INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA

SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA

“RELACIÓN DE LOS PARÁMETROS ELECTROCARDIOGRÁFICOS CON LOS DATOS OBTENIDOS POR LA OBSERVACIÓN DE LA LENGUA EN

PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CHAGAS”

T E S I S

QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA

HUMANA

P R E S E N T A

MARINA ALICIA VALLAZZA BALLESTRASSE

DIRECTOR: MED. ESP. ROBERTO GONZÁLEZ GONZÁLEZ

MEXICO D.F., 2010.

CARTA DE CESIÓN DE DERECHOS En la Ciudad de Buenos Aires Argentina, el día 16 del mes MARZO del año 2010,

la que suscribe MARINA ALICIA VALLAZZA BALLESTRASSE alumna del

Programa de Especialidad en Acupuntura Humana con número de registro

A072136, adscrito a la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía, manifiesta

que es autora intelectual del presente trabajo de Tesis bajo la dirección del Dr.

Roberto González González y cede los derechos del trabajo intitulado: “Relación

de los parámetros electrocardiográficos con los datos obtenidos por la observación

de la lengua en pacientes con enfermedad de Chagas”, al Instituto Politécnico

Nacional para su difusión, con fines académicos y de investigación.

Los usuarios de la información no deben reproducir el contenido textual, gráficas o

datos del trabajo sin el permiso expreso del autor y/o director del trabajo. Este

puede ser obtenido escribiendo a la siguiente dirección:

marinadepaso@gmail.com Si el permiso se otorga, el usuario deberá dar el

agradecimiento correspondiente y citar la fuente del mismo.

_____________________________ Marina Alicia Vallazza Ballestrasse

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL SECRETARÍA DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO

AGRADECIMIENTOS

Agradezco al 道 (Dao)

y en Él a mi Familia sagrada y mundana,

a mis Maestros, Compañeros, Amigos y a los que no lo son, todos me enseñan.

1. ÍNDICE 2. Glosario

3. Relación de tablas, figuras y gráficos

4. Resumen

5. Abstract

6. Introducción

6.1. Marco teórico occidental

6.1.1. Enfermedad de Chagas

6.1.1.1. Introducción

6.1.1.2. Períodos evolutivos. Historia natural

6.1.1.2.1 Enfermedad de Chagas Aguda

6.1.1.2.2. Estadio indeterminado

6.1.1.2.3. Enfermedad de Chagas crónica

6.1.1.2.3.1 Importancia del ECG de reposo y sus anormalidades

6.1.1.2.3.2 ECG dinámico ambulatorio

6.1.1.2.4 Pronóstico. Factores de riesgo

6.1.2. Electrocardiograma de superficie

6.1.2.1. Descripción e indicaciones para el procedimiento

6.1.2.2. Aspectos técnicos de la obtención e interpretación del trazado

electrocardiográfico

6.1.3. Monitoreo electrocardiográfico ambulatorio (ECG A)

6.1.4. Enfermedades sistémicas y cardiovasculares relacionadas con

cambios en la lengua

6.1.4.1. Medicina occidental y diagnóstico lingual

6.2. Marco teórico de la Medicina Tradicional China

6.2.1. El corazón en la Medicina tradicional China

6.2.1.1. Los clásicos

6.2.1.2 Etiología de los síndromes del corazón

6.2.1.3. Mecanismos de enfermedad en las miocardiopatías

6.2.1.4. Diferenciación sindromática de las afecciones cardiovasculares

relacionadas con la miocardiopatía chagásica

PÁG. 1 3 5 7 9 11 11 11 12 13 14 15 21 24 25 26 27 27 27 28 29 33 33 33 33 39 44

6.2.1.5. El corazón desde la perspectiva de la Medicina Integrativa

6.2.2. La observación de la lengua en la Diferenciación Sindromática

6.2.2.1. Introducción

6.2.2.2. Significado de la lengua para el hombre como individuo y para

la humanidad

6.2.2.3. Marco histórico

6.2.2.4. Relación entre la lengua, los canales y los órganos internos

6.2.2.5. Relaciones entre la lengua y el corazón

6.2.2.6. Procedimiento sistemático de diagnóstico de la lengua

6.2.2.6.1. Examen de la lengua (望舌诊 Wang she zhen)

6.2.2.7. Aplicaciones clínicas de la observación de la lengua 6.2.2.8. Cambios Topográficos típicos de la lengua y su relación con

los síndromes

7. Antecedentes

8. Planteamiento del problema

9. Justificación

10. Objetivos

10.1. Objetivo general

10.2. Objetivos particulares

11. Hipótesis

12. Material y Método

12.1. Tipo de estudio

12. 2. Unidad de Investigación o análisis

12.3. Universo de estudio

12.4. Criterios de inclusión

12.5. Criterios de exclusión

12.6. Criterios de eliminación

12.7. Variables de estudio

12.7.1 Enumeración de las variables

12.7.2. Operacionalización de las variables

45 46 46 46 47 48 49 50 50 59 59 60 74 74 76 76 76 76 76 76 76 77 77 77 77 77 78 80 80

12. 8. Recursos físicos, materiales, humanos y financieros

12. 9. Método

12. 9.1. Fase de reclutamiento Recolección de datos

13. Resultados

14. Análisis de resultados

15. Conclusiones

16. Recomendaciones y sugerencias para trabajos futuros

17. Bibliografía

18. Anexos

81 81 83 103 108 108 109 115

1

2. GLOSARIO Acupuntura Humana: Método clínico terapéutico basado en la teoría de la

Medicina Tradicional China que consiste en la introducción en el cuerpo

humano de agujas metálicas esterilizadas.

Consentimiento informado: declaración de voluntad efectuada por el paciente

por la cual, luego de que se le brinda una información suficiente referida al

procedimiento a realizar que se le propone como médicamente aconsejable,

este decide prestar su conformidad y someterse al mismo.

Energía 气 (Qi): este concepto según la medicina tradicional china (MTCh) es

muy amplio. Es la base estructural material del universo. Asimismo el concepto

de Qi es referido como función. Meng Zi 孟子 dijo: “La energía es la materia

que forma y alimenta. La estructura básica que mantiene la actividad vital y que

da forma al cuerpo se conoce como energía verdadera 真气 (zhenqi). Dicha

energía tiene su origen el la Energía Esencial 精气 (jingqi) de los alimentos, en

la energía del aire, y en la energía esencial ancestral.

Energías Patógenas 邪气 (xieqi); se definen como aquellos factores que son

capaces de provocar enfermedades. Dentro de los factores externos, según la

clasificación de Chen Wuze médico de la Dinastía Song del Sur, se ubican las

seis energías que se originan en los cambios climáticos externos (viento, frío,

sequedad, calor de verano y fuego). Los factores internos son las alteraciones

emocionales de los cinco órganos. Los factores no externos, no internos: las

alteraciones de la alimentación; el exceso de actividad sexual; el desequilibrio

entre trabajo y descanso; las lesiones traumáticas y la lesión por parásitos.

Estancamiento sanguíneo:血郁 (xueyu) : se considera que se presenta

cuando hay obstrucción a la circulación de la sangre en cualquier parte del

2

cuerpo. Tiene varios orígenes: estancamiento energético ( 气 滞 qizhi),

deficiencia e energía (气虚 qixu ), frío en la sangre (血寒 xuehan), calor en la

sangre (血热 xuere) y por la presencia de lesiones traumáticas.

Puntos de acupuntura: son áreas pequeñas, específicas, distribuidas en la

superficie corporal, que desde el punto de vista eléctrico, presentan mayor

conductividad que la piel circundante. Son utilizados con fines diagnósticos y

terapéuticos en acupuntura.

Yin y yang 阴阳: son definidos por la MTCh, como los dos aspectos que

describen los fenómenos opuestos de la naturaleza. En los caracteres yin y

yang， el radical ubicado a la izquierda significa montaña. El carácter de la

derecha representa la luna para yin y el sol para yang. Yin se refiere a la parte

oscura no iluminada de la montaña y yang a la parte iluminada de la misma.

Son aspectos opuestos pero interdependientes. Cuando uno crece el otro

decrece, en condiciones extremas pueden convertirse en sus contrarios (ínter

transformación).

Energía Zheng Qi 正气 : esta función, es todo aquello que va contra la

enfermedad. Aquí se incluye, en lo que compete al sistema cardiovascular, a la

circulación sanguínea, junto con la continuidad del endotelio; la producción

ordenada de los mecanismos que participan en la contracción y dilatación

vascular, como la endotelina y el óxido nítrico. Además las prostaglandinas y

los tromboxanos. Asimismo corresponden a esta energía, la adecuada

oxigenación y nutrición de los tejidos; y la activación de los fenómenos que

eliminan los radicales libres. Así como la activación de procesos de apoptosis

celular y la función de reparación celular. En general, todo lo que mantiene la

homeostasis.

3

3. RELACIÓN DE TABLAS FIGURAS Y GRÁFICOS

Figura

Nº Contenido Pág.

1 Evolución Natural de la Enfermedad de Chagas. 12

Tablas

Nº Contenido Págs.

1

2

3

Clasificación clínico-cardiológica de la Enfermedad de

Chagas

Prevalencia de patrones linguales (N)

Prevalencia de patrones linguales (%)

17

101

101

Gráficos

Nº. Contenido Págs

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Distribución de pacientes por edades

Distribución de pacientes por sexo

Distribución de pacientes por grupos

Estancamiento de sangre vs Trastornos de Conducción.

Estancamiento de sangre vs Arritmias

Estancamiento de energía vs Arritmias

Estancamiento de sangre vs Arritmias supraventriculares

Estancamiento de energía vs Arritmias ventriculares

Deficiencia de yin vs Agrandamiento de cavidades

izquierdas

Deficiencia de yang vs Agrandamiento de cavidades

izquierdas

Estancamiento sanguíneo vs Agrandamiento de cavidades

derechas

Estancamiento de sangre vs Agrandamiento de Cavidades

izquierdas

83

84

85

87

87

88

88

89

89

90

90

91

4

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Estancamiento de energía vs Agrandamiento de cavidades

derechas

Estancamiento de energía vs Agrandamiento de cavidades

izquierdas

Distribución de lengua brillante por grupos

Distribución de lengua con puntos equimóticos por grupos

Distribución de lengua no normotónica en bordes por

grupos

Distribución de lengua no normotónica en punta por grupos

Distribución de lengua agrietada por grupos

Distribución por grupos de deficiencia de yin

Distribución por grupos de deficiencia de sangre

Distribución por grupos de deficiencia de yang

Distribución por grupos de Estancamiento de sangre

Distribución por grupos de Estancamiento de energía

Comparación de la prevalencia de patrones linguales por

grupos

91

92

93

94

94

95

95

97

98

98

99

99

102

5

4. RESUMEN Titulo: Relación de los parámetros electrocardiográficos con los datos

obtenidos por la observación de la lengua en pacientes con enfermedad de

chagas.

Autores: Marina Alicia Vallazza, Roberto González González

Palabras clave: Enfermedad de Chagas (ECh), miocardiopatía chagásica

(MCh), lengua, electrocardiograma (ECG).

La MCh crónica es la miocardiopatía (MCP) específica más frecuente del

mundo y uno de los problemas médico-sanitarios más preocupantes de

Latinoamérica. El curso de la enfermedad a menudo es imprevisible. La

muerte súbita ocurre no sólo en aquellos pacientes con MCP grave sino

también en los infectados asintomáticos. La identificación precoz de los

pacientes proclives a desarrollar formas avanzadas, es de suma importancia

para desarrollar estrategias de tratamiento y/o prevención de la agresión

miocárdica.

El ECG de reposo y ambulatorio es un buen “detector” de las lesiones que

comprometen el sistema especializado de conducción del corazón así como de

las arritmias cardíacas tan frecuentes en esta MCP.

Para la MTCh la lengua que es un órgano muy vascularizado, es el germen y la

ventana exterior del corazón que controla los vasos sanguíneos y gobierna la

sangre.

Los objetivos de este estudio fueron relacionar los hallazgos de la observación

de la lengua con los parámetros electrocardiográficos que se presentan en

pacientes con ECh crónica, determinar la prevalencia de los patrones linguales

correspondientes a la diferenciación sindromática de la MTCh y relacionar los

grupos clínicos evolutivos con los patrones linguales.

Se seleccionaron pacientes con diagnóstico de ECh crónica, que concurrieron

al Hospital Municipal Ramos Mejía, desde septiembre del 2007 a marzo del

6

2008. Fueron ingresados 47 pacientes, 29 mujeres (61.7%) con una edad

media (EM) de 53.35 y 18 (38.3%) hombres con una EM de 59.72. Los

pacientes fueron divididos en 3 grupos: Grupo I: ECG normal, Grupo II: Con

arritmias y/o trastornos de conducción sin agrandamiento de cavidades, Grupo

III: Con agrandamiento de cavidades. En el Grupo I hubo 11 pacientes

(23.41%) con una EM de 42,45 años, en el Grupo II, 12 (25.53%) con una EM

de 58,58 y en el Grupo III, 24 (51.06%) con una EM de 60,5 años.

Se efectuaron en todos los pacientes: observación de la lengua, fotografías

digitales, ECG en reposo y en 20 pacientes ECG Holter de 24 horas.

Para estudiar qué patrones linguales estaban correlacionados con los hallazgos

del ECG, se utilizó el “test exacto de Fisher”. Se consideró una correlación

estadísticamente significativa entre las variables estudiadas con un valor

p<0.05.

Se obtuvo una correlación estadísticamente significativa entre las siguientes

variables: Estancamiento de energía (Ee) – Arritmias, Estancamiento de

sangre (Es) – Arritmias SPV y Ee – Arritmias Ventriculares, Deficiencia de Yin -

Agrandamiento de cámaras izquierdas (ACI), Deficiencia de yang - ACI, Es -

Agrandamiento de cámaras derechas (ACD), Es - ACI, Es-Trastornos de

conducción, Ee - ACD, Ee- ACI.

Los Grupos clínicos evolutivos tuvieron correlación estadísticamente

significativa con las variables de hallazgos en la lengua: Brillo, Puntos

equimóticos, Tonismo en Bordes, Tonismo en Punta y Grietas. Asimismo con

los patrones linguales Deficiencia de Yin, Deficiencia de sangre, Deficiencia de

yang, Es y Ee.

Para estudiar si las proporciones de presencia y ausencia de los patrones

linguales difieren para los pacientes del grupo 3, se utilizó el “test exacto

binomial”. Se consideró que las diferencias entre las proporciones es

estadísticamente significativa cuando p<0.05.

7

Se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa entre las proporciones

de pacientes para las variables: Deficiencia de Yin y Es.

La prevalencia de los patrones linguales en la población estudiada fue:

deficiencia de energía: 95,74 %, deficiencia de yin: 63, 83 %, deficiencia de

sangre: 53,19% deficiencia de yang: el 25, 53 %, estancamiento de energía:

65,96%, estancamiento de sangre: 65,69%, ascenso del yang: 38,30 %, Viento:

46, 81%.

5. ABSTRACT

Title: Value of electrocardiographic parameters with data obtained by

observation of the tongue in patients with Chagas disease.

Authors: Marina Alicia Vallazza, Roberto González González

Keywords: Chagas Disease (ECH), Chagas cardiomyopathy (HCM), tongue,

electrocardiogram (ECG).

Chronic chagasic myocardiopathy is the world’s most frequent specific

cardiomyopathy and one of the most worrying medical and sanitary problems in

Latin America. On the other hand, Chagas’ disease may also be asymptomatic

and may be present with practically no signs of the disease. Its course is often

unpredictable and sudden death may occur not only in those patients suffering

from severe myocardiopathy but also in asymptomatic infected patients.

Consequently, the early diagnosis in patients likely to develop advanced forms

of the disease is of paramount importance in order to develop treatment

strategies and/or prevention of chagasic myocardial aggression.

The surface conventional ECG and 24-hour Holter monitoring are good tools to

detect lesions that comprise the specialized system of the heart as well as

cardiac arrhythmias that are so common in this disease.

For Traditional Chinese Medicine, the tongue is the germ and the exterior

window of the heart. Besides, since the tongue is a very vascularised organ it

8

may disclose subtle abnormalities of the heart function which controls blood

vessels and rules the blood.

The aim of this study is to correlate the findings made on tongue observation

with electrocardiographic parameters present in patients with Chagas’ disease.

Prevalence and characteristics of tongue pictures corresponding to syndromatic

differentiation of traditional Chinese medicine in these patients was determined

to correlate the clinical and electrocardiographic groups.

They were selected patient that concurred to the Doctor's office of the Integral

Center of Attendance to the Chagásic Patient who works in the Service of

Cardiology of Acute General Municipal Hospital “Jose M. Ramos Mejía” with

diagnosis of Disease of chronic Chagas. The pick up of patients was realised in

the period between September of the 2007 and March of the 2008. Forty seven

patients were included: 29 women (61.7%) mean age 53.35 and 18 men

(38.3%), mean age 59.72. Patients were assigned to three groups according to

the following characteristics: Group I: normal ECG tracing; Group II: presence of

arrhythmias and/or conduction disturbances without cavity enlargement; Group

III: presence of cavity enlargement. In Group I there were 11 patients (23.41%),

mean age 42.45 years, in Group II, 12 patients (25.53%), mean age 58.58 and

in Group III, 24 patients, mean age 60.5. An observational tongue inspection

was performed, digital photographs of the tongue were taken and a resting ECG

and 24-hour Holter monitoring were recorded in 20 patients. In order to assess

which tongue pictures are correlated with the ECG findings using Fisher’s exact

test. A statistically significant correlate between the studied variables was

considered when p-value is such of p<0.05.

A statistically significant correlate between variables was obtained: Energy

stagnation – Arrhythmias, Blood stasis – Supraventricular arrhythmias,

Energy stagnation – Ventricular arrhythmias, Yin deficiency – Left cavity

enlargement, Yang deficiency - Left cavity enlargement ,Blood stasis - Right

cavity Enlargement, Blood stasis - Left cavity enlargement , Blood stasis-

Conduction disturbances, Energy stagnation –Right cavity Enlargement and

Energy stagnation – Left cavity Enlargement.

9

When correlating findings on tongue with clinical groups, a statistically

significant correlate in the variables was found: brightness, ecchymosis, and

tonism in the lingual flange, tonism in lingual tip and cracks.

Once tongue pictures were correlated with clinical groups, the statistically

significant correlate found between variables was: Yin deficiency, Yang

deficiency, and blood stasis and energy stagnation.

The binomial exact test was used to study if the rates of presence and absence

of tongue pictures differ for the Group III patients. Differences between rates

were considered to be statistically significant when p-value was such of p <

0.05.

The statistically significant difference found between patients’ rates for the

variables: Yin deficiency and blood stasis.

The prevalence of the lingual’s patterns in the studied population was: energy

deficiency: 95.74%, deficiency of yin: 63, 83%, deficiency of blood: 53.19%

deficiency of yang: the 25, 53%, stagnation of energy: 65.96%, stagnation of

blood: 65.69%, ascent of yang: 38.30% Wind: 46, 81%.

6. INTRODUCCIÓN La formación médica occidental ha transitado por una particular trayectoria:

hasta mediados de los ’50, la práctica semiológica era hegemónica,

gradualmente, la solicitud de exámenes “complementarios” comenzó a

anteponerse a la cuidadosa obtención de signos y síntomas clínicos.

En la actualidad, se han perdido tanto las capacidades diagnósticas por vía

semiológica, como la propia formación de los médicos en este sentido. Este

hecho conlleva una relación costo-beneficio negativa: multiplicación del número

de actos médicos por mera aplicación de rutinas de estudios diagnósticos,

solicitud de estudios complementarios improcedentes, excesivos y en muchas

ocasiones de alto costo, consulta a varios especialistas sin congruencia en los

diferentes criterios médicos de abordaje del paciente.

10

A pesar de que la inspección clínica minuciosa, sustanciada por la semiología y

el interrogatorio detallado es el paso inicial hacia un diagnóstico certero, ha

habido una inversión de acciones que con frecuencia no conducen al propósito

buscado.

Por el contrario la MTCh, siendo esencialmente semiológica desde su inicio, ha

mantenido a lo largo de su historia dichas acciones para el establecimiento de

la diferenciación sindromática como paso previo a la determinación de la meta

terapéutica.

En este sentido, la observación de la lengua como hecho semiótico central en

la construcción de las variables a considerar en este estudio permite la

revalorización en el ámbito de la medicina occidental de la observación como

instrumento ineludible para el diagnóstico adecuado.

Por otro lado, la inclusión del electrocardiograma como un instrumento de

diagnóstico que permita contribuir a la diferenciación sindromática desde la

mirada de la medicina tradicional china es un paso en dirección hacia la

cimentación de una Medicina Integrativa que redunde en beneficio de la

asistencia de los pacientes.

La ECh produce una MCP dilatada severa que es una de las primeras causas

de muerte súbita en los jóvenes de las regiones endémicas de Latinoamérica.

A pesar de su elevada prevalencia y de haber sido descripta en el año 1909

por Carlos Chagas, aún no se ha logrado la curación de los pacientes que no

se hallan en el estadio agudo. Asimismo persisten muchos interrogantes acerca

de la enfermedad a los que la mirada occidental todavía no ha dado respuesta.

Este estudio constituye el primer paso tendiente a forjar un camino en el que

utilizando las posibilidades que ofrecen ambas medicinas podamos contribuir al

discernimiento de tantos aspectos oscuros que persisten acerca de este

padecimiento típicamente latinoamericano; a pesar de las múltiples

investigaciones básicas y clínicas llevadas a cabo en el mundo occidental

desde su descripción original.

11

6.1. MARCO TEORICO OCCIDENTAL 6.1.1 ENFERMEDAD DE CHAGAS 6.1.1.1. Introducción La ECh es una parasitosis exclusivamente latinoamericana e íntimamente

asociada con la pobreza. Se ha estimado que hay 18 millones de personas

infectadas y 100 millones expuestas al riesgo de adquirir la infección.

Su expresión clínica más prevalente e incapacitante, la MCh crónica, de

carácter progresivo e irreversible, es la cardiopatía específica más frecuente

del mundo1.

En países dónde la enfermedad es endémica, la prevalencia global de la

infección humana alcanza el 10 %, y en algunas áreas rurales llega a tasas de

20 % a 75 %, con no menos de 6.2 millones de personas que han desarrollado

síntomas relacionados con la MCh crónica.

Su agente etiológico es el Tripanosoma cruzi (Tc), un protozoario perteneciente

a la familia Tripanosomidae y la clase Mastigophora (Flagelados). En su forma

hemática infectante es transmitido a los huéspedes mamíferos, transportado

por las heces de un insecto hematófago del orden de los Hemípteros, familia de

los Reduvídeos, subfamilia Triatominae, del que han sido descriptas más de

100 especies.

La distribución de la infección humana coincide con el mapa geográfico de los

triatominos en América, desde el paralelo 40° de latitud norte, en el Estado de

Illinois, Estados Unidos, donde se halló el triatoma sanguisuga, hasta el

paralelo 45°de latitud sur, en la provincia de Chubut, Argentina, donde existen

los triatomas patagónico e infestans2.

La prevalencia de la endemia está condicionada por dos tipos de factores; por

un lado, la existencia de vectores domiciliados y por otro, el bajo nivel

socioeconómico del área, en particular la precariedad de la vivienda y las

condiciones de higiene deficitarias.

12

Las vías de transmisión son la entomológica o vectorial, que es la de mayor

importancia epidemiológica y la que mantiene la endemia; la vía transfusional

que es la segunda forma mas frecuente y común en áreas urbanas por la

migración desde poblaciones rurales y la vía transplacentaria cuya tasa

alcanza el 0,5 al 3,5 %. Los otros mecanismos de transmisión, como la vía

digestiva, por contaminación accidental en laboratorios y el debido a

transplante de órganos provenientes de dadores infectados, son de baja

prevalencia y sin importancia en el aspecto epidemiológico.

6.1.1.2. Períodos evolutivos. Historia natural

El diagrama clásico del Dr. Mauricio Rosenbaum representa la historia natural

de la enfermedad que puede ser dividida en tres períodos bien definidos: a) el

estadio agudo, b) el estadio indeterminado o indiferenciado y c) el estadio

crónico. Muestra una barra horizontal que simboliza el umbral clínico de

percepción de la enfermedad. El área sobre esta barra correspondería a los

pacientes con evidencias clínicas de enfermedad, mientras que por debajo se

ubicarían los casos descubiertos sólo cuando se utilizan procedimientos

diagnósticos adecuados. La evolución natural de la enfermedad se asemeja a

un “iceberg”: la porción sumergida es mayor que la parte visible por arriba de la

línea de flotación.

Figura 1: Evolución natural de la Enfermedad de Chagas

En el estadio agudo, sólo el 1 a 5 % de los pacientes que son por lo general

niños que viven en área endémica, tienen manifestaciones clínicas que duran

13

de 30 a 60 días (ECh aguda), mientras que la mayoría de los infectados no

conoce su padecimiento.

Luego de estos primeros dos meses todos los infectados ingresan en el estadio

indeterminado del período crónico que dura entre 10 y 20 años. Un porcentaje

variable de estos pacientes (20 al 30 %, con fuertes diferencias geográficas),

entre la segunda y cuarta década de vida, desarrollan signos y síntomas de

daño visceral (ECh crónica)

6.1.1.2.1. Enfermedad de Chagas Aguda

La fase aguda de la enfermedad se manifiesta en los primeros dos a cuatro

meses luego de la infección. El período de incubación, cuando la vía de

transmisión es vectorial, dura entre 4 y 10 días, tiempo necesario para el

desarrollo de una o dos generaciones de parásitos. Cuando la vía es

transfusional se prolonga hasta 20 a 40 días. Predomina en la primera década

de la vida sobre todo en los primeros cinco años.

El cuadro clínico es por lo general de evolución benigna, sólo en un tercio de

los casos reviste mayor gravedad. Los signos y síntomas son variables en

frecuencia e intensidad. El complejo oftalmo-ganglionar o signo de Romaña, es

un signo de puerta de entrada de la infección en el 50 % de los casos.

Entre las alteraciones sistémicas que aparecen alrededor de la segunda o

tercera semana de enfermedad, se destacan la linfadenopatía, hepatomegalia y

esplenomegalia, pudiendo observarse también miocarditis, y

meningoencefalitis.

El compromiso cardíaco (miocarditis aguda) se da con diferente intensidad. Es

evidente clínicamente en 1 % de los casos y fatal en el 10 %. La mayoría de

los casos de miocarditis aguda son leves y reversibles, y el diagnóstico se

sospecha por la presencia de taquicardia desproporcionada y cardiomegalia,

como complicación de la enfermedad aguda.

Las arritmias auriculares o ventriculares y los trastornos de conducción

intraventricular, tan frecuentes en la etapa crónica, son excepcionales.

14

El cuadro clínico se asemeja al producido por otras causas: taquicardia, ruidos

cardíacos hipo fonéticos, soplo sistólico en foco mitral y mesocardio. La

insuficiencia cardíaca es poco frecuente, de tipo global.

Las alteraciones electrocardiográficas más comunes son la taquicardia sinusal,

disminución de los voltajes del complejo QRS, cambios mínimos y transitorios

del segmento ST y la onda T, bloqueo AV de primer grado. La aparición de

bloqueo intraventricular es un signo de mal pronóstico. El bloqueo de rama

derecha se observó sólo en los casos fatales.

El diagnóstico de la fase aguda se basa en los antecedentes epidemiológicos,

el conjunto de manifestaciones clínicas; y se confirma con la demostración del

parásito en sangre.

En la gran mayoría de los casos en forma espontánea y progresiva

desaparecen todas las manifestaciones agudas en el plazo de semanas o

meses. A veces puede haber persistencia o agravación de las alteraciones

electrocardiográficas y radiológicas.

El pronóstico de la fase aguda depende de la edad del paciente y del tipo e

intensidad de las manifestaciones. La infección es más grave en los niños,

siendo mayor el índice de mortalidad en la primera infancia, debida sobre todo

a meningoencefalitis y miocarditis. Las cifras de mortalidad comunicadas por

diferentes autores, están por debajo del 10 %.

6.1.1.2.2. Estadio indeterminado

A este período de la enfermedad que comienza con la remisión de la fase

aguda también se lo ha denominado: indiferenciado, intermedio, preclínico o

latente. Todos los infectados cursan este período, pero sólo el 20 a 30 %

presentarán evidencias clínicas (cardiacas, gastroenterológicas y/o

neurológicas) de enfermedad.

Ha sido caracterizado por: a) ausencia de síntomas, b) reacciones serológicas

positivas, c) ECG normal, d) telerradiografía de tórax normal. Además entre un

20 y 40 % de los pacientes, de acuerdo a diferentes series estudiadas, pueden

presentar xenodiagnóstico positivo.

15

No existen hasta el momento, marcadores clínicos o inmunoserológicos

confiables capaces de detectar en forma precoz los pacientes en riesgo de

desarrollar daño visceral. Un gran grupo de pacientes con corazón en

apariencia sano, está en riesgo de desarrollar la MCP crónica avanzada y

expuesto a sus graves complicaciones (insuficiencia cardíaca, muerte súbita

arrítmica y trombo embolismo). Por otro lado, la muerte súbita, que es causa de

defunción en el 3,7 % de la población chagásica, ocurre también en infectados

asintomáticos con buena capacidad funcional.

El electrocardiograma es buen “detector” de lesiones que comprometen el

sistema especializado de conducción pero es poco sensible en presencia de

lesiones pequeñas localizadas en el miocardio común. La utilización

complementaria de otros estudios ha permitido aumentar la capacidad de

detección del daño miocárdico subclínico.

En el Servicio de Cardiología del Hospital Ramos Mejía (Buenos Aires) se

efectuó un estudio comparativo de los procedimientos no invasivos en la

detección de lesiones miocárdicas subclínicas y se comprobó que la prueba de

ajmalina es un marcador clínico más sensible de daño miocárdico que el

ecocardiograma bidimensional, el electrocardiograma ambulatorio y la prueba

ergométrica3.

Además, permite detectar el compromiso miocárdico chagásico en etapas más

tempranas. Otra conclusión de interés que surgió del mismo estudio, fue que,

en infectados chagásicos, algunas anormalidades electrocardiográficas

inespecíficas y habitualmente soslayadas (porque se observan con frecuencia

en la población normal), sugerirían la presencia de compromiso miocárdico

leve, que pudo ser confirmado por la positividad de la prueba de ajmalina o por

hallazgos anormales en el ecocardiograma bidimensional o en el estudio

Holter4.

6.1.1.2.3. Enfermedad de Chagas crónica

La manifestación clínica más importante y frecuente de la ECh crónica es la

MCP dilatada. La disfunción del sistema nervioso autónomo, es comprobada en

el 20 % de los pacientes que evolucionan hacia la cronicidad,

16

Otras formas de presentación de menor prevalencia son los trastornos

neurológicos, (meningo encefalopatías y trastornos síquicos) y las

enfermedades del aparato digestivo (megavísceras).

Miocardiopatía chagásica crónica

La MCh crónica se manifiesta después de la segunda a la cuarta década de

vida. El daño miocárdico microfocal y diseminado con zonas de fibrosis

confluente condiciona las diferentes expresiones clínicas de la enfermedad. Las

consecuencias más importantes son: los trastornos de conducción

intraventriculares y auriculoventriculares, las arritmias atriales y ventriculares, la

insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y la muerte súbita. Un hallazgo de

autopsia específico es el aneurisma apical con trombosis asociada.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de MCh crónica se basa en la tríada:

a) epidemiología positiva (historia de residencia en área endémica, poli

transfusiones. madre chagásica),

b) serología positiva inequívoca (por lo menos dos reacciones

serológicas),

c) cuadro clínico compatible (anormalidades electrocardiográficas

sugestivas, aneurisma apical, cardiomegalia).

Clasificación

Han sido propuestas numerosas clasificaciones, basadas en diversos criterios y

procedimientos diagnósticos. En el año 1998 fue publicada en el Consenso de

la Sociedad Argentina de Cardiología la clasificación clínico-cardiológica que

se observa en la Tabla 1.

17

Chagas Agudo

Chagas Indeterminado

Chagas con Cardiopatía

Grupo A

Grupo B

Parasitemia positiva

Serología positiva

Examen físico normal

Estudios complementarios normales

Arritmias y/o trastornos

de conducción sin cardiomegalia

Insuficiencia cardíaca congestiva

con cardiomegalia

Tabla 1. Clasificación clínico-cardiológica de la Enfermedad de Chagas

Patogenia de la miocardiopatía chagásica

La dilucidación de la fisiopatología de la MCh ha motivado innumerables

investigaciones, un solo mecanismo no ha permitido explicar sus distintas

formas clínico-evolutivas ni otras manifestaciones de la enfermedad.

Las teorías esgrimidas para explicar la génesis y progresión de la MCh fueron:

a) la lesión por toxinas eliminadas por el parásito, b) el daño tisular directo, c) la

isquemia, d) la disfunción microvascular, e) la disautonomía y f) la lesión

producida por mecanismos autoinmunes. Esta última fue la que obtuvo más

evidencias clínicas y experimentales y es la más aceptada en la actualidad

para explicar la patogenia de la MCh crónica.

Carlos Chagas postuló la existencia de una reacción “alérgica” del huésped

contra el Tc que destruía las células cardíacas normales. Luego se planteó la

teoría inmunopatogénica de la ECh, sobre la base de : a) el período prolongado

que transcurre entre la infección aguda y la aparición de las manifestaciones

clínicas de la MCP crónica, b) las características del infiltrado inflamatorio de

las lesiones, con predominio de linfocitos y macrófagos que son elementos

esenciales para el inicio de una respuesta inmune así como efectores de la

18

misma, y c) la casi ausencia de parásitos y su falta de relación con los

infiltrados inflamatorios5.

El reconocimiento por el sistema inmunitario de antígenos del Tc que tienen la

propiedad de reaccionar también con antígenos del huésped (en las proteínas

flagelares, proteínas de choque térmico, tubulina, miosina, laminina, proteínas de

nervios periféricos, receptores autonómicos y proteínas ribosomales P), genera

por el mecanismo de mimetismo molecular, una respuesta autoinmune6.

El término mimetismo molecular se refiere a la existencia de determinantes

antigénicos compartidos por el parásito y el huésped.

El grupo del Dr. M. Rosenbaum describió recientemente las bases moleculares

del reconocimiento de los receptores cardiovasculares β1 y β2 adrenérgicos y

M2 colinérgico por anticuerpos presentes en el suero de pacientes con MCh

crónica, su efecto funcional en cardiomiocitos, las vías de transducción de

señales, su origen por mimetismo molecular y su posible rol arritmogénico7.

En estos estudios se ha demostrado una elevada correlación entre la presencia

de anticuerpos antirreceptores β1 y β2 adrenérgicos con actividad funcional y

las arritmias ventriculares, en el suero de pacientes con ECh. Asimismo la

prevalencia de los anticuerpos antirreceptores M2 colinérgicos fue

significativamente mayor en los pacientes que presentaron evidencias de

disfunción del nódulo sinusal con respecto a los que mostraron función

ventricular normal8.

De acuerdo con este criterio, la presencia simultánea de ambos tipos de

anticuerpos, que ha sido demostrada en pacientes con MCh crónica puede

explicar la coexistencia tan frecuente de disfunción sinusal y arritmias

ventriculares complejas (dos de los hallazgos clínicos más comunes y

llamativos de esta enfermedad), al igual que la presencia de una frecuencia

cardíaca relativamente baja en los pacientes chagásicos con insuficiencia

cardíaca.9

Por lo tanto, la relación estadística tan significativa entre el efecto molecular de

los anticuerpos antirreceptores β adrenérgicos y las arritmias ventriculares y el

de los anticuerpos antirreceptor M2 colinérgico y la disfunción de nódulo sinusal,

sugiere que en la patogenia de estas arritmias intervendría una alteración

19

inmuno-regulatoria que involucra a los anticuerpos antirreceptores

cardiovasculares10.

Anatomía patológica. Correlación anatomo-clínica

En estadios avanzados de la MCP en el examen macroscópico de autopsia del

corazón se observa cardiomegalia, por la presencia de hipertrofia y dilatación;

signos de congestión pasiva crónica y fenómenos tromboembólicos.

Un pequeño aneurisma sacular que está ubicado en el ápex del ventrículo

izquierdo, es considerado como característico de la MCh crónica. A menudo

contiene trombos murales adheridos al endocardio.

El examen histológico revela una miocarditis microfocal crónica, activa y

diseminada (pan miocarditis). El infiltrado celular difuso, compuesto por células

mononucleares (macrófagos, linfocitos y plasmocitos), se distribuye en áreas

de acumulación focal, donde se observa la invasión de fibras miocárdicas por

células inflamatorias y desintegración de los miocitos. Las áreas confluentes de

densa fibrosis reemplazan al tejido muscular y son el sustrato de las

anormalidades segmentarias de la motilidad características de la enfermedad.

La característica de la lesión difusa y confluyente, explica las imágenes

electrocardiográficas de necrosis miocárdica y los trastornos de la conducción

intraventricular. Asimismo, constituye el sustrato de las arritmias ventriculares y

supraventriculares.

Las alteraciones se extienden a ambos ventrículos y aurículas pero en algunos

casos tienen una especial predilección por el tejido de conducción cardíaco y el

ápex del ventrículo izquierdo. Este cuadro anatomopatológico es característico

y diferente del hallado en la MCP dilatada idiopática. Las formas amastigotas

intracelulares son raramente encontradas en secciones histológicas en este

estadio.

El compromiso del sistema de conducción se desarrolla en forma temprana y

preferencial, las razones de este hallazgo aún son desconocidas. El fascículo

anterior de la rama izquierda del haz de His y su rama derecha muestran

fibrosis crónica, con fragmentación y atrofia fibrilar.

20

Estas lesiones producen las anormalidades de conducción intraventricular

características encontradas en más del 50 % de los pacientes con MCP que

son el hemibloqueo anterior izquierdo (HAI) y el bloqueo completo de rama

derecha (BCRD). Estas anormalidades evolucionan, con frecuencia, hacia el

bloqueo aurículoventricular (BAV) completo infrahisiano (a veces sin otras

evidencias de daño miocárdico). El nódulo AV y el fascículo posterior de la

rama izquierda son las estructuras menos comprometidas en la ECh.

Han sido descriptas lesiones miocárdicas que afectan en forma predominante

al nódulo sinusal. Las correlaciones anatomopatológicas con los hallazgos

electrocardiográficos son generalmente buenas.11

Formas de presentación clínica

Por tratarse de una “pan miocarditis”, como se ha denominado a la lesión

microfocal y diseminada que afecta progresivamente fibras de todas las

secciones del miocardio; puede expresarse en una amplia variedad de formas

clínicas. Las complicaciones más importantes son las arritmias ventriculares, la

insuficiencia cardíaca congestiva, el trombo embolismo, el BAV completo y la

muerte súbita.

Los pacientes en estadio crónico con leve daño miocárdico pueden ser

asintomáticos e ignorar su padecimiento. En la mayoría de los casos, la

infección se evidencia por un control serológico para un chequeo clínico, para

donación en un banco de sangre, prenatal o laboral.

Cuando el daño miocárdico es mayor, con trastornos de la motilidad parietal o

evidencias electrocardiográficas de lesión del sistema de His Purkinje, pero con

función ventricular global preservada, los síntomas dependientes de taqui o

bradiarritmias pueden dominar el cuadro clínico: palpitaciones, disnea, mareos

y síncope. En este estadio los pacientes también pueden ser asintomáticos o

presentar precordialgia o síntomas inespecíficos (adinamia, astenia). El dolor

torácico es en general vago, poco localizado sin relación con el ejercicio y

atípico para isquemia miocárdica.

Cuando está desarrollada la MCP dilatada, con deterioro de la función

ventricular global, los pacientes presentan signos y síntomas de insuficiencia

21

cardíaca congestiva, arritmias ventriculares, tromboembolismo sistémico y BAV

completo, que caracterizan a los estados avanzados de la enfermedad.

Sin embargo, la severidad de los síntomas no siempre se correlaciona con el

grado de anormalidad estructural presente. El tromboembolismo arterial y

venoso es muy frecuente en la ECh y puede no ser diagnosticado con mucha

frecuencia. Los factores que predisponen para la formación de trombos son el

aneurisma apical y la insuficiencia cardiaca y están asociados con una

elevada incidencia de eventos tromboembólicos.

6.1.1.2.3.1 Importancia del ECG de reposo y sus anormalidades El ECG sigue siendo un método simple, confiable, reproducible y sensible para

el reconocimiento de las alteraciones originadas por la MCh. Desde sus inicios

en 1922, cuando Díaz, Laranja y Nobrega realizaron los primeros estudios

descriptivos, ha sido fundamental en el diagnóstico del compromiso cardíaco

en la enfermedad de Chagas.

Los hallazgos del ECG, dada la vulnerabilidad del tejido especializado de

conducción, muchas veces son la única manifestación de la enfermedad,

durante un período prolongado de su historia natural. Este estudio, es de valor

en el seguimiento epidemiológico, en razón de su disponibilidad y bajo costo.

La evolución de las alteraciones del ECG se relaciona estrechamente con el

pronóstico de la enfermedad. Las anormalidades electrocardiográficas que se

presentan son las siguientes:

a) Bloqueos intraventriculares y auriculoventriculares

El BRD solo o asociado a HAI se halla en 50 % de los casos., siendo la única

MCP adquirida en la que este hallazgo es tan frecuente. La presencia de BRD

en personas menores de 50 años oriundas de áreas endémicas es de gran

valor diagnóstico y ha sido utilizado como evidencia de enfermedad en estudios

epidemiológicos. En contraste, el bloqueo de rama izquierda (BRI) sólo se

presenta en el 2 a 5 % de los casos. La prevalencia de hemibloqueo posterior

(HPI) es también muy baja.

22

El BRD aislado o asociado a HAI tiene poco significado pronóstico. Si bien

indica la presencia de compromiso del sistema de conducción, la extensión del

daño miocárdico puede ser variable. Existen casos en los cuales el

compromiso del sistema de conducción es virtualmente exclusivo, sin

evidencias clínicas de daño del miocardio contráctil. Por el contrario, el BRI

implica peor pronóstico en esta MCP.

La baja prevalencia del BRI y el HPI se debe a la mayor vulnerabilidad

anatómica y susceptibilidad de la rama derecha y el fascículo anterior, de

manera que cuando los primeros se desarrollan, se evidencian como alguna

forma de BAV, o bloqueo trifascicular.

Las zonas menos vulnerables son el haz de His y el nódulo AV. Casi todos los

BAV completos de etiología chagásica son infrahisianos. Cuando el BRD con

HAI se asocia a cualquier grado de BAV no relacionado con la ingestión de

drogas o el paciente presenta presíncope o episodios sincopales, el BAV

completo es inminente. En cambio resulta difícil predecir la evolución de estos

pacientes cuando la conducción AV es normal.

En nuestra experiencia, entre el 5 y el 10 % de estos casos evolucionan al BAV

completo. La incidencia de BAV completo es elevada cuando el BRD se asocia

a HPI.

En áreas endémicas la ECh es la causa más frecuente de BAV completo en

infectados menores de 50 años. Puede presentarse en pacientes con severa

enfermedad miocárdica o en pacientes con función ventricular normal que

tienen buen pronóstico con la estimulación eléctrica permanente. El BAV

completo está presente en 17 % de los pacientes con MCP crónica avanzada o

fatal y solamente en el 8,2 % de los casos con compromiso cardíaco menos

severo.

b) Arritmias auriculares

El compromiso de la aurícula y del nódulo sinusal origina extrasístoles

auriculares, bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular, síndrome de

bradicardia-taquicardia, fibrilación y aleteo auricular. La mayoría de los

pacientes que presentan disfunción sinusal padecen también compromiso del

23

nódulo AV (enfermedad binodal). La prevalencia de la disfunción sinusal es alta

y su manifestación más frecuente es la bradicardia severa y persistente aún en

presencia de insuficiencia cardíaca.

También son comunes el paro sinusal y distintos grados de bloqueo

sinoauricular, los pacientes son incapaces de incrementar normalmente la

frecuencia cardiaca durante la prueba de ejercicio o después de la

administración de atropina o isoproterenol.

La asistolia no es común, a pesar de la frecuente depresión sinusal por el

aumento de actividad automática concomitante de marcapasos subsidiarios. Si

bien pueden observarse extrasístoles auriculares aisladas, la taquicardia

auricular no es frecuente.

En estadios avanzados, en fase de MCP dilatada, la fibrilación y el aleteo

auricular crónico se observan a menudo y son signos de mal pronóstico.

c) Arritmias ventriculares

Los marcadores más tempranos de daño miocárdico ventricular son las

extrasístoles ventriculares (EV) y los trastornos de conducción intraventricular.

La prevalencia y complejidad de las arritmias ventriculares (AV) son paralelas a

la extensión del daño miocárdico. Estas se presentan con más frecuencia en

pacientes con aneurisma del ventrículo izquierdo, disfunción sistólica global o

ambos, y pueden ser la primera manifestación de la enfermedad.

El ECG dinámico ambulatorio con sistema Holter demostró la presencia de EV

en el 10 % de los infectados con ECG normal. Los registros obtenidos en 500

pacientes permitieron establecer que el porcentaje de EV aumenta a 56% en

presencia de alteraciones de la conducción intraventricular, o anormalidades de

la motilidad parietal sin insuficiencia cardíaca y a 87 % en los casos con

insuficiencia cardíaca congestiva avanzada. La muerte súbita es precedida por

AV potencialmente malignas.

Las EV se originan en diferentes zonas de los ventrículos y su polimorfismo es

la característica más frecuente y permanente aún cuando su número sea

reducido, e incluso luego del tratamiento con drogas antiarrítmicas. La

24

variabilidad espontánea de las arritmias ventriculares fue mucho menor en los

pacientes chagásicos comparados con otras MCP12.

d) Otras anormalidades

En estadios avanzados de la MCP, la aparición de ondas Q patológicas en

caras anteroseptal, anterolateral, inferolateral e inferior tienen mal pronóstico.

Su presencia se relaciona con extensas áreas fibróticas, eléctricamente

inactivas y está en relación directa al grado de daño miocárdico.

La presencia de cambios primarios en la onda T y elevación del segmento ST

en general se asocian con discinesias segmentarias o aneurisma ventricular.

La hipertrofia ventricular izquierda se ha hallado con una incidencia del 1.4 %

en nueve años de seguimiento.

La evolución de las alteraciones del ECG está en correlación con el pronóstico

de la enfermedad. El BRD o HAI aislados tienen buen pronóstico, cuando se

asocian la expectativa de vida es menor.

La aparición de AV agregada a los trastornos de conducción intraventricular y

cardiomegalia, empeora el pronóstico. El BAV completo, la presencia de ondas

Q patológicas y la fibrilación auricular han sido asociadas con menor

sobrevida13.

6.1.1.2.3.2 Electrocardiograma dinámico ambulatorio

Este estudio está indicado en la MCh crónica con el objeto de : a) detectar los

elementos desencadenantes o disparadores de las arritmias cardíacas (latidos

ectópicos ventriculares y supraventriculares) b) identificar las bradiarritmias,

trastornos de conducción y taquiarritmias (ventriculares y supraventriculares) y

c) documentar los factores moduladores que favorecen la producción de

arritmias mediante la detección de cambios en el ST-T, el intervalo QT, y la

variabilidad de la frecuencia cardíaca.

Los pacientes con MCh crónica tienen con frecuencia arritmias complejas, que

al ser detectadas por este método, permiten seleccionar un grupo de riesgo

25

elevado de padecer muerte súbita, cuya causa predominante es la fibrilación

ventricular. Asimismo, se ha utilizado para evaluar la eficacia y el efecto

proarrítmico de varias drogas antiarrítmicas en la MCh crónica.

En el seguimiento de los pacientes con marcapaso definitivo y

cardiodesfibriladores implantables, el ECG ambulatorio es capaz de detectar

fallas en alguna de las funciones de estos dispositivos que no tienen expresión

clínica.

6.1.1.2.4. Pronóstico. Factores de riesgo

Es importante poder identificar pacientes con riesgo de padecer complicaciones

o muerte súbita. Sin embargo hay pocos estudios que permitan obtener

conclusiones al respecto debido a la necesidad de seguimientos longitudinales

prolongados durante 20 a 30 años.

Storino y colaboradores utilizando un análisis multivariado en 2260 pacientes

en un seguimiento de hasta 20 años determinaron cuales son los factores

relacionados con la presencia de daño miocárdico que identificarían un grupo

de riesgo con peor pronóstico. Dichas características fueron: a) edad mayor

de 40 años, b) procedencia y tiempo de residencia en regiones de alta

endemicidad, en especial en las Provincias argentinas de Santiago del Estero,

Chaco y Tucumán, c) vía de infección entomológica, d) ser sintomáticos

(presentar en especial disnea y palpitaciones),e) examen físico anormal, f)

radiología y ECG anormales, g) efectuar tareas que demanden mayor esfuerzo

físico, h) padecer enfermedades asociadas14.

La elevada mortalidad en pacientes con ICC fue encontrada en varios

estudios. Después del desarrollo de ICC a pesar de la terapia adecuada, fue

comunicada una sobrevida del 47 % a los 2 años, 19 % a los 5, y 9 % a los 10

años de seguimiento. Mientras que los pacientes seropositivos en estadio

indeterminado tuvieron una sobrevida normal a los 10 años, y fue del 65% en

los pacientes con electrocardiograma anormal sin ICC.

Los factores predictivos univariables asociados con disminución de la

sobrevida fueron: el índice de volumen de fin de diástole del ventrículo

izquierdo aumentado, la elevación del segmento ST, la presencia de ondas Q

26

patológicas, la existencia de aneurisma ventricular, el agrandamiento auricular

izquierdo y la moderada a severa insuficiencia mitral.

Los únicos factores predictivos independientes de mortalidad y de arritmias

potencialmente malignas fueron la disfunción sistólica ventricular izquierda, el

aneurisma ventricular y la insuficiencia cardíaca de presentación inicial. La ICC

es el más fuerte predictor de mortalidad.

La presencia de BAV de alto grado aislada, no tiene significado pronóstico,

probablemente porque los pacientes son tratados exitosamente con la

colocación de marcapasos endocavitarios.15

No son abordados otros aspectos acerca del diagnóstico y el tratamiento de la

ECh , debido a que exceden los requerimientos necesarios para marco teórico

de esta investigación.

6.1.2. ELECTROCARDIOGRAMA DE SUPERFICIE (ECGS) El ECG, que fue introducido en el año 1902 por Einthoven, es la inscripción

gráfica de las diferencias de potencial del campo eléctrico que se originan en el

corazón, las que son captadas por electrodos colocados en la superficie del

cuerpo.

Como representación de la actividad eléctrica del corazón, es una tecnología

única que proporciona una información que no se obtiene fácilmente por otros

métodos. De hecho, el registro del ECG de reposo de 12 derivaciones continúa

siendo el procedimiento de laboratorio de uso habitual más común para el

diagnóstico de enfermedad cardiaca.

Este instrumento es seguro, simple, y reproducible, además se presta a los

estudios seriados; y el costo relativo es mínimo.

El perfeccionamiento de los dispositivos portátiles para registrar el ECG ha

llevado al desarrollo de las grabaciones del ECG ambulatorio (ECGA) y

ampliado el uso de esta técnica para el diagnóstico de arritmias transitorias,

proporcionando una información crucial del momento en que ocurren los

síntomas. Un ECGA se puede obtener mediante los registradores continuos

(Monitores de Holter) o con los registradores intermitentes (también conocidos

27

como monitores del acontecimiento) que se utilizan para los pacientes con

síntomas infrecuentes, en los cuales es necesaria una correlación clínica.16

6.1.2.1. Descripción e indicaciones para el procedimiento Hay numerosos usos potenciales del ECG de 12 derivaciones. El ECG puede

reflejar cambios asociados con procesos miocárdicos primarios o secundarios

(enfermedad coronaria, hipertensión arterial, miocardiopatía, o desórdenes

infiltrativos), anormalidades metabólicas y electrolíticas, así como efectos

terapéuticos o tóxicos de drogas o de dispositivos.

La electrocardiografía sirve como la prueba de oro para el diagnóstico no

invasivo de las arritmias y de los trastornos de la conducción, y muchas veces

es el único marcador de la presencia enfermedad cardiaca17.

La sensibilidad y la especificidad del ECG en el diagnóstico de las arritmias y

de los trastornos de conducción, son por lejos mucho más altas con respecto

al diagnostico de anormalidades estructurales y/o metabólicas18.

6.1.2.2. Aspectos técnicos de la obtención e interpretación del trazado electrocardiográfico La interpretación exacta del ECG, asume que los estándares técnicos están

respetados durante la adquisición de los trazados. Un gran número de factores

técnicos pueden alterar la calidad del registro. Algunos de éstos están

relacionados con el paciente, algunos son operador-dependientes, y otros se

relacionan con equipo utilizado para la grabación. Los errores o las variaciones

en la técnica deben ser reconocidos por el médico para que los trazados sean

interpretados en forma apropiada.

Los factores relacionados con el paciente incluyen el temblor y el movimiento

muscular que pueden deteriorar la calidad de grabaciones. El desconocimiento

del que registra acerca de reconocer los artificios y reducirlos al mínimo, así

como no considerarlos durante la interpretación del trazado, puede dar lugar a

un diagnóstico incorrecto de arritmias y puede llevar a intervenciones y

cambios innecesarios en el tratamiento. Asimismo, la conformación corporal

(por ejemplo obesidad marcada o presencia de enfermedad pulmonar

obstructiva crónica) pueden influenciar un ECG y deben ser consideradas en el

28

momento de la obtención del trazado y de la interpretación del mismo19.

6.1.3. MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO AMBULATORIO (ECGA)

6.1.3.1. Descripción e indicaciones para el procedimiento El ECGA se utiliza en práctica clínica para detectar, documentar, y caracterizar

el comportamiento eléctrico cardiaco anormal del corazón durante las

actividades diarias. Un ECG puede ser que necesite ser registrado durante

largos periodos del tiempo, teniendo en cuenta que ciertas anormalidades

pueden ocurrir solamente durante sueño o con los cambios mentales,

emocionales, o inducidos por el ejercicio, factores que influyen en la

oxigenación o en la función cardiaca.

El ECGA es capaz de proporcionar el análisis de los parámetros múltiples de la

actividad eléctrica cardiaca, incluyendo análisis de las arritmias, análisis de los

cambios del segmento ST, y de la variabilidad del ritmo cardíaco.

Las grabaciones continuas están indicadas para: a) síntomas frecuentes que

se pueden relacionar con disturbios del ritmo del corazón, b) síncope

inexplicado recurrente, c) pacientes con palpitaciones, d) evaluación de terapia

antiarrítmica y e) control periódico de marcapasos o desfibriladores

implantables20.

Asimismo, se puede efectuar la evaluación de la isquemia silenciosa y la

terapia anti-isquémica por el monitoreo ambulatorio continuo21.

6.1.4. ENFERMEDADES SISTEMICAS Y CARDIOVASCULARES RELACIONADAS CON CAMBIOS LINGUALES

El examen de la lengua es una parte del diagnóstico semiológico que, del

mismo modo que otros muchos aspectos del mismo, en la actualidad ha sido

confinado al ámbito del especialista (estomatólogo u odontólogo), a pesar de

que muchas enfermedades sistémicas presentan alteraciones linguales

29

El examen de la lengua puede dilucidar un diagnóstico confuso. Debido a que

la lengua es un órgano muy vascularizado e inervado, los cambios observados

en la lengua producidos por vía refleja a través del sistema nervioso autónomo

o mediante alteraciones vasomotoras, pueden reflejar la funcionalidad del tubo

digestivo así como del organismo en general.

Las alteraciones de la lengua pueden deberse a enfermedades locales o

sistémicas. Puede presentar cambios de tamaño o morfología y cambios de

color así como también variaciones en la saburra lingual y el grado de

hidratación. Han sido descriptas muchas alteraciones linguales en

enfermedades sistémicas con repercusión cardiovascular.

6.1.4.1. Medicina occidental (MO) y diagnóstico lingual

La lengua tiene un aspecto aplanado, bien proporcionado al suelo de la cavidad

bucal. Su superficie está revestida de la misma mucosa que tapiza el resto de

la cavidad oral (epitelio plano estratificado).Tiene un aspecto especial por la

presencia de las papilas linguales. Las que se clasifican como: a) filiformes, b)

fungiformes, c) caliciformes, d) cónicas, e) foliáceas y f) lenticulares.

Las papilas foliáceas y caliciformes contienen los corpúsculos gustativos. Estas

últimas se disponen en forma de V en la raíz (V lingual). Las papilas filiformes

son las que regulan la forma, extensión y aspecto de la saburra lingual. La

lengua del adulto tiene surcos que son formados por pliegues de la mucosa

(grietas).

30

Los dos tercios anteriores de la lengua están inervados por fibras sensitivas del

nervio lingual, parte de las cuales proceden del facial por intermedio de la

cuerda del tímpano; mientras que el tercio posterior está inervado por el

glosofaríngeo y un pequeño sector de la raíz por el nervio vago. El nervio motor

de la lengua es el hipogloso (XII par). La secreción de la saliva que es

esencial para el buen funcionamiento de la boca, es controlada por el sistema

nervioso autónomo. En su composición contiene agua, electrolitos, mucus,

enzimas, y factores inmunitarios.

Las alteraciones de la lengua pueden deberse a enfermedades locales o

sistémicas. Puede presentar cambios de tamaño o morfología y cambios de

color así como también variaciones en la saburra lingual y el grado de

hidratación. Las alteraciones de carácter local para la MO son: a) lengua

saburral, b) escrotal, c) geográfica, d) glositis, e) melanoglosia o lengua negra

pilosa, f) herpes zoster, g) macroglosia y h) alteraciones tumorales.

Diversas enfermedades sistémicas, algunas de la cuales afectan al sistema

cardiovascular; presentan alteraciones linguales características pasibles de ser

observadas mediante el examen de la lengua. Algunas alteraciones como la

glositis, lengua depapilada, quilosis (grietas en los costados de la lengua) y

sensación de quemazón, se presentan en las anemias perniciosa y ferropénica.

La infiltración leucémica se produce en la mayoría de las zonas de la cavidad

bucal, incluyendo la lengua. Además la glositis se produce por la deficiencia de

algunas vitaminas como la cobalamina, el ácido nicotínico, la riboflavina y el

ácido ascórbico. Otra enfermedad hematológica llamada “micosis fungoide” es

un proceso linfomatoso que produce placas eritematosas de color rojo

bermellón sobre la superficie lingual seguidas de infiltrados amarillo grisáceos.

La diabetes, entre sus manifestaciones orales, presenta la glositis romboidal

media. Durante su descompensación y en la insuficiencia renal, la lengua

aparece cubierta por una capa de saburra marrón oscura o negruzca muy seca

y áspera. Además, cuando hay uremia, se forman capas gruesas de saburra

impregnadas con sangre.

31

La microglosia puede ser global o parcial y es producida por: a) caquexia

hipofisiaria, b) atrofia muscular, c) lesiones bulbares, d) deshidratación grave o

e) lesiones ulcerosas producidas por sífilis o tuberculosis.

Una de las causas más conocidas por la MO de macroglosia, que se manifiesta

como una lengua obesa con impresiones dentarias en los bordes, es

consecuencia del mixedema debido a la infiltración de mucoproteínas que se

presenta en el hipotiroidismo. Otras perturbaciones endocrinas, como el

cretinismo y la acromegalia son también causas de macroglosia para la MO.

En enfermedades congénitas como el síndrome de Down que presenta

macroglosia, pueden demostrarse diversas cardiopatías como: a) el canal AV

común, b) la comunicación interventricular y (con menor frecuencia) c) el

defecto septal auricular, d) tetralogía de Fallot y e) ductus.

En el hipertiroidismo en ocasiones se puede observar una lengua temblorosa.

En enfermedades autoinmunes, como la dermatomiositis la lengua se halla

edematizada. Asimismo la esclerodermia determina una pérdida de papilas y

motilidad lingual. En el síndrome de Sjögren, el dorso de la lengua se

encuentra rojo y seco.

Diversos fármacos pueden producir reacciones adversas muy heterogéneas

que determinan alteraciones linguales diversas, así como variaciones en el

grado de hidratación de la lengua22.

Existen enfermedades cardiovasculares que presentan alteraciones linguales

específicas diagnosticadas mediante la observación de la lengua.

En la amiloidosis la lengua aumenta en forma difusa de tamaño por infiltración

amiloide. Esta enfermedad, que afecta sobre todo a hombres es rara antes de

los 40 años. La infiltración es característica de la amiloidosis primaria y de la

que acompaña al mieloma múltiple y en ocasiones produce macroglosia. En los

casos en que la a lengua no está aumentada de tamaño, se encuentra rígida y

dura a la palpación.

La forma cardiovascular presenta cuatro cuadros clínicos: a) insuficiencia

cardíaca congestiva por disfunción sistólica que no responde al tratamiento

32

habitual, b) cardiomiopatía restrictiva, c) anomalías en la conducción

auriculoventricular e intraventricular que determinan grados variables de

bloqueo cardíaco impulso y arritmias; y d) hipotensión ortostática23.

El ECG es frecuentemente anormal, el hallazgo característico es la

disminución difusa del voltaje que ocurre aproximadamente en la mitad de los

pacientes. También puede mostrar signos de inactivación en precordiales

derechas y en cara inferior, así como desviación del eje a la izquierda en más

de la mitad de los pacientes. Además se observan diferentes grados de

defectos de la conducción aurículo-ventricular en un tercio de los pacientes. La

arritmia más común es la fibrilación auricular.

El ecocardiograma revela engrosamiento de las paredes y aumento de la masa

del ventrículo izquierdo. La cavidad del VI es normal o pequeña. Presenta

hipoquinesia difusa y derrame pericárdico. Como un dato específico se observa

el engrosamiento ventricular derecho e izquierdo con aspecto difuso hiper-

refráctil y con imagen de “vidrio esmerilado”.

Otras enfermedades que producen macroglosia son la Enfermedad de Pompe

o Glucogenosis Tipo II de Cori que se acompaña de cardiopatía hipertrófica, así

como la Mucopolisacaridosis. En el edema generalizado de la ICC también

participa la lengua.

Un exceso de diuréticos puede producir sequedad y aspereza de la lengua. Es

notable la ingurgitación venosa de la superficie inferior de la lengua y del piso

de la boca en las cardiopatías congénitas cianóticas con poliglobulia

acentuada, así como en el estancamiento producido por obstrucción de la vena

cava superior o por aumento de la presión en cavidades derechas en la

insuficiencia cardiaca, pericarditis constrictiva, mediastino pericarditis y

enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Diversos tipos de enfermedades infecciosas que provocan enfermedades

cardiovasculares pueden presentar manifestaciones en la cavidad oral.

33

Las enfermedades respiratorias y cardíacas a predominio derecho se

manifiestan por la cianosis que acompaña a la insaturación capilar a través del

cambio de coloración de la lengua.

6.2. MARCO TEORICO DE LA MEDICINA TRADICIONAL CHINA 6.2.1. El corazón en la Medicina tradicional China 6.2.1.1. Los clásicos

El Primer Canon del Emperador Amarillo, (黄帝内经-素问 Huángdì Nèijīng-

Sùwèn) expresa: ...“El corazón domina todo el organismo es como el

emperador de la corte y controla la actividad anímica, espiritual y mental.”.....

“El corazón es la base de la vida, el sitio donde radica el espíritu; su esplendor

se manifiesta en la cara, su estructura corporal son los vasos sanguíneos”.24

Las funciones principales del corazón son albergar la mente y gobernar la

sangre.

En “El Canon de las ochenta y una dificultades del Emperador Amarillo” (皇帝八

十一难经 Huángdì bā shí yī nánjing) se hace algunas referencias al corazón:

....“La estructura corporal controlada por el corazón son los vasos sanguíneos,

si hay deficiencia de sangre dentro de los vasos no se pueden nutrir en forma

adecuada los cinco órganos y las seis vísceras. Cuando la energía se estanca

y no circula adecuadamente se pierde la capacidad para calentar el cuerpo. Si

la sangre no circula se pierde la capacidad para nutrir y lubricar”25.

6.2.1.2. Etiología de los síndromes del corazón

Los seis factores patógenos externos (六淫 LIU YIN)

Los seis factores patógenos externos, que pueden actuar en forma individual o

combinada, causan enfermedades cardiovasculares agudas como por ejemplo

la miocarditis viral, la enfermedad reumática cardiaca o la arteritis de Takayasu.

Si bien estos factores no son causas importantes de enfermedad cardiaca,

en algunos casos pueden iniciar los cambios patológicos llevando con

34

posterioridad a otros eventos que evolucionan a la cardiopatía crónica o a

problemas vasculares crónicos.

a) Viento

En “La teoría del Viento del Suwen”, (素问风论,Suwen feng lun) dice “El viento

es la causa de las cien enfermedades”. Si la energía y la sangre están

debilitados, los vasos y colaterales están vacíos. El viento puede atacar los

canales y colaterales del corazón y producir dolor precordial y palpitaciones. b) Frío Si el cuerpo de una persona está en forma habitual vacío de Yang, el frío

externo ingresa causando daño y mayor deficiencia de Yang de corazón y

riñón. Como consecuencia, se produce estancamiento del flujo de la sangre,

espasmo y contracción de los canales y vasos con la producción de dolor

precordial. En este caso el frío actúa como factor agravante de una deficiencia

de Yang de corazón previa. (Desde la mirada occidental sería el equivalente

del angor producido por la exposición al frío, en un paciente con

coronariopatía).

c) Calor de verano Es un factor Yang que daña los líquidos y el Qi. Puede además bloquear los

orificios y engendrar viento. Si ingresa al corazón lo hace invadiendo primero

al pericardio, produciendo obnubilación y coma. También produce daño del Yin,

con vacío del Yin renal, que asociado al calor en el corazón produce un

síndrome de inoperancia riñón-corazón. Pueden dar origen a palpitaciones. El

calor de verano también se trata de una causa rara de enfermedad cardiaca.

d) Humedad La humedad puede se interna o externa. La externa, puede ser debida a: a) los

climas húmedos, b) trabajar en el agua, c) vivir en habitaciones húmedas, d)

usar ropas húmedas por la lluvia o sudoración y e) sentarse o recostarse en

pisos húmedos. Todos los factores nombrados pueden resultar en la invasión

del cuerpo por el patógeno externo humedad.

35

La humedad interna se genera por la sobrealimentación con alimentos no

cocinados o de naturaleza fría, que dañan el bazo y el estómago. También

puede originarse en la deficiencia de bazo y el estómago.

La humedad produce obstrucción y estanca la circulación del Qi, debilita el

Yang de riñón, bazo y corazón. De este modo puede producir molestia

precordial, palpitaciones, edema y disnea.

La humedad externa es una causa rara de enfermedad cardiovascular.

La humedad interna por el contrario es frecuente que se acumule en forma

secundaria a la deficiencia de bazo y es un problema muy común en las

enfermedades cardiovasculares.

La humedad y el agua que se acumula se presenta en dos lugares: a) se

convierte en flema ubicándose en el pulmón y corazón y obstruyendo el flujo

normal de Yang torácico y del corazón. b) va hacia abajo causando edema

subcutáneo. En ocasiones el líquido puede acumularse en el tórax produciendo

derrame pericárdico.

e) Calor y fuego El calor externo en su forma extrema llamada fuego o fuego tóxico es el más

común de los seis patógenos externos como causa de enfermedades

cardiovasculares. El calor ingresa en el cuerpo en combinación sobre todo con

el viento. Luego de haber pasado el exterior y los pulmones llega al corazón

produciendo obstrucción al flujo sanguíneo y daño de los tejidos conduciendo al

estancamiento. Este mecanismo secundario es el que conduce a la

enfermedad crónica. Además el calor consume los líquidos, llevando a

deficiencia de Yin con calor interno.

El calor en la zona superior del cuerpo bloquea los orificios del corazón y

produce pérdida de conciencia, obnubilación o trastornos del habla. El calor

también puede conducir a un movimiento desordenado de la sangre con la

producción de hemorragias. Estos últimos efectos son raros en las

enfermedades cardiovasculares.

f) Sequedad El factor patógeno sequedad causa enfermedad sobre todo en el otoño.

Consume los líquidos, daña el Yin y la sangre. Esto conduce a una inoperancia

36

interna agua-fuego o riñón-corazón que conduce a palpitaciones, insomnio, y

otros síntomas. De este modo el factor externo produce un desequilibrio

interno. La sequedad como factor externo es también una causa rara de

enfermedades cardiovasculares.

Mediante la investigación clínica de la MO, se ha llegado a la conclusión de

que las infecciones bacterianas y virales corresponden a la categoría de

enfermedades por excesos ambientales. Asimismo se ha determinado la

efectividad de la diferenciación sindromática y terapéutica instituida de acuerdo

a la MTCh.

Los factores internos a) Pérdida del equilibrio emocional o sobreexcitación de las emociones

En el capítulo “Todo sobre Dolor” del Suwen (举痛论 ju tong lun) dice: “Las cien

enfermedades son engendradas por el Qi”....“La ira hace que la energía

ascienda, la alegría hace que la energía se relaje, la melancolía hace que la

energía se consuma, el miedo hace que la energía descienda, el susto hace

que la energía se desordene y la preocupación hace que la energía se

acumule”.La sobreexcitación de las emociones lleva a enfermedad dañando

directamente a los órganos y vísceras y en forma particular daña al corazón. A

su vez cuando el espíritu está alterado se puede deteriorar los otros órganos.

El Lingshu (灵枢) dice: “El corazón es el emperador de los 5 órganos y las seis

vísceras, de este modo la melancolía, la preocupación y la ansiedad pueden

lesionar el corazón y luego llevar al disturbio de cualquiera de los otros órganos

y vísceras”. Las emociones pueden también llevar a depresión por el

mecanismo de estancamiento del Qi. Cuando esto se prolonga en el tiempo

produce estancamiento de sangre, acumulación de flema y/o fuego en

contracorriente.

37

Las emociones son los factores más importantes como causas internas

iniciales de la producción de enfermedades cardiovasculares. En forma

particular el enojo y la frustración que producen fuego y estancamiento de la

energía del hígado. Además la preocupación excesiva daña al bazo y produce

doble deficiencia de bazo y corazón. Asimismo el calor por transformación

secundaria al estancamiento de la energía del hígado es un factor que origina

con mucha frecuencia enfermedades cardiovasculares.

Al mismo tiempo, el estancamiento de sangre como factor patógeno

secundario, consecuencia sea del estancamiento de energía del hígado debido

a enojo y frustración o a la deficiencia de energía del bazo producida por la

preocupación; es una de las causas más comunes asociadas a cardiopatías.

Los factores no externos, no internos

a) Condición natural de deficiencia Si los padres son mayores o su condición es débil en el momento de la

concepción, el cielo anterior no está pleno. Asimismo si algún factor patógeno

daña el Qi durante el embarazo o se ingiere alguna medicación, puede causar

que el yin o el yang de la Esencia original sean deficientes. De este modo el yin

y el yang del corazón pierden su nutrición y calentamiento.

También el Zhengqi se torna deficiente y el Weiqi no protege al cuerpo

adecuadamente. Así, la deficiencia de Jing yin y yang puede causar

directamente deficiencia de yin o yang del corazón así como favorecer el

ingreso de las energías patógenas externas.

Esta condición es la que causa las llamadas por la MO, enfermedades

genéticas. También esta deficiencia innata puede ocasionar una predisposición

a una deficiencia particular durante la vida.

b) Alimentación o ingesta de bebidas inapropiadas. Alteraciones de la relación trabajo y descanso. Exceso de actividad sexual

La comida y bebida son la fuente de las que el Qi y la sangre son generados y

trasformados. Si se come poco o en forma irregular el Qi de bazo se vuelve

deficiente y lleva a deficiencia de Qi y de sangre de corazón.

38

Por otro lado, la doble deficiencia de Qi de bazo y corazón pueden ser

consecuencia de la sobreexcitación del espíritu que consume la sangre del

corazón. Si esta condición se prolonga puede llevar a deficiencia de Yin y / o

Yang de corazón. Además el Qi del cuerpo deficiente lleva a deficiencia del

Zheng Qi con la posibilidad de invasión por las energías patógenas externas.

La deficiencia de Qi secundaría a la alimentación o bebida inadecuada, la

sobreexcitación y la fatiga puede derivar también en estancamiento sanguíneo.

La deficiencia de energía y el estancamiento sanguíneo son causas muy

comunes de enfermedad cardiovascular sobre todo en las personas ancianas.

La alimentación excesiva que se estanca, daña al bazo y al estómago. El vacío

de ambos los incapacita para distribuir y transformar aún una cantidad normal

de comida. De este modo la comida también se acumula y estanca. Esto lleva

a una contracorriente de Qi y de sangre con pérdida de regulación de los vasos

sanguíneos y acumulación de humedad y producción de flema. La humedad y

flema así generadas son causa secundaria de enfermedad.

La actividad sexual excesiva puede producir debilidad y deficiencia de la

esencia del riñón y de la energía del riñón. Como la esencia del riñón es la raíz

del yin y del yang original, esto puede llevar al vacío de yin y yang de corazón,

entre otros órganos y vísceras. Si el yang de bazo se afecta, puede llevar a la

acumulación de humedad y flema y deficiencia de sangre de corazón, lo que

conduce luego a deficiencia de yin o yang de corazón.

Por otro lado el exagerado reposo, puede resultar en estancamiento y

deficiencia de bazo y estómago. Si se prolonga en el tiempo el yang Qi se

deprime, el yang del pecho (宗气 zongqi) pierde su vitalidad, el yang del

corazón se obstruye y se acumulan humedad y flema. Esto se manifiesta por

molestia precordial, obesidad y otros trastornos.

c) Los parásitos, como es el caso del Tripanosoma cruzi productor de la ECh,

están incluidos dentro de las causas no externas, no internas26.

39

6.2.1.3. Mecanismos de enfermedad en las miocardiopatías

a) Deficiencias

Deficiencia de energía de corazón

Los síntomas principales son: palpitaciones, ansiedad, opresión torácica con

respiración corta, síntomas que se agravan con el ejercicio. La sintomatología

secundaria: agotamiento mental y emocional, bajo timbre de voz, tinte facial

pálido, sudoración espontánea, insomnio, amnesia, muchas ensoñaciones,

dolor torácico, tendencia a la melancolía y al llanto fácil, abatimiento emocional,

temblor y espanto fácil. El cuerpo de la lengua es pálido y delicado, la saburra

blanca, el pulso débil (ruo), o rápido y sin fuerza o acelerado, e irregular a

intervalos regulares o irregulares.

Se produce por las energías patógenas externas que lesionan la energía de

corazón o por deficiencia innata. En general, tiene un inicio insidioso, y es de

evolución crónica. Existe el antecedente de enfermedades crónicas o falta de

una alimentación inadecuada, o se presenta en ancianos debilitados en forma

crónica.

La meta terapéutica es tonificar e incrementar la energía del corazón

Los puntos básicos de acupuntura para el tratamiento de este cuadro son:

Xinshu, Shanzhong, Neiguan, Shenmen y Zusanli (Se pueden moxar)

Deficiencia de yin de corazón

Los síntomas más importantes son: palpitaciones, intranquilidad, insomnio con

ensoñaciones. Como sintomatología secundaria se presentan los síntomas

generales de deficiencia de yin: ardor de los cinco corazones, bochorno

vespertino, enrojecimiento de las mejillas, sudoración nocturna, boca seca,

garganta reseca y olvido fácil.

El cuerpo de la lengua es rojo y sobre todo agrietado, está seca y con saburra

escasa o ausente. El pulso es delgado y rápido

40

En general se produce como consecuencia de: a) una enfermedad crónica o

febril que lesiona el yin, b) sobreexcitación de las emociones, c) exceso de

actividad mental o e) como resultado del consumo de sangre y energía de

corazón.

La meta terapéutica en este caso es nutrir el yin y tranquilizar al espíritu.

Los puntos de acupuntura recomendados son: Yinxi, Sanyinjiao, Xinshu,

Shenshu y Zusanli.

Deficiencia de sangre de corazón

Los síntomas preeminentes son palpitaciones, ansiedad, insomnio, muchas

ensoñaciones y amnesia. Pueden agregarse a estos vértigo o mareo, tinte

facial amarillo marchito, labios pálidos. La lengua es pálida, delicada, delgada y

seca. El pulso se palpa débil, filiforme y rápido.

Puede ser ocasionada por: a) una hemorragia importante por ejemplo del tubo

digestivo, b) alteraciones de la alimentación y c) sobreexcitación de las

emociones. La deficiencia de bazo crónica, sobre todo la deficiencia de yang

lleva fácilmente a la deficiencia de sangre de corazón, y a la deficiencia de

yang de corazón, porque el yang es lo que lleva a cabo la transformación y

permite que el alimento se transforme en energía.

La meta terapéutica es nutrir la sangre y de este modo pacificar el espíritu.

Los puntos de acupuntura sugeridos son: Sanyinjiao, Xinshu Geshu, Pishu y

Xuehai.

Deficiencia de Yang de corazón

Las manifestaciones clínicas más relevantes son: ansiedad, palpitaciones,

disnea, opresión o dolor en el pecho que aumenta con el movimiento,

intolerancia al frío, extremidades frías, sobre todo en las puntas de los dedos

de las manos y pies.

Otros síntomas concomitantes pueden ser: Cansancio mental, bajo timbre de

voz, sudoración espontánea (por deficiencia de energía), tinte facial pálido,

oscuro o cianótico, ensoñaciones, amnesia, y lagunas mentales.

41

La lengua es obesa, pálida, hipotónica o delicada (la deficiencia de yang se

manifiesta también como deficiencia de sangre, es muy difícil establecer datos

aislados en la práctica clínica) o ligeramente oscura y muy lubricada, hecho

que caracteriza a la deficiencia de yang.

El pulso es suave, lento y débil, también puede ser acelerado o interrumpido a

intervalos regulares o irregulares.

La deficiencia de yang en general se inicia de manera insidiosa y es de

evolución crónica. Puede ser originada por: a) deficiencias congénitas, b)

enfermedades crónicas, c) alimentación inadecuada, o d) debilidad en

ancianos.

En el caso de las enfermedades cardiovasculares puede producirse como

evolución de una deficiencia de energía de corazón, como evolución de otras

deficiencias de yang, de riñón, pulmón o bazo. Los órganos que están a la

derecha en el ciclo generativo de los cinco elementos. Además desde la

perspectiva de la MO puede originarse por el uso de marcapasos a frecuencia

fija o tratamientos que disminuyen la frecuencia cardiaca como los

betabloqueantes u otros medicamentos bradicardizantes. También se presenta

en pacientes que han sido sometidos a cirugía con circulación extracorpórea.

El abuso de alimentos de naturaleza fría puede enfriar el calentador central. El

hipotiroidismo también puede provocar deficiencia de yang de corazón.

La meta terapéutica es calentar y tonificar la Energía Yang del Corazón.

Los puntos de acupuntura recomendados son Xinshu, Jueyinshu, Shenshu,

Pishu, Mingmen, Shenmen y Zusanli 27.

Prolapso por deficiencia de yang

En su forma más grave presenta los siguientes datos clínicos: labios cianóticos,

miembros fríos, sudoración profusa y coma. La lengua es pálida, púrpura

azulada y corta. El pulso se presenta débil, anudado o imperceptible. Se

produce el escape de yang y escape de la energía yuan original. No se calienta

42

ni consolida la superficie. La energía no llega a las extremidades. La energía y

la sangre no llegan a la cabeza ni alcanzan la boca del pulso.

La meta terapéutica es: recuperar y ascender el yang, recuperar la circulación

de la energía y la sangre, abrir los orificios del corazón. Los puntos de

acupuntura sugeridos son: Renzhong, Yongquan, Baihui, Neiguan y Guanyuan.

Las causas que pueden evolucionar hasta este síndrome son: deficiencia de

energía y yang de corazón; deficiencia de energía y yin de corazón; deficiencia

de yang de riñón y corazón; deficiencia de energía de corazón y pulmón;

estancamiento de energía y sangre; obstrucción por flema y humedad; falta de

captación de energía por el riñón; deficiencia de yang de corazón; agotamiento

de energía yuan debido a hemorragia y síndrome de frío en el shaoyin.

b) Excesos

Estancamiento de sangre del corazón

Los síntomas principales son palpitaciones; dolor constrictivo y fijo en el pecho

y tinte cianótico de los labios y uñas. Asimismo presenta frialdad de las manos.

La lengua es púrpura azulada o rojiza y puede haber puntos equimóticos. El

pulso es lento delgado, áspero y con pausas a intervalos irregulares, en el

caso de que haya frío interno. La irregularidad del pulso se debe al

estancamiento de sangre.

El dolor de pecho es el síntoma clave de este síndrome, la característica de

este dolor es que se desencadena por el esfuerzo y/o por el frío. Este

síndrome puede provenir de la evolución de una insuficiencia de yang de

corazón, insuficiencia de sangre de corazón o de fuego de corazón. El

estancamiento de Qi también puede llevar al estancamiento sanguíneo. La

sangre estancada obstruye los vasos y colaterales produciendo el angor.

La meta terapéutica es avivar la sangre, transformar el estancamiento, calmar

el dolor y tranquilizar la mente. Los puntos sugeridos son Neiguan, Ximen,

Shenmen, Shanzhong, Jueyinshu, Geshu, Xuehai.

43

Bloqueo central por Flema y Humedad

El pulmón, el bazo y el riñón son las tres vísceras que controlan los líquidos en

el organismo. Si algunos de estos órganos pierden la regulación de su función,

la flema puede generarse y ascender y acumularse en el corazón y el pulmón.

En este caso se pueden producir palpitaciones, disnea y tos. Si se bloquea el

yang de corazón puede originarse dolor de pecho. Si se acumula en tejido

celular subcutáneo causa edema.

Flema fuego que perturban al corazón

Se manifiesta por agitación mental, palpitaciones, boca amarga, insomnio,

ensoñaciones, confusión mental, risa o llanto incontrolado. Si se produce

bloqueo del pericardio por el calor, el pensamiento puede no se claro y el

discurso puede perder la coherencia. En una condición severa se puede

producir pérdida de la conciencia. La lengua es roja con saburra amarilla y

pegajosa. El pulso es lleno rápido y resbaladizo. Los síntomas mentales se

producen por la flema que obstruye los orificios del corazón y alteran la mente.

La meta terapéutica es aclarar el fuego del corazón, disolver la flema y calmar

la mente. Los puntos sugeridos son Jianshi, Shenmen, Shaofu, Shaochong,

Daling, Jiuwei, Xinshu, Zhongwan, Sanyinjiao, Pishu y Baihui.

Deficiencia y exceso combinados

Estos mecanismos de enfermedad que se ven con mucha frecuencia en la

práctica clínica. Las combinaciones más comunes son las siguientes:

deficiencia de yang de corazón que puede causar estancamiento sanguíneo,

deficiencia de yin de riñón que resulta en hiperactividad de yang del corazón,

produciendo inoperancia corazón-riñón, deficiencia de sangre con pérdida de

almacenamiento por el hígado que lleva a hiperactividad del yang del hígado.

En este caso el ascenso del yang del hígado produce vértigo y acúfenos. La

insuficiencia de yang de riñón puede originar pérdida de la regulación del

metabolismo del agua, el agua acumulada va hacia el pulmón y el corazón

produciendo palpitaciones y disnea.

44

En general es más frecuente encontrar:1) deficiencia de yang de riñón, bazo y

corazón, 2) doble deficiencia de yang de corazón y bazo o 3) deficiencia de

sangre y energía, porque el bazo genera la energía y el corazón moviliza la

sangre, 4) deficiencia de yin de corazón y pulmón, 5) deficiencia de sangre de

corazón e hígado, 6) exuberancia del fuego del corazón y del hígado,7)

deficiencia de yang de corazón y riñón 8) inoperancia corazón – riñón, 9)

deficiencia de yin del corazón y riñón ,10) deficiencia de energía de corazón y

riñón, 11) deficiencia de sangre del corazón y riñón.

6.2.1.4. Diferenciación sindromática de las afecciones cardiovasculares relacionadas con la miocardiopatía chagásica

Las enfermedades cardiovasculares que podrían ser semejantes a los cuadros

que es dable encontrar en la MTCh en su fase aguda y crónica así como en

presencia de sus posibles complicaciones, han sido estudiadas desde el

paradigma de la MTCh y se determinaron las siguientes diferenciaciones

sindromáticas:

Miocarditis viral: A) En etapa aguda: 1) Tipo leve: a) Invasión de energía

patógena externa. b) Deficiencia de bazo y estómago. 2) Tipo grave: invasión

de origen externo. En etapa de recuperación: 1) Lesión del yin del corazón. 2)

Deficiencia de yin y energía 3) Síndrome de calor y humedad del bazo y

estómago. B) En etapa crónica: 1) Calor interno por deficiencia de yin 2)

Deficiencia de yin y energía 3) Deficiencia de yang del corazón 4)

Estancamiento sanguíneo por deficiencia de yin 6) Bloqueo interno por flema y

humedad.

Cardiomiopatía (primaria): 1) Deficiencia de energía del corazón 2)

Deficiencia de yin y energía 3) Estancamiento sanguíneo del corazón 4)

Deficiencia de yang del corazón y bazo 5) Bloqueo central por flema y

humedad 6) Deficiencia de yang de corazón 7) Prolapso por deficiencia de

yang.

45

Insuficiencia cardiaca congestiva: 1) Deficiencia de energía del corazón 2)

Estancamiento sanguíneo por deficiencia de corazón 3) Deficiencia de yang de

corazón y riñón 4) Deficiencia de yin y energía 5) Deficiencia de yang de

corazón y bazo 6) Falta de captación de la energía del riñón 7) Prolapso por

deficiencia de yang del corazón.

Arritmias cardiacas: 1) Deficiencia de energía del corazón 2) Deficiencia de

energía y yin del corazón 3) Estancamiento sanguíneo por deficiencia de

energía 4) Exuberancia de fuego por deficiencia de yin 5) Deficiencia de yang

corazón y bazo 6) Obstrucción rebelde de flema y humedad 7) Deficiencia de

yang de riñón, bazo y corazón28.

6.2.1.5. El corazón desde una perspectiva de la medicina integrativa En un análisis integrativo de la función de bomba cardiaca podemos decir que

la precarga del corazón es posible gracias al ascenso de la energía y del yang

del bazo, el flujo arterial de salida o volumen sistólico depende de la función del

corazón, bazo, pulmón e hígado. La poscarga o resistencia arteriolar que está

condicionada por el tono del esfínter pre-capilar es sostenida por el yang de

corazón y riñón.

El estado funcional de la unidad corazón- pulmón desde la visión occidental, la

contractilidad y frecuencia dependen del equilibrio yin-yang (Parasimpático-

Simpático).

El miocardio como tejido, en tanto parte material o estructural está relacionado

con el fenómeno riñón de la MTCh dentro del órgano corazón. En una

deficiencia de jing se produce alteración estructural del corazón que va a llevar

fácilmente a la dilatación.

El sistema de conducción del corazón, como todos los sistemas de

comunicación el organismo está controlado por el fenómeno hígado. El proceso

shuxie depurativo del hígado alterado en forma crónica provoca estancamiento

energético y sanguíneo con la generación de trastornos de conducción

intraventriculares , auriculoventriculares y el terreno propicio para la

producción de arritmias. Los puntos de acupuntura como Neiguan favorecen el proceso shuxie del

hígado permitiendo de este modo la regulación de la conducción eléctrica del

46

corazón.

El estancamiento sanguíneo como parte del fenómeno sangre dentro del

corazón va a producir alteraciones en el flujo coronario, sobre todo en la

microcirculación con la presentación de isquemia miocárdica.

El fenómeno pulmón podría estar relacionado con los procesos de reparación

por ejemplo los fenómenos de apoptosis en el corazón.

El aporte energético a las células miocárdicas se relaciona con el bazo, la

contracción del músculo cardíaco es parte del fenómeno bazo.

Por ejemplo en una miocarditis viral lo que más se afecta es el fenómeno bazo

dentro del corazón. Una dilatación importante de cavidades estaría muy

relacionada con deficiencia de yin y energía.

6.2.2. LA OBSERVACION DE LA LENGUA EN LA DIFERENCIACION SINDROMATICA 6.2.2.1. Introducción

El examen de la lengua es uno de los procedimientos primordiales para el

establecimiento de la diferenciación sindromática en el contexto de la MTCh.

Su confiabilidad como método diagnóstico ha sido validada en forma empírica

por una práctica clínica consolidada a través de miles de años. Esta vasta

experiencia ha cimentado la construcción de una técnica contemporánea

integrada y sistematizada.

Cuando hay manifestaciones discordantes en una enfermedad que llevan a la

confusión diagnóstica, los hallazgos en la lengua revelan en forma casi infalible

el síndrome subyacente29.

El diagnóstico de la MTCh basado en la observación de la lengua, descansa en

que la misma refleja la totalidad del organismo sano o enfermo, exteriorizando

de este modo las causas y procesos subyacentes de la enfermedad.

6.2.2.2. Significado de la lengua para el hombre como individuo y para la humanidad El desarrollo embriogénico de la lengua revela su estrecha relación con el

47

origen del organismo humano en tanto proviene de las tres capas: ectodermo,

mesodermo y endodermo. De este modo la lengua es una clave ontogénica

para la comprensión de la intercomunicación morfológica y fisiológica dentro

del cuerpo.

Además la lengua humana ha sido un elemento esencial para el desarrollo

cultural en general. Los lenguajes y las concepciones intelectuales así como la

terminología verbal comienzan con la lengua. Esto fue considerado en el

Lingshu al asociar la lengua con el corazón y a través suyo con el Shen (神),

que puede tener los significados de mente y espíritu.

Por otro lado, la observación de la lengua humana es un importante método de

examen para el médico bien entrenado. Un hecho sorprendente pero sin

embargo cierto es que no existen dos lenguas completamente iguales. Es

substancial mencionar que la inspección de la lengua dentro de la MTCh está

integrada en los cuatro métodos diagnósticos que exploran al paciente como un

todo.

El objetivo del sino-médico es realizar un análisis individualizado del paciente

en vistas a la diferenciación sindromática (辩证,bian zheng), que es la raíz

necesaria para establecer una meta terapéutica que oriente hacia un

tratamiento apropiado. En cada caso es necesario asimismo contar con el

diagnóstico occidental para obtener una integración confiable de los hallazgos

clínicos.

La práctica de una medicina china y acupuntura basada una visión

reduccionista que recurre a diagnósticos sintomáticos occidentales como por

ejemplo cefalea, fibromialgia, lumbalgia, etc., es un acercamiento equívoco que

desperdicia toda la riqueza de la MTCh. El diagnóstico a través de la lengua

como herramienta fundamental de la diferenciación sindromática, que a

menudo es dejado de lado en dicha práctica, muestra cuán errado es aplicar

sólo esa mirada.

48

6.2.2.3. Marco histórico En el Huangdi Neijing, en el capítulo “Teoría acerca de las Enfermedades

Febriles” del Suwen hace alusión a la saburra amarilla en los pacientes que

padecen calor en el pulmón.

El capítulo del Lingshu “Cinco exámenes y cinco aplicaciones de los órganos

sensoriales y los colores”, presenta la relación entre el corazón y la lengua

diciendo que la condición del corazón puede ser analizada y entendida

mediante la observación de la lengua.

En la obra “El Sumario de la Caja Dorada”, Zhang Zhongjing asocia la lengua

oscura con el estancamiento sanguíneo.

Durante la dinastía Song surgió una obra de la que se ha perdido gran parte:

“El espejo dorado de la Criopatología del Sr. Ao.” Es uno de los primeros

escritos donde se presentan dibujos de lenguas y su relación con síndromes

clínicos.

El Tratado de Enfermedades Epidémicas Febriles 瘟疫论 (wen yi lun) de Wu

Youxing, que es considerado como una de las primeras obras especializadas

en el estudio de las enfermedades infecto-contagiosas, ubica las etapas de la

enfermedad mediante la observación de la lengua. Dicho examen es de vital

importancia para la estimación de la marcha del proceso patológico, en tanto

permite la evaluación de la evolución de la enfermedad.

En el libro “El tratado de criopatología” Shang Han Lun, uno de los clásicos de

la MTCh, Zhang Zhongjing en su diferenciación sindromática de las seis etapas

de las enfermedades febriles de origen externo, hace referencia a la

observación de la lengua que se constituye en un elemento fundamental para

el diagnóstico sindrómico30.

6.2.2.4. Relación entre la lengua, los canales y los órganos internos La lengua tiene una relación íntima con los órganos internos a través del

sistema de canales y colaterales. En el Lingshu se expresa que el canal distinto

49

Shaoyin de la mano, el Taiyin del pie y el Shaoyin del pie, alcanzan la base de

la lengua. El canal Yangming del pie penetra en la encía y rodea la boca y los

labios. El canal tendinoso Taiying del pie y el Shaoyang de la mano se

conectan con la base de la lengua. El canal distinto Taiyin del pie penetra en el

centro de la lengua. También se relaciona con el Jueyin del pie.

Según el Suwen la lengua es el “germen del corazón”, la ventana exterior del

corazón. La función gustativa de la lengua se relaciona con el apetito y la

función de transporte y distribución del Bazo.

Estas condiciones pueden explorarse en la lengua, así como la energía del

estómago a través de la saburra que es producto de su “evaporación”.

Asimismo la saliva y el grado de humectación del cuerpo y la cubierta lingual

dependen del bazo, estómago y riñón.

Por lo tanto todos los órganos y vísceras se vinculan con la lengua, su energía

esencial asciende nutriéndola, por lo que refleja sus alteraciones patológicas 30.

Teniendo en cuenta que la lengua es un microsistema, la cualidad funcional de

los diferentes órganos se distribuye en su superficie. En la punta de la lengua

se representan los órganos pertenecientes al calentador superior, pulmón y

corazón; en los bordes laterales de la lengua se refleja la actividad del hígado y

la vesícula biliar; en el centro de la lengua se ubica la función del calentador

medio, en especial del estómago y bazo y la raíz refleja al riñón, perteneciente

al calentador inferior, 32.

Otra manera de ubicar los órganos internos, es el hígado en los bordes, sin

incluir a la vesícula biliar, en el borde de la punta el pulmón, por detrás al

corazón y en el centro al bazo y en la raíz el riñón. 30.

6.2.2.5. Relaciones entre la lengua y el corazón

La lengua se considera como el “espejo del corazón” y sus modificaciones

pueden reflejar las condiciones fisiopatológicas del organismo.

El Suwen expresa que “La energía del corazón llega hasta la lengua, si la

condición del corazón es normal, la lengua puede percibir los cinco sabores.”

Asimismo dice: “La lengua es el germen del corazón, la ventana exterior del

50

corazón es la lengua31.

La lengua es un tejido que tiene gran cantidad de vasos sanguíneos. Esta es la

estructura que se relaciona con el corazón y además el corazón controla la

sangre.

Es fundamental como referencia objetiva indispensable para la identificación de

los síndromes en las distintas categorías que son aplicadas en diferentes

situaciones clínicas. El diagnóstico basado en los ocho principios; en energía.

Sangre y líquidos; en los órganos internos, las seis etapas, las 4 capas; el San

Jiao de acuerdo a los Canales afectados32.

6.2.2.6. Procedimiento sistemático de diagnostico de la lengua

6.2.2.6.1. Examen de la lengua 望舌诊 (Wang she zhen)

Para el examen de la lengua es substancial tomar los recaudos necesarios

para evitar la presencia de factores que interfieran con un buen diagnóstico. Es

primordial que haya luz natural suficiente, ya que la observación con luz

artificial no es muy confiable.

Además, se debe adiestrar al paciente para que saque la lengua en forma

natural y por un corto período de tiempo, sin forzar su extensión ya que de otro

modo puede virar el color de la lengua (sobre todo en la punta) hacia el rojo o

puede aparecer temblorosa, distorsionando diagnóstico.

El mejor horario para el examen es por la mañana antes de la ingestión de

alimentos o medicamentos. En caso contrario existe la posibilidad de que la

saburra pueda estar teñida por algunas comidas o medicinas, por lo que se

debe preguntar al paciente acerca de lo que ha ingerido en el caso de que el

color de la saburra sea poco coherente con el cuadro33.

Es necesaria la descripción del cuerpo de la lengua y de la saburra lingual. Por

cuerpo de la lengua se entienden lo músculos, tejidos y vasos del órgano. La

saburra es la cubierta que cubre la lengua.

La lengua normal debe ser blanda, con movimientos libres de color rosado,

51

ligeramente brillante, no opaca. Debe ser lubricada, pero no en exceso. No

debe ser obesa, ni muy delgada, ni arrugada.

Debe estar cubierta por una saburra blanca, de humedad intermedia, bien

distribuida en su superficie, mas delgada en la punta y dorso (permitiendo la

observación del cuerpo de la lengua) y levemente más gruesa en la raíz. No

debe tener tumoraciones o úlceras. Las papilas deben ser poco visibles y de

igual color que el cuerpo de la lengua.

Manifestaciones patológicas del examen de la lengua

En el cuerpo de la lengua es importante observar: el color, la forma y el

movimiento.

Observación del color:

a) Lengua pálida: corresponde a un color rosado más claro que el normal.

Puede estar relacionada con síndromes de frío, deficiencia de yang, deficiencia

de sangre y deficiencia de energía. Dichos síndromes pueden presentarse

aislados o combinados.

b) Lengua rosada: es el color normal de la lengua. Puede presentarse en

enfermedades banales, superficiales o recientes.

c) Lengua roja: revela un síndrome de calor cuyo origen puede ser externo o

interno. El calor de origen externo se debe a la invasión de energías

patógenas que evolucionan produciendo calor. El calor procedente del interior

puede provenir de un estancamiento energético del hígado que puede derivar

en la producción de humedad o flema. En estos casos en que se trata de

enfermedades por exceso, la lengua será de un rojo vivo con papilas visibles o

con saburra amarilla y gruesa.

Cuando se presenta una lengua roja por calor interno por deficiencia de yin, el

cuerpo es agrietado, la saburra escasa o ausente. También puede aparecer la

lengua despulida llamada “en espejo”.

52

d) Lengua rojo oscuro intenso o carmesí: indica un calor patógeno que ha

penetrado en la capa ying (alimenticia) o xue (hemática). Se observa en el

período grave de las enfermedades febriles. También puede significar la

presencia de fuego producido por deficiencia de yin. Ambos casos pueden ser

diferenciados porque en el primero la lengua tiene papilas, mientras en el

segundo no las presenta, es agrietada y con saburra escasa o ausente.

e) Lengua púrpura o violácea: Si es de color violeta oscuro y lubricada indica

estancamiento sanguíneo debido a exceso de frío interno o la presencia de una

energía fría. Si es púrpura y además está seca, revela estancamiento de

energía y sangre por calor extremo que consume los líquidos. Si se agregan

puntos equimóticos de color purpúreo manifiesta la presencia de

estancamiento sanguíneo.

Observación de la forma

a) Lengua obesa: es de ancho y / o grosor mayor que lo normal. Si además es

tierna o delicada y de color pálido revela deficiencia de yang de bazo y riñón.

Si se presenta de color rojo indica calor en corazón y bazo, o la presencia de

calor y humedad tóxicos.

b) Lengua delgada: hace ostensible una deficiencia de yin; si se agrega un

color pálido revela una doble deficiencia de sangre y energía. Una lengua

delgada, seca y violácea es causada por fuego debido a deficiencia de yin.

c) Lengua agrietada: Es la lengua que muestra hendiduras en su superficie. En

general manifiesta una deficiencia de yin. Si es de color carmesí implica la

presencia concomitante de calor que lesiona el yin. En el caso de presentarse

de color pálido se agrega una deficiencia de sangre.

Puede tratarse de una variante de la normalidad que se presenta en el 0.5%

de la población, la llamada “lengua escrotal” que en general no está asociada a

enfermedad aunque podría relacionarse con una tendencia a presentar

deficiencia de yin.

53

d) Lengua con impregnaciones dentales Las marcas de los dientes en los

bordes de la lengua se deben a un volumen excesivo y son debidos en general

a la deficiencia de energía del bazo. También puede presentarse en casos de

energía patógena externa humedad.

e) Delicada o tierna: corresponde a un cuerpo de la lengua hipotónico que

impresiona como “gelatinosa” con la presencia de grietas muy delgadas. En

general es obesa. Revela deficiencia de sangre o a veces frío por deficiencia

de yang. Cuando hay deficiencia de yang es delicada pálida y lubricada, en el

caso de la deficiencia de sangre y energía es pálida, delicada y obesa.

f) Arrugada o “lengua vieja”: presenta grietas gruesas y agudas con

bordes delimitados, horizontales y verticales. Se observa en cuadros de

Exceso y Calor.

g) Lengua espinosa: La lengua con papilas rojas, gruesas y duras semejantes a

espinas se conoce como lengua espinosa. Las espinas secas indican exceso

del calor patógeno, cuanto más el calor se observan más espinas. De acuerdo

a la ubicación de las espinas en la lengua se puede determinar en que órgano

interno se encuentra el exceso de calor. Por ejemplo si se ubican en la punta

revelan exceso de fuego en el corazón; en los bordes, en el hígado, y en el

centro de la lengua, en el estómago.

h) Lubricada: de humedad normal que significa que hay una buena potencia de

energía zheng antipatógena y suficiencia de líquidos corporales.

i) Muy lubricada: Muy húmeda, se observa en el estancamiento de líquidos por

deficiencia de yang.

j) Seca: indica deficiencia de yin y/o consumo de líquidos corporales.

k) Tumefacta: se observa este aspecto en el caso de ingurgitación de los vasos

sublinguales. Indica fuego en el corazón de origen interno o externo.

54

l) Sangrante: se presenta cuando hay fuego en corazón, hígado, estómago o

en otros órganos o vísceras.

m) Abscedada. Se presenta en casos de fuego en el corazón o de calor

extremo en bazo y riñón.

n) Vesiculada. Con la presencia de vesículas que pueden contener líquido que

sobresalen del plano epitelial. Dichas lesiones reflejan calor tóxico en corazón

y bazo, en general dentro del marco de las enfermedades febriles.

o) Ulcerada: presencia de erosiones en la superficie lingual que indican fuego

en el corazón o deficiencia de yin del calentador inferior. Las mismas pueden

estar también abscedadas en caso de calor tóxico en corazón y bazo.

p) Lengua con verrugas o nódulos: se presentan como evidencia de congestión

de fuego en el corazón y en el bazo. También pueden indicar estancamiento

energético y/o fuego en el órgano ubicado en esa zona de la superficie lingual.

Aspecto de los vasos sublinguales

Los vasos sublinguales normales que surcan la cara ventral de la lengua deben

mostrarse delgados, no dilatados y sin ramificaciones. En el caso de haber

estancamiento sanguíneo en las colaterales pueden observarse de color

violáceo, con puntos equimóticos o con deformaciones varicosas. Cuando se

presentan ingurgitadas pueden manifestar la presencia de estancamiento

sanguíneo por frío o flema, hecho de observación asidua en paciente que

padece un accidente cerebrovascular.

Observación de los movimientos de la lengua

a) Lengua rígida: se trata de una lengua que no tiene movimientos libres y es

poco flexible. Cuando se debe a factores patógenos externos, se presenta un

cuerpo de la lengua rojo violáceo, seco, y con saburra amarilla. Es producida

por una energía patógena febril que invade el pericardio o por obstrucción

interna por flema turbia causada por la penetración de calor en el pericardio;

también aparece en casos de fiebre alta, que consume los líquidos corporales.

55

El estancamiento de energía puede provocar una lengua con hipertonía o

contraída en el dorso o bordes. En el ascenso de yang de hígado puede

observarse la punta contraída hacia arriba.

b) Lengua paralizada: Una lengua con dificultad de movimientos es causada

por deficiencia de energía y sangre. La deficiencia de sangre produce viento

interno del hígado que también puede combinarse con flema.

c) Lengua temblorosa: presenta fasciculaciones muy superficiales que no

involucran los músculos profundos. Puede deberse a síndromes de exceso

como la invasión de energía patógena calor que genera viento interno, cuando

se presenta roja y seca. También es causada por la doble deficiencia de sangre

y energía, cuadros en que se muestra pálida, obesa y en la deficiencia de

yang, en que además es muy lubricada. Puede presentarse con temblor en

los bordes laterales, así como pálida y delicada por deficiencia de sangre de

hígado con movimiento interno de viento, incluyendo el ascenso de yang del

hígado.

d) Lengua danzante. Presenta movimientos involuntarios generalizados hacia

los lados o en sentido vertical por la contracción de los músculos del cuerpo de

la lengua. Es producida por síndromes de calor y /o fuego en el corazón y

bazo.

e) Lengua desviada: Lengua que al ser expulsada se inclina hacia un lado. Se

presenta generalmente como secuela en el accidente cerebrovascular,

condición en que además es pálida, fláccida y delicada. También se puede

observar esta alteración cuando se produce un golpe de viento, casos en que

es de color violácea y acompañada de rigidez. Una leve desviación puede

observarse cuando hay alteraciones en el canal de la vesícula biliar, cuadro en

el que se presenta una propensión a padecer migraña, vértigo o insomnio.

Los traumatismos de la lengua pueden también ocasionar una inclinación en su

posición intermedia normal.

56

f) Lengua protruída. Lengua que se halla fuera de la boca, puede ser sin

movimiento o con movimiento. Si no presenta movimiento, se trata de calor en

los canales de bazo y corazón. Asimismo se observa en las personas con

síndrome de Down. También se observa sin moverse y de color violáceo o

carmesí en el caso de enfermedades epidémicas febriles cuando el calor tóxico

produce depleción de la energía zheng antipatógena. Cuando se presenta

protruída y con movimiento, puede deberse a movimiento interno del viento del

hígado, o en niños con retardos psicomotrices.

g) Lengua de expulsión corta: Una lengua encogida y corta evidencia siempre

un cuadro de gravedad. Si es de color pálido, o está obscura y húmeda, se

debe al frío que produce estancamiento en canales tendinosos. Cuando se

presenta además seca y de color rojo puede corresponder a la presencia de

enfermedad febril que consume los líquidos. Cuando se debe a la obstrucción

por flema y humedad es corta, obesa y con saburra pegajosa. En la deficiencia

grave de sangre y energía es corta, obesa, pálida y delicada.

Observación de la saburra

La saburra es producto de la evaporación de la energía del estómago, por lo

que su examen permite la evaluación de dicha energía, así como diagnosticar

la existencia de frío o de calor y exceso o deficiencia en los órganos. En las

personas sanas se presenta delgada, blanca y húmeda pero no resbaladiza.

En la saburra es necesario observar su color, naturaleza y grado de

distribución.

A) Color de la saburra La saburra puede ser blanca, amarilla, gris y/o negra. El color de la saburra

está vinculado con la naturaleza del factor patógeno.

a) Saburra blanca: se presenta en los síndromes externos y de frío.

Si consideramos la teoría de Zhang Zhongjing cuando se produce la agresión

por el patógeno externo frío, se observa blanca cuando esta energía se ubica

57

en la región Taiyang. En el caso de las enfermedades febriles (wen bing),

indica que la energía febril está en la capa de protección externa Wei.

Si además, el cuerpo de la lengua es pálido y muy lubricado indica frío interno

por invasión de energía patógena frío al interior o por deficiencia de yang, así

como síndrome causado por frío y humedad.

b) Saburra amarilla: se observa en los síndromes internos y por calor. Cuanto

más marrón la tonalidad, mayor la intensidad del calor.

Si consideramos la teoría de Zhang Zhongjing, la presencia de una saburra de

estas características significa que el calor ha ingresado en la región yangming.

En el caso de las enfermedades febriles, significa que la energía patógena

febril está en la capa qi energética.

c) Saburra gris: La saburra gris indica la presencia de un síndrome interno;

puede deberse a calor o frío interno. Puede proceder de la blanca, o de la

amarilla así como también transformarse en saburra negra, por lo que puede

coexistir con otros colores de saburra. Para evaluar si se debe a la presencia

de calor o frío es necesario mirar el grado de humedad. Si es seca corresponde

a exceso de calor, si es húmeda a frío y humedad internos.

d) Saburra negra: La saburra negra indica síndromes internos. Es producida

por calor o frío en exceso. Indica gravedad de la enfermedad. Si la saburra

negra se ve a la vez seca y con cuerpo de la lengua agrietada, se debe a

deficiencia de yin con agotamiento de los líquidos por el calor interno. Una

saburra negra, lubricada y resbaladiza se presenta sobre todo por el exceso de

frío causado por deficiencia de yang, o estancamiento interno de flema y

humores.

B) Naturaleza y distribución de la saburra

Se observan en especial los cambios en el grosor, en la humedad, si es

pegajosa o resbaladiza, su distribución y si tiene o no raíz.

a) Grosor: Cuando es posible ver el cuerpo de la lengua a través de ella se

considera delgada, lo que correspondería a la saburra normal, o a la presencia

58

de algún síndrome externo. Por el contrario una saburra que impide visualizar

el cuerpo de la lengua es gruesa.

De acuerdo al grosor de la saburra se puede determinar las fases evolutivas de

una enfermedad de origen externo, cuanto más haya penetrado el factor

patógeno al interior, mayor el grosor de la saburra. Asimismo cuanto más

delgada la saburra durante el proceso de curación menor la gravedad de la

enfermedad.

Otra causa de engrosamiento de la saburra es el estancamiento de alimentos o

la acumulación de humedad, humores patógenos o Flema.

b) Humedad:

La humectación de la saburra refleja el grado de hidratación del organismo. Lo

normal es que sea húmeda y con brillo. Si se presenta seca, áspera como

“polvorienta”, puede significar carencia de líquidos corporales que puede

deberse a consumo por deficiencia de yin o por calor externo. La falta

transformación y ascenso de los líquidos por deficiencia de yang también

puede reflejarse en una saburra seca.

Cuando la saburra es muy lubricada, hasta el punto de gotear a veces, puede

revelar una deficiencia de yang, humedad, flema, estancamiento alimenticio o

humores.

c) Saburra pegajosa o membranosa-grasosa: presenta una capa resbaladiza y

pegajosa con semejante a la nata, indica una alteración en la transformación de

los líquidos y el ascenso de energía turbia. Revela la presencia de humedad,

acumulación de flema y estancamiento de alimentos.

d) Lengua despulida: Si la lengua se observa pelada como un espejo, indica

agotamiento del yin de estómago y la energía bazo. Si aparece además

saburra pegajosa, indica deficiencia de la energía zheng antipatógena así como

la presencia de humedad y flema.

e) Lengua geográfica: Si hay ausencia parcial de la saburra con bordes bien

marcados y que sobresalen de la superficie de la lengua indica la presencia de

deficiencia de yin como así también de sangre y energía.

59

f) Saburra regional: es la que se presenta en algunas regiones de la lengua

mientras que otras no tienen saburra. Se la conoce como semi-externa si se

ubica en la punta y los bordes de la lengua, y significa que la energía patógena

está recién ingresando en el interior con una energía del estómago deficiente.

Cuando se ubica en la raíz se denomina semi-interna y refleja que la energía

patógena persiste aunque debilitada en el interior.

g) Saburra enraizada: está bien pegada a la superficie de la lengua, es la

saburra verdadera, no puede ser desprendida con facilidad. Indica un síndrome

de exceso, de calor con la conservación de la energía del estómago.

h) Falsa saburra: se trata de una saburra sin raíz, flotante y fácilmente

desprendible que revela cuadros de deficiencia con una energía del estómago

que comienza a agotarse, y que puede derivar en una lengua despulida cuando

dicha energía se ha consumido completamente 30,30.

6.2.2.7. Aplicaciones clínicas de la observación de la lengua El examen de la lengua nos permite objetivar:

a) El estado de la energía zhengqi antipatógena: el cuerpo de la lengua refleja

la potencia de la energía vital y la cubierta lingual la condición de la energía

perversa (Xie Qi), así como la energía del estómago, uno de los orígenes de la

energía zheng antipatógena.

b) El sitio superficial o profundo de la enfermedad y su gravedad de acuerdo al

color del cuerpo de la lengua y al grosor de la saburra.

c) La naturaleza de la energía patógena, a través de los cambios del color,

aspecto de la saburra y del cuerpo de la lengua.

Es importante considerar que el examen de la lengua debe ser complementado

con los otros componentes del diagnóstico para elaborar una correcta

diferenciación sindromática que nos conduzca a una meta terapéutica

apropiada 32,28. 6.2.2.8. Cambios Topográficos típicos de la lengua y su relación con los síndromes Deficiencia de energía: obesa, pálida, con impregnaciones dentales.

Deficiencia de yin: roja o rojo carmesí delgada y pequeña, agrietada

60

Deficiencia de sangre: pálida, delicada o hipotónica, puede ser temblorosa.

Deficiencia de yang: obesa, pálida, con marcas dentarias en los bordes, muy

húmeda o lubricada.

Flema y humedad. Saburra gruesa y grasosa.

Exceso de Calor: roja, arrugada, seca.

Frío: púrpura.

Viento interno: temblorosa.

Estancamiento de energía: lengua con hipertonía o contraída en el dorso o

bordes.

Estancamiento de sangre: lengua oscura o púrpura violácea o con puntos

equimóticos o petequias en los bordes.

Ascenso del yang: lengua con punta hipertónica dirigida hacia arriba o hacia

abajo con o sin grieta central vertical.

7. ANTECEDENTES

Es importante tener en cuenta la distribución normal de los patrones linguales

en las personas sanas para valorar en qué medida los hallazgos de la

observación de la lengua se correlacionan con la presencia de enfermedades.

En un trabajo que fue diseñado con la intención de investigar la frecuencia de

aparición de las diferentes características de la lengua en la población normal,

se analizaron los cuadros linguales de 1499 estudiantes primarios. 2/3 de los

mismos, tenían el cuerpo de la lengua de tamaño mediano mientras en 1/3 se

presentaba obeso y las lenguas delgadas son excepcionales. El 23.1 % tenían

marcas dentarias en los bordes La lengua se presentaba agrietada en el 15,8

% de los estudiantes. En cuanto al color, en el 86,9% era rosada, el 10 % roja,

el 3.1 % carmesí. Además el 1,5 % presentaba petequias en los bordes. La

saburra era blanca en el 94,2%, amarilla en el 4.4%, gruesa en el 13,1%, no

tenía saburra en el 1.3%. Había papilas en el 3.1% de los participantes.

Las observaciones señalaron que el sexo se refleja en el tamaño de la lengua.

La lengua de 2/3 de los hombres fue de tamaño mediano. En cambio más de la

mitad de las mujeres tenían un cuerpo de la lengua de tamaño mediano, pero

no llegaba a los 2/3, mientras que la lengua obesa y con marcas dentarias

61

superaba en porcentaje a los hombres, con una diferencia significativa (p<0,01)

Cuanto mayor la edad, presentaron la lengua más obesa y más agrietada. Los

más pequeños (más del 70 %) tenían un tamaño mediano, la lengua obesa

apenas alcanzaba el 27,9%. Los jóvenes presentaron una lengua obesa en un

36,9 % en comparación con los estudiantes de primario la lengua de tamaño

mediano fue menor. La lengua de las personas delgadas también estaba por

debajo de la de los niños, pero la lengua agrietada mostró una clara tendencia

a aumentar, estos cuatro ítems mostraron diferencias significativas. (P<0.01),

Por otro lado, la lengua de los pequeños era rosada en su absoluta mayoría y

la saburra también era más clara. Ambos parámetros mostraron diferencias

significativas en los jóvenes. (P<0.05).Los datos además indicaron que el

grosor de la lengua se correlaciona con el índice de masa corporal y las marcas

dentarias en los bordes tienen una relación lineal con la obesidad de la lengua.

Además hubo diferencias entre los patrones linguales en relación con los

diferentes grupos étnicos (Han y Wei), hecho que fue atribuido a los disímiles

hábitos de vida y de alimentación34.

La investigación moderna en la observación de la lengua como método

diagnóstico ha explorado innumerables aspectos de gran relevancia que

demuestran la importancia de la complementariedad de la MTCh y la MO para

la interpretación de los fenómenos de una manera integrativa.

Teniendo en cuenta que la inspección de la lengua está basada habitualmente

en la experiencia y la capacidad técnica del médico, hecho que puede restarle

objetividad, se han realizado variados estudios que tienen como propósito la

confirmación de nuevas tecnologías surgidas de la ciencia computacional

como modo de objetivación de los patrones linguales. Dichos trabajos de

investigación reportaron los siguientes resultados:

a) El análisis de los síndromes de la lengua por un software basado en los

colores linguales demostró diferencias significativas entre los colores linguales

de personas sanas y los de los pacientes que fueron agrupados de acuerdo a

la diferenciación sindromática en 5 categorías. Asimismo se observaron

diferencias entre los colores previos y posteriores al tratamiento35.

62

b) Mediante el estudio de la imagen de la lengua por tomografía de coherencia

óptica, se evaluó un modelo de ratas con gastritis crónica y otro grupo normal.

Se realizó un análisis cuantitativo del grosor y la humedad de la lengua. Se

observó que el grosor está aumentado y la humedad disminuye en las ratas

con gastritis crónica36.

c) La determinación de la temperatura de diferentes áreas de la lengua

mediante el uso de video con captación térmica, demostró que la temperatura

de la punta, bordes y dorso de la lengua en pacientes con deficiencia de yin fue

mayor que en personas normales. Cuanto mayor la deficiencia mayor la

temperatura de la lengua. Este factor distintivo podría ser de ayuda para

diagnóstico certero así como también en la apreciación del efecto terapéutico

de la herbolaria en la deficiencia de yin37.

En la bibliografía consultada de revistas indexadas de MTCh y medicina

integrativa hay diversas publicaciones sobre investigaciones acerca de la

relación entre los hallazgos en la observación de la lengua y la presencia de

distintas enfermedades sistémicas definidas con los criterios de la MO.

(Gastritis atrófica, cáncer de colon, adicciones, SARS, cáncer de pulmón,

epilepsia y enfermedades hematopoyéticas, etc.). Estos trabajos obtuvieron las

siguientes conclusiones:

a) Para investigar acerca de la relación entre características de la lengua y el

estado de la enfermedad en 224 pacientes con Síndrome respiratorio agudo

severo (SARS), se obtuvieron fotos de la lengua con cámara digital y se

analizaron los colores en el cuerpo de la lengua y la saburra en forma

cuantitativa con un software de procesamiento de imágenes. Los resultados

obtenidos fueron que la mayoría de los pacientes estables tenían una lengua

rosada con saburra blanca y delgada, los pacientes en estadio severo

mostraron una lengua pálida y oscura con una saburra amarilla en la región de

la raíz y los que estaban en estado crítico lengua pálida y oscura con saburra

gruesa y amarilla. La mayoría de los pacientes con afectación de 3 o más

lóbulos pulmonares tenía lengua pálida y oscura y saburra amarilla en la raíz.

Por el contrario, la mayoría de los que tenían compromiso de menos de 3

63

lóbulos tenían una lengua rosada con saburra blanca y delgada. Los autores

concluyeron que los colores detectados cuantitativamente por el método

descrito fueron sensibles para reflejar las diferencias en las propiedades de la

lengua y saburra lingual. El cuadro lingual es una de las evidencias objetivas

para juzgar la diferenciación sindromática y el estado de la enfermedad de

acuerdo a la respuesta al tratamiento en los pacientes con SARS38.

b) En 378 pacientes con accidente cerebrovascular, con el objeto de estudiar

las propiedades de la lengua y la saburra lingual fue aplicada una técnica de

procesamiento de imágenes digitalizadas y reconocimiento de patrones, TCM

sistema experto en glososcopía. Los resultados mostraron que la lengua roja

oscura fue la propiedad más común, observada en el 33.28 % de los casos. La

saburra gruesa, amarilla y grasosa fue la más frecuente, en el 30,84% de los

casos en el estadio agudo39.

c) Un estudio exploró las características del color de la lengua en pacientes con

cáncer primario de hígado. Se estimó en forma cuantitativa el valor RGB (rojo,

verde, azul) en diferentes períodos clínicos. La proporción de lengua azul y

púrpura fue mayor en el estadio III con diferencias estadísticamente

significativas. Por lo tanto se determinó que la lengua azul y púrpura es una de

las características linguales más importantes en los pacientes con cáncer

primario de hígado40.

d) En pacientes con cáncer, fue investigada la relación de sus etapas de

evolución, tratamiento con cirugía, radioterapia, quimioterapia y pronóstico; con

los cambios en el cuerpo de la lengua, la saburra lingual y los vasos

sublinguales, La presencia de una lengua rosada y húmeda en un paciente

con cáncer se observa en la etapa inicial o cuando presenta buen pronóstico,

ya que es una lengua de aspecto normal que indica vitalidad. Una lengua roja

revela un período intermedio evolutivo del cáncer, indica la presencia de fuego

por deficiencia de yin. Este patrón es más común en las personas con cáncer

más avanzado más cerca de un período terminal que inicial. Según la MO el

proceso inflamatorio que produce el cáncer causa una depleción en la

superficie lingual de papilas filiformes, mientras las fungiformes aumentan, los

64

capilares se dilatan y aumenta el flujo sanguíneo. Esta es la causa de la lengua

carmesí que se desarrolla en estos pacientes.

La lengua pálida indica doble deficiencia de sangre y yang, en la deficiencia de

yang la sangre es incapaz de ascender a la lengua. Dicho cuadro se observa

en un período avanzado del cáncer en el que también disminuyen los líquidos

corporales.

La lengua púrpura a menudo presenta equimosis, puede haber frío o calor Se

presenta en estadios avanzados de cáncer, cuando hay hipoxia, trombos,

aumento de la metahemoglobinemia y aumento de la viscosidad sanguínea.

Ha sido reportado por la literatura que cuando más avanzado el cáncer mayor

la proporción de lengua de color púrpura.

El estudio de los hallazgos linguales antes y después de un procedimiento

quirúrgico aplicado al paciente oncológico, puede estimar el efecto del mismo y

el pronóstico. Si la lengua antes de la cirugía no está púrpura se puede

predecir que la cirugía puede tener buenos resultados. Si hay una deficiencia

de líquidos y yin y se presenta una lengua roja en espejo, el pronostico no es

bueno, a no ser que sea tratado con medicamentos suplementarios para nutrir

el yin.

Si luego de la cirugía el color de la lengua se aclara y se vuelve mas rosada

indica que la misma ha tenido éxito. Por el contrario si se pone púrpura

después de la cirugía precede la presencia de complicaciones y son necesarios

medicamentos que aviven la sangre.

Es muy importante la relación del aspecto de la lengua con la tolerancia del

paciente a la radioterapia. La lengua pálida y rosada tienen más tolerancia a la

“energía ardiente” de la radioterapia. Luego de la radioterapia, el cambio de la

lengua pálida a la roja es posible, mientras que es constante el cambio de la

rosada a la roja. Este cambio puede guiar las sesiones de radioterapia para

adecuar las dosis a la tolerancia del paciente y agregar un tratamiento de

herbolaria con productos enfriadores.

Si a un paciente con una lengua carmesí se le da una gran dosis de radio-

terapia se puede producir un síndrome de fuego interior con constipación,

faringe reseca y anorexia. Por eso una lengua carmesí requiere comenzar con

una pequeña dosis de radioterapia apoyada por medicamentos antitóxicos,

enfriadores del calor y que nutran el yin.

65

La relación del cambio del aspecto de la lengua con la quimioterapia, aunque

no es tan significativa como con la cirugía y la radioterapia; permite afirmar que

el paciente con lengua pálida tendrá poca respuesta. Por el contrario si la

lengua está rosada, color rojo oscuro, o púrpura los pacientes serán

extremadamente sensibles a la quimioterapia. Esto se debe a que la lengua

pálida es una lengua de vacío de energía, yang y/o sangre o de frío que

congela. Por lo tanto es necesario primero tratar con herbolaria para nutrir la

deficiencia y luego aplicar la quimioterapia. Estos aspectos son muy

importantes para reducir las acciones colaterales de la quimioterapia.

También se han relacionado los cambios de aspecto lingual con el tratamiento

del cáncer con herbolaria.

Como conclusión las observaciones de los patrones linguales son de gran

ayuda en el tratamiento y seguimiento del paciente con cáncer así como en el

pronóstico del mismo41.

e) Los cambios en el aspecto de la lengua en la diabetes son importantes para

guiar el seguimiento y la evolución de la enfermedad.

La nefropatía diabética (esclerosis del glomérulo) es una complicación

avanzada y la insuficiencia renal es causa de muerte en la diabetes. El

tratamiento inadecuado de la enfermedad se relaciona con su desarrollo.

Dentro de la diferenciación sindromática de la diabetes se advierte un proceso

evolutivo que va desde una deficiencia de yin con calor y sequedad, a una

doble deficiencia de Qi y de yin hasta llegar a una doble deficiencia de yin y de

yang. La nefropatía diabética se establece luego de estas dos últimas fases.

La lengua rosada, la saburra delgada y la boca con saliva indican un buen

pronóstico. Si la lengua que se pone más opaca u oscura indica agravación, así

como si la saburra que se hace más grasosa. En el paciente terminal, la

lengua se pone obesa, oscura verdosa o negruzca y sin saburra. También

puede ser púrpura, oscura y contraída con saburra de aspecto negruzco y

quemado42.

Además, se han comparado los hallazgos evolutivos en diversas

enfermedades, que fueron valorados a través de distintos métodos

diagnósticos, con las variaciones en los patrones linguales en dichos cuadros.

66

Tales cambios linguales estudiados son ocasionados por la evolución del

padecimiento o por los efectos de la terapéutica instituida:

a) Los cambios en las células exfoliadas de la lengua proveen un índice

objetivo para el diagnóstico temprano de cáncer de esófago. Mediante el

examen citológico de las células exfoliadas de la saburra lingual se investigaron

63 pacientes con diagnóstico de cáncer esofágico en relación con un grupo

control. En este, fueron comunes las células cornificadas anormales, mientras

fueron menores en los pacientes con cáncer de esófago con diferencias

significativas. El número de células procornificadas estaba aumentado en

pacientes con Deficiencia de Qi y de yang, un aumento de células

completamente cornificadas en pacientes con Deficiencia de yin y un aumento

de ambas (procornificadas y completamente cornificadas) en pacientes con

Flema-Humedad y Estancamiento sanguíneo. La diferencia entre los cuatro

grupos fue significativa43.

b) Fueron estudiados 250 pacientes que presentaban dolor intermitente y

reiterado de estómago. Se efectuó endoscopia y diagnóstico de la lengua.

Se determinó que los pacientes que por endoscopía mostraron lesiones leves

como una mucosa roja e hiperémica, tenían la lengua rosada. En los pacientes

que presentaron ulceraciones, lesiones cancerosas o hemorragias en la

mucosa del estómago la lengua era de los colores rojo y púrpura. Una saburra

delgada y blanca indicó tendencia a la curación. Una saburra amarilla, gruesa y

grasosa reveló una mayor severidad de la enfermedad gástrica. Estas

diferencias fueron significativas. De manera que la observación de la lengua

puede reflejar los cambios en la mucosa gástrica, el grado de enfermedad y la

naturaleza de la misma44.

Es interesante señalar que a través de la aplicación de métodos bioquímicos,

espectrofotométricos, citológicos, ultrasónicos, etc. que son utilizados en el

ámbito de la MO se han dilucidado algunos de los mecanismos fisiopatológicos

que subyacen a los cambios observados en la lengua que forman parte de la

descripción de los diferentes síndromes de la MTCh:

67

a) En un grupo de 400 pacientes que padecían diversas enfermedades como

hipertensión portal, carcinoma hepático primario, enfermedad coronaria, cor

pulmonare y carcinoma gástrico (intermedio y avanzado); fueron observados

varios índices objetivos de estancamiento sanguíneo en la inspección de la

lengua. En estos pacientes se encontraron los colores: púrpura pálido, púrpura,

púrpura azulado, rojo oscuro púrpura, amarillo púrpura. Todos estos

corresponden a colores de estancamiento sanguíneo. Asimismo se hallaron

petequias, equimosis, ingurgitaciones venosas, aparición de venas y

prominencias venosas. Por examen ultrasónico bidimensional se midió el

ancho de las venas intra-linguales. Mediante la transmisión de sonido del tejido

del cuerpo de la lengua se evaluaron los cambios de estancamiento de sangre

de la microcirculación de la punta de la lengua. Las variaciones de la forma de

onda del reograma de la lengua tuvieron una importante significación para el

diagnóstico de estancamiento sanguíneo. La diferencia entre las variables del

grupo de pacientes enfermos y sanos sin parámetros de estancamiento

sanguíneo, fue estadística mente significativa con una p< 0,00145.

b) Ha sido utilizada una técnica de frecuencia Láser y efecto Doppler para

construir un tipo de flujómetro Láser de microcirculación para la valoración de

las células de la sangre que fluyen a la superficie lingual en 3032 personas

sanas. Se constató mayor flujo en hombres con respecto a mujeres. Por otro

lado, cuanto mayor era la edad de los participantes menor el flujo celular.

Cuanto mas roja era la lengua mayor fue la cantidad de células circulantes y

cuanto más púrpura, menor el flujo circulatorio. Esto indica que la cantidad de

las células de la sangre que alcanza la superficie lingual pueden reflejar

correctamente el color de la lengua y la condición de la microcirculación en la

misma46.

c) El índice de apoptosis de las células epiteliales de la lengua y la apoptosis

relacionada con las proteínas de los genes como la p53, Bcl-2 y Fas fue

estudiada en 109 pacientes con gastritis crónica superficial. El índice de

apoptosis tuvo el máximo valor en aquellos pacientes con lengua pálida, blanca

con saburra lingual blanca y gruesa. El valor de la expresión positiva de los

genes p53, Bcl-2 y Fas en pacientes con diferentes patrones linguales presentó

68

cambios proporcionados que estuvieron relacionados no sólo con el color de la

lengua, sino también con el tono y el grosor de la saburra lingual. En este

trabajo se determinó que la formación del patrón lingual está estrechamente

relacionada con la apoptosis celular así como que el p53, Bcl-2 y Fas que

intervienen en la regulación de la apoptosis celular constituyen las bases

citológicas de los patrones linguales en la enfermedad47.

e) Fue realizada una investigación que estudió los mecanismos fisio-

patológicos que explican la lengua sin saburra que se presenta en la deficiencia

de yin. Se observó un aumento de la exfoliación de las células de la capa

superficial con aparición de células en la capa media. Se vieron también

muchas células necróticas. Este estudio mostró que el rango de exfoliación

celular en la lengua del paciente con deficiencia de yin es mucho más rápido

que en el paciente normal, y que es causada por la degeneración y necrosis de

las células epiteliales. Se piensa que la necrosis celular es el principal hecho en

la lengua con deficiencia de yin. Esto está de acuerdo con la teoría de la MTCh

que postula que la denudación de la saburra lingual en la deficiencia de yin se

debe al agotamiento de los fluidos yin. En el estudio morfológico se observó

que las papilas filiformes desaparecen, las papilas fungiformes están

atrofiadas, el número de capas de las células epiteliales está reducido y no hay

keratinocitos o gránulos de tono filamentos. Tampoco existen gránulos en la

saburra lingual y gránulos en el citoplasma.

La observación de la microcirculación de las papilas fungiformes mostró que la

estructura de los vasos es anormal, el flujo de la sangre es lento, los eritrocitos

están agregados y los vasos dilatados. La circulación de la sangre está

estancada. Los disturbios de la microcirculación podrían acelerar el

metabolismo anormal de las células epiteliales linguales y la necrosis celular,

resultando en una cubierta lingual denudada. Los análisis del nivel de zinc

salivar de los pacientes con deficiencia de yin es significativamente mayor que

en los sujetos sanos, el zinc puede afectar la formación y función del huso

nuclear en la mitosis celular. Los cambios en los niveles de zinc podrían ser un

factor patogénico en el cuadro lingual de la deficiencia de Yin48.

69

Con respecto al tópico de las enfermedades cardiovasculares y su relación con

los patrones linguales, de acuerdo a las posibilidades limitadas por la falta de

un centro de documentación adecuado de MTCh en nuestro medio, así como

de la literatura al respecto en las bibliotecas virtuales de consulta habitual,

podemos considerar los siguientes trabajos que han sido asequibles a la

lectura:

a) Se efectuó una determinación espectrofotométrica y volumétrica de la lengua

en 52 pacientes con enfermedad coronaria y síndrome de estancamiento

sanguíneo comparada con 50 personas normales. La lengua de estos

pacientes fue de color púrpura y oscuro en diversos grados. Además se

determinó que los pacientes coronarios con síndrome de estancamiento

sanguíneo tuvieron valores del espectro púrpura mayores que los individuos

normales. En el grupo que recibió tratamiento con la finalidad de promover la

circulación sanguínea, los valores del espectro púrpura se redujeron y

aumentó el volumen de los rayos rojos. Este trabajo demostró que ambos

métodos podrían ser parámetros comparativos cuantitativos para el diagnóstico,

diferenciación de los síntomas y signos y evaluación de la efectividad

terapéutica49.

b) Se investigó la relación entre el color de la lengua y la función cardiovascular

en 116 pacientes en los que se describieron 5 tipos de patrones linguales.

Mediante la utilización de RM-6000 registro poligráfico, fueron examinados sus

electrocardiogramas, carotidogramas, cardiogramas de impedancia y

fonocardiogramas. El resultado mostró que el índice del período pre-eyectivo

en las lenguas de color púrpura fue mayor que en los otros grupos. La relación

período pre-eyectivo/Tiempo de Eyección del Ventrículo izquierdo, y los índices

de volumen sistólico y volumen minuto en las lenguas púrpuras eran menores

que en los otros grupos. Los índices de función cardiaca mostraron una

distribución de mayor a menor, en que la lengua rosada tenía índices mayores

que la roja, esta superior a la roja oscura a la que le seguía la pálida. El color

que tenía los índices de función sistólica menores era la lengua púrpura50.

c) En 104 pacientes con varios síndromes se observó la microcirculación de la

70

punta de la lengua con el propósito de investigar su correlación y se los

comparó con 100 personas sanas. Fueron divididos en grupos de acuerdo a la

diferenciación sindromática de la MTCh: deficiencia de yang, deficiencia de yin,

deficiencia de sangre, deficiencia de energía, estancamiento de Qi,

estancamiento de sangre, humedad-calor. Se consideraron varios indicadores:

diámetro transverso de las papilas fungiformes, morfología de las masas

microvasculares en las papilas linguales, congestión de la punta de los bucles

microvasculares de la lengua, dilatación de los bucles, color de la sangre,

comportamiento de la hemodinámica en el bucle microvascular, exudación,

hemorragia y morfología del bucle. Los resultados mostraron que los pacientes

de cada grupo tenían distintos grados de disfunción microvascular, cada grupo

tuvo diferencia significativa con el grupo de estancamiento de sangre. Este

grupo fue el que tuvo todos los indicadores anormales, le siguió el grupo de

deficiencia de yang con 9 indicadores; deficiencia de yin, deficiencia de sangre

y deficiencia de Qi con 8 indicadores y el grupo humedad-calor con 7

indicadores anómalos51.

d) En pacientes con coronariopatía se efectuó un estudio para entender la

relación entre las alteraciones que presentaba la coronariografía como reflejo

del grado de enfermedad coronaria y la diferenciación sindromática de la

MTCh. Se relacionó la proporción de arterias ocluidas y la diferenciación

sindromática. Los diagnósticos de la MTCh fueron: los 73 pacientes estudiados

tenían un síndrome de exceso secundario, entre estos el 100% tenía

Estancamiento sanguíneo, el 53,4% Síndrome de flema turbia, 21% Síndrome

de estancamiento del Qi, el 9,6% Síndrome de condensación por frío. Además,

63 pacientes (86,3%) tenían síndromes obvios de deficiencia primaria, de

estos, 57 (78%) presentaban Deficiencia de Qi, 18 pacientes (24,7%)

Deficiencia de Yang, 28 pacientes (38,4%) Deficiencia de yin y 5 pacientes

(6,8%) Colapso del yang. Todos los pacientes tenían Estancamiento de sangre

de diversos grados que se reflejaba en el patrón lingual. En el 80.8% de los

pacientes que tenían angor, 74% tenían sus labios, lengua y encías rojo

oscuro, púrpura oscuro, o ligeramente oscurecida en su color. La comparación

entre la escala de estancamiento y la diferenciación sindromática de la MTCh,

reveló que los pacientes con Estancamiento de sangre por Condensación por

71

frío y Colapso del yang eran los más severos. Los pacientes con

Estancamiento de Qi y Estancamiento de sangre y los que tenían Deficiencia

de yin y Estancamiento de sangre eran casos leves y los que presentaron

Flema turbia, Estancamiento de sangre y Deficiencia de Qi eran de gravedad

moderada. El grado de estenosis de las arterias coronarias en pacientes con

Estancamiento del Qi y Deficiencia de yin era menor que en aquellos con

Colapso del Yang y Deficiencia de Yang. Cuanto mayor el número de arterias

lesionadas y más severo el grado de estenosis, mayor la graduación para

Estancamiento de sangre y más serio su estado52.

e) Una experiencia realizada en el año 2004 hospital Xiaoxu Liu Qingshuang

analizó la relación entre los cambios en la lengua y el ECG en pacientes que

fueron recibidos en la Unidad Coronaria y diagnosticados de acuerdo con los

criterios de la MO. Se estudiaron 37 pacientes: 15 hombres y 22 mujeres con

cardiopatía coronaria en fase aguda. En el ECG fueron valorados los cambios

en el descenso del nivel del segmento ST. Los pacientes se agruparon según

el grado de descenso del ST. En 10 pacientes había un descenso del ST de 0,1

a 0,15 mv, en 18 casos se presentó un ST con descenso de 0,0 5 a 0,1 mv, 4

pacientes presentaron insuficiencia cardiaca (con presencia en algunos de

extrasístoles ventriculares, trastornos de conducción previos de la rama

izquierda, onda T aplanada y taquicardia), había 2 casos con infarto previo,

bradicardia sinusal en 1 caso, taquicardia sinusal en 1 caso, bloqueo completo

de rama izquierda en 1 caso. La lengua fue azul en 7 casos, azul opaco en 30

casos, Venas sublinguales de más de 3mm de grosor 10 casos, de 2,5mm 11

casos, de 2mm 9 casos. Venas sublinguales sin brillo 7 casos, venas

sublinguales con ramificaciones 12 casos. En los pacientes que tenían un

desnivel del ST de 0,1 a 0,15mv, el color de la lengua era azul, las venas

sublinguales eran de un grosor de 3mm, con grandes ramificaciones que

emanaban de ellas. Los pacientes con un desnivel del ST de 0,05 a 0,1mv, la

lengua era azulada, el grosor de las venas sublinguales de 2 mm, con

pequeñas vénulas que surgían de su circunferencia. En los pacientes que

presentaban electrocardiogramas con taquicardia, extrasístoles auriculares,

extrasístoles ventriculares, bloqueo completo de rama izquierda, secuela de

infarto y en los que tuvieron insuficiencia cardiaca, el aspecto de la lengua fue

72

en todos azul opaco y los vasos sublinguales fueron de 2 mm o mayores y en

su circunferencia no hubo evidencias de ramificaciones53.

f) Fue efectuado un estudio con ECG convencional y Holter de 24 horas en 178

pacientes en el que se evaluó la relación entre las arritmias cardíacas

paroxísticas en el cor pulmonare y la diferenciación sindromática de la MTCh.

Fueron reclutados 116 mujeres y 62 hombres con edades entre 16 y 87 años,

una edad media de 56.4 años. Se trataba de 22 pacientes con asma, 156

pacientes con bronquitis crónica. Se evaluó la función cardiaca según la NYHA,

fue CFI en 11 pacientes, CF II, en 36 pacientes, CF III en 68 pacientes y CF

IV en 63 pacientes. La diferenciación sindromática fue: deficiencia de yin de

corazón y pulmón (76 casos), deficiencia de yang de riñón y bazo con flotación

de los líquidos (102 casos).

Los pacientes no debían ingerir drogas antiarrítmicas ni adrenérgicas desde el

día previo a la colocación del Holter, sólo podían recibir oxígeno, diuréticos o

antibióticos. .De los 178 pacientes 172, tuvieron taquiarritmias y sólo 6

bradiarritmias (en 4 se manifestaron en el día y noche y en 2 sólo por la noche).

De los 6 casos con bradiarritmias, 3 fueron bloqueo AV (2 bloqueo AV de 2do

grado Mobitz II, 1 bloqueo AV de 2do grado tipo Mobitz I). De los 172

pacientes con taquiarritmias, 37% de los pacientes tuvieron arritmias

paroxísticas diurnas y nocturnas y 21% tuvieron varios tipos de arritmia, de

naturaleza ventricular y supraventricular. No hubo diferencias significativas en

la relación entre las cardiopatías que tenían arritmias paroxísticas y la

diferenciación sindromática pero los pacientes con deficiencia de yang de bazo

y riñón presentaron arritmias ventriculares rápidas y fibrilación auricular.

Hubo correlación significativa entre los episodios nocturnos y diurnos de

arritmia y la diferenciación sindromática. Los pacientes con deficiencia de yang

de riñón y bazo tuvieron una mayor prevalencia de arritmias ventriculares y

supraventriculares paroxísticas nocturnas sobre las diurnas con una diferencia

significativa. Los pacientes con deficiencia de yin de corazón y pulmón

presentaron arritmias supraventriculares durante el día con una diferencia

significativa. Por el contrario no hubo diferencia significativa entre las

ventriculares nocturnas y diurnas. Las cardiopatías de las dos diferenciaciones

sindromáticas tuvieron diferencias significativas en los horarios de las

73

arritmias. Los pacientes con deficiencia de yang presentaron arritmias entre las

9 y 11 PM, sobre todo y menos entre las 9 y 11 AM. En los pacientes con

deficiencia de yin el número mayor de arritmias se presentó entre la 1 y 3 PM y

fueron mínimas entre 5 y 7 AM. Este estudio demostró que en los pacientes

con EPOC, los ritmos cambian de acuerdo a la variación diurna ya que varía su

oxigenación, lo que puede inducir arritmias. El tipo de arritmia paroxística no

tuvo relación con la diferenciación sindromática, pero el cuadro sindrómico

correlacionó con el momento de aparición de las mismas.

Extrapolando estas conclusiones, se podría decir que en ciertas enfermedades

como el ACV, el IAM, la hipertensión arterial etc., habría períodos de tiempo en

que sería mas fácil que se manifiesten y esto podría tener que ver con el ritmo

circadiano. Debido a que la actividad solar produce cambios en las reacciones

bioquímicas así como en la excitabilidad, esto puede condicionar que estas

arritmias que se presentan súbitamente tengan una frecuencia de aparición con

una relación horaria. Teniendo en cuenta que las arritmias paroxísticas en el

corazón pulmonar tienen periodicidad, dicha condición podría incidir sobre el

tratamiento, con la necesidad de ingerir los medicamentos de acuerdo al

tiempo de aparición de las mismas54.

g) Fueron estudiados 89 pacientes hipertensos sin daño renal ni cerebral (36

hombres y 53 mujeres, con edad media de 53.42+ 10 años) mediante

ecocardiograma bidimensional y Doppler. Los participantes fueron clasificados

en grupos clínicos de hipertensión grado 1 y 2 según la WHO y comparados

con 82 personas normales de sexo y edades semejantes. Se realizó

interrogatorio, inspección y examen clínico completo así como también

radiografía de tórax, ECG, análisis de orina, y estudio de las funciones sistólica

y diastólica. Los síndromes hallados fueron 4: 13,5 % tuvieron exceso de fuego

de hígado, 44,9 % mostraron deficiencia de yin, 25,8 % presentaron doble

deficiencia de yin y yang; 15.7 % fueron “no clasificados” por no tener síntomas

definidos con lengua y pulso no representativos. Los parámetros de

dimensiones de cavidades, y espesores parietales entre otros, mostraron

diferencias significativas entre los grupos, Los parámetros de función

ventricular izquierda no mostraron diferencias significativas, mientras que la

74

función diastólica mostró diferencias en el grupo con exceso de fuego de

hígado y doble deficiencia de yin y yang con respecto a los normales55.

8. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Podrá existir una relación entre los hallazgos de la observación de la lengua y

los parámetros electrocardiográficos presentes en pacientes con

miocardiopatía chagásica crónica?

9. JUSTIFICACION

A pesar de que se ha avanzado mucho en el conocimiento de la historia natural

de la ECh aún quedan numerosas incógnitas por resolver como por ejemplo el

hecho clínico de que algunos pacientes evolucionen a una enfermedad más

grave y con un proceso más acelerado que los conduce a la MCP avanzada

con el desarrollo o no de insuficiencia cardíaca, mientras otros persisten

durante años en formas “congeladas” con lesiones miocárdicas mínimas.

Otra condición sin dilucidar es que en algunos enfermos las lesiones son

selectivas en el tejido de conducción y en otros en el miocardio.

Tampoco contamos hasta el momento con marcadores clínicos confiables de

valor pronóstico que permitan predecir su curso evolutivo. Como consecuencia

de estas falencias, existe una carencia preocupante de estrategias de

prevención adecuadas para evitar el desarrollo de las manifestaciones más

graves de la enfermedad que conducen a la muerte súbita. Además no hay

consenso en un tratamiento antiparasitario curativo adecuado en el periodo

crónico de la enfermedad.

El ECG es el patrón de oro para la evaluación de los trastornos de conducción

y las arritmias, que son hallazgos muy frecuentes en la MCh crónica. Además,

la evolución de las alteraciones electrocardiográficas es indicio de la progresión

de las lesiones miocárdicas y predice en muchos casos el curso de la

enfermedad.

Los hallazgos en el examen de la lengua permiten inferir la naturaleza de la

enfermedad así como su gravedad y el estado de la energía zheng

75

antipatógena. Su aspecto configura cuadros característicos en estrecha

relación con la diferenciación sindromática de la MTCh.

El hecho de investigar la frecuencia de aparición de los diferentes cuadros

linguales en los pacientes con MCh crónica y su relación con las alteraciones

electrocardiográficas que presentan, es de interés para contribuir a dilucidar

muchos de los enigmas planteados. Además permitirá establecer estrategias

de prevención y tratamiento desde la MTCh que contribuyan a retardar o

eviten la progresión de la MCP hacia fases más avanzadas y disminuyan el

riesgo de muerte súbita.

Por otro lado, el presente estudio al centrarse en la observación de la lengua

como herramienta diagnóstica, nos permitirá revalorizar el cada vez menos

utilizado “examen semiológico” como un instrumento que sigue siendo

inestimable en el ámbito de la MO.

En el terreno de la MTCh, debido en parte a su origen ancestral y empírico, los

parámetros objetivos cuantificables y comparables no forman parte de su

modelo teórico, basado en teorías concebidas en tiempos en los que no se

contaba con las actuales técnicas y métodos diagnósticos. Este estudio podría

ser de utilidad por el hecho de incluir los parámetros del ECG como otro

elemento más de validación al establecer su correspondencia con la

diferenciación sindromática desde la mirada de esta medicina.

De este modo, este estudio, al contribuir a la construcción de lazos cognitivos

y experimentales entre ambas medicinas, es un esfuerzo orientando hacia la

consolidación de la llamada “Medicina Integrativa”. Este trabajo de

investigación está basado en la absoluta certeza de que esta instancia de

teoría y práctica clínica permite poner al servicio del paciente, que es nuestra

única razón de existencia como médicos, los conocimientos y avances

adquiridos desde la conjunción complementaria de ambas medicinas, lo que

redundará en una atención más integral y efectiva.

76

10. OBJETIVOS

10.1. Objetivo general

El objetivo principal de esta investigación es relacionar los hallazgos de la

observación de la lengua con los parámetros electrocardiográficos presentes

en pacientes con enfermedad de Chagas.

10.2. Objetivos particulares

Los objetivos derivados son:

1. Determinar la prevalencia de los patrones linguales que corresponden a la

diferenciación sindromática de la Medicina Tradicional China en pacientes con

enfermedad de Chagas crónica.

2. Relacionar los grupos clínico-electrocardiográficos que evidencian grados

progresivos de lesión miocárdica con los patrones linguales.

3. Realizar un análisis estadístico de los resultados obtenidos y determinar su

significancia.

11. HIPOTESIS Existe una relación entre los hallazgos de la observación de la lengua y los

parámetros electrocardiográficos presentes en pacientes con miocardiopatía

chagásica crónica.

12. MATERIAL Y METODO 12.1. Tipo de estudio Estudio piloto observacional, transversal, prospectivo y descriptivo.

.

12. 2. Unidad de Investigación o análisis Se estudiaron pacientes ambulatorios con enfermedad de Chagas crónica que

77

concurrieron para su control periódico al Consultorio del Centro Integral de

Asistencia al Paciente Chagásico que funciona en el Servicio de Cardiología

del Hospital Municipal General de Agudos José María Ramos Mejía.

12.3. Universo de estudio Fueron incluidos 47 pacientes con enfermedad de Chagas crónica. El tipo de

muestreo fue no probabilístico por elección razonada.

12.4. Criterios de inclusión Pacientes de ambos sexos entre 20 y 80 años, con diagnóstico de enfermedad

de Chagas crónica y que estuvieran de acuerdo en participar del estudio.

12.5. Criterios de exclusión 1) Pacientes con incapacidad para la apertura de la cavidad oral por

impedimentos físicos o mentales, en los que hubiera dificultades para la

obtención de fotografía de la lengua.

2) Pacientes con enfermedades que condicionen movimientos musculares

involuntarios que provoquen artificios en la línea de base del trazado

electrocardiográfico.

3) Pacientes con factores extra-cardíacos como obesidad extrema, enfisema,

edema periférico severo, derrame pleural o pericárdico que determinen

disminución de la amplitud de las ondas electrocardiográficas.

4) Pacientes con marcapasos endocavitarios implantados.

12.6. Criterios de eliminación 1) Imágenes digitalizadas de la lengua de mala calidad técnica.

2) Trazados electrocardiográficos con artificios de línea de base que impidan

un adecuado análisis.

3) Monitoreo electrocardiográfico ambulatorio Holter con artificios en su

registro.

12.7. Variables de estudio Variables Independientes: los hallazgos en la observación de la lengua. Los

78

patrones linguales configurados a partir de estos.

Variables Dependientes: los parámetros electrocardiográficos.

Todas las variables son categóricas y en su mayoría dicotómicas. La única

variable continua es la edad. 12.7.1 Enumeración de las variables

1. Variables del ECG convencional de 12 derivaciones y el ECG

ambulatorio Holter

1. ECG Anormal (ECGAnor)

2. Frecuencia Sinusal (FS)

3. Latidos ectópicos supraventriculares (LESPV)

4. Taquicardia paroxística supraventricular (TSPV)

5. Aleteo auricular (AA)

6. Fibrilación auricular (FA)

7. Latidos ectópicos ventriculares (LEV)

8. Duplas ventriculares (DV)

9. Ritmo idioventricular (RIV)

10. Parasistolia ventricular (PV)

11. Taquicardia ventricular (TV)

12. Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)

13. Agrandamiento auricular derecho (DerAD)

14. Agrandamiento auricular izquierdo (IzqAA)

15 Bloqueo Interauricular (InterB)

16 Bloqueo auriculoventricular (BloqAV)

17 Disociación auriculoventricular (DAV)

18 Bloqueo intraventricular (IntraB)

19. Agrandamiento ventricular derecho (AgranVD)

20. Agrandamiento ventricular izquierdo (VentrIA)

21. Bloqueo incompleto de rama derecha (BloqIRD)

22. Bloqueo completo de rama derecha (CompBRD)

23. Hemibloqueo anterior izquierdo (AntHAI)

79

24. Hemibloqueo posterior izquierdo (PostHPI)

25. Bloqueo competo de rama izquierda (BCRI)

26. Ondas Q patológicas o complejos QS (Q PAT)

27. Intervalo QT corregido. (Fórmula de Bazet)

28. Arritmias (ASPV + AV)

29. Arritmias ASPV (LESPV+TPSPV+AA+FA)

30. Arritmias AV (LEV+DV+RIV+PV+TV)

31. Trastornos de conducción

(InterB + Bloq AV+IntraB+BloqIRD+CompBRD+AntHAI+POstHPI+BCRI)

32. Agrandamiento de cavidades izquierdas (IzqAA+VentrIA)

33. Agrandamiento de cavidades derechas (DerAD+AgranVD)

2. Variables de los hallazgos de la lengua

1. Color de la cara dorsal (CD)

2. Brillo: (color vivo de la lengua, brillante) Sin brillantez es oscura. (BR)

3. Grosor (GR)

4. Anchura (ANC)

5. Tonismo del Dorso (TD) (contraída o fláccida)

6. Tonismo de los Bordes (TB)

7. Tonismo de la punta (TP)

8. Humedad (HUM)

9. Puntos equimóticos (PE)

10. Papilas (PA)

11. Grietas (G)

12. Identaciones (ID)

13. Presencia de Saburra (Sb)

14. Color de la Saburra en dorso, punta y bordes (CSbDPB)

15. Color de la Saburra en raíz (CSbR)

16. Temblor (Temb)

80

3. Patrones linguales

1. Deficiencia de Energía. (Energía): cuerpo de la lengua pálido o rosado,

obesa y con impregnaciones dentales,

2. Deficiencia de Yin. (Yin): cuerpo de la lengua roja, delgada, agrietada,

saburra escasa o ausente.

3. Deficiencia de Sangre. (Sangre): lengua pálida y delicada.

4. Deficiencia de yang. (Yang): lengua obesa, pálida, con identaciones y muy

lubricada.

5. Estancamiento de sangre. (Estsang): lengua oscura y/o púrpura violácea y/o

con puntos equimóticos.

6. Estancamiento de energía. (Estenerg): lengua con hipertonía o contraída en

el dorso o bordes.

7. Ascenso del yang. (Ascyang): lengua con punta hipertónica dirigida hacia

arriba o hacia abajo con o sin grieta central vertical.

8. Viento interno (Viento): lengua temblorosa.

4. Grupos de pacientes

GRUPO 1: ECG normal.

GRUPO 2: Presencia de arritmias y/o trastornos de conducción sin

agrandamiento de cavidades.

GRUPO 3: Presencia de agrandamiento de cavidades.

12. 7.2. Operacionalización de las variables Ver anexos 18.2, 18.3, 18.4.

12. 8. Recursos físicos, materiales, humanos y financieros El estudio se desarrolló en el consultorio del “Centro Integral de Atención al

Paciente Chagásico” que cuenta con un escritorio, dos sillas, una camilla, un

tensiómetro. Además una ventana que permitió la observación de la lengua con

luz natural.

El electrocardiograma fue obtenido en el recinto de electrocardiografía por el

personal de técnicos en electrocardiografía.

81

En los pacientes que se obtuvo monitoreo ambulatorio Holter de 24 horas, el

mismo fue colocado por una técnica en electrocardiografía en el Laboratorio de

Electrofisiología del Servicio de Cardiología.

Los recursos financieros necesarios utilizados para la compra de los rollos de

papel electrocardiográfico, así como para los elementos de uso en la

realización de monitoreo electrocardiográfico Holter de 24 horas fueron

aportados por la Fundación Einthoven.

12. 9. MÉTODO 12.9.1. Fase de reclutamiento Recolección de datos Se seleccionaron pacientes de ambos sexos con edades comprendidas entre

20 y 80 años con diagnóstico de Enfermedad de Chagas crónica que

concurrieron al Consultorio del “Centro Integral de Asistencia al Paciente

Chagásico” que funciona en el Servicio de Cardiología del Hospital Municipal

General de Agudos José María Ramos Mejía.

La captación de pacientes se realizó en el periodo comprendido entre

setiembre del 2007 y marzo del 2008. Ingresaron al protocolo de estudio 47

pacientes, 29 mujeres y 18 hombres que cumplieron los criterios de selección.

Los pacientes candidatos a ser incorporados al estudio fueron informados

acerca de la metodología del mismo. Se les preguntó si acordaban participar en

el proyecto y firmaron el consentimiento informado cuyo texto consta en el

anexo.

Posteriormente fueron evaluados en la misma entrevista mediante:

Examen por observación de la lengua y obtención de imágenes fotográficas.

Para el examen de la lengua los pacientes estaban en posición sentada, se los

instruyó para que sacaran la lengua en forma natural, con la punta ligeramente

hacia abajo, para poder visualizar con mayor precisión la superficie y

características de la lengua. Se obtuvieron imágenes fotográficas de frente y

ambos bordes de la lengua.

En la misma entrevista se realizó Electrocardiograma convencional de 12

derivaciones en reposo efectuado con un Electrocardiógrafo Cardioline Delta 1

Plus.

82

En 20 pacientes fue efectuado Electrocardiograma Ambulatorio con Monitoreo

Holter de 24 horas con un Aparato Holter de tres canales Menhir 48SD. En

base a la observación de la lengua y las fotografías obtenidas se efectuó una

tabla de hallazgos en la lengua y en otra tabla se definieron los patrones

linguales por paciente de acuerdo a la diferenciación sindromática de la MTCh.

Una vez obtenidos los resultados del diagnóstico del ECG convencional y

Monitoreo Ambulatorio Holter se realizó una tabla de parámetros

electrocardiográficos. En base a dichos hallazgos del ECG se dividió a los

pacientes en los tres grupos mencionados siendo anexados a dicha Tabla.

(Ver Tablas en Anexo 18.5)

83

13. RESULTADOS

El análisis de los datos se realizó utilizando el Soft R 2.7.2 (R Development

Core Team (2008). R: A language and environment for statistical computing. R

Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN 3-900051-07-0,

URL http://www.R-project.org.)

Se estudió un grupo de 47 pacientes con diagnóstico de Enfermedad de

Chagas crónica, del “Centro Integral de Asistencia al Paciente Chagásico” entre

setiembre del 2007 y marzo del 2008 y cuyas edades estaban comprendidas

entre los 25 y 81 años, con una media de 55.79.

Para estudiar gráficamente la distribución de los datos se realizaron los gráficos

de caja (Box and Whisker Plots); donde se observa la simetría de los datos y la

presencia de 5 datos atípicos: 4 pacientes jóvenes menores de 30 años y uno

de 81 años.

G1. Distribución de los pacientes por edades

De los 47 pacientes, 29 son mujeres (61.7%) con una edad media de 53.35 y

18 (38.3%) son hombres con una edad media de 59.72.

Se observa que la población femenina presenta pacientes un poco más jóvenes

que la masculina. Hay 3 datos atípicos.

84

G 2. Distribución de los pacientes por sexo.

Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de acuerdo a las siguientes

características:

• Grupo 1 : ECG normal

• Grupo 2: Presencia de arritmias y/o Trastornos de conducción sin

agrandamiento de cavidades.

• Grupo 3: Agrandamiento de cavidades

En el grupo 1 hubo 11 pacientes (23.41%) con una edad media de 42.45 años,

en el grupo 2, 12 (25.53%) con una edad media de 58.58 y en el grupo 3, 24

(51.06%) con una edad media de 60.5. Se observó que los pacientes del grupo

1 son mucho más jóvenes que los de los otros grupos, con datos muy

asimétricos.

85

G3. Distribución de los pacientes por grupos.

Relaciones de hallazgos del ECG con patrones linguales Para estudiar cuales de los patrones linguales estuvieron correlacionados con

los hallazgos del ECG, se utilizó el “test exacto de Fisher”. Se consideró que

hay una correlación estadísticamente significativa entre las variables

estudiadas cuando el p-valor es tal que p<0.05.

No se obtuvo una correlación estadísticamente significativa entre las variables:

• Deficiencia de energía - Agrandamiento ventricular derecho.

• Deficiencia de Yin - Agrandamiento auricular derecho.

• Deficiencia de sangre - Agrandamiento auricular izquierdo.

• Deficiencia de yang - Agrandamiento ventricular izquierdo.

• Estancamiento de sangre – QT corregido.

• Estancamiento de energía - Trastornos de conducción.

• Estancamiento de energía - QT corregido

• Viento – Arritmias

• Ascenso del Yang – Agrandamiento ventricular izquierdo.

• Ascenso del Yang - Agrandamiento auricular izquierdo.

• Estancamiento de sangre – Arritmias AV (LEV+DV+RIV+PV+TV).

• Estancamiento de energía – Arritmias ASPV.

86

• Viento – Arritmias ASPV.

• Viento – Arritmias AV.

• Deficiencia de Yin + Deficiencia de energía – Agrandamiento ventricular

izquierdo

• Deficiencia de Yin + Deficiencia de energía - Agrandamiento auricular

izquierdo.

• Deficiencia de energía - Agrandamiento de cavidades derechas.

• Deficiencia de energía - Agrandamiento de cavidades izquierdas.

• Deficiencia de Yin - Agrandamiento de cavidades derechas.

• Deficiencia de sangre - Agrandamiento de cavidades derechas.

• Deficiencia de sangre - Agrandamiento de cavidades izquierdas.

• Deficiencia de yang - Agrandamiento de cavidades derechas.

• Ascenso del Yang - Agrandamiento de cavidades derechas.

• Ascenso del Yang - Agrandamiento de cavidades izquierdas.

Se obtuvo correlación estadísticamente significativa entre las variables:

• Estancamiento de sangre – Trastornos de conducción.

• Estancamiento de sangre – Arritmias.

• Estancamiento de energía – Arritmias.

• Estancamiento de sangre – Arritmias Supraventriculares.

• Estancamiento de energía – Arritmias Ventriculares.

• Deficiencia de Yin - Agrandamiento de cavidades izquierdas.

• Deficiencia de yang - Agrandamiento de cavidades izquierdas.

• Estancamiento de sangre - Agrandamiento de cavidades derechas.

• Estancamiento de sangre - Agrandamiento de cavidades izquierdas.

• Estancamiento de energía - Agrandamiento de cavidades derechas.

• Estancamiento de energía - Agrandamiento de cavidades izquierdas.

87

normal trastornos de conducción

% d

e pa

cien

tes

020

4060

80

Estancamiento de sangre

normal con arritmia

% d

e pa

cien

tes

010

2030

4050

60

Estancamiento de sangre

Estancamiento de sangre – Trastornos de conducción (P-valor: 0.0004). TC Ests 0 1 +------+------+

0 | 12 | 4 | 16

+------+------+

1 | 6 | 25 | 31

+------+------+

18 29 47

G4. Relación Estancamiento de sangre con Trastornos de Conducción. Fuente:

Tablas de parámetros del ECG y patrones linguales.

Estancamiento de sangre – Arritmias (p-valor: 0.0145).

Arritmias Ests 0 1 +------+------+

0 | 12 | 4 | 16

+------+------+

1 | 11 | 20 | 31

+------+------+

23 24 47

G5. Relación Estancamiento de sangre con Arritmias. Fuente: Tablas de

parámetros del ECG y patrones linguales.

88

normal con arritmia

% d

e pa

cien

tes

020

4060

Estancamiento de energía

normal con arritmia ASPV

% d

e pa

cien

tes

010

2030

40

Estancamiento de sangre

Estancamiento de energía – Arritmias (p-valor: 0.0065).

Arritmias Estener 0 1 +------+------+

0 | 19 | 10 | 29

+------+------+

1 | 4 | 14 | 18

+------+------+

23 24 47

G6. Relación Estancamiento de energía con Arritmias. Fuente: Tablas de

parámetros del ECG y patrones linguales. Estancamiento de sangre – Arritmias ASPV (LESPV+TPSPV+AA+FA) (p-valor: 0.0169).

ASPV Ests 0 1 +------+------+

0 | 15 | 1 | 16

+------+------+

1 | 18 | 13 | 31

+------+------+

33 14 47

G 7. Relación Estancamiento sanguíneo con Arritmias supraventriculares.

Fuente: Tablas de parámetros del ECG y patrones linguales.

89

normalcon agradamiento

lado izq.

% d

e pa

cien

tes

020

4060

80

Deficiencia de Yin

normal con arritmia AV

% d

e pa

cien

tes

010

2030

4050

Estancamiento de energía

Estancamiento de energía – Arritmias AV (p-valor: 0.0241).

AV Estener 0 1 +------+------+

0 | 24 | 5 | 29

+------+------+

1 | 9 | 9 | 18

+------+------+

33 14 47

G 8. Relación Estancamiento de energía con Arritmias ventriculares. Fuente:

Tablas de parámetros del ECG y patrones linguales.

Deficiencia de Yin - Agrandamiento de cavidades izquierdas (p-valor: 0.0001). IAA_ VIA Yin 0 1 +------+------+

0 | 12 | 5 | 17

+------+------+

1 | 4 | 26 | 30

+------+------+

16 31 47

G 9. Relación Deficiencia de yin con Agrandamiento de cavidades izquierdas.

Fuente: Tablas de parámetros del ECG y patrones linguales.

90

normalcon agradamiento

lado izq.

% d

e pa

cien

tes

020

4060

80

Deficiencia de Yang

normalcon agradamiento

lado der.

% d

e pa

cien

tes

010

2030

4050

Estancamiento de sangre

Deficiencia de yang - Agrandamiento de cavidades izquierdas (p-valor: 0.0374) IAA_ VIA Yang 0 1 +------+------+

0 | 15 | 20 | 35

+------+------+

1 | 1 | 11 | 12

+------+------+

16 31 47

G 10. Relación Deficiencia de yang con Agrandamiento de cavidades

izquierdas. Fuente: Tablas de parámetros del ECG y patrones linguales.

Estancamiento de sangre - Agrandamiento de cavidades derechas (p-valor: 0.0031).

AVD_ DAA Ests 0 1 +------+------+

0 | 15 | 1 | 16

+------+------+

1 | 15 | 16 | 31

+------+------+

30 17 47

G11. Relación Estancamiento de sangre con Agrandamiento de

cavidades derechas. Fuente: Tablas de parámetros del ECG patrones

linguales.

91

normalcon agradamiento

lado izq.

% d

e pa

cien

tes

020

4060

80

Estancamiento de sangre

normalcon agradamiento

lado der.

% d

e pa

cien

tes

010

3050

Estancamiento de energía

Estancamiento de sangre - Agrandamiento de cavidades izquierdas (p-valor: 0.0005).

IAA_ VIA Ests 0 1 +------+------+

0 | 11 | 5 | 16

+------+------+

1 | 5 | 26 | 31

+------+------+

16 31 47

G12. Relación Estancamiento sanguíneo con Agrandamiento de cavidades

izquierdas. Fuente: Tablas de parámetros del ECG y patrones linguales.

Estancamiento de energía - Agrandamiento de cavidades derechas (p-valor: 0.0013).

AVD_ DAA Estener 0 1 +------+------+

0 | 24 | 5 | 29

+------+------+

1 | 6 | 12 | 18

+------+------+

30 17 47

G 13. Relación Estancamiento de energía con Agrandamiento de cavidades

derechas. Fuente: Tablas de parámetros del ECG y patrones linguales.

92

normalcon agradamiento

lado izq.

% d

e pa

cien

tes

020

4060

80

Estancamiento de energía

Estancamiento de energía - Agrandamiento de cavidades izquierdas (p-valor: 0.0117).

IAA_ VIA Estener 0 1 +------+------+

0 | 14 | 15 | 29

+------+------+

1 | 2 | 16 | 18

+------+------+

16 31 47

G 14. Relación Estancamiento de energía con Agrandamiento de cavidades

izquierdas. Fuente: Tablas de parámetros del ECG y patrones linguales.

Relaciones de hallazgos de la lengua con Grupos clínicos Para estudiar si la pertenencia de un paciente a un determinado grupo clínico

estaba relacionada con los valores de los hallazgos de la lengua, es decir que

hallazgos están correlacionados con los grupos, y por lo tanto con la gravedad

de la miocardiopatía, se utilizó el “test exacto de Fisher”. Se consideró que hay

una correlación estadísticamente significativa entre las variables estudiadas

cuando el p-valor es tal que p <0,05.

No se obtuvo una correlación estadísticamente significativa entre el grupo

clínico y las variables:

• Color del dorso de la lengua

• Grosor + anchura

• Grosor

• Anchura

• Tonismo (dorso + borde + punta; max(TD,TB,TP))

• Tonismo en Dorso

• Humedad

93

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

% d

e pa

cien

tes

010

3050

70

Lengua brillante

• Papilas

Se obtuvo una correlación estadísticamente significativa entre el grupo clínico y

las variables:

• Brillo

• Puntos equimóticos

• Tonismo en bordes

• Tonismo en punta

• Grietas.

Brillo (p-valor = 0.004108).

BRILLO Grupo 0 1 +------+------+

1 | 3 | 8 | 11

+------+------+

2 | 9 | 3 | 12

+------+------+

3 | 20 | 4 | 24

+------+------+

32 15 47

G15. Distribución de lengua brillante por grupos. Fuente: Tablas de Hallazgos

en la lengua, Grupos.

94

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3%

de

paci

ente

s

010

2030

40

Lengua con puntos equimóticos

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

% d

e pa

cien

tes

020

4060

80

Lengua no normotónica en bordes

Puntos equimóticos (p-valor = 0.01830).

PE Grupo 0 1 +------+------+

1 | 11 | 0 | 11

+------+------+

2 | 7 | 5 | 12

+------+------+

3 | 13 | 11 | 24

+------+------+

31 16 47

G16. Distribución de lengua con puntos equimóticos por grupos. Fuente:

Tablas de Hallazgos en la lengua, Grupos.

Tonismo en Bordes (p-valor = 0.01675).

TB Grupo 1 2 3 +------+------+------+

1 | 4 | 6 | 1 | 11

+------+------+------+

2 | 8 | 2 | 2 | 12

+------+------+------+

3 | 11 | 2 | 11 | 24

+------+------+------+

23 10 14 47

G 17. Distribución de lengua no normotónica en bordes por grupos. Fuente:

Tablas de Hallazgos en la lengua, Grupos.

Tonismo en Punta (p-valor = 0.03004).

95

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

% d

e pa

cien

tes

020

4060

80

Lengua no normotónica en punta

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

% d

e pa

cien

tes

020

4060

8010

0

Lengua con grietas

TP Grupo 1 2 3 +------+------+------+

1 | 2 | 7 | 2 | 11

+------+------+------+

2 | 3 | 1 | 8 | 12

+------+------+------+

3 | 7 | 4 | 13 | 24

+------+------+------+

12 12 23 47

G18. Distribución de lengua no normotónica en punta por grupos. Fuente:

Tablas de Hallazgos en la lengua, Grupos.

Grietas (p-valor = 0.008186)

G Grupo 0 1 2 +------+------+------+

1 | 6 | 4 | 1 | 11

+------+------+------+

2 | 0 | 11 | 1 | 12

+------+------+------+

3 | 3 | 15 | 6 | 24

+------+------+------+

9 30 8 47

G19. Distribución de lenguas con grietas por grupos. Fuente: Tabla de

Hallazgos en la lengua, Grupos.

96

Diferencias dentro del grupo clínico 3 de los hallazgos de la lengua

Para estudiar si las proporciones de determinados valores de los hallazgos

linguales difieren para los pacientes del grupo 3, se utilizó el “test exacto

binomial”. Se consideró que las diferencias entre las proporciones es

estadísticamente significativa cuando el p-valor es tal que p<0.05.

Se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa entre las proporciones

de pacientes para las variables:

• Tonismo en Bordes (p-valor = 3.588e-05, se reporta como p<0.0001)

TB=2 (normotónica) vs TB=1 ó TB=3

• Tonismo en Punta (p-valor = 0.001544)

TP=2 (normotónica) vs TP=1 ó TP=3

• Grietas (p-valor = 0.0002772)

G=0 vs G>0

Entre los pacientes de grupo 3, el 8.33% tienen lengua normotónica en bordes

y el 16.67% en punta; el 12.5% no tiene grietas.

Relaciones de patrones linguales con Grupos clínicos Para estudiar si la pertenencia de un paciente a un determinado grupo clínico

está relacionada con la presencia o ausencia de los patrones linguales, es decir

qué patrones están correlacionados con los grupos, se utilizó el “test exacto de

Fisher”. Se consideró que hay una correlación estadísticamente significativa

entre las variables estudiadas cuando el p-valor es tal que p<0.05. No se obtuvo una correlación estadísticamente significativa entre el grupo

clínico y las variables:

• Deficiencia de energía

• Viento

97

• Ascenso del Yang

Se obtuvo una correlación estadísticamente significativa entre el grupo clínico y

las variables:

• Deficiencia de yin

• Deficiencia de sangre

• Deficiencia de yang

• Estancamiento de sangre

• Estancamiento de energía.

Deficiencia de Yin (p-valor = 0.0008256).

Yin Grupo 0 1 +------+------+

1 | 9 | 2 | 11

+------+------+

2 | 4 | 8 | 12

+------+------+

3 | 4 | 20 | 24

+------+------+

17 30 47

G20. Distribución de Deficiencia de yin por grupos. Fuente: Tabla de Patrones

Linguales, Grupos.

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

% d

e pa

cien

tes

020

4060

80

Deficiencia de Yin

98

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

% d

e pa

cien

tes

010

3050

Deficiencia de sangre

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

% d

e pa

cien

tes

010

2030

40

Deficiencia de Yang

Deficiencia de sangre (p-valor = 0.03234).

Sangre Grupo 0 1 +------+------+

1 | 9 | 2 | 11

+------+------+

2 | 4 | 8 | 12

+------+------+

3 | 9 | 15 | 24

+------+------+

22 25 47

G21. Distribución de deficiencia de sangre por grupos. Fuente: Tabla de

Patrones Linguales, Grupos.

Deficiencia de yang (p-valor = 0.02241).

Yang Grupo 0 1 +------+------+

1 | 11 | 0 | 11

+------+------+

2 | 10 | 2 | 12

+------+------+

3 | 14 | 10 | 24

+------+------+

35 12 47

G22. Distribución de Deficiencia de yang por grupos. Fuente: Tabla de

Patrones Linguales, Grupos.

99

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

% d

e pa

cien

tes

010

2030

4050

Estancamiento de energía

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

% d

e pa

cien

tes

020

4060

80

Estancamiento de sangre

Estancamiento de sangre (p-valor = 1.652e-05, se reporta como p<0.0001).

Estsang Grupo 0 1 +------+------+

1 | 10 | 1 | 11

+------+------+

2 | 3 | 9 | 12

+------+------+

3 | 3 | 21 | 24

+------+------+

16 31

G 23. Distribución de Estancamiento de sangre por grupos. Fuente: Tabla de

Patrones Linguales, Grupos.

Estancamiento de energía (p-valor = 0.0354).

Estener Grupo 0 1 +------+------+

1 | 10 | 1 | 11

+------+------+

2 | 8 | 4 | 12

+------+------+

3 | 11 | 13 | 24

+------+------+

29 18 47

G24. Distribución de Estancamiento de energía por grupos. Fuente: Tabla de

Patrones Linguales, Grupos.

100

Diferencias dentro de cada grupo clínico de los patrones linguales Para estudiar si las proporciones de presencia y ausencia de los patrones

linguales difieren para los pacientes del grupo 3, se utilizó el “test exacto

binomial”. Se consideró que las diferencias entre las proporciones es

estadísticamente significativa cuando el p-valor es tal que p<0.05.

No se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa entre las

proporciones de pacientes para las variables:

• Deficiencia de sangre

• Deficiencia de yang

• Estancamiento de energía

Se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa entre las proporciones

de pacientes para las variables:

• Deficiencia de Yin (p-valor = 0.001544)

• Estancamiento de sangre (p-valor = 0.0002772)

Entre los pacientes de grupo 3, el 16.67% presenta deficiencia de yin y el

12.5% estancamiento en sangre.

Prevalencia de patrones linguales La prevalencia de los diferentes patrones linguales por grupos mostró los

siguientes resultados:

101

25. Tabla Prevalencia de Patrones Linguales. (N)

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Total

Deficiencia de energía 10 11 24 45

Deficiencia de Yin 2 8 20 30

Deficiencia de sangre 2 8 15 25

Deficiencia de Yang 0 2 10 12

Estancamiento de sangre 1 9 21 31

Estancamiento de energía 1 4 13 18

Viento 4 4 14 22

Ascenso de Yang 2 5 11 18

Tamaño de la muestra 11 12 24 47

26. Tabla Prevalencia de Patrones Linguales (%)

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Total

Deficiencia de

energía 10 90,91% 11 91,67% 24 100,00% 45 95,74%

Deficiencia de Yin 2 18,18% 8 66,67% 20 83,33% 30 63,83%

Deficiencia de sangre 2 18,18% 8 66,67% 15 62,50% 25 53,19%

Deficiencia de Yang 0 0,00% 2 16,67% 10 41,67% 12 25,53%

Estancamiento de

sangre 1 9,09% 9 75,00% 21 87,50% 31 65,96%

Estancamiento de

energía 1 9,09% 4 33,33% 13 54,17% 18 38,30%

Viento 4 36,36% 4 33,33% 14 58,33% 22 46,81%

Ascenso de Yang 2 18,18% 5 41,67% 11 45,83% 18 38,30%

Tamaño de la

muestra 11 12 24 47

102

G23. Comparación de prevalencias de patrones linguales entre los grupos.

Fuente: Tabla de Prevalencia de Patrones Linguales.

103

14. Análisis de los resultados

Cuando se evaluó la proporción de los hallazgos del ECG con respecto a los

patrones linguales se observó que la relación de cada uno de los patrones

linguales con el agrandamiento de las cámaras cardíacas por separado no

mostró significación estadística.

Por el contrario al unir las cámaras cardíacas en corazón derecho o izquierdo

se hallaron las siguientes correlaciones significativas: a) Deficiencia de Yin con

Agrandamiento de cámaras izquierdas (p<0,0001), b) Deficiencia de Yang con

Agrandamiento de cámaras izquierdas (p<0,0374),c) Estancamiento de sangre

con Agrandamiento de cámaras derechas (p< 0,0031),d) Estancamiento de

sangre con Agrandamiento de cámaras izquierdas (p< 0,0005) y e)

Estancamiento de energía con Agrandamiento de cámaras derechas

(p<0,0013).

Además el Estancamiento de sangre se correlacionó en forma significativa con

los Trastornos de conducción (p< 0,0004)

Las Arritmias consideradas en su conjunto, tuvieron correlación significativa

con Estancamiento de energía (p<0,0065). Al separarlas de acuerdo a su

origen, las Arritmias supraventriculares se correlacionaron con el

Estancamiento de sangre (p- valor 0.0169) y las Arritmias ventriculares con el

Estancamiento de energía. (p- valor 0.0241).

En cuanto a la relación de los hallazgos en la lengua con los grupos clínico-

electrocardiográficos se observó que la lengua brillante se presentaba en el

grupo con ECG normal con diferencias significativas con los grupos con ECG

anormales quienes presentaron lengua oscura en mayor proporción. Los

puntos equimóticos no se presentaron en pacientes normales mientras que los

grupos con trastornos de conducción y arritmias y el grupo con agrandamiento

de cavidades los presentaron con diferencias significativas entre los mismos.

La lengua no normotónica (hiper o hipotónica) fue más frecuente en los grupos

con ECG anormal, así como la lengua agrietada.

104

Cuando se compararon los patrones linguales con los grupos clínicos la

presencia de Deficiencia de Yin, Deficiencia de Sangre, Deficiencia de Yang,

Estancamiento sanguíneo y Estancamiento de energía mostró diferencias

significativas entre el grupo con ECG anormal, en los que se presentaron con

alta prevalencia y los grupos con ECG normal.

La deficiencia de energía no mostró diferencias entre los grupos estudiados.

Cuando se estudió las proporciones de los valores linguales dentro del grupo

de pacientes con Agrandamiento de cavidades se observó una diferencia

estadísticamente significativa en las proporciones del tonismo de la lengua en

bordes y punta y la presencia de grietas.

En cuanto a la prevalencia de los patrones linguales se observó que el 95,74 %

de pacientes presentó Deficiencia de energía, este patrón estuvo distribuido en

forma homogénea los tres grupos, el 63, 83 % tuvo Deficiencia de yin,

condición que predominó en los grupos II y III. El 53,19% de los pacientes

mostró Deficiencia de sangre, distribuida sobre todo entre los grupos II y III. La

Deficiencia de yang se halló en el 25, 53 % de los casos, la mayoría perteneció

a los pacientes del grupo III. Tanto el Estancamiento de sangre como el

Estancamiento de energía predominaron en los pacientes con ECG anormal, al

igual que los patrones de Ascenso del yang y Viento.

A partir de estos datos podemos observar que la Deficiencia de energía,

manifestada como una lengua obesa y con identaciones, no nos permitió

discriminar un patrón electrocardiográfico específico y se ha presentado en los

tres grupos de pacientes en forma homogénea.

En general, los patrones de humedad interna (endógena) ocurren cuando el

bazo está deficiente y falla para transformar y distribuir los fluidos corporales.

La humedad externa e interna están interrelacionadas y son mutuamente

condicionantes: un bazo deficiente no solamente hace que el cuerpo esté

vulnerable a humedad externa (exógena) sino también puede

espontáneamente dar lugar a humedad interna (endógena) y la humedad

externa que entra al cuerpo puede fácilmente dañar y debilitar al bazo, dando

lugar a humedad interna.

105

Los protozoarios son considerados por la medicina china como una forma de

humedad, de manera que en pacientes que tienen previa deficiencia de bazo

es mas probable que se produzca una invasión más grave con un mayor

deterioro al inicio de la enfermedad, y en su posterior evolución.

El hecho de que casi todos los pacientes estudiados tuvieran un patrón lingual

de Deficiencia de energía podría apoyar dicha propensión como un factor de

predisposición básico para el desarrollo de la enfermedad. Es conocido gracias

a la investigación epidemiológica, que no todas las personas en contacto con el

insecto vector contraen la enfermedad de Chagas a pesar de vivir en áreas

altamente endémicas.

Tanto la Deficiencia de yin como la de yang tuvieron correlación con el

agrandamiento de cámaras izquierdas y una mayor prevalencia en los

pacientes con ECG anormal. Al igual que en otras miocardiopatías, la mayoría

de los pacientes con ECG anormal presentan Deficiencia de energía y de yin.

Además la Deficiencia de yin se asoció en especial con el Agrandamiento de

cámaras izquierdas, no así con el de derechas.

Es importante señalar que el Estancamiento de energía, se relacionó con el

Agrandamiento de cámaras derechas. En los pacientes con miocardiopatía

chagásica, a diferencia de otras miocardiopatías, se produce la lesión de las

cámaras derechas antes o al mismo tiempo que las izquierdas. Este hecho se

evidencia en los síntomas que marcan su evolución clínica, ya que al

desarrollar la insuficiencia cardíaca nunca presentan disnea paroxística

nocturna por la dilatación de las cámaras derechas y el descenso de la presión

capilar pulmonar.

Quizá, interpretando la evolución de la miocardiopatía desde la mirada de la

MTCh, se podría proponer un patrón que comience en una Deficiencia de yang

y energía que propicie la invasión por el protozoario. Más tarde, siga con

Deficiencia y Estancamiento de energía en relación con la dilatación de

cámaras derechas y continúe con una Deficiencia de yin y de sangre con

dilatación de las cámaras izquierdas. Finalmente en algunos casos

106

predispuestos existiría la progresión a un Estancamiento sanguíneo y mayor

Deficiencia de yang en las fases más avanzadas de la miocardiopatía.

Desde la perspectiva de la Medicina Integrativa, en el corazón la Deficiencia de

yang significa que la célula no tiene reservas de glucógeno. Teniendo en

cuenta que del yang depende la transformación, los cambios bioquímicos, los

pacientes que tienen deficiencia de yang tienen una mayor tendencia a

desarrollar cardiomegalia.

Además en la Deficiencia de yang no hay una buena perfusión del corazón. En

esta enfermedad son muy frecuentes las alteraciones regionales de la motilidad

parietal cuyo sustrato fisiopatológico son los trastornos de la micro circulación

miocárdica y las múltiples áreas de fibrosis miocárdica. Además la presencia

patognomónica del aneurisma de la punta del ventrículo izquierdo podría

relacionarse con la insuficiente perfusión de la misma por la Deficiencia de

yang que presentan estos pacientes.

Por otro lado, la presencia inicial , persistencia y agravamiento de una

Deficiencia de yang, en la evolución natural de estos enfermos, podría

favorecer las alteraciones autoinmunes que generan la producción de

autoanticuerpos antirreceptores beta adrenérgicos y muscarínicos que ha sido

determinado que intervienen en la patogenia de las arritmias y el avance de las

lesiones miocárdicas de esta enfermedad. En este estudio se observó que la

Deficiencia de yang se presenta sobre todo, en fases más avanzadas de la

enfermedad.

El Estancamiento de energía también está relacionado con las arritmias

ventriculares que son los marcadores más tempranos de daño miocárdico

ventricular y su prevalencia aumenta en relación al progreso de

manifestaciones electrocardiográficas que evidencian un mayor compromiso

miocárdico.

El patrón de Estancamiento sanguíneo se relaciona con el Agrandamiento de

cámaras derechas e izquierdas, las Arritmias supraventriculares y los

107

Trastornos de conducción. Los pacientes con ECG normales casi no presentan

este patrón lingual. Las arritmias supraventriculares en muchos pacientes están

relacionadas con agrandamiento de la aurícula izquierda, que se ha

determinado que es un factor predictor independiente y que está asociado a la

disminución de sobrevida. La aparición de fibrilación auricular en estos

pacientes es un signo ominoso y de muy mal pronóstico a diferencia de su

presencia en otras miocardiopatías.

El ECG es el estándar de oro en cuanto a su sensibilidad y especificidad para

el diagnóstico de trastornos de conducción y arritmias. Dicha condición no es

igual para las alteraciones estructurales cardíacas. Esta situación es quizá la

determinante de que no se pueda discriminar de manera tan específica y

unívoca el agrandamiento de cavidades mediante los hallazgos de la

observación de la lengua.

La relación de trastornos de conducción con el Estancamiento sanguíneo

marca la importancia de este mecanismo fisiopatológico como base de estas

alteraciones de la conducción eléctrica en la que interviene el fenómeno

Hígado (desde la interpretación de la MTCh) en el órgano corazón. (Visto

desde la MO).

Mediante la observación de la lengua, basándonos en los resultados de este

trabajo, se podría por un lado establecer un pronóstico en cuanto al estadio de

la enfermedad y por otro, establecer una estrategia terapéutica a partir de la

MTCh para prevenir la Deficiencia de yang y el Estancamiento energético y

sanguíneo que son los factores que se correlacionan con deterioro del

miocardio como se evidencia a través de los parámetros electrocardiográficos a

los que están asociados.

108

15. Conclusiones

1. Los hallazgos obtenidos por la observación del cuerpo de la lengua y que

configuran patrones linguales característicos de acuerdo a la diferenciación

sindromática de la MTCh se correlacionan con parámetros

electrocardiográficos definidos en pacientes con enfermedad de Chagas.

2. Los pacientes con serología positiva y electrocardiograma normal

presentaron patrones linguales con predominio de Deficiencia de energía, que

evidencia la naturaleza benigna de este estadio de la enfermedad.

3. La mayor gravedad en la evolución de la cardiopatía que se manifiesta en el

electrocardiograma por la presencia de arritmias, trastornos de conducción y

agrandamiento de cavidades se reflejó en la observación en la lengua, en

patrones de Estancamiento energético, Estancamiento sanguíneo y Deficiencia

de yang.

16. Recomendaciones y sugerencias para trabajo futuro Es importante poder incorporar un mayor número de pacientes con el objeto de

optimizar el estudio. Asimismo se podría realizar un proyecto tendiente a evitar

o disminuir las consecuencias de la deficiencia de yang por ejemplo haciendo

un seguimiento de pacientes con cardiopatía avanzada realizando moxibustión

en puntos como Pishu, Shenshu, Zusanli y Guanyuan o inclusive adiestrando a

los pacientes para que se moxen estos puntos y observar los resultados al

cabo de un año de tratamiento.

109

17. Bibliografia 1Maron BJ , Towbin JA , Thiene G , Antzelevitch C , Corrado D Arnett D,

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54王兆禹*；罗珊珊*；李琳*；王雨平*；刘艳红*；程小床*；李佐才* 高血压病

中医不同证型心脏结构及功能变化比较昆明医学院第一附属医院干部医疗科，昆

明市西昌路 153 号(650032) 收稿日期:2001-05-29；修回日期:2001-07-10

55王兆禹*；罗珊珊*；李琳*；王雨平*；刘艳红*；程小床*；李佐才* 高血压病

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明市西昌路 153 号(650032) 收稿日期:2001-05-29；修回日期:2001-07-10.

115

18. Anexos 18.1 Carta de consentimiento informado Estudio de investigación acerca de la prevalencia de los patrones linguales de acuerdo a la diferenciación sindromática de la Medicina Tradicional china en la Enfermedad de Chagas. Este estudio tiene la finalidad de relacionar los hallazgos obtenidos por la observación de su lengua y compararlo con su electrocardiograma convencional y en algunos casos, con un monitoreo ambulatorio Holter de 24 horas. Se considera que estos datos serán de gran ayuda en la interpretación no invasiva de la enfermedad de Chagas. Además permitirán la validación de métodos diagnósticos de bajo costo para el seguimiento y pronóstico de este padecimiento. La metodología para la recolección de la información será una entrevista en la que se obtendrán fotografías de su lengua desde diferentes ángulos, mediante una cámara digital, así como también la obtención de un electrocardiograma y en algunos casos, la colocación de un aparato de monitoreo ambulatorio Holter de 24 horas. Este estudio es totalmente gratuito y voluntario. Solicitamos su firma de consentimiento: 18.2 Criterios para parámetros electrocardiográficos En el ECG se representa de forma gráfica la actividad eléctrica del corazón. La activación eléctrica cardiaca genera una serie de ondas e intervalos, que identifican distintos momentos de esta activación y que son considerados normales cuando se ajustan a unos parámetros concretos. Ondas: 1. Onda P: indica la despolarización de las aurículas. 2. Complejo QRS: representa la despolarización de los ventrículos: Q: primera onda negativa antes de la primera onda positiva. R: toda onda positiva. S: onda negativa después de una onda positiva. 3. Onda T: es la repolarización ventricular. Intervalos: 1. Intervalo PR: desde inicio de la P al inicio del QRS. Su duración normal es de 0.12”-0.20”, y representa el tiempo que tarda el estímulo desde que activa las aurículas hasta que empieza a despolarizar los ventrículos. 2. Intervalo QT: desde el inicio del QRS al final de la T. Mide el tiempo de despolarización y repolarización ventricular. Disminuye al aumentar la frecuencia cardiaca. Complejo QRS: desde el inicio hasta el final del QRS y dura normalmente de 0.06” a 0.10”. Agrandamiento de Cavidades Agrandamiento de las aurículas:

1. Agrandamiento auricular derecho: Se produce un aumento del voltaje de la onda P sin alterar su duración. Criterios: a) Amplitud aumentada: ≥2.5 mm en II, ≥1.5 mm en V1. b) Duración normal: ≥0.12 “. c) Eje de la P desviado a la derecha ≥75º. d) Si existe una diferencia importante de voltaje entre los QRS de V1 (pequeño) y V2 (grande), es un signo indirecto de crecimiento de cavidades derechas, especialmente de aurícula derecha. 2. Agrandamiento auricular izquierdo: se produce aumento de la duración de la P que suele tener muescas. Es la P “mitrale”. Criterios: a) Duración aumentada ≥0.12”. b) Mellada con separación entre las melladuras >0.03”. c) En precordiales derechas P bifásica y fuerza terminal ≥0.04”. d) Deflexión intrinsecoide en V1 >0.03”.. 3. Agrandamiento biauricular: la P aumenta en voltaje y duración. Agrandamiento de ventrículos: 1. Agrandamiento de ventrículo derecho: están aumentadas las fuerzas que activan el ventrículo derecho, lo que aumenta el voltaje de R en V1-V2 y desvía el eje del QRS a la derecha. Criterios: a) Aumento de voltaje: onda R≥7mm en V1, R/S≥1 en V1 o ≥1 en V6. b) Alteraciones del ST-T en precordiales derechas. d) Desviación del eje de QRS a la derecha (≥+100º). 2. Agrandamiento de ventrículo izquierdo: aumentan las fuerzas que activan el ventrículo izquierdo lo que aumenta el voltaje en las ondas S de V1 y en las R de V5-V6. Criterios: a) Aumento de voltaje: Criterios de voltaje en precordiales: R V5-V6 + S V1-V2 >35mm, R V5≥26mm, Rmax +Smax ≥ 45mm, R V6> R V5. Criterios de voltaje en plano frontal: R I + S III ≥26mm, R aVL >12mm, R I >14mm, R aVF ≥21mm. b) Alteraciones de la repolarización. c) Aumento de la deflexión intrinsecoide (V5-V6) >0.05 segundos en adultos. d) Desviación del eje a la izquierda. e) Criterios de agrandamiento ventricular izquierdo de Romhilt-Estes: Amplitud del complejo QRS: 3 puntos. Cualquiera de: R o S ≥ 20 mm en derivaciones de miembros. V1 o S V2 ≥ 30 mm. R V5 o R V6 ≥30 mm. Segmento ST. Patrón de sobrecarga: Sin digital: 3 puntos. Con digital: 1 punto. Agrandamiento de aurícula izquierda: fuerza terminal en V1≥0.04 m/seg. 3 puntos. Desviación del eje a la izquierda ≥30º. 2 puntos. Duración del QRS≥ 0.09 segundos. 1 punto. Deflexión intrinsecoide ≥0.05 segundos en V5 o V6. 1 punto. Hay Hipertrofia de ventrículo izquierdo definitiva si ≥ 5 puntos y probable si 4 puntos.

Trastornos de la conducción intraventricular 1. Bloqueo de rama derecha: se produce un retraso en la activación del ventrículo derecho. Criterios: a) QRS ensanchado ≥012 segundos. b) Morfología típica en V1 rSR’. c) Sería bloqueo incompleto de rama derecha si hay morfología rSR’ pero duración 0.10-0.12 segundos. 2. Bloqueo de rama izquierda: se produce un retraso en la activación del ventrículo izquierdo. Criterios: a) QRS ensanchado ≥0.12 segundos. b) Morfología típica en V1: rS o QS. c) Bloqueo incompleto de rama izquierda si morfología rS o QS en V1 con duración 0.10-0.12 segundos. 3. Hemibloqueo anterior izquierdo: bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda. Criterios: a) Desviación del eje a la izquierda (-30º o menos). b) Morfología típica: rS en II, III, aVF y qR en I, aVL. 4. Hemibloqueo posterior izquierdo: bloqueo del fascículo posterior de la rama izquierda. Criterios: a) Desviación del eje a la derecha (+120º o más). b) Morfología típica: qR en II, III, aVF y rS en I, aVL. Necrosis, Lesión e Isquemia 1. Necrosis. Cuando hay necrosis del miocardio no se produce ninguna fuerza eléctrica. Si la necrosis afecta a todo el miocardio no hay registro de vectores a ese nivel, pero se registra la activación de otros segmentos opuestos, lo que genera una onda Q. Si la necrosis no es transmural, y persisten zonas de epicardio sin necrosar, la onda Q se seguirá de una onda R variable, y si la necrosis afecta sólo al epicardio, se producirá una onda R al inicio del QRS que será de menor amplitud que la que existiría si no hubiera necrosis. La necrosis se manifiesta en el ECG como: a) Complejo QS. b) Onda Q. c) Disminución del voltaje de la onda R. Onda Q patológica; Criterios: a) Duración ≥0.04 segundos. b) Amplitud: I. >=25% de R en I, II y aVF. II. >=15% de R en V4, V5, V6. III. >=50% de R en aVL. IV. Cualquier Q en una derivación que habitualmente no tenga onda Q: V1, V2, V3. Según en qué derivaciones aparezca la onda Q, la necrosis será: a) Anteroseptal: V1, V2, V3. b) Anterior: V3, V4. c) Lateral: V5, V6. d) Lateral alto: I, aVL. e) Inferior: II, III, aVF. 2. Lesión. Se produce cuando existe una disminución severa del flujo coronario. Se manifiesta en el ECG como alteraciones del segmento ST:

a) Lesión subendocárdica: descenso del ST. Hay que hacer diagnóstico diferencial con cambios electrocardiográficos en HVI, bloqueos de rama, preexcitación ventricular, fármacos como digoxina. b) Lesión subepicárdica: ascenso del ST. Diagnóstico diferencial con pericarditis, aneurismas ventriculares, repolarización precoz. 3. Isquemia. Produce alteraciones d la onda T: a) Isquemia subendocárdica: onda T alta y positiva. Diagnóstico diferencial con hiperpotasemia, ondas en pacientes con predominio vagal. b) Isquemia subepicárdica: onda T negativa. Diagnóstico diferencial con alteraciones secundarias al crecimiento ventricular izquierdo, bloqueos de rama, pericarditis o preexcitación ventricular. c) Las alteraciones de la T debidas a isquemia suelen tener morfología simétrica, al contrario que las alteraciones secundarias a la repolarización que suelen ser asimétricas. Arritmias 1. Arritmias supraventriculares: origen en aurículas y nodo A-V. a) Arritmias sinusales: I. Taquicardia sinusal: ritmo sinusal a una frecuencia superior a 100 latidos/min. II. Bradicardia sinusal: ritmo sinusal a frecuencia menor de 60 latidos/min. III. Arritmia sinusal respiratoria: variación de la frecuencia cardiaca con la inspiración (aumenta) y la espiración (disminuye). b) Arritmias auriculares: I. Extrasístole auricular: latido adelantado respecto al sinusal que se produce en una zona distinta del nodo sinusal. Criterios diagnósticos: Latido adelantado o pre latidos/minturo. Latido precedido por P distinta a la sinusal. QRS normal. Pausa compensadora incompleta. II. Taquicardia auricular: tres o más extrasístoles auriculares consecutivas, y será multifocal si aparecen tres o más morfologías de P. III. Ritmo auricular bajo: ritmo auricular a 40-50 latidos/min. con una P retrógrada. IV. Flutter auricular: la activación auricular se produce a 250-350 latidos/min produciendo las ondas “F” del flutter auricular. El nodo A-V bloquea parte de los estímulos auriculares con un grado de bloqueo que suele ser 2:1, pero que puede ser variable. V. Fibrilación auricular: se produce una activación caótica de la aurícula a una frecuencia superior a 350 latidos/min dando lugar a las ondas “f”. La respuesta ventricular es irregularmente irregular a una frecuencia de 150-180 latidos/min. 2. Arritmias de la unión auriculoventricular: a) Extrasístoles de la unión A-V: latidos adelantados de QRS estrecho con una P que puede ir antes, después o coincidir con el QRS, y que será negativa en las derivaciones inferiores y positiva en aVR. b) Ritmo de la unión A-V: la frecuencia del nodo A-V es de 35-60 latidos/min. c) Taquicardia no paroxística de la unión: ritmo del nodo A-V a 70-130 latidos/min que comienza y termina de forma progresiva. d) Taquicardia supraventricular paroxística: aparición súbita de un ritmo a 150-200 latidos/min con QRS estrecho. 3. Arritmias ventriculares:

a) Extrasístole ventricular: el latido se produce en una zona del ventrículo originando un QRS ancho ya que los ventrículos se activan por tejido que no es de conducción. La actuación anormal produce una repolarización anormal. Criterios diagnósticos: Latido adelantado o prematuro. Latido no precedido de onda P. Complejo QRS ancho. Pausa compensadora completa. Si la extrasístole se produce en el ventrículo derecho tiene morfología de BRI y si tiene lugar en el izquierdo la tendrá de BRD. b) Latidos de fusión: cuando el ventrículo se activa al mismo tiempo por el latido sinusal y la extrasístole. Criterios diagnósticos: Debe haber dos morfologías en el EKG (la sinusal y la extrasístole). Va precedido de P. El PR es normal o corto. La morfología del QRS es intermedia entre la extrasístole y el latido normal. c) Taquicardia ventricular: si hay 3 o más extrasístoles ventriculares consecutivas a una frecuencia superior a 100 latidos/min. Puede ser: I, Sostenida: dura más de 30 segundos o produce inestabilidad hemodinámica. II. No sostenida: menos de 30 segundos y no inestabiliza. También puede ser: I. Monomórfica: los complejos tienen una morfología constante. II. Polimórfica: si los complejos varían. Un tipo sería la Torsade de Pointes. d) Latido ventricular de escape: si fallan los marcapasos supraventriculares aparece un latid ventricular a gran distancia del latido previo. e) Ritmo idioventricular: si los marcapasos superiores fallan de forma permanente. f) Ritmo idioventricular acelerado: ritmo ventricular regular a 60-100 latidos/min. g) Fibrilación ventricular: la activación ventricular es caótica y desorganizada, produciendo ondas de múltiples formas y tamaños. Bloqueos 1. Bloqueo sinoauricular: la alteración a nivel del nodo sinusal se manifiesta más frecuentemente como síndrome bradicardia-taquicardia, que alterna ritmos rápidos auriculares con paros sinusales. 2. Bloqueo auriculoventricular: a) Bloqueo AV de primer grado: el estímulo se conduce con retraso pero se trasmite. El PR es mayor de 0.20 segundos y toda las P se siguen de un QRS. b) Bloqueo AV de 2º grado: unas P se conducen y otras se bloquean. I. Mobitz I o fenómeno de Wenckebach: el PR se alarga de forma progresiva hasta que una P no se conduce. II. Mobitz II: hay una P que se bloquea sin alargarse previamente el PR. c) Bloqueo avanzado: si dos o más P consecutivas no se transmiten. d) Bloqueo AV de 3º grado: ningún estímulo auricular conduce a los ventrículos. Se produce disociación auriculoventricular, en la que las aurículas tienen su ritmo y los ventrículos se estimulan por un foco ventricular (daría un QRS ancho) o del haz de His (QRS estrecho).

18.3. Hallazgos en la lengua. Operacionalización. Color Dorso (CD) Pálido: 1 Rosado: 2 Rojo: 3 Carmesí: 4 Violáceo: 5 Brillo (BR) Opaca: 0 Brillante: 1 Grosor (GR) Normal: 0 Delgada: 1 Gruesa: 2 Anchura (ANC) Normal: 0 Angosta: 1 Ancha: 2 Tonismo en Dorso (TD) Hipotónica: 1 Normotónica: 2 Hipertónica: 3 Tonismo en Bordes (TB) Hipotónica: 1 Normotónica: 2 Hipertónica: 3 Tonismo en Punta (TP) Hipotónica: 1 Normotónica: 2 Hipertónica: 3 Humedad (HUM) Seca: 1 Húmeda: 2 Muy húmeda: 3 Puntos Equimóticos (PE) Sin: 0 Con: 1 Papilas (PA) Sin: 0 Con: 1 Grietas (G) Ausentes: 0 Menor del 50 % de la superficie lingual: 1 Mayor del 50% de la superficie lingual: 2 Impregnaciones dentales (ID) Sin: 0

Con: 1 Presencia de Saburra (Sb) Sin: 0 Con: 1 Color de la Saburra en Dorso, Punta y Bordes (CSbDPB) Blanca: 1 Amarilla: 2 Marrón: 3 Negra: 4 Color de la Saburra en Raíz (CSbR) Blanca: 1 Amarilla: 2 Marrón: 3 Negra: 4 Temblor (Temb) Ausente: 0 Presente: 1 PATRONES LINGUALES Deficiencia de energía (Energía) Sin: 0 Con: 1 Deficiencia de yin (Yin) Sin: 0 Con: 1 Deficiencia de sangre (Sangre) Sin: 0 Con: 1 Deficiencia de yang (Yang) Sin: 0 Con: 1 Estancamiento sanguíneo (Estsang) Sin: 0 Con: 1 Estancamiento de energía (Estener) Sin: 0 Con: 1 Viento (Viento) Sin: 0 Con: 1 Ascenso del yang (AscYang) Sin: 0 Con: 1

18.4 Variables del ECG. Operacionalización. 1. ECG Anormal (ECGAnor) No: 0 Si: 1 2. Frecuencia sinusal (FS) Normal (N): 0 Bradicardia sinusal (BS) : 1 Taquicardia sinusal (TS) : 2 3. Latidos ectópicos supraventriculares (LESPV) No: 0 Si: 1 4. Taquicardia paroxística supraventricular (TSPV) No: 0 Si: 1 5. Aleteo auricular (AA) No: 0 Si: 1 6. Fibrilación auricular (FA) No: 0 Si: 1 7. Latidos ectópicos ventriculares (LEV) No: 0 Si: 1 8. Duplas ventriculares (DV) No: 0 Si: 1 9. Ritmo idioventricular (RIV) No: 0 Si: 1 10. Parasistolia ventricular (PV) No: 0 Si: 1 11. Taquicardia ventricular (TV) No: 0 Si: 1 12. Ritmo idioventricular acelerado (RIVA) No: 0 Si: 1 13. Agrandamiento auricular derecho (DerAAD)

No: 0 Si: 1 14. Agrandamiento auricular izquierdo (IzqAAI) No: 0 Si: 1 15. Bloqueo interauricular (InterB) No: 0 Si: 1 16. Bloqueo auriculoventricular (BloqAV) No: 0 Si : 1 17. Disociación AV (DisAV) No: 0 Si: 1 18. Bloqueo intraventricular (IntraB) No: 0 Si: 1 19. Agrandamiento ventricular derecho (AgranVD) No: 0 Si: 1 20. Agrandamiento ventricular izquierdo (VentrIA) No: 0 Si: 1 21. Bloqueo incompleto de rama derecha (BloqIRD) No: 0 Si: 1 22. Bloqueo completo de rama derecha (CompBRD) No: 0 Si: 1 23. Hemibloqueo anterior izquierdo (AntHAI) No: 0 Si: 1 24 Hemibloqueo posterior izquierdo (PostHPI) No: 0 Si: 1 25. Bloqueo competo de rama izquierda (BCRI) No: 0 Si: 1

26. Ondas Q patológicas o complejos QS (Q PAT) No: 0 Si: 1 27. Intervalo QT corregido.(Fórmula de Bazet)*: Normal: 0 Diminuído: 1 Aumentado: 2 *Intervalo QT Normal (mujer: 322 a 450 mseg, hombre: 320 a 430 mseg)

18.5 Tabla de Hallazgos en la lengua, patrones linguales, patrones electrocardiográficos y grupos clínicos. Tabla de hallazgos en la lengua Pacientes E. S. CD BR. GR. ANC. TD TB TP HUM L1 SA 64 F 3 0 2 2 2 1 1 2 L 2 BR 79 F 2 1 2 2 1 1 1 3 L3 CZ 54 F 2 1 2 2 1 1 1 3 L4 AD 52 F 1 1 0 2 3 1 3 2 L5 PM 52 F 2 0 2 0 2 2 3 2 L6 VJ 60 F 1 0 2 2 2 2 3 2 L7 BM 80 F 3 0 2 1 3 3 3 1 L8 AS 52 F 1 0 2 0 3 1 2 2 L9 HS 60 F 2 0 2 2 2 1 3 2 L10 YA 62 M 2 1 0 2 2 1 2 2 L11 OB 71 M 2 0 2 2 2 3 3 2 L12 AN 52 M 2 0 2 2 2 2 2 2 L13 MG 62 M 1 0 2 0 3 2 3 3 L14 LLN 25 F 1 1 2 2 3 1 1 3 L15 VG 65 F 2 1 2 2 1 1 1 2 L16 AG 25 F 1 0 2 0 2 1 3 2 L17 CA 62 M 2 0 2 2 2 3 2 2 L18 ZM 45 M 1 0 2 2 2 3 3 3 L19 GM 67 F 1 0 0 2 1 1 1 2 L20 SA 58 F 1 0 2 2 1 1 1 3 L21 JR 52 F 1 0 2 2 1 1 1 3 L22 SJ 55 M 2 0 2 2 2 3 2 3 L23 AJ 57 M 1 1 0 2 1 3 1 3 L24 CP 44 F 2 1 2 2 1 1 3 3 L25 RM 63 M 2 0 2 2 1 3 1 2 L26 SV 57 F 3 0 2 0 3 1 3 2 L27 HC 81 M 4 0 2 0 1 1 1 2 L28 LS 65 M 2 0 0 2 1 3 3 2 L29 BR 63 F 2 0 2 0 3 1 3 2 L30 LC 58 M 3 0 2 2 2 3 3 2 L31 VR 56 M 2 0 2 1 3 3 3 2 L32 BG 53 M 2 0 0 2 2 1 2 2 L33 BM 65 F 3 0 2 1 3 3 3 2 L34 CJ 77 M 1 0 2 0 3 1 3 2 L35 CHP 55 M 1 0 2 2 2 3 3 2 L36 MN 76 F 3 0 2 2 1 3 3 2 L37 AN 58 F 1 0 2 2 1 1 1 3 L38 CF 49 F 2 0 2 2 2 3 3 2

L39 PJ 71 M 2 0 2 0 3 1 3 3 L40 QG 30 M 2 1 2 1 3 1 3 2 L41CC 52 F 2 1 2 2 2 2 2 2 L42 VE 32 F 2 1 0 0 2 2 2 2 L 43 AM 59 F 2 1 0 2 2 2 2 1 L 44 CY 32 F 2 1 0 2 2 2 3 2 L45 JF 59 F 2 1 2 0 3 2 2 2 L46 PI 25 F 2 1 0 2 2 2 2 2 L47 CV 31 F 2 0 2 2 2 1 2 2

Pacientes E S PE

PA G ID Sb CSbDPB CSbR Temb.

L1 SA 64 F 0 0 2 0 1 1 1 0

L 2 BR 79 F 1 0 1 0 1 1 1 1

L3 CZ 54 F 0 1 0 0 0 0 0 0

L4 AD 52 F 1 0 1 1 1 1 2 1

L5 PM 52 F 1 1 1 1 1 2 2 1

L6 VJ 60 F 0 0 1 0 1 1 0

L7 BM 80 F 1 1 2 0 1 1 2 1

L8 AS 52 F 1 0 1 0 1 2 2 1

L9 HS 60 F 0 1 1 1 1 1 2 0

L10 YA 62 M 0 0 1 1 1 1 1 0

L11 OB 71 M 0 0 1 1 1 1 1 0

L12 AN 52 M 0 0 1 1 1 1 1 0

L13 MG 62 M 1 1 1 0 1 1 1 1

L14 LLN 25 F 1 0 0 1 1 1 1 1

L15 VG 65 F 1 0 2 1 1 1 1 1

L16 AG 25 F 1 0 1 0 1 1 1 1

L17 CA 62 M 0 0 1 1 1 1 1 0

L18 ZM 45 M 0 0 1 1 1 1 2 0

L19 GM 67 F 0 0 1 1 1 1 1 0

L20 SA 58 F 1 0 1 1 1 1 1

L21 JR 52 F 1 0 1 1 1 1 0

L22 SJ 55 M 1 0 1 0 1 1 1 1

L23 AJ 57 M 1 1 1 1 1 1 2 1

L24 CP 44 F 1 1 1 1 1 1 2 1

L25 RM 63 M 1 0 2 1 1 1 0

L26 SV 57 F 1 0 2 0 1 2 2 1

L27 HC 81 M 0 1 2 0 0 0

L28 LS 65 M 0 1 2 1 1 1 2 0

L29 BR 63 F 1 0 0 0 1 1 2 1

L30 LC 58 M 1 0 1 1 1 1 2 1

L31 VR 56 M 0 0 1 0 1 1 0

L32 BG 53 M 1 1 1 1 1 1 1 0

L33 BM 65 F 1 1 1 0 1 1 1 1

L34 CJ 77 M 0 1 1 0 1 1 1 0

L35 CHP 55 M 1 1 1 0 1 1 2 1

L36 MN 76 F 1 1 2 1 1 1 1 1

L37 AN 58 F 0 1 1 1 1 1 1 0

L38 CF 49 F 1 0 0 1 1 1 2 1

L39 PJ 71 M 0 1 1 0 1 1 1 0

L40 QG 30 M 0 0 1 0 1 1 1 1

L41CC 52 F 0 0 0 0 1 1 1 0

L42 VE 32 F 1 0 1 0 1 1 1 1

L 43 AM 59 F 0 0 1 0 1 1 1 0

L 44 CY 32 F 0 0 0 1 1 1 1 0

L45 JF 59 F 0 0 0 1 1 1 1 0

L46 PI 25 F 0 0 0 1 1 1 1 0

L47 CV 31 F 0 0 0 1 1 1 2 0

Tabla de Patrones Linguales Pacientes Energía Yin Sangre Yang Estsang Estener Viento AscYang

L1 SA 1 1 1 0 1 0 0 0

L 2 BR 1 1 1 1 0 0 1 0

L3 CZ 1 0 1 1 1 0 0 0

L4 AD 1 1 1 0 0 0 1 0

L5 PM 1 1 0 0 1 0 1 0

L6 VJ 1 0 1 0 1 0 0 1

L7 BM 1 1 0 0 1 1 1 1

L8 AS 1 0 0 0 0 0 1 0

L9 HS 1 1 1 0 1 1 0 1

L10 YA 1 0 0 0 1 0 0 0

L11 OB 1 1 0 0 1 1 0 1

L12 AN 1 1 0 1 1 0 0 0

L13 MG 1 1 1 1 1 1 1 1

L14 LLN 1 0 1 0 0 0 1 0

L15 VG 1 1 0 0 0 0 1 0

L16 AG 1 0 0 0 0 0 1 0

L17 CA 1 0 0 0 1 1 0 0

L18 ZM 1 1 0 1 1 1 0 0

L19 GM 1 1 1 0 1 0 0 0

L20 SA 1 1 1 1 1 0 1 0

L21 JR 1 0 1 1 0 0 0 0

L22 SJ 1 1 0 1 1 1 1 1

L23 AJ 1 1 1 1 1 1 1 0

L24 CP 1 1 1 1 1 0 1 1

L25 RM 1 1 1 0 1 1 0 0

L26 SV 1 1 1 0 1 0 1 1

L27 HC 1 1 1 0 1 0 0 0

L28 LS 1 1 1 0 1 1 0 0

L29 BR 1 0 1 1 1 1 1 1

L30 LC 1 1 0 0 1 1 1 0

L31 VR 1 1 0 0 1 1 0 1

L32 BG 1 1 1 0 1 0 0 0

L33 BM 0 1 0 0 1 1 1 1

L34 CJ 1 1 1 0 1 0 0 1

L35 CHP 1 1 0 0 1 1 1 1

L36 MN 1 1 1 0 1 1 1 1

L37 AN 1 1 1 1 0 0 0 0

L38 CF 1 0 0 0 1 1 1 0

L39 PJ 1 1 1 0 1 0 0 1

L40 QG 1 0 1 0 0 1 1 1

L41CC 1 0 0 0 0 0 0 0

L42 VE 0 0 0 0 0 0 1 0

L 43 AM 1 1 0 0 0 0 0 0

L 44 CY 1 0 0 0 0 0 0 1

L45 JF 1 0 0 0 0 0 0 1

L46 PI 1 0 0 0 0 0 0 0

L47 CH V 1 0 1 0 0 0 0 0

Tabla de Parámetros del ECG Pacientes ECGAnor FS LESPV TSPV AA FA LEV DV RIV PV TV RIVA DerAA IzqAA

L1 SA 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L 2 BR 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 L3 CZ 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 L4 AD 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 L5 PM 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 L6 VJ 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 L7 BM 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 L8 AS 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 L9 HS 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 L10 YA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L11 OB 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L12 AN 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L13 MG 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 L14 LLN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L15 VG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L16 AG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L17 CA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L18 ZM 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1 L19 GM 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L20 SA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 L21 JR 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 L22 SJ 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 L23 AJ 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L24 CP 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 L25 RM 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L26 SV 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 L27 HC 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 L28 LS 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 L29 BR 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 L30 LC 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 L31 VR 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 L32 BG 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L33 BM 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 L34 CJ 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L35 CHP 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 L36 MN 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L37 AN 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 L38 CF 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L39 PJ 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 L40 QG 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 L41CC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L42 VE 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L 43 AM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L 44 CY 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L45 JF 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L46 PI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L47 CH V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pacientes InterB BloqAV DAV IntraB AgranVD VentrIA

L1 SA 0 0 0 0 0 1 L 2 BR 0 0 0 0 0 1 L3 CZ 0 0 0 0 0 0 L4 AD 0 0 0 0 0 0 L5 PM 0 0 0 0 0 0 L6 VJ 1 0 0 0 0 0 L7 BM 0 0 0 0 0 1 L8 AS 0 0 0 0 0 0 L9 HS 0 0 0 0 0 0 L10 YA 0 0 0 0 0 0 L11 OB 0 0 0 0 0 1 L12 AN 0 0 0 0 1 1 L13 MG 1 1 0 1 1 1 L14 LLN 0 0 0 0 0 0 L15 VG 0 0 0 0 0 0 L16 AG 0 0 0 0 0 0 L17 CA 0 0 0 0 0 0 L18 ZM 0 0 0 0 0 0 L19 GM 0 0 0 0 0 0 L20 SA 0 0 0 0 0 1 L21 JR 0 0 0 0 0 0 L22 SJ 0 0 0 0 1 1 L23 AJ 0 0 0 0 1 0 L24 CP 0 0 0 0 0 0 L25 RM 0 0 0 0 0 1 L26 SV 0 0 0 0 0 1 L27 HC 0 0 0 0 0 0 L28 LS 0 0 1 L29 BR 0 0 0 0 0 1 L30 LC 0 0 0 1 0 1 L31 VR 1 0 1 0 1 L32 BG 0 0 0 0 1 1 L33 BM 0 0 0 0 0 0 L34 CJ 0 0 0 0 0 0 L35 CHP 0 0 1 1 1 1 L36 MN 1 0 0 1 0 0 L37 AN 0 0 0 0 0 1 L38 CF 0 0 0 0 0 1 L39 PJ 0 0 0 0 0 1 L40 QG 0 0 0 1 0 0 L41CC 0 0 0 0 0 0 L42 VE 0 0 0 0 0 0 L 43 AM 0 0 0 0 0 0 L 44 CY 0 0 0 0 0 0 L45 JF 0 0 0 0 0 0 L46 PI 0 0 0 0 0 0 L47 CH V 0 0 0 0 0 0

PATRONES ECG 2 –GRUPOS (continuación) Pacientes BloqIRD CompBRD AntHAI PostHPI BCRI Q PAT Qtcorr Grupo

L1 SA 1 0 1 0 0 1 0 3

L 2 BR 0 0 1 0 0 0 0 3

L3 CZ 0 0 0 0 0 0 0 3

L4 AD 0 1 0 0 0 0 0 2

L5 PM 0 1 0 0 0 0 2 2

L6 VJ 0 1 0 0 0 0 0 2

L7 BM 0 0 0 0 0 0 3

L8 AS 0 0 0 0 0 0 0 3

L9 HS 0 0 0 0 0 0 0 2

L10 YA 0 1 0 0 0 0 0 2

L11 OB 0 1 0 0 0 1 2 3

L12 AN 0 0 1 0 0 0 0 3

L13 MG 0 1 1 0 0 1 2 3

L14 LLN 0 0 0 0 0 0 0 1

L15 VG 0 0 0 0 0 0 0 1

L16 AG 0 0 0 0 0 0 0 1

L17 CA 0 0 0 0 0 0 0 1

L18 ZM 1 0 0 0 0 0 0 2

L19 GM 0 1 1 0 0 0 0 2

L20 SA 0 0 1 0 0 0 2 3

L21 JR 0 0 0 0 0 0 0 2

L22 SJ 0 0 0 0 0 0 0 3

L23 AJ 0 0 0 0 0 0 3

L24 CP 0 0 1 0 0 0 0 3

L25 RM 1 0 1 0 0 1 0 3

L26 SV 1 0 0 0 0 0 0 3

L27 HC 0 0 0 0 1 0 0 2

L28 LS 1 0 0 0 0 0 3

L29 BR 0 1 0 0 0 0 0 3

L30 LC 0 0 1 0 0 0 2 3

L31 VR 0 0 0 0 0 1 2 3

L32 BG 1 0 0 0 0 0 0 3

L33 BM 0 0 0 0 1 0 0 2

L34 CJ 0 1 0 0 0 0 0 2

L35 CHP 0 0 0 0 0 1 3

L36 MN 0 1 1 0 0 1 0 3

L37 AN 1 0 0 0 0 0 2 3

L38 CF 0 1 1 0 0 0 2 3

L39 PJ 0 0 1 0 0 0 0 3

L40 QG 0 0 0 0 0 0 0 2

L41CC 0 0 0 0 0 0 0 1

L42 VE 0 0 0 0 0 0 0 1

L 43 AM 0 0 0 0 0 0 0 1

L 44 CY 0 0 0 0 0 0 0 1

L45 JF 0 0 0 0 0 0 0 1

L46 PI 0 0 0 0 0 0 0 1

L47 CH V 0 0 0 0 0 0 0 1