aortála steóza, aortála · •v tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v...
TRANSCRIPT
![Page 1: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/1.jpg)
Mitrálna stenóza, mitrálna insuficiencia
Aortálna stenóza, aortálna insuficiencia
I. Interná klinika, UPJŠ LF, Doc. MUDr. Viola Vargová, PhD
![Page 2: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/2.jpg)
Mitrálna stenóza Definácia:
• Mitrálna stenóza (MS) predstavuje vtokovú obštrukciu ľavej
komory následkom štrukturálnych abnormalít mitrálneho chlopňového aparátu, ktoré znemožňujú potrebné otvorenie listov chlopne počas diastolického plnenia ľavej komory.
• Redukcia plochy mitrálneho ústia (MVA) >1,5 cm2 v pokoji nevyvolá symptómy. Ale zvýšenie transmitrálneho prietoku alebo skrátenie diastolického plnenia zvýši tlak v ľavej predsieni a príznaky sa objavia.
•
![Page 3: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/3.jpg)
• Rozvinutie symptomatológie je podmienené aj ďalšími hemodynamickými následkami obštrukcie mitrálneho ústia – neschopnosťou zvýšiť vývrhový objem pri záťaži, progresívnym zhoršovaním pľúcnej cievnej choroby.
![Page 4: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/4.jpg)
• Zapojenie týchto mechanizmov spolu s adaptáciou pľúc na chronickú kongesciu podmieňuje, že pacient s ťažkou stenózou zotrváva veľa rokov minimálne symptomatický
• V tejto skupine pacienti dosahujú desaťročné prežívanie až v 80 %, kým výrazne symptomatickí pacienti maximálne v 15 %.
• Vysokorizikovými sa stávajú chorí s ťažkou pľúcnou hypertenziou, ktorých prežívanie pri konzervatívnej liečbe je kratšie ako tri roky .
![Page 5: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/5.jpg)
• Hemodynamická porucha sa prejaví počas diastoly komôr, keď krv prúdi z ĽP do ĽK pri zúžení otvoru pod 1.5 cm2. Bezprostredným následkom je hromadenie krvi v ĽP s následným zvýšením predsieňového tlaku.
• Zúžením mitrálnej chlopne sa trojfázový charakter diastolického plnenia ĽK stráca. Komora sa plní rovnomerne a pri vyššom tlakovom gradiente počas celej diastoly.
![Page 6: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/6.jpg)
• Pokiaľ nie je stenóza príliš tesná, zabezpečuje takéto plnenie normálnu diastolickú náplň ĽK.
• Tachykardia pri fyzickej námahe zhoršuje hemodynamickú situáciu v srdci s mitrálnou stenózou.
• Zvyšovanie frekvencie sa deje hlavne na úkor diastoly, ktorá sa výrazne skracuje, tým sa však skracuje aj obdobie plnenia ĽK.
• Preto skracovanie diastoly pri tachykardii znižuje diastolickú náplň komory.
• To vedie k zníženiu EDV ĽK a tým srdcového výdaja.
• Súčasne sa zvyšuje tlak v ĽP, v pľúcnych žilách a kapilárach.
![Page 7: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/7.jpg)
• ĽK je normálna alebo atrofovaná, ĽP je dilatovaná.
• Hypotenzia vo veľkom obehu vedie reflexne k stimulácii sympatika.
• Ten zvyšuje kontraktilitu ĽK a vyvoláva periférnu vazokonstrikciu s cieľom zabezpečiť perfúziu srdcovým svalom a mozgom.
![Page 8: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/8.jpg)
• Pri chronickom trvaní závažnej formy MS dochádza k pľúcnym zmenám, ktoré chránia pľúca pred vznikom pľúcneho edému:
zhrubnutie alveolo-kapilárnej membrány
pľúcna vazokonstrikcia, ktorá však vedie k pľúcnej hypertenzii a preťaženiu PK.
![Page 9: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/9.jpg)
Etiológia
• Ide o typickú poreumatickú vadu so zrastom komisúr chlopne, fibrózou a zjazvením okrajov cípov chlopne a šlašiniek a následnou kalcifikáciou.
• Vyvinie sa niekoľko rokov po ataku reumatickej horúčky.
• Mitrálny otvor je normálne veľký 4-6 cm2.
• Dvakrát častejčie postihuje ženy
![Page 10: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/10.jpg)
Klinické príznaky:
• námahová dýchavica, pričom jej stupeň závisí od veľkosti stenózy a tlaku v ĽP.
• hemoptýza následkom prasknutia anastomóz medzi pľúcnymi a bronchiálnymi žilami
• cyanóza chladová, akrálneho typu následkom periférnej vazokonstrikcie
• fibrilácia predsiení, ktorá zhoršuje plnenie ĽK, spôsobuje stagnáciu krvi v dilatovanej ĽP a tým tvorbu trombov.
• únava a znížená fyzická výkonnosť následkom zníženého srdcového vývrhu
• dysfágia, chrapot následkom kompresie pažeráku a n. recurrens dilatovanou ĽP
• embólia hlavne z uška predsiene do mozgu, obličiek, končatín atď.
![Page 11: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/11.jpg)
Fyzikálne vyšetrenie: • facies mitralis • zvýšená horná poklopová srdcová hranica / 3.rebro/ • často môžeme hmatať na hrote 1. ozvu a niekedy diastolický vír
hypertrofia PK sa prejaví systolickou pulzáciou vľavo parasternálne a v epigastriu
• auskultačne je akcentovaná 1. ozva, po 2. ozve nasleduje mitrálny otvárací zvuk (vzniká prudkým otvorením mitrálnej chlopne a tiež rýchlym prúdením krvi do komôr pre vysoký tlakový gradient medzi ĽP a ĽK)
• holodiastolický šelest s presystolickou akcentáciou, je nízkofrekvenčný a trvá počas celej diastoly. Najlepšie je šelest počuteľný v polohe na ľavom boku
• pulz je malý - pulsus parvus
![Page 12: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/12.jpg)
Diagnóza
• EKG – P mitrale vo zvodoch I, II a V1, S vo V5 a V6 u významných stenóz tiež obraz hypertrofie PK a obvykle fibrilácia predsiení.
![Page 13: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/13.jpg)
• RTG – vyklenutý pulmonálny oblúčik, rotácia v dôsledku hypertrofie ĽK, dilatácia centrálneho kmeňa pľúcnice s presunom krvného prúdu do horných polí a rôzne vyznačené známky mestnania
![Page 14: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/14.jpg)
• ECHO – vo väčšine prípadov postačuje transtorakálna ECHOKG (2-D zobrazenie a dopplerovská ECHOKG), ktorá poskytuje údaje nevyhnutné na stanovenie závažnosti MS: morfológiu chlopne, plochu, mitrálneho ústia (MVA), diastolický stredný gradient (mGrad), závažnosť mitrálnej regurgitácie (MR), tlak v pľúcnom riečisku (PAP), prípadné postihnutie iných chlopní.
• Transezofageálnu ECHOKG je nevyhnutné použiť pred PTMV /perkutánna transluminálna valvuloplastika / alebo kardioverziou kvôli vylúčeniu trombu v ľavej predsieni, ďalej u pacientov, u ktorých sa transtorakálne dosahuje len suboptimálna kvalita zobrazenia.
![Page 15: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/15.jpg)
Liečba: • Asymptomatický pacient nevyžaduje žiadnu špecifickú
medikamentóznu liečbu. • Odporúča sa profylaxia reumatickej ataky a infekčnej endokarditídy. • Ak sú symptómy vyvolané záťažou, aj u pacientov v sínusovom
rytme sú vhodné malé dávky negatívne chronotropne pôsobiacich liečiv (betablokátory, blokátory kalciového kanála), prípadne intermitentne diuretík
• Pacienti s MS sú výrazne náchylní k predsieňovým poruchám rytmu, najmä fibrilácii a fluttera. Výskyt stúpa so zvyšujúcim sa vekom a významne zhoršuje prognózu (10-ročné prežívanie 25 % vs 46 % pri sínusovom rytme
![Page 16: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/16.jpg)
• verzia na sínusový rytmus podlieha rovnakým pravidlám ako pri inej
etiológii arytmie. Ďalší manažment spočíva v antikoagulačnej a antiarytmickej liečbe.
• digitális spomaľuje komorovú odpoveď
• pri prevencii záťažou provokovanej tachyarytmie sú betablokátory a blokátory kalciového kanála efektívnejšie
• Indikácie pre nahradenie mitrálnej chlopne Operačné riziko závisí od viacerých faktorov – funkčnej triedy, funkcie ľavej komory, vývrhového objemu, pľúcnej hypertenzie, pridruženej ICHS. U mladých jedincov je riziko pod 5 %, kým u starších s pridruženými ochoreniami a pľúcnou hypertenziou systémovej úrovne až 10 – 20 %.
![Page 17: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/17.jpg)
• Obávanou komplikáciou pri MS je systémová embolizácia (10 – 20 % výskyt).
• Rizikovým faktorom je vek, fibrilácia predsiení, veľká ľavá predsieň, kritická MVA, spontánny echokontrast (TEE), anamnéza prekonanej embolizácie.
• Tretina príhod vzniká v priebehu prvého mesiaca od nástupu fibrilácie predsiení a ostávajúce dve tretiny počas prvého roka.
Fyzická aktivita a záťaž Do režimových opatrení pacienta s MS patrí program aeróbnej aktivity na nízkej úrovni záťaže. Za limitujúci faktor záťažovej tolerancie sa považuje námahou vyvolaná dýchavica
![Page 18: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/18.jpg)
Mitrálna regurgitácia (MR)
• je po aortálnej stenóze druhou najčastejšou chlopňovou chybou
Etiológia
• myxomatózna degenerácia mitrálnej chlopne - najčastejšie • poreumatické poškodenie chlopne – v tomto prípade ide často o
kombinovanú mitrálnu chybu • ischemická choroba srdca • infekčná endokarditída • dysfunkcia papilárneho svalu • dilatácia mitrálneho prstenca pri zlyhávaní ĽK • ruptúra papilárneho svalu
![Page 19: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/19.jpg)
Patofyziológia
• základnou funkčnou poruchou prúdenie krvi z ĽK späť do ĽP počas komorovej systoly
• ĽP sa plní krvou z pľúcnych žíl a naviac sa plní aj krvou z ĽK
• dôjde k objemovému preťaženiu ĽP • počas diastoly komôr sa do ĽK dostáva
množstvo krvi zväčšené o objem, ktorý unikol v systole do ĽP
• dôjde i k objemovému preťaženiu ĽK
![Page 20: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/20.jpg)
• Počas komorovej systoly prúdi krv dvoma smermi. Cez insuficientnú mitrálnu chlopňu sa vráti nadbytočný objem krvi späť do ĽP a na perifériu sa vyvrhne normálne množstvo krvi. Ide o kyvadlovité premiestňovanie krvi medzi ĽP a ĽK.
• vzniká hypertrofia ĽP aj ĽK. Tlakové pomery v ĽP a v pľúcnom riečisku závisia od veľkosti regurgitácie, od stavu svaloviny ĽP a od rýchlosti vzniku chlopňovej insuficiencie.
![Page 21: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/21.jpg)
Klinický obraz • priebeh ochorenia je obvykle pozvoľný. Závisí na príčine a
závažnosti MI . • U stredného stupňa MI trvá asymptomatické obdobie
obvykle niekoľko rokov. Príznaky pri MI sú podobné ale miernejšie ako pri MS.
• Malá MI sa prejavuje len auskultačným nálezom. Palpitácie môžu byť ako následok práce ĽK s veľkým objemom krvi.
• Hemoptýza, embolizácia, cyanóza, fibrilácia, námahová dýchavica sú miernejšie ako pri MS.
• Pri závažnej MI vznikajú prejavy stázy krvi v malom obehu až pľúcny edém a nakoniec až dilatácia pravého srdca s relatívnou trikuspidálnou a pulmonálnou insuficienciou.
![Page 22: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/22.jpg)
Fyzikálne vyšetrenie: • oslabená 1. ozva • fúkavý holosystolický šelest • šelest je mäkký, fúkavý, nízkofrekvenčný, rovnakej
intenzity počas celej systoly • najlepšie je počuteľný na hrote a propaguje sa do axily • zdvíhavý úder srdcového hrotu / prejav dilatácie ĽK/
posun poklopového skrátenia doľava Pri akútnej MI je ĽK väčšinou nezmenená a v popredí sú známky pľúcneho mestnania. Často je počuteľná 3. ozva.
![Page 23: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/23.jpg)
Diagnóza
• EKG- obraz zaťaženia ĽK, niekedy aj jej hypertrofie. Dilatácia ĽP sa manifestuje P mitrale a fibriláciou predsiení.
• RTG – dilatácia ĽP a ĽK, niekedy známky mestnania v pľúcnom obehu.
• ECHO
• Dopplerovské vyšetrenie
![Page 24: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/24.jpg)
Prolaps mitrálnej chlopne
• v rozvinutých krajinách je najčastejšou chlopňovou anomáliou
• prvýkrát ju opísal Barlow v roku 1963 • Incidencia sa udávala v rozmedzí 2 – 15 % • vykleňovanie jedného alebo oboch cípov mitrálnej chlopne
do dutiny ľavej predsiene. • Viaceré príčiny: • Aparát mitrálnej chlopne pozostáva z anulu, cípov chlopne,
šľašiniek, papilárnych svalov a priľahlých stien ľavej komory, ľavej predsiene a aorty, ktoré plnia podpornú funkciu.
• Poškodenie ktorejkoľvek z týchto štruktúr môže zapríčiniť vznik PMCH.
![Page 25: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/25.jpg)
• Najčastejší je primárny PMCH, podmienený proliferáciou spongiosy v tkanive cípov (tzv. myxomatóznou degeneráciou), ktorá sa prejavuje typickou kapucňovitou nepravidelnosťou okrajov cípov medzi jednotlivými chordami a ich zhrubnutím.
• Sekundárne potom môže prísť k fibrotizácii povrchu cípov, stenčeniu a elongácii šľašiniek. Hemodynamickým dôsledkom prolapsu mitrálnej chlopne býva mitrálna regurgitácia, ktorej závažnosť varíruje od stopovej až po ťažkú mitrálnu regurgitáciu, ktorá vyžaduje chirurgické riešenie
![Page 26: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/26.jpg)
Klasifikácia prolapsu mitrálnej chlopne Primárny PMCH
• – familiárny • – nefamiliárny • – Marfanov syndrom • – iné choroby spojivového tkaniva Sekundárny PMCH • – ICHS • – reumatická choroba srdca • – redukovaná veľkosť ľavej komory • – hypertrofická kardiomyopatia • – defekt predsieňového septa • – pľúcna hypertenzia • – dehydratácia • – mentálna anorexia • – pectus excavatum a iné deformity hrudníka
![Page 27: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/27.jpg)
Diagnostika PMCH
• Pri auskultácii je typickým nálezom midsystolický klik –
vysokofrekvenčný zvuk krátkeho trvania.
• Intenzita a časovanie kliku závisí od aktuálneho hemodynamického stavu pacienta (dehydratácia, vplyv liekov, frekvencia, poloha atď). Za midsystolickým klikom často nasleduje telesystolický šelest, počuteľný najlepšie v oblasti hrotu srdca.
• EKG viaceré nešpecifické zmeny – inverzia T vĺn, prominencia U vlny, zmeny ST segmentu a prolongácia QT interval
![Page 28: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/28.jpg)
Aortálna stenóza
• Postupné zúžovanie Ao ústia • Porucha sa prejaví počas systoly komôr, keď je krv
vypudzovaná z ĽK do aorty. • Vnútrokomorový tlak stúpa počas systoly prudšie
a dosahuje vrchol skôr ako za fyziologických okolností.
• Medzi ĽK a aortou je veľký tlakový gradient. Kompenzačne vzniká koncentrická hypertrofia myokardu. Z hemodynamického hľadiska je stenóza závažná až pri zúžení ústia aorty na 50 – 25 % normy.
![Page 29: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/29.jpg)
• Tlakové preťaženie ĽK → koncentrická hypertrofia → klesá poddajnosť ĽK → vzostu enddiastolického tlaku.
• Koncentrická hypertrofia – zvýšenie hmotnosti ĽK v dôsledku zväčšeniu objemu kardiomyocytov pri paralelnej replikácii sarkomér a pri zmnožení množstva väziva – ĽK je nezväčšená – má väčšiu hrúbku stien
• Patologická hypertrofia nie je doprevádzaná adekvátnym rastom koronárneho riečišťa → ischémia
![Page 30: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/30.jpg)
Etiológia:
• kalcifikácia trojcípej chlopne (degeneratívna aortálna stenóza) • degenerácia vrodenej bikuspidálnej Ao chlopene • reumatické postihnutie
Kongenitálna aortálna stenóza unikomisurálna akomisurálna abnormálna bikuspidálna chlopna väčšinou riešené v detstve, len malá časť medzi 20-30r.
![Page 31: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/31.jpg)
Degeneratívna Ao stenóza
1. Vek nad 60-70r.
2. Nedá sa predpovedať rýchlosť progresie vady
3. Vysoká koincidencia s ICHS
4. Polymorbidita starších pacientov – ovplivňuje KO, indikáciu radikálnej liečby
![Page 32: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/32.jpg)
Bikuspidálna Ao chlopňa
• postihuje asi 2% populácie
• druhá najčastejšia príčina Ao stenózy
• manifestácia max. medzi 50.- 65. r.ž.
→ hemodynamicky menej výhodné bikuspidálne ústie → zvýšená turbulencia poškodzuje vrodené menejcenné cípy → predčasná degenerácia
![Page 33: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/33.jpg)
• Reumatická aortálna stenóza
významný pokles výskytu v našej populácii
Väčšinou je chyba stredne významná – až nasadajúci degeneratívny proces vedie k progresii významnsti vady často býva postihnutá aj Mi chlopňa
![Page 34: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/34.jpg)
Klinický obraz:
• Klinické príznaky sú charakterizované postupným vznikom, často bez obtiaží.
• Keď sa objavia klinické príznaky znamená to vyčerpanie kompenzačných schopností srdca.
• Objavia sa stenokardie ako pri angíne pectoris.
• Vznikajú synkopy pri fyzickej práci, nakoľko srdce nedokáže zvýšiť srdcový vývrh pri zvýšených požiadavkách periférie na kyslík.
![Page 35: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/35.jpg)
Klinický obraz:
• Neskôr sa rozvinie obraz zlyhávania ľavého srdca pre stagnáciu krvi v ĽK - u týchto pacientov je značné riziko náhlej srdcovej smrti, vznikom početných ischemických ložísk s vysokým rizikom vzniku fibrilácie komôr a výraznu hypoxémiou mozgu
![Page 36: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/36.jpg)
Auskultačný nález:
1. Hrubý vretenovitý systolický šelest s maximom počuteľnosti v
druhom medzirebrí parasternálne vpravo s propagáciou do karotíd
2. Včasné systolické klapnutie
3. Rozštiepenie 2.ozvy v inspíriu
4. pri ťažkej AoS oslabenie aortálnej komponenty 2.ozvy
![Page 37: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/37.jpg)
• EKG známky: • Známky hyperterofie ĽK, deviácia osi doľava. V ľavom
prekordiu negatívne vlny T ako známka tlakového preťaženia.
• Poruchy rytmu
• RTG známky: • Tzv. aortálny tvar srdcového tieňa, elongácia a dilatácia aorty
• Dilatovaný srdcový tieň, dilatácia ľavej predsiene,
• Niekedy prítomné kalcifikácia v oblast Ao chlopne a Mi anulu
![Page 38: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/38.jpg)
Echokg:
• Fibroticky zhrubnutá alebo kalcifikovaná Ao chlopňa
• Znížená pohyblivosť chlopne
• Znížená otváracia schopnosť s bálonovým vydúvaním chlopne počas systoly
• Poststenotická dilatácia ascendentnej aorty
• Hypertrofia ĽK
Doppler echokg:
• Vzostup tlakového gradientu
Invazívne vyšetrenia
• Ľavostranná a pravostranná katetrizácia srdca pre zhodnotenie hemodynamickej závažnosti Ao chyby
![Page 39: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/39.jpg)
Kvantifikácia AS:
• Plocha ústia normálnej aortálnej chlopne je 3 – 4 cm2
• Pre klinickú prax sa odporúča rozdelenie na ľahkú AS (plocha nad 1,5 cm2), stredne závažnú AS (plocha nad 1,0 cm2 do 1,5 cm2) a závažnú AS (plocha 1,0 cm2 a menej).
• U pacientov s normálnym minútovým výdajom za znak závažnej AS možno považovať stredný transvalvulárny tlakový gradient väčší ako 50 mmHg Gradient 20 – 50 mmHg znamená potom strednú závažnosť a gradient pod 20 mmHg ľahkú závažnosť AS
![Page 40: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/40.jpg)
Medikamentózna liečba
• Všeobecne u asymptomatických pacientov nemá AS špecifickú medikamentóznu liečbu.
• Symptomatickí pacienti zasa vyžadujú chirurgickú a nie medikamen-
tóznu liečbu.
• U neoperovateľných pacientov v prípade prejavov pľúcnej kongescie možno využiť digitális, diuretiká a ACE inhibítory. (dávkovanie však musí byť opatrné, pretože významná redukcia preloadu môže vyvolať kardiodepresívny efekt a následnú hypotenziu)
![Page 41: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/41.jpg)
• Digitális by sa mal využívať len pri jasnej dysfunkcii komory a u pacientov s predsieňovou fibriláciou.
• U pacientov s AS a prejavmi ľavostrannej srdcovej insuficiencie by sa nemali používať betablokátory ani iné lieky s negatívnym inotropným efektom
• Kvôli prevencii infekčnej endokarditídy je vhodná ATB profylaxia.
• U pacientov s poreumatickou AS má ATB profylaxia význam aj vo vzťahu k recidívam reumatickej horúčky.
![Page 42: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/42.jpg)
Kardiochirurgická liečba
• Kardiochirurgická náhrada aortálnej chlopne sa
indikuje prakticky u všetkých symptomatických pacientov so závažnou AS.
• Operácia zlepšuje symptomatológiu aj prežívanie pacientov.
• Z operácie profitujú pacienti s normálnou aj dysfunkčnou ľavou komorou.
• Sporné výsledky sa evidujú v kategórii pacientov so závažnou dysfunkciou ľavej komory spôsobenou koronárnou chorobou srdca.
![Page 43: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/43.jpg)
• V kategórii asymptomatických pacientov so závažnou AS
nie je jednotný prístup. Prevažujú však názory, že náhrada chlopne nie je vhodná, a to predovšetkým pre skutočnosť, že očakávaný operačný benefit (t. j. zníženie rizika náhlej smrti
a zlepšenie prežívanosti) je prevýšený rizikom morbidity a mortality, súvisiacim s operáciou a samotnou prítomnosťou
mechanickej či biologickej protézy.
• Signifikantné komplikácie sa objavujú vo frekvencii 2 – 3 % ročne a smrť súvisiaca priamo s protézou vo frekvencii asi 1 % ročne (16, 17)
![Page 44: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/44.jpg)
Aortálna balóniková valvulotómia
• Perkutánna balóniková valvuloplastika má významnú úlohu pri liečbe pacientov v adolescentnom a včasnom dospelom veku. Po zákroku zväčša možno evidovať symptomatickú úľavu, aj keď plocha chlopňového ústia po výkone málokedy prevýši 1,0 cm2
• S výkonom sú však spojené závažné komplikácie vo viac ako 10 % prípadov a u väčšiny pacientov do 6 – 12 mesiacov dochádza k restenóze a klinickému zhoršeniu. Preto u dospelých pacientov nemožno túto techniku považovať za alternatívu k chirurgickému postupu
![Page 45: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/45.jpg)
AORTÁLNA INSUFICIENCIA
Etiológia
veľmi vzácne vrodená
väčšinou získaná:
• reumatická endokarditída (asi 65% prípadov)
• bakteriálna endokarditída
• syfilitická mezaortitída
• posttraumatická
• disekujúca aneuryzma
![Page 46: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/46.jpg)
Patofyziológia • prúdenie krvi z aorty späť do ĽK počas diastoly. • ĽK sa plní súčasne krvou z ĽP a regurgitovanou krvou z
aorty → dochádza tým k objemovej záťaži ĽK, ktorá neskôr excentricky hypertrofuje.
• počas diastoly prúdi krv v aorte dvomi smermi, cez insuficientnú aortálnu chlopňu sa vráti nadbytočný objem krvi do ĽK a na perifériu sa vyvrhne normálne množstvo krvi. Regurgitované množstvo krvi môže predstavovať 30 – 70% tepového objemu.
- stúpa pulzový objem (systolický objem zvýšený o objem regurgitujúcej krvi) - objemová záťaž ĽK – excentrická hypertrofia ...
![Page 47: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/47.jpg)
Klinika
- hlavný príznak – zvyšuje sa amplitúda TK (pulsus celer et altus), stúpa systolický TK, klesá diastolický TK (defekt uzatváracieho mechanizmu aortálnej chlopne).
- pulzujúce príznaky – následok zvýšenej tlakovej amplitúdy
s pulzom synchrónne dunenie v hlave
viditeľná pulzácia karotíd
![Page 48: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/48.jpg)
- viditeľná kapilárna pulzácia pri ľahkom stlačení nechtového lôžka (Quinckeho príznak)
- s pulzom synchrónne pokyvovanie hlavy (de Mussetov príznak)
- palpitácia, rýchla unaviteľnosť
- príznaky hroziacej dekompenzácie:
angina pectoris
známky ľavostrannej insuficiencie (dušnosť, kongescia v pľúcach)
![Page 49: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/49.jpg)
Palpácia Zdvíhavý úder srdcového hrotu posunutý kaudálne a laterálne.
Auskultácia 1. Typický diastolický vysokofrekvenčný šelest nasledujúci bezprostredne po 2. ozve. Najlepšie počuteľný nad aortou alebo v Erbovom bode. 2. Vretenovitý systolický šelest – v dôsledku relatívnej aortálnej stenózy- nepomer medzi veľkosťou ústia a abnormálne vysokým tepovým objemom. 3. Austinov – Flintov šelest – neskoro diastolický šelest počuteľný na hrote v dôsledku obmedzenia pohyblivosti predného cípu mitrálnej chlopne regurgitáciou v diastole.
![Page 50: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/50.jpg)
EKG nález
Hypertrofia ĽK – Sokolovov index viac ako 35mm, zvýraznenie Q kmitov. Negativizácia T až relatívne neskoro.
RTG nález
Veľká, doľava sa vyklenujúca ĽK, dilatácia a elongácia ascendentnej aorty, prominentný aortálny gombík.
ECHO-kg nález
- diastolické kmitanie mitrálnych cípov, ev. septa v dôsledku regurgitácie
- pasívne tlakom spôsobené predčasné uzatvorenie mitrálnej chlopne pri aortálnej insuficiencii vyššieho stupňa
- zvýšený enddiastolický priemer ĽK
- DopplerECHO: priamy dôkaz regurgitácie krvi
![Page 51: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/51.jpg)
Liečba
• Vzhľadom na urgentnosť klinického stavu pri akútnej závažnej AR sa odporúča včasná chirurgická intervencia.
• Medikamentózne pomáhajú nitroprusid sodný a inotropné látky, ako je dopamín alebo dobutamín.
![Page 52: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/52.jpg)
• Hoci betablokátory sa často indikujú pri liečbe akútnej aortálnej disekcie, pri súčasnej závažnej akútnej AR ich liečbu treba indikovať veľmi opatrne – môžu zablokovať klinicky užitočnú kompenzačnú tachykardiu.
• Pri akútnej AR v rámci infekč-nej endokarditídy je nevyhnutné chirurgické riešenie realizovať v čo najkratšom čase, najmä ak je prítomná hypotenzia, pľúcny edém.
• U pacientov hemodynamicky stabilizovaných s ľahkou akútnou AR často postačuje konzervatívny liečebný postup
![Page 53: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/53.jpg)
Chronická AR • Na zlepšenie SV a redukciu regurgitačného objemu je vhodná
vazodilatačná liečba, pri ktorej dochádza k redukcii koncovodiastolického objemu ĽK, k zníženiu „wall stresu“ a afterloadu, čo má za následok zachovanie systolickej funkcie ĽK a redukciu masy ĽK.
• Cieľom vazodilatačnej terapie je redukcia systolického TK, pričom dávkovanie by sa malo zvyšovať až po dosiahnutie merateľného poklesu systolického TK, alebo po vznik nežiaducich účinkov. Vazodilatačná terapia sa neindikuje u normotonikov a/alebo u pacientov s normálnou
veľkosťou ĽK.
• Neodporúča sa u asymptomatických pacientov s ľahkou AR a u tých s normálnou funkciou ĽK (pri neprítomnosti hypertenzie).
• U symptomatických pacientov sa odporúča AVR
![Page 54: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/54.jpg)
• Neexistujú žiadne údaje, ktoré podporujú dlhodobú liečbu digoxínom, diuretikami, nitrátmi alebo pozitívne inotropnými látkami u asymptomatických pacientov
Fyzická aktivita a záťaž
• Asymptomatickí pacienti s normálnou systolickou funkciou ĽK môžu vykonávať všetky formy bežnej dennej fyzickej aktivity, vrátane ľahších foriem fyzickej aktivity. Izometrickej záťaži sa treba vyvarovať.
![Page 55: Aortála steóza, aortála · •V tejto skupie pacie vti dosahujú desaťročé prežívaie až v 80 %, ký výraze syptoatickí pacieti axiále v 15 %. •Vysokorizikovýi sa stávajú](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042412/5f2bcdfefb427750050e4b7a/html5/thumbnails/55.jpg)
Ďakujem za pozornosť