya sekitar 8-10 cm pada dewasa dan merupakan bagian distal dari sekum yang belum berkembang dan dapat dilihat pada binatang lain. Pada manusia, ini dianggap sebagai organ sisa, dimana inflamasi akut pada bagian ini disebut sebagai apendisitis akut.Retrocecal/retrocolic (75%) nyeri pinggang kanan bawah biasanya disertai dengan tenderness (lunak, sensitive terhadap nyeri) pada pemeriksaan fisik. Pada palpasi dalam tidak dijumpai Kekakuan/rigiditas otot dan tenderness karena proteksi dari bagian sekum. Dapat terjadi iritasi pada muskulus psoas pada posisi ini, sehingga menyebabkan fleksi dari sendi panggul dan nyeri pada ekstensi sendi panggul ( psoas stretch sign).

Subcaecal dan pelvic (20%) Nyeri suprapubik dan frekuensi urin yang semakin sering merupakan gejala yang utama. Dapat terjadi diare akibat iritasi pada rectum. Tidak terdapat abdominal tenderness, tetapi rektal atau vaginal tenderness dapat dijumpai pada sebelah kanan. Pada urinalisis dapat dijumpai hematuria dan leukosit.

Pre-ileal dan post-ileal. (5%). Tanda dan gejala tidak khas. Keluhan muntah dapat merupakan keluhan utama, dan diare terjadi akibat iritasi pada ileum distal.

PEMERIKSAANPada pasien sering didapatkan flush kemerahan, dengan lidah yang kering dan bau mulut. Pireksia (>38oC) yang disertai takikardi merupakan hal yang umum. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan lokalisasi tenderness dan rigiditas otot pada region fossa iliaka kanan. Nyeri lepas tekan ( rebound tenderness ) dapat dijumpai akan tetapi jangan sampai menyebabkan distress pada penderita. Penderita sering merasakan nyeri jika ada pergerakan, dan jika disuruh batuk akan menimbulkan nyeri yang terlokalisasi pada kuadran kanan fossa iliaka. Letak nyeri yang maksimal biasanya disebut pada titik McBurneys, yang terletak pada 2/3 dari garis yang ditarik dari umbilicus ke spina iliaka anterior superior. Nyeri pada pemeriksaan rektal dapat merupakan suatu kecurigaan, tetapi bukan pertanda diagnostic apendisitis. Nyeri perkusi, guarding, dan nyeri lepas tekan merupakan temuan klinis yang paling dipercaya dalam mendiagnosis apendisitis akut.Teknik pemeriksaan lain yang dapat membantu diagnosis apendisitis antara lain Rovsigs Sign (palpasi pada fossa iliaka kiri menimbulkan nyeri pada fossa iliaka kanan), psoas stretch sign, dan obturator sign.

Pemeriksaan lanjutan apa yang dapat membantu?Pemeriksaan spesialistik jarang diperlukan untuk menegakkan diagnosis apendisitis akut, dan diagnosis utama berdasarkan gejala klinis. Tidak terdapat tes diagnostic yang spesifik untuk mendiagnosis apendisitis akut, tetapi penggunaan hasil tes urin rutin dan darah rutin terhadap variabel respons inflamasi dapat mengekslusikan keadaan patologis lainnya dan menunjang penegakan diagnosis apendisitis berdasar keadaan klinis. (Tabel 2.). algoritma dan system skoring telah diajukan untuk mendiagnosis apendisitis akut tetapi belum digunakan secara luas.Pemeriksaan radiologis dapat membantu diagnosis apendisitis. Tabel berikut menggambarkan peranan pemeriksaan tersebut, dan kami meninjau kegunaan ultrasonografi dan CT scan lebih jelas dibawah ini.

Tabel 2. Pemeriksaan pada apendisitis akutUrinalisis lebih dari 40% ditemui kelainanTes kehamilan untuk menyingkirkan kemungkinan hamilDarah lengkap neutrophil (>75%) pada 80-90% kasusC-Reactive Protein dapat dijumpai meningkat, akan tetapi keadaan normal bukan berarti tidak mungkin terjadi apendisitis

Pencitraan dan diagnosis apendisitis akutPemeriksaanKriteria diagnosticBukti / evidence

Foto polos-Tidak berperan dalam diagnosis apendisitis, walaupun pada beberapa kasus dapat dijumpai fekalit

USGAperistaltik dan struktur yang non-compressible (tidak dapat ditekan) dengan diameter > 6mmSensitivitas 86%, spesifitias 81%

CT-SCANDijumpai apendiks yang abnormal atau apendikolith yang mengalami kalsifikasi dan berhubungan dengan inflamasi periappendical atau diameter > 6mmSensitivitas 94% dan spesifitas 95% dalam diagnosis apendisitis akut

MRITidak dapat dikonfirmasiTerbatas pada kasus dimana terdapat kesulitan dalam hal radiasi dan diagnosis atau faktor lain (misalnya kehamilan)

Pada sebuah studi meta analisis dan satu tinjauan pustaka terhadap peranan ultrasonografi dan computed tomography dalam diagnosis apendisitis akut telah menyimpulkan bahwa pemeriksaan ini dapat dilakukan pada penderita yang secara klinis dan laboratorium tidak dapat ditegakkan diagnosis apendisitis. Dan pada pemeriksaan USG bergantung pada operator serta membutuhkan ketelitian dalam pemeriksaan, para penulis tersebut merekomendasikan penggunaan CT scan dibandingkan USG pada grup penderita tersebut karena memiliki nilai akurasi diagnostic yang lebih baik. Dampak dari pengenalan teknik pencitraan pada angka apendiktomi negative tidak jelas. Studi longitudinal menyatakan disamping pengenalan USG dan CT scan, angka apendiktomi negative masih tidak berubah. Akurasi diagnostic sedang pada USG dinyatakan sebagai alasan dalam studi itu.Meskipun demikian, dua perspektif studi telah mengevaluasi kegunaan CT-Scan dan keduanya menunjukkan penurunan angka perawatan dan apendiktomi yang tidak perlu. Hal yang lebih penting, beberapa penulis menekankan risiko dari terpaparnya radiasi yang tidak perlu karena penggunaan berlebihan CT-scan, dan protocol dosis rendah telah diajukan.

Diagnosis BandingDiagnosis banding dari apendisitis dapat dilihat pada tabel 4. Pada rentang umur penderita yang ekstrim, ambang batas rujukan untuk pemeriksaan lanjutan harus lebih rendah karena angka mortalitas yang tinggi akibat manifestasi klinis dan diagnosis yang lambat.

Tabel 4. Diagnosis banding dari apendisitis akutBedah Obstruksi intestinal Intususepsi Kolesistitis akut Perforasi ulkus peptikum Mesenterik adenitis Meckels Divertikulitis Colonic/appendicular diverticulitis Pankreatitis Rectus Sheath hematomaUrologi Kolik ureter kanan Pyelonefritis kanan Infeksi traktus urinariusGinekologi Kehamilan ektopik Ruptur folikel ovarium Torted kista ovarium Salpingitis / Penyakit radang panggulMedikal Gastroenteritis Pneumonia Terminal Ileitis Ketoasidosis diabetic Nyeri preherpetikk pada nervus dorsalis 10 dan 11 kanan Porphyria

Bagaimana mengobati?Herbert Fitz adalah penulis pertama yang mempublikasikan perlunya diagnosis awal dan pembedahan terhadap apendisitis akut. Resusitasi yang sesuai dan diikuti dengan apendiktomi yang arif merupakan pilihan pengobatan. Tidak terdapat bukti untuk mendukung pendapat bahwa analgesic tidak seharusnya diberikan karena dapat menutupi gejala klinis. Seluruh penderita harus mendapatkan antibiotic spectrum luas (1 hingga 3 dosis), karena telah menunjukkan penurunan insiden terhadap infeksi luka post operatif dan pembentukan abses intra abdominal.

Waktu pembedahanPenelitian prospektif saat ini menunjukkan tidak terdapat perbedaan komplikasi yang signifikan terhadap apendiktomi awal (