Honolulu, Havaí • 14 a 18 de maio

HiGHlightsapa 2011

164th American Psychiatric Association’s 2011

Annual Meeting

DSM-5 nA PSiquiAtriA infAntil- Psiquiatria infantil e DSM-5 ............................................ 2- Alterações nos critérios para transtorno bipolar ........ 2- início dos sintomas do transtorno bipolar .................... 2- Modificações no diagnóstico do transtorno do déficit

de atenção com hiperatividade (tDAH) ........................ 3- transtorno disruptivo de desregulação do humor ....... 3

DSM-5 - trAnStornoS Do HuMor - Exclusão do luto ............................................................... 4- Depressão em idosos ...................................................... 4

frontEirAS DA ciênciA- repensando os transtornos mentais ............................. 5

trAnStorno biPolAr Do HuMor- Avanços no tratamento do transtorno bipolar ............. 5- transtorno bipolar na gravidez ....................................... 6

DEPrESSão rESiStEntE- tratamento da depressão resistente ............................. 7- Depressão resistente ao tratamento entre

adolescentes ..................................................................... 7- roteiro para o tratamento efetivo do transtorno

depressivo resistente ...................................................... 8

ESPEciAl- Prêmio nobel ensina lições de reconciliação ............. 9

coMorbiDADES- conduta das comorbidades psiquiátricas no paciente

com hepatite c .................................................................. 9- Estado confusional após cirurgia cardíaca é comum

em pacientes mais idosos ............................................. 10- transtorno depressivo em pacientes com câncer .... 11

Presidente Carol Bernstein

Editorial

os editores

Os mais renomados especialis-tas e pesquisadores em Psiquiatria apresentaram importantes estudos prospectivos e atualizações clíni-cas no 164th American Psychiatric Association’s 2011 Annual Meeting, o maior congresso de Psiquiatria do mundo, realizado em Honolulu, no Havaí.

O tema desse congresso foi “Transformando a saúde mental pela liderança, descoberta e colabo-ração”, e o programa contou com palestras, cursos de educação médi-ca continuada e centenas de sessões e pôsteres com novas pesquisas.

A presidente da American Psychiatric Association (APA), Carol Bernstein e o comitê responsável pelo programa do congresso con-vidaram palestrantes proeminentes, como Dr. Thomas Insel, diretor do National Institute of Mental Health (NIMH), e Dr. Terence Ketter, pro-fessor e chefe da Clínica de Trans-torno Bipolar da Universidade de Stanford. Durante o congresso, Dra. Carol Bernstein passou o cargo de presidente da associação americana para o professor de Psiquiatria John Oldham, em uma sessão especial. Na convocação desta cerimônia, em

uma palestra fascinante, o ativista dos direitos humanos mundialmente reconhecido e ganhador do Prêmio Nobel da Paz, arcebispo Desmond Tutu, falou como o perdão é essen-cial aos seres humanos.

Este congresso também trouxe as últimas informações sobre o de-senvolvimento da próxima edição do Manual de diagnóstico e estatística de transtornos mentais (DSM-5), a ser lan-çado em 2013.

Vale ainda lembrar que o encon-tro de 2012 será na Filadélfia. Boa leitura!

2Highlights – APA 2011

A American Psychiatric Association (APA) publicará a quinta edição do Manual de diagnóstico e estatística de trans-tornos mentais (DSM-5) em 2013. O DSM, um manual para clínicos, deve apresentar recomendações baseadas em pesquisa e a continuidade em re-lação ao DSM-IV é desejável, porém a mudança é possível.

Segundo David Shaffer, profes-sor de Psiquiatria Infantil dos De-partamentos de Psiquiatria e Pedia-

tria da Columbia University Colle-ge of Physicians and Surgeons em Nova York, as alterações no DSM têm como objetivo melhorar a acu-rácia do diagnóstico e a escolha do tratamento, resolver problemas es-pecíficos notados na prática clínica e incorporar novas descobertas cientí-ficas para resolver os problemas de todo o sistema DSM-IV.

O professor explicou que o DSM-IV apresenta problemas es-

pecíficos em relação a crianças e adolescentes: grande número de diagnósticos de transtorno bipolar juvenil, diagnóstico errado de com-portamento autodestrutivo, raridade de transtorno de estresse pós-trau-mático (TEPT) em crianças peque-nas e incerteza sobre a síndrome da alienação paterna. Além disso, é necessário melhorar a predição nos transtornos de conduta.

Outro ponto importante são as

recentes descobertas que precisam ser incorporadas ao DSM: a instabi-lidade dos subgrupos de transtorno de déficit de atenção com hiperativi-dade (TDAH), as características do TDAH no adulto e a similaridade entre a síndrome de Asperger e o autismo.

Espera-se que o DSM-5 reflita os avanços do conhecimento e moder-nize as definições para as aborda-gens clínicas dos transtornos.

Em 2007, um estudo realizado por Moreno demonstrou grande au-

mento do diagnóstico de transtorno

b ipo l a r (TB)

em crianças e adolescentes. Como os dados foram baseados em registros do seguro-saúde, não se sabe se real-mente houve um aumento no núme-ro de casos de transtorno bipolar ou se há erro no diagnóstico.

Segundo Cathryn Galanter, da Universidade de Columbia, mesmo estando ciente de que o diagnósti-co de transtorno bipolar pode ser exagerado, é importante que a ava-liação de TB em crianças seja feita corretamente e não haja falha nessa detecção. Galanter citou um estudo em que 60% das crianças com des-regulação grave do humor (DGH), a qual, por definição, apenas pode ser determinada na ausência de

diagnóstico de TB, foram diag-

nosticadas com TB por clínicos da comunidade.

A médica psiquiatra explicou as diferenças entre os dois transtornos. Em relação às comorbidades, os pa-cientes com DGH apresentam mais transtorno desafiador de oposição, entretanto, ambos têm alta comor-bidade com TDAH e transtornos de ansiedade. Quanto à evolução, as crianças com DGH apresentam altas taxas de transtorno depressivo quan-do adultas; apenas 1% das crianças com DGH apresentam episódios (hipo)maníacos versus 62,4% dos pa-cientes pediátricos com TB. Os pa-cientes com DGH não têm histórico familiar da doença nem apresentam resposta ao tratamento com lítio, di-

ferentemente de TB, além das dife-renças em neurofisiopatologia.

Visando facilitar o diagnóstico de TB, houve alterações nos critérios para diagnóstico do episódio manía-co no DSM-5. Para o critério A, os itens são os mesmos, mas acrescen-tou-se energia ou atividade persisten-temente aumentadas ao menos por uma semana, e também deve ser per-sistente na maior parte do dia, prati-camente todos os dias.

Para o critério B, o paciente deve apresentar uma mudança notável do comportamento usual. Outras altera-ções incluem especificador misto (e não mais episódio misto) e suas carac-terísticas, assim como algumas carac-terísticas do TB não especificado.

Indivíduos com predispo-sição a TB podem desenvolver sintomas de mania diante de estresse simples, como mu-dança na rotina diária. Uma interrupção importante da ro-tina social dos jovens adultos é a emancipação da família, que obriga esses jovens a serem res-

ponsáveis por decisões que não tinham de tomar anteriormente. Há ainda o estresse acadêmico, o primei-ro emprego, o casamento e o uso de bebidas alcoólicas, fator claramente

ligado ao início do TB. “Os estudos demons-

tram que há um atraso de cer-

ca de dez

anos entre os primeiros sintomas e o diagnóstico correto de transtorno bipolar”, afirma Ellen Frank, pro-fessora de Psiquiatria e Psicologia na Escola de Medicina da Univer-sidade de Pittsburgh. “Sessenta por cento dos casos são erroneamente diagnosticados como depressão e 25% dos casos, como ansiedade. Esse atraso no diagnóstico pode causar falha na emancipação – cer-ca de metade dos pacientes com transtorno bipolar não completa os estudos nem consegue emprego”, continuou Ellen.

Uma das características desse trans-torno é justamente a mudança na ener-gia. Dessa forma, para que esse diag-nóstico seja mais precoce, a proposta

de alteração do DSM-5 se relaciona ao aumento de atividade e energia, sintoma essencial para a (hipo)mania. Assim, a proposta é que o critério A in-clua período de humor distinto e anor-mal, persistentemente elevado, expan-sivo ou irritável, assim como aumento da atividade ou energia. Essa modifi-cação leva a diagnóstico antecipado e tratamento apropriado, protegendo os pacientes com transtorno bipolar.

literatura recomendadaMoreno C, Laje G, Blanco C, Jiang H, Schmidt AB, Olfson M. National trends in the outpatient diagnosis and treatment of bipolar disorder in youth. Arch Gen Psychiatry. 2007 Sep;64(9):1032-9. http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=426

dSM-5 na pSiquiatria infantil

psiquiatria infantil e dSM-5

alterações nos critérios para transtorno bipolar

início dos sintomas do transtorno bipolar

3Honolulu, Havaí • 14 a 18 de maio

O TDAH é um transtorno que atinge de 6% a 8% das crianças, 3% a 6% dos adolescentes e 1% a 6% dos adultos, e essa variação na prevalência se deve às diferenças entre os métodos de diagnóstico. O DSM-IV divide esse transtorno em tipo combinado (com 50% a 75% dos casos), predominante de-satento (20% a 30%), aumentando com a idade e predominante hi-perativo-impulsivo (< 15%). Esse transtorno, se não tratado, acarreta alto impacto na qualidade de vida e alto custo, conforme demonstra a figura 1.

O DSM-IV apresenta alguns problemas em relação ao TDAH. Segundo Steven Cuffe, professor e chefe do Departamento de Psi-quiatria da Universidade da Flórida, a impulsividade é subrepresentada no conjunto de critérios.

Além disso, o conjunto de crité-rios de diagnóstico não está valida-do em adultos e é difícil utilizar os critérios determinados para crian-ças. Não há base científica para o limite de seis sintomas em adultos, como ocorre em pediatria, sendo a recomendação de apenas quatro sintomas.

Cuffe também relatou contro-vérsia em relação à data de início dos sintomas, determinada arbi-trariamente em sete anos de idade, apesar de muitos estudos relatarem o início mais tardio.

Nos estudos de campo do DSM-IV, 50% dos pacientes com subtipo desatento não preenche-ram os critérios de idade de início dos sintomas. A determinação des-se valor está relacionada à idade da criança quando avaliada clini-camente e com o depoimento dos pais sobre eventos anteriores, que pode ser suspeito.

Outros aspectos importantes abordados pelo professor foram: manutenção do comprometimen-to em adolescentes e adultos com menos sintomas, falta de direciona-mento para o que constitui evidên-cia de algum comprometimento em dois ou mais contextos e falta de evidência que o espectro autista ou o transtorno de desenvolvimen-to pervasivo é inconsistente com TDAH.

O DSM-5 propõe que, em crianças, o diagnóstico deve base-ar-se em informações obtidas de pais e professores, e o exame em

consultório pelo clínico pode ser informativo ou não. Muitos sinto-mas de desatenção ou hiperativi-dade/impulsividade estão presen-tes aos 12 anos de idade, segundo Cuffe.

Os sintomas devem estar pre-sentes em dois ou mais contextos e deve haver evidência de que os sintomas interferem ou reduzem a qualidade de vida. Além disso, esses sintomas não devem estar relacionados a outro transtorno mental.

Steven Cuffe resumiu que, na prática, a avaliação de TDAH muda – o diagnóstico torna-se mais consistente e há redução do número de critérios necessários para diagnóstico em adolescentes e adultos. Esse diagnóstico com me-nor número de critérios deve levar ao aumento de prevalência nessas faixas etárias.

literatura recomendadaWilloughby MT, Curran PJ, Costello EJ, Angold A. Implications of early versus late onset of attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000 Dec;39(12):1512-9.

Modificações no diagnóstico do transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH)

consequências do não tratamento do transtorno

Figura 1. TdaH: impacto e custos são relativamente altos

limitações acadêmicas

Comprometimento do relacionamento com familiares e amigos

acidentes com veículos motorizados

dificuldades ocupa-cionais e vocacionais

lesões

infância adolescência adulto

Baixa autoestima

Tabagismo e abuso de substâncias

problemas legais

tranStorno diSruptivo dE dESrEgulação do HuMor

Um transtorno que não estava listado no

DSM-IV é o “transtorno disruptivo de

desregulação do humor” (anteriormente,

“transtorno disfórico de desregulação de

temperamento”). Caracteriza-se por ex-

plosões de raiva graves e recorrentes, ao

menos três vezes por semana, e, entre as

explosões, a criança está persistentemen-

te negativa (irritada ou triste). Geralmen-

te, o início dos sintomas ocorre em crian-

ças com mais de 6 anos até os 10 anos

de idade.

Segundo seu presidente, Laurence Lee

Greenhill, a American Academy of Child

and Adolescent Psychiatry considera po-

sitivas as alterações propostas no DSM-5

para o transtorno do espectro autista, TB

e TDAH, mas estava resistente à adoção

do “transtorno disfórico de desregulação

de temperamento”, até sua alteração para

“transtorno disruptivo de desregulação

do humor”.

literatura recomendadaRich BA, Schmajuk M, Perez-Edgar KE, Fox NA, Pine DS, Leibenluft E. Diffe-rent psychophysiological and behavioral responses elicited by frustration in pe-diatric bipolar disorder and severe mood dysregulation. Am J Psychiatry. 2007 Feb;164(2):309-17.

4Highlights – APA 2011

De acordo com o DSM-IV, quan-do os sintomas começam nos dois primeiros meses depois da perda de um ente querido e não persistem após esse período, não se deve diag-nosticar o paciente com transtorno depressivo maior, a não ser que os sintomas estejam associados com claro comprometimento funcional ou incluam certas características condicionais, como acentuado pre-juízo funcional, preocupação mór-bida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psi-comotor. “Muitos acreditam que a depressão é uma consequência normal da perda e que o transtorno depressivo não deveria ser diagnos-ticado no contexto da perda, pois esse diagnóstico, inclusive levaria ao tratamento e interferiria em um processo normal”, afirma Sidney Zisook, professor de Psiquiatria da Universidade da Califórnia, San Diego.

A questão levantada por Zisook é se a “exclusão do luto” deve con-tinuar no DSM-5. A depressão re-

lacionada ao luto é diferente do transtorno depressivo maior desen-cadeado por outras causas? Ou o luto deve ser considerado um fator negativo desencadeante do transtor-no depressivo maior? “As pessoas podem ficar deprimidas quando per-dem o emprego ou uma quantia de dinheiro, e isso não quer dizer que não devam ser tratadas”, afirma ele.

“O luto agudo pode ser intensa-mente doloroso, mas é diferente do transtorno depressivo maior. No primeiro caso, as emoções positivas podem se misturar com a tristeza; já quem tem depressão profunda só tem humor triste. Quem está em luto perde o prazer em relação ao fa-lecido, mas quem tem depressão fica sem prazer ou interesse nenhum. No caso do luto, a vontade de mor-rer está relacionada ao desejo de reencontro; na depressão está asso-ciada ao pensamento suicida, como se a pessoa não merecesse viver. Na depressão, todos os sintomas são piores”, continua Zisook.

A depressão relacionada ao luto

é diferente do luto. Ambos estão associados a humor triste, perda de interesses, distúrbios de sono e alimentares, dificuldade de concen-tração, agitação, culpa ou remorso. Entretanto, a perda pode causar de-pressão profunda em pessoas vulne-ráveis. Quando o luto e a depressão coexistem, o luto pode ser mais se-vero e demorado do que o luto sem depressão. Enfim, luto e depressão profunda podem e devem ser distin-guidos.

A depressão relacionada ao luto é semelhante ao transtorno depressi-vo maior e precisa ser detectada para que o paciente seja tratado precoce-mente. “O luto é um dos fatores de-sencadeantes do transtorno depres-sivo em pessoas suscetíveis, portan-to, a ‘exclusão do luto’ deveria sair do DSM-5”, concluiu Zisook.

Os sintomas de depressão aumentam de acordo com a idade e são mais frequentes em pessoas que vivem em instituições, independentemente da idade. Segundo Dan Blazer, pro-fessor de Psiquiatria e Ciências Com-portamentais da Universidade Duke da Carolina do Norte, existem tam-bém mais casos de depressão psicó-tica na vida tardia comparada à meia--idade. Em pacientes hospitalizados é muito comum ver essa depressão psicótica (ocorre entre 20% e 45% dos pacientes idosos hospitalizados); na comunidade, manifesta-se em apenas 3,6% da população.

Outra variação é a depressão vas-cular nos idosos. Esse transtorno

se relaciona à hipertensão e é mais frequente na idade avançada, com início tardio. É uma depressão não psicótica, com lesão cerebral signi-ficativa que pode ser vista em exa-mes de imagens. Outro fenômeno interessante, descrito por Gallo e Rabins, é a depressão sem tristeza que pode ocorrer na meia- idade. Os indícios são vagarosidade dos movi-mentos, problemas com medicação e reclamações somáticas inexplica-das, associadas à falta de esperança e desilusão.

Muitos estudos demonstram que o transtorno depressivo em idosos está relacionado a outras doenças, como a cardiovascular, dor crônica,

acidente vascular cerebral, entre ou-tras. Dessa forma, é sempre impor-tante considerar outras doenças no tratamento da depressão em idosos. Outro aspecto relevante é a asso-ciação entre outras doenças, como comprometimento funcional, que ocorre especialmente quando o ido-so está num momento frágil. As de-ficiências nas atividades do cotidiano podem comprometer o diagnóstico de transtorno depressivo maior.

“Na minha opinião, o transtorno depressivo maior presente na vida tardia pouco complicada pode de-rivar do transtorno depressivo ad-quirido na meia-idade, mas isso não é suficiente para justificar um único

critério de diagnóstico”, afirmou Blazer. “O transtorno depressivo maior é frequentemente associado a outras doenças, a apresentação desses sintomas é variada e faltam dados para estabelecer critérios. É necessária atenção na relação entre depressão e esses fatores, mas não há padrões específicos. Infelizmen-te, há poucos dados empíricos que relacionam o transtorno depressivo maior com outras doenças”, con-cluiu o professor.

dSM-5 - tranStornoS do HuMor

Algumas alterações foram propostas para os transtornos do humor no DSM-5. A seguir, constam resumos das alterações propostas e apresentadas nesta edição anual da American Psychiatric Association.

Exclusão do luto

Depressão em idosos

literatura recomendadaZisook S, Kendler KS. Is bereavement--related depression different than nonbereavement-related depression? Psychol Med. 2007;37:779-94.

literatura recomendadaGallo JJ, Rabins PV. Depression without sadness: alternative presentations of de-pression in late life. Am Fam Physician. 1999 Sep 1;60(3):820-6.

5Honolulu, Havaí • 14 a 18 de maio

Thomas Insel, diretor do National Institute of Mental Health (NIMH), proferiu a palestra “Fronteiras da Ciência”. Ele destacou que os trans-tornos mentais são a principal causa de incapacitação em todo o mundo. As pessoas com doenças mentais vi-vem de 20 a 25 anos menos que as demais e cometem um alto número de suicídios. Além disso, os gastos do sistema de saúde são similares aos gastos com câncer, com a dife-rença de que boa parte desses custos não é coberta pelo seguro-saúde e,

nestes custos, não são contabiliza-dos os gastos para tratamento dos sem-teto e das pessoas que recebem cuidados em casa.

“Nós estamos vivendo uma revo-lução, em que é tempo de repensar os transtornos mentais e como eles são conduzidos; o primeiro aspecto a ser considerado é que os transtornos mentais são transtornos cerebrais”, disse Insel.

O diagnóstico das doenças men-tais geralmente é por observação, entretanto essa detecção é lenta e a predição é pobre. Não se sabe quase nada a respeito da causa; o tratamento muitas vezes acontece por tentativa e erro e não há prevenção totalmente desenvolvida para os transtornos.

Novas tecnologias estão auxilian-do no diagnóstico e a habilidade de estudar esses transtornos cresceu muito nos últimos cinco anos. O es-tudo de mapeamento mais abrangen-te demonstrou como o cérebro hu-mano é todo interligado, mas ainda não é possível fazer um mapeamento num nível específico o suficiente para

entender as especificidades e diferen-ças de conexões de cada transtorno mental. Mesmo assim, há muitos avanços nessa área. Um exemplo é a ação da depressão como um trans-torno cerebral da área 25 do córtex.

Os transtornos mentais são mui-tas vezes transtornos do desenvolvi-mento. O surgimento dos sintomas ocorre quase sempre antes dos 25 anos, fato importante e único para a medicina. Há algo específico que acontece aos 12, 14 ou 16 anos que possa levar à emergência dessa sín-drome particular? Se os transtornos mentais são transtornos neurológicos e o tratamento se baseia nos sintomas observados, essa intervenção começa muito tarde, e o prognóstico é pior, como ocorre com câncer e doenças cardiovasculares.

Outro aspecto abordado por Insel é a variação genética. “Relaciona-se muito a ideia de genética individual com doenças individuais. É neces-sário analisar os genes em relação ao cérebro, como os genes afetam os neurônios. Uma das áreas mais

emocionantes hoje é a genômica: a maleabilidade é muito presente, es-pecialmente durante o desenvolvi-mento. Temos de lidar com estrutu-ras genéticas complexas, muito mais complexas do que esperávamos, mas estamos começando a entender os fundamentos psicológicos e biológi-cos desses transtornos”, disse ele.

A genômica e a neurociência po-dem ajudar a reconceitualizar dis-túrbios da mente como distúrbios do cérebro e, assim, transformar a prática da psiquiatria.

O NIMH, dirigido por Thomas Insel, é o componente dos National Institutes of Health responsável por gerar conhecimento para o entendi-mento, tratamento e prevenção de transtornos mentais. O NIMH tem--se destacado por descobertas ino-vadoras nas áreas de ensaios clínicos práticos e pesquisa do autismo, bem como no papel da genética na doen-ça mental. Insel, antes professor de Psiquiatria na Universidade Emory, é diretor do NIMH desde 2002.

Em uma sala repleta, Terence Ketter, chefe da Clínica de Trans-torno Bipolar e professor-associado de Psiquiatria e Ciências Comporta-mentais da Universidade Stanford, falou sobre as novidades no trata-mento do transtorno bipolar.

Na tabela 1 constam os medica-mentos aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de transtorno bipolar.

Segundo Ketter, os antipsicóticos

e estabilizadores de humor geral-mente apresentam indicações para mania aguda. Como todos os medi-camentos, o tratamento para trans-torno bipolar pode apresentar efei-

tos adversos sérios (Tabela 2). É co-mum encontrá-los na prática clínica, portanto o médico psiquiatra deve estar atento. As bulas dos antipsicóti-cos trazem avisos quanto ao risco de

frontEiraS da ciência

tranStorno bipolar do HuMor

repensando os transtornos mentais

Avanços no tratamento do transtorno bipolar

Mania aguda Depressão aguda longo prazoLítio Associação de olanzapina e fluoxetina LítioClorpromazina Quetiapina, XR LamotriginaDivalproex, ER OlanzapinaOlanzapina AripiprazolRisperidona QuetiapinaQuetiapina, XR RisperidonaZiprasodona ZiprasodonaAripiprazolCarbamazepina

Tabela 1. Medicamentos aprovados pela FDA para transtorno bipolar.

6Highlights – APA 2011

suicídio em menores de 24 anos – mesmo com esse efeito adverso, os antipsicóticos são utilizados, pois o risco de suicídio é controlável com antidepressivos. “Nunca vi pacien-tes com mais de 24 anos tentarem se matar. Na realidade, vi pacientes que descontinuaram o remédio por-que souberam desse efeito, e um de-les tinha 68 anos. Isso não vai ocor-rer com quem tem mais de 25 anos, portanto o tratamento não deve ser interrompido”, afirmou Ketter. “Os pacientes superestimam os efeitos adversos, pois basicamente só ficam atentos aos fatos ruins. Isso é certamente o oposto do que ocorre com os clínicos, que supe-restimam os efeitos do tratamento”, continuou o professor.

No tratamento da mania aguda, há vários medicamentos diferen-tes. Entre os estabilizadores do humor, há lítio, divalproex e carba-mazepina. Há também os antipsi-cóticos de segunda geração, como olanzapina e quetiapina. Esses tratamentos podem se associar a psicoterapia adjuvante e tratamen-tos alternativos, como modafinil e pramipexol.

Ketter demonstrou, por meio de estudos clínicos, a utilização, a eficácia e a segurança dos trata-mentos-padrão aprovados para os transtornos bipolares, assim como as novas opções, como a asenapi-na, aprovada em janeiro pelo FDA, para o tratamento da mania aguda e episódios mistos.

Primeira geração Segunda geraçãoDepressão Sedação, ganho de pesoAcatisia Hiperglicemia, diabetesDistonia aguda Suicídio em idade ≤24Discinesia tardia AcatisiaSedação, ganho de peso HiperprolactinemiaAnticolinérgico Cerebrovascular em idososCardíaco, ortostase Cardíaco, ortostaseHiperprolactinemia Discinesia tardiaSíndrome neuroléptica maligna Síndrome neuroléptica malignaLeucopenia, neutropenia, agranulocitose

Leucopenia, neutropenia, agranulocitose

Pneumo/cardíaco em idosos Pneumo/cardíaco em idosos

Tabela 2. Aspectos de segurança e tolerância dos antipsicóticos

Mytilee Vemuri, professora de Psi-quiatria e Ciências Comportamen-tais da Universidade de Stanford, explanou sobre o risco dos medica-mentos utilizados para o transtorno bipolar na gravidez, como escolher o tratamento e o plano recomenda-do pós-parto. “Entretanto, os dados sobre o uso dessas medicações na gravidez são limitados”, afirma a professora.

Em mulheres em idade fértil, a gravidez pode ocorrer a qualquer momento, portanto, sempre quando se iniciar o tratamento de transtorno bipolar em mulheres nessa faixa etá-

ria, é necessário esclarecer quais os riscos de uma gravidez inesperada. “O médico psiquiatra tem neces-sidade de conhecer qual o método contraceptivo que está sendo uti-lizado, pois os medicamentos para transtorno bipolar podem modifi-car a eficácia dos contraceptivos. Especialmente os antiepilépticos, indutores de CYP3A4, podem au-mentar o metabolismo de estro-gênio e progesterona em até 50%; portanto, é importante recomendar outros métodos ou mesmo indicar anticoncepcionais com outras doses hormonais”, explica Vemuri.

Transtorno bipolar na gravidez

use a mínima dose efetiva

Figura 1. Gravidez e transtorno bipolar: guia para manejo dos medicamentos

inicie aconselhamento pré-natal completo ao menos três meses antes da gravidez. aconselhe quanto à necessidade de suplementação com folato.

Se houver continuidade da medicação

prefira monoterapia

aumente a frequência do

monitoramento clínico

evite alterar a medicação eficaz ao menos que haja vantagem clínica ou de segurança significativa

as medicações devem ser evitadas, se clinicamente possível (particularmente durante o primeiro trimestre). evite descontinuação

abrupta. aumente o apoio psicossocial e clínico.

Adaptado de Burt VK, Rasgon NL. Bipolar Disord; 2004.

A figura 1 traz um guia sobre a conduta em relação aos fármacos prescritos para transtorno bipolar. A paciente deve ser orientada an-tes da concepção, sendo importan-te esclarecer que a medicação não deve ser interrompida bruscamente. Se possível, deve-se deixá-la com a dose mais baixa e em monoterapia, mas essa opção é apenas para as pacientes que não correm risco de recaída. Se for necessário continuar com dois medicamentos e altas do-ses, entretanto a paciente deve estar ciente dos riscos. O apoio familiar e psicoterápico é fundamental.

O pós-parto é um momento de grande estresse. É necessário monitorá--lo cuidadosamente e se ocorrer psicose de pós-parto, a paciente deve ser medicada com antipsicóticos e antidepressivos. A prevenção de recaída pode ser feita com a administração de esta-bilizadores de humor nas primeiras 48 ho-ras após o nascimento do bebê e durante os três primeiros meses.

Os medicamentos utilizados pela mãe podem passar para o

literatura recomendadaReddy DS. Clinical pharmacokinetic interactions between antiepileptic drugs and hormonal contraceptives. Expert Rev Clin Pharmacol. 2010 Mar 1;3(2):183-92. Burt VK, Rasgon N. Special considerations in treating bipolar disorder in women. Bipolar Disord. 2004 Feb;6(1):2-13.

bebê pelo leite materno e serem ab-sorvidos pela criança. Alguns estu-dos demonstram que essa absorção não é prejudicial, mas o bebê precisa ser cuidadosamente monitorado, e se houver algum sintoma, a paciente deve ser orientada a entrar em con-tato com o pediatra imediatamente. Como as pacientes com transtorno bipolar podem ter recaídas pela fal-ta de sono, recomenda-se que outra pessoa cuide da criança e dê mama-deiras durante a noite.

“Todos os médicos precisam considerar a possibilidade de gra-videz em mulheres em idade fértil. Os riscos e benefícios dos medica-mentos utilizados durante a gravi-dez precisam ser considerados, as-sim como é importante analisar os riscos de interrupção do tratamento. O pós-parto é um momento de alto risco para as pacientes com transtor-no bipolar, que devem ser bem mo-nitoradas e instruídas para possíveis estratégias de prevenção de recaí-das”, concluiu Vemuri.

literatura recomendadaDias RS, Lafer B, Russo C, Del Debbio A, Nierenberg AA, Sachs GS, Joffe H. Longitudinal follow-up of bipolar disorder in women with premenstrual exacerbation: findings from STEP-BD. Am J Psychiatry. 2011 Apr;168(4):386-94. Epub 2011 Feb 15. Ketter TA. Advances in treatment of bipolar disorder. American Psychiatric Publishing, 2005. 280p.

7Honolulu, Havaí • 14 a 18 de maio

A depressão é uma das maiores cau-sas médicas de invalidez no mundo e o segundo maior custo para o sis-tema de saúde dos Estados Unidos, perdendo apenas para as enfermida-des cardiovasculares. A prevalência do transtorno depressivo durante a vida é de 15% a 17%.

O início é precoce, dos 15 aos 24 anos de idade, e boa parte dos ca-sos não são diagnosticados ou tra-tados. Há influência da genética e do estresse; geralmente o início é de forma leve e tende a ser episódico e crônico ao longo do tempo. Não há prevenção de recorrência, e a ade-

são ao tratamento é baixa em razão dos efeitos adversos, do estigma e do alto custo do tratamento. Todos esses fatores influenciam a alta pre-valência do transtorno depressivo.

Segundo John Greden, professor de Psiquiatria e Neurociência Clínica da Universidade de Michigan, as fa-

lhas no tratamento devido à resistência incrementam os cus-tos médicos a cada tentativa de trata-mento e aumentam a mortalidade prema-tura por doença car-diovascular, suicídio e outras causas.

“A resistência ao tratamento é comum e a remissão é mais difícil de ser atingida a cada falha de trata-mento.

Cerca de 30% dos pacientes res-pondem ao primeiro tratamento, então a posologia ou o me-dicamento dos não respondedores são

trocados. Mesmo com quatro níveis de tratamento, 30% dos pacientes tratados continuam a apresentar comprometimento. A cada nível de tratamento, as taxas de remis-são diminuem e as taxas de recor-rência aumentam”, afirma Greden (Figura 1).

Entre os critérios recomen-dados para o tratamento de de-pressão resistente está a falta de resposta após dois períodos bem estabelecidos de tratamento, en-tretanto, é necessário começar a pensar em tratamento de depres-são resistente precocemente.

Pensar precocemente em depres-são resistente ao tratamento: • Identifique e trate. • Atinja e mantenha o bem-estar.• Neutralize o estigma e o precon-

ceito.• Seja ousado; tal atitude é necessá-

ria para salvar vidas.

Um pequeno, mas significativo, nú-mero de adolescentes sofre de depres-são grave, resistente ao tratamento. Há poucos sinais de comportamento antissocial nesse grupo, como abu-so de álcool e drogas, mas há com-prometimento em vários domínios, como falha na interação social com família e amigos e em atingir o nível acadêmico esperado para a idade, e 80% desses adolescentes deixam de frequentar a escola. Os adolescentes com depressão resistente demons-tram altas morbidade e mortalidade, com comportamento autodestruti-vo, tentativa de suicídio e suicídio. O suicídio é a terceira causa de morte entre os adolescentes e 95% dos ado-

lescentes que se suicidam apresentam transtorno depressivo.

“O diagnóstico precoce auxilia o tratamento e o monitoramento deve ser cuidadoso para detectar se o pa-ciente está se recuperando ou se há recorrência e comorbidades, como ansiedade. A ansiedade está presen-te como comorbidade em 40% dos casos e 20% deles apresentam trans-torno do desenvolvimento”, afirma Neera Ghaziuddin, professora- -as-sociada de Psiquiatria da Universida-de de Michigan.

Se o paciente adolescente já rece-beu tratamento intensivo no passa-do, sem resolução do quadro, há in-dicação para utilizar um tratamento

alternativo como a eletroconvulsote-rapia (ECT): a resposta ou remissão é a regra com ECT, com taxa com-binada de 97%. O pós-tratamento deve incluir psicoterapia intensiva e terapia comportamental, impor-tantes para que o paciente retorne à escola. “Os pacientes devem ser continuamente monitorados, pois o quadro depressivo é persistente no adulto”, conclui Neera.

dEprESSão rESiStEntE

Tratamento da depressão resistente

Depressão resistente ao tratamento entre adolescentes

Figura 1. STaR*d: alcançar remissão é dificil apesar do tratamento adequado

1. Trivedi MH, et al. Am J Psychiatry. 2006;163(1):28-40; 2. Trivedi MH, et al. N Engl J Med. 2006;354(12):1243-52;3 .Rush AJ, et al. N Engl J Med. 2006;354(12):1231-42; 4. Nierenberg AA, et al. Am J Psychiatry. 2006;163(9):1519-30;5. Fava M, et al. Am J Psychiatry. 2006;163(7):1161-72; 6. McGrath PJ, et al. Am J Psychiatry. 2006;163(9):1531-41

50 -

40 -

30 -

20 -

10 -

0 -

tratamento inicial

nível 11

(n=3.671)

28 30

21 20

Aumento da dose/associaçãoMonoterapia

16 14

7

nível 22,3

(n=1.439)nível 34,5

(n=390)nível 46

(n=123)

taxa

s de

rem

issã

o H

AM

D-1

7 (%

)

Continuum tratamento-resistência

Mono Aum Mono Aum Mono Assoc Mono

literatura recomendadaGreden J, Riba M, McInnis M. Treatment resistant depression: a roadmap for effective care. Arlington VA: American Psychiatric Press, 2011. 364p.

literatura recomendadaGhaziuddin N, Dumas S, Hodges E. Use of continuation or maintenance electroconvulsive therapy in adolescents with severe treatment-resistant depression. J ECT. 2011 Jun;27(2):168-74.

8Highlights – APA 2011

literatura recomendadaGreden J, Riba M, McInnis M. Treatment resistant depression: a roadmap for effective care. Arlington: American Psychiatric Press, 2011. 364p.

Roteiro para o tratamento efetivo do transtorno depressivo resistente

1. Faça triagem regularmente com autoavaliação (monito-ramento semanal ou mensal).

2. responda precocemente aos sinais clínicos de depres-são resistente ao tratamento: falha anterior na respos-ta a um período de tratamento com antidepressivos com dose e duração adequadas; episódios múltiplos prévios; história familiar de transtornos de humor; ansiedade significativa; pensamentos, atos ou planos suicidas; grande relutância em iniciar ou manter o tra-tamento.

3. Conduza avaliações médicas e laboratoriais completas.

4. Eduque o paciente minuciosamente antes do tratamento e recomende ferramentas para auxiliar no autocuidado. A Universidade de Michigan oferece um kit neste site: http://depressiontoolkit.org/news/food_and_mood_connection.asp

5. associe psicoterapia com psicofarmacologia e assegure a dose adequada e a duração do tratamento. Quanto mais se espera para tratar com outras ferramentas, devido ao perfil de efeitos ad-versos e estigma, mais difícil será o tratamento da depressão resistente.

6. Selecione os psicofármacos: reinicie antidepressivos efetivos utilizados anteriormente se a recorrência surgiu após o paciente ter interrompido o tratamento; considere inibidores seletivos de recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSNs), antidepressivos tricíclicos (ADTs) e inibidores da monoaminoxidase como “primeira linha” para o tratamento da depressão resistente se as tentativas anteriores foram com inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs); associe os antidepressivos escolhidos com antipsicó-ticos atípicos (quetiapina ou aripripazol); associe dois antidepressivos de classes diferentes das já utilizadas.

7. Aumente rotineiramente para aqueles com depressão resistente ao tratamento: – lítio, tiroide (T3, T4, ou ambos); – ômega-3, vitamina D, metilfolato.

8. Comece um programa de exercícios e nutrição para melhorar as neurotrofinas cerebrais e minimizar a síndrome metabólica.

9. Aconselhe os pacientes a evitar medicações herbais e tramadol; perguntar antes de tomar qualquer nova medicação, como anti-histamí-nicos; e evitar sugestões da internet sem consulta prévia.

10. Neutralize o estigma e enfatize a autogestão para incrementar a aderência.

11. Encaminhe o paciente para consulta se não houver remissão após uma ou duas tentativas.

12. Inicie o exame farmacogenético naqueles pacientes que repetidamente não respondem a altas doses adequadas, e nos que não toleram mesmo doses modestas e, possivelmente, para predizer a responsividade ao tratamento personalizado.

13. Encaminhe para consulta e/ou neuromodulação se não houver resposta após muitas falhas de tratamento adicionais, como: – eletroconvulsoterapia (ECT); – estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr); – estimulação do nervo vago (ENV).

14. Considere estratégias em pesquisa, se não houver melhora: – estimulação encefálica profunda (EEP); – infusão de quetamina ou outras estratégias de modulação do glutamato; – terapia antiglicocorticoide.

15. Estabeleça manutenção indefinida com tratamentos que alcançaram remissão.

espectro de tratamento para depressão

Primeiro episódio

Severidade da doença

Múltiplos tratamentos falhos

EMtr: estimulação magnética transcraniana repetitiva. Ect: eletroconvulsoterapia.EnV: estimulação do nervo vago. EEP: estimulação encefálica profunda.

inva

sivi

dade

Alta

bai

xa

EEP

EnV

Ect

EMtr

Medicamentos antidepressivos

Psicoterapia

9Honolulu, Havaí • 14 a 18 de maio

O arcebispo Desmond Tutu proferiu uma palestra para cerca de dois mil psiquiatras no Hawaii Convention Center, em que transmitiu uma men-sagem especial para a audiência: as pessoas são criadas para fazer o bem. “Nós precisamos uns dos outros;

raiva, aversão e ressentimento são corrosivos. Nosso mundo está espe-rando por isto como você – relem-brando cada um de nós que somos feitos para bondade, para gentileza, para compaixão, para cuidar. É quan-do somos os melhores.”

O arcebispo Tutu ganhou o Prê-mio Nobel da Paz por seu papel na unificação da África do Sul após a queda do apartheid. Ele liderou a Co-missão da Verdade e Reconciliação, criada para auxiliar a transição do país para a democracia. A Comissão ouviu vítimas e responsáveis pela violência durante o apartheid e tinha o poder de garantir anistia. O mundo esperava que o governo pós-apartheid e a Comissão se vingassem em nome das vítimas.

“Parece quase inacreditável como aquelas mesmas pessoas, no lugar de

sentir ódio e demandar por vingan-ça, frequentemente estavam prontas para demonstrar uma generosidade de espírito inesperada e magnânima, na qual estavam prontas para enca-rar os responsáveis pela violência e, enfim, abraçar esses criminosos em público”, disse o arcebispo.

Durante a apresentação, ele relatou sua experiência em votar pela primeira vez após a queda do apartheid, durante as eleições de 1994. “A maioria de nós votou pela primeira vez nas nossas vi-das na terra onde nasceu... Um laurea-do com o Prêmio Nobel votando pela primeira vez na terra onde nasceu... pois, boa parte do mundo apoiou as lu-tas contra o apartheid”, disse ele. “Você não sabe como é ter algemas retiradas dos pulsos e tornozelos e poder andar ereto, sendo a criatura livre que Deus sempre quis que você fosse.”

Tutu também discutiu o concei-to africano de ubuntu, que expressa a crença de que toda a humanida-de está conectada. “Eu sou porque você é. Uma pessoa é uma pessoa por meio de outras pessoas”, disse ele. “Nenhum ser humano vem to-talmente formado para o mundo. Eu não saberia como ser um ser huma-no... exceto através de outros seres humanos.”

“Nós estamos destinados a viver em uma rede de interdependência. Nós precisamos uns dos outros”, adicionou.

O arcebispo Tutu se aposentou do Arcebispado Anglicano da Cidade do Cabo em 1996 e tornou-se arcebispo emérito, um título honorário raro. Hoje, seus esforços estão focados nas causas humanitárias, como a preven-ção e o tratamento do HIV/aids.

ESpEcial

Prêmio Nobel ensina lições de reconciliação

Conduta das comorbidades psiquiátricas no paciente com hepatite c

A hepatite C crônica (HCC) é um problema significativo em todo o mundo e a maior causa de trans-plante de fígado nos Estados Uni-dos. Estima-se que 170 milhões de pessoas em todo o mundo estejam infectadas com o vírus da hepatite C (HCV). Nos Estados Unidos, a pre-valência do HCV é de 2%, e a maio-ria das novas infecções ocorre por uso de drogas injetáveis. Vinte por cento dos pacientes cronicamente infectados desenvolvem cirrose em 20 anos.

“Entre os fatores de risco para infecção por HCV, o uso de dro-gas injetáveis é o mais importante, responsável por 60% dos casos no Canadá. Há outras causas, como a transmissão vertical, com cerca de 4%, e outros fatores que envolvem a transmissão pelo sangue. Os pa-cientes com transtornos psiquiá-tricos apresentam como modo de transmissão mais importante, com

praticamente 100% dos casos, o uso de drogas”, afirma Sanjeev Sockalingam, professor-assistente de Psiquiatria da Universidade de Toronto.

Em termos de doença mental grave, é interessante notar que quan-do se fala de pacientes psiquiátricos, há 11 vezes mais chances de se con-trair hepatite C, em relação à popu-lação em geral, sendo fatores de ris-co importantes a falta de moradia e o encarceramento.

O HCV apresenta seis genótipos. O tratamento-padrão para HCC é interferon alfa peguilado (IFN-α) e ribavirina por 24 a 48 semanas, de-pendendo do genótipo. Cerca de 70% dos pacientes têm o genótipo 1, que apresenta baixa taxa de resposta ao tratamento com IFN-α associado à ribavirina. Este ano, os inibidores de protease entraram em fase de aprovação, como o boceprevir, com uma ótima resposta do genótipo 1.

Apesar de INF-α e ribavirina se-rem opções viáveis para o tratamen-to de pacientes com HCC, INF-α associa-se a vários efeitos adversos neuropsiquiátricos, incluindo de-pressão, ansiedade, hipomania, psi-cose e comprometimento da cog-nição. A depressão induzida por INF-α é o efeito psiquiátrico mais comum.

Essas complicações psiquiátricas permanecem um obstáculo substan-cial para o tratamento de pacientes com doença psiquiátrica atual ou passada. Essas tendências são pre-ocupantes, pois a comorbidade psi-quiátrica é a regra, e não a exceção, e cerca de 85% dos pacientes com HCC apresentam ou apresentaram transtorno psiquiátrico ou de abuso de drogas.

Estudos recentes demonstraram taxas de respostas comparáveis en-tre os pacientes com comorbida-des psiquiátricas e controles, o que

aumentou os critérios de inclusão para o tratamento de HCC e a revi-são das diretrizes canadenses para o tratamento da HCC (Tabelas 1 e 2). Entretanto, várias complica-ções psiquiátricas graves, como suicídio, permanecem como im-pedimento para o tratamento de HCC para os clínicos e pacientes infectados.

Estudos sugeriram que as pri-meiras 12 semanas de terapia com IFN-α são um período de alto risco para o desenvolvimento de eventos adversos psiquiátricos. Além disso, o surgimento de idea-ção suicida pode estar relacionado a anormalidades neuropsiquiátri-cas, especificamente depleção de serotonina.

Os pacientes em alto risco de-vem ser pré-tratados com antide-pressivos, pois há redução do risco de depressão e, consequentemente, redução indireta do risco de suicídio.

coMorbidadES

10Highlights – APA 2011

Tabela 1. Contraindicações para o tratamento com interferon peguilado e ribavirina

Condições que não são mais contraindicações

Alanina aminotransferase normalManutenção com metadona estávelNeutropenia, anemia ou trombocitopeniaTranstorno epiléptico controladoMais de 65 anosUso de álcool

Contraindicações relativas Transtorno depressivo maiorTranstorno psicótico maiorDoença autoimuneUso de drogas injetáveisInsuficiência renal (incluindo diálise)

Contraindicações fortes, mas não absolutas

Abuso do álcoolDescompensação hepáticaDoença arterial coronarianaTransplante de órgão sólido (exceto fígado)

Contraindicação absoluta Gravidez

- Entenda que a abstinência nem sempre é possível e pode ocorrer recorrência

- As expectativas devem ser realistas sobre as responsabilidades do paciente e dos profissionais de saúde envolvidos

- Trabalhe em colaboração com o paciente para determinar as metas e parâmetros do tratamento

- Identifique e corrija as barreiras atuais ou percebidas ao tratamento

- Identifique e contorne rapidamente os efeitos adversos do tratamento

- Promova integração total entre os médicos, os médicos psiquiatras, o tratamento da adição e o trabalho do serviço social

- Dê atenção à contratransferência do time de tratamento em relação ao paciente

Um estudo de Schaefer, que utilizou citalopram, indica claramente que a depressão induzida por IFN-α em pacientes com risco psiquiátri-co pode ser melhorada com o uso concomitante de antidepressivos e cuidado psiquiátrico intenso.

“A doença mental grave aumenta o risco para hepatite C, entretanto esses pacientes podem ser tratados com sucesso com IFN-α se estive-rem estabilizados. Esse tratamento precisa de abordagens integradas e monitoramento próximo, pois são necessários reconhecimento e con-duta imediatos na ocorrência de eventos adversos psiquiátricos gra-ves”, concluiu Dr. Sockalingam.

literatura recomendadaCrone CC, Gabriel GM, DiMartini A. An overview of psychiatric issues in liver disease for the consultation-liaison psychiatrist. Psychosomatics. 2006 May-Jun;47(3):188-205.Schaefer M, Hinzpeter A, Mohmand A, Janssen G, Pich M, Schwaiger M, et al. Hepatitis C treatment in “difficult-to-treat” psychiatric patients with pegylated interferon-alpha and ribavirin: response and psychiatric side effects. Hepatology. 2007 Oct;46(4):991-8. Sherman M, Shafran S, Burak K, Doucette K, Wong W, Girgrah N, et al. Management of chronic hepatitis C: consensus guidelines. Can J Gastroenterol. 2007 Jun;21(suppl. C):25C-34C.Sockalingam S, Links PS, Abbey SE. Suicide risk in hepatitis C and during interferon-alpha therapy: a review and clinical update. J Viral Hepat. 2011 Mar;18(3):153-60.Quarantini LC, Powell VB, Nery-Fernandes F, Oliveira IR, Miranda-Scippa A. Bipolar patients treated for hepatitis C with interferon alpha. Rev Bras Psiquiatr.2009;31(1):80-1.Galvão-de Almeida A, Guindalini C, Batista-Neves S, de Oliveira IR, Miranda-Scippa A, Quarantini LC. Can antidepressants prevent interferon-alpha-induced depression? A review of the literature. Gen Hosp Psychiatry. 2010 Jul-Aug;32(4):401-5.

O estado confusional após cirurgia cardíaca, uma grave complicação de pós-operatório, é bastante comum em pacientes idosos, afetando mais de um terço dos pacientes com mais de 70 anos, de acordo com o pôster apresentado no American Psychia-tric Association Annual Meeting, em Honolulu.

O estado confusional caracteriza-se pela menor clareza de consciência

do meio ambiente com capacidade reduzida de focar, sustentar ou alte-rar a atenção. A presença do estado confusional no pós-cirúrgico cardíaco está associado a aumento no tempo de terapia intensiva e da internação, à estabilidade e correção da lesão ester-nal e ao aumento da incidência de in-tubação. Estudos anteriores relataram taxas de estado confusional no pós--cirúrgico cardíaco de 2% a 73%.

Os pesquisadores, liderados por Adam Lau, residente-chefe de Psi-quiatria do North Shore LIJ Health System, avaliaram 50 pacientes após a cirurgia cardíaca e relataram inci-dência geral de estado confusional de 20%, com aumento significativo da incidência com a idade. Para os pacientes com mais de 70 anos de idade, a incidência foi 38% e, para aqueles com mais de 80 anos, 43%.

Nenhum dos pacientes com me-nos de 70 anos desenvolveu estado confusional.

Estado confusional após cirurgia cardíaca é comum em pacientes mais idosos

literatura recomendadaLau A, Weiner JS, Shamsi SA, Burke C, Malhotra AK. Is there an appropriate age to screen for delirium following cardiac surgery? NR01-37.Santos FS, Velasco IT, Fraguas Jr R. Risk factors for delirium in the elderly after coronary artery bypass graft surgery. Int Psychogeriatr. 2004;16(2):175-93.

Tabela 2. Conduta da relação dos pacientes com o vírus da hepatite C e o abuso de drogas

11Honolulu, Havaí • 14 a 18 de maio

Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 www.segmentofarma.com.br • segmentofarma@segmentofarma.com.br

Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Gerente comercial: Rodrigo Mourão Consultor científico: Dr. Renerio Fraguas - CRM-SP 48.093 Editora-chefe: Daniela

Barros MTb 39.311 Comunicações médicas: Cristiana Bravo Gerentes de negócios: Claudia Serrano, Marcela Crespi, Philipp Santos e Valeria Freitas Coordenadora comercial: Andrea Figueiro Gerente editorial:

Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Fabiana de Paula Souza Designer: Marcelo Peigo Revisoras: Patrizia Zagni e Ab Aeterno Prod. Ed. Produtor gráfico: Fabio Rangel • Cód. da publicação: 11655.07.2011

O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es). Produzido por Segmento Farma Editores Ltda., sob encomenda de Aché, em julho de 2011.MatERial DE DistRibuição ExClusiva à ClassE MéDiCa.

O diagnóstico de transtorno de-pressivo em pacientes com câncer é difícil, pois os sintomas físicos difi-cultam o diagnóstico de ansiedade e depressão. “Entretanto, a prevalên-cia entre os pacientes com câncer é de cerca de 42%, sendo muito im-portante detectar esse transtorno”, afirmou Michelle Riba, diretora do Programa de Psico-oncologia da Universidade de Michigan.

Aproximadamente 25% dos pa-cientes apresentarão um problema

psiquiátrico diagnosticável durante o período de tratamento oncológico, sendo as condições psiquiátricas co-muns a depressão, a ansiedade (pâni-co, transtorno do estresse pós-trau-mático, fobias), os transtornos de ajustamento e o estado confusional.

Em um estudo de Burgess e Cor-nelius, 222 mulheres com câncer de mama precoce foram acompanha-das por cinco anos. Destas, 50% apresentaram depressão, ansiedade ou ambos no primeiro ano; 25% no segundo, terceiro e quarto anos; e 15% no quinto ano após o diagnós-tico. Após três meses do diagnósti-co de recorrência do câncer, 45% dessas pacientes apresentaram de-pressão, ansiedade ou ambos. Ainda, segundo Riba, 13% das pacientes desenvolvem transtorno depressivo maior após dois anos do diagnóstico de câncer.

“Em pacientes com câncer avan-çado, é difícil distinguir os sintomas de transtorno depressivo maior dos sintomas da doença e do tratamen-to, então, nesses casos, os critérios do DSM não funcionam”, afirmou a professora.

Mesmo depois de diagnostica-do, o transtorno psiquiátrico não é tratado adequadamente. Um estudo demonstrou que apenas 15% dos pacientes com câncer e transtorno

depressivo maior recebem tratamen-to para depressão.

Entre os pacientes com câncer, os transtornos depressivos e an-siosos são pouco diagnosticados e tratados em razão do estigma das condições psiquiátricas, medo de contar ao oncologista sobre o abuso de substâncias ou sobre o transtor-no depressivo devido à preocupação de receber um tratamento oncoló-gico distinto e à sobreposição de sintomas. Além disso, a depressão é frequentemente mascarada por sintomas de ansiedade ou questões médicas (medicamentos, tratamen-tos, entre outros).

Para minimizar as barreiras e me-lhorar a conduta, a National Com-prehensive Cancer Network (NCCN) desenvolveu diretrizes para sofrimen-to emocional gerado pelo diagnóstico oncológico com o objetivo de auxiliar pacientes com câncer e profissionais de saúde. Este guia está disponível gratuitamente on-line (http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive).

O sofrimento emocional deve ser reconhecido, monitorado, docu-mentado e tratado prontamente em todos os estádios do tratamento do câncer. O paciente deve ser triado regularmente, avaliado e conduzi-do de acordo com as diretrizes de

prática clínica da NCCN. Este guia traz o termômetro do sofrimento emocional, para que o profissional de saúde reconheça o paciente que apresenta um transtorno psiquiátri-co ou que apenas está preocupado com seu diagnóstico e tratamento. Muitos centros oncológicos têm essa lâmina como padrão e muitos estudos demonstraram a validade e confiabilidade do termômetro do sofrimento emocional em todo o mundo. Neste guia também há ou-tras ferramentas de triagem, avalia-ção e tratamento.

“Os benefícios do reconheci-mento e encaminhamento dos pa-cientes com sofrimento emocional são melhor entendimento e aderên-cia aos esquemas de tratamento, me-lhores resultados dos tratamentos e apoio do médico psiquiatra à equipe de oncologia no reconhecimento e tratamento dos transtornos psiquiá-tricos”, concluiu Michelle Riba.

Transtorno depressivo em pacientes com câncer

literatura recomendadaBurgess C, Cornelius V, Love S, Graham J, Richards M, Ramirez A. Depression and anxiety in women with early breast cancer: five year observational cohort study. BMJ. 2005 Mar 26;330(7493):702. Sharpe M, Strong V, Allen K, Rush R, Postma K, Tulloh A, et al. Major depression in outpatients attending a regional cancer centre: screening and unmet treatment needs. Br J Cancer. 2004 Jan 26;90(2):314-20.

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Sem sofrimento emocional

Sofrimento emocional extremo

‘Termômetro’ para mensuração do sofrimento emocional. neste termômetro, parte da escala do nCCn, o paciente deve

indicar a intensidade de seu sofrimento emocional na última semana até hoje.

www.portalsaudemental.com.br

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