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“Prise en charge Communautaire de la Malnutrition Aiguë” (PCMA)

Évaluation Semi-Quantitative de l’Accessibilité et de la Couverture

Région Centre Nord - District Sanitaire de Kaya Burkina Faso

Du 2 au 30 Mai 2010

Valid International

Équipes d’investigation de Save the Children & du DS/DRS de Kaya & Lionella Fieschi, Consultante PCMA

[email protected]

Estimation de la couverture du PCMA – méthode SQUEAC – District Sanitaire de Kaya – Burkina Faso 1

TABLE DES MATIÈRES REMERCIEMENTS ............................................................................................................................... 2 ABBRÉVIATIONS................................................................................................................................. 3 RÉSUMÉ ............................................................................................................................................ 4 1. INTRODUCTION .............................................................................................................................. 7 2. OBJECTIFS DE LA MISSION .............................................................................................................. 8 3. MÉTHODOLOGIE ............................................................................................................................ 9

3.1 Couverture et barrières d’accessibilité du service CRENAS ......................................................... 9 3.2 Performance du projet PCMA ..................................................................................................10

4. SITUATION NUTRIONNELLE DANS LA RÉGION CENTRE NORD ...........................................................10 5. CARACTÉRISTIQUES DU PROGRAMME NUTRITIONNEL DE SC-KAYA .................................................12

5.1 Zone d’intervention.................................................................................................................12 5.2 Composantes du programme nutritionnel ................................................................................12 5.3 Structure organisationnelle du programme nutritionnel ...........................................................12

6. RESULTATS DE L’INVESTIGATION SQUEAC ......................................................................................13 6.1 Couverture basée sur le développement de la probabilité à priori .............................................13

6.1.1 Exercice Xmind et rapport de l’investigation SQUEAC .........................................................13 6.1.2 Calcul de la probabilité à priori .........................................................................................15 6.1.3 Points saillants .................................................................................................................18

6.2 Couverture basée sur le développement de l’évidence vraisemblable .......................................19 6.2.1 Description ......................................................................................................................19 6.2.2 Résultats .........................................................................................................................20

6.3 Production de la probabilité à posteriori ..................................................................................21 6.4 Données additionnelles ..........................................................................................................23 6.5 Recommandations ..................................................................................................................26

7. PERFORMANCE DU PROJET PCMA ET LIENS AVEC LES AUTRES INTERVENTIONS ...............................28 7.1 Mobilisation Communautaire ..................................................................................................28 7.2 CRENAM .................................................................................................................................31 7.3 CRENAS ..................................................................................................................................35 7.4 CRENI/Centre de Stabilisation ..................................................................................................40 7.5 CREN ......................................................................................................................................42 7.6 Projet Communication pour le Changement de Comportement .................................................43 7.7 Engagement du Ministère de la Santé ......................................................................................44

8. CONCLUSION.................................................................................................................................47 LISTE DES ANNEXES ...........................................................................................................................48


REMERCIEMENTS

L’investigation SQUEAC n’aurait jamais pu être réalisée sans l’actif engagement de l’équipe de Save the Children Kaya ainsi que des représentants du District Sanitaire et de la Direction Régionale de la Santé. L’équipe s’est investie avec énergie et enthousiasme dans l’exercice et cela sans compter les longues heures de travail et les fins de semaines. Nous espérons que cet investissement puisse continuer dans l’intégration de la méthode et des outils dans les activités de suivi de routine et de supervision, et cela aussi bien au niveau de Save the Children que du Ministère de la Santé. Nous remercions le Directeur Régional de la Santé ainsi que le Médecin Chef de District pour nous avoir soutenus dans la démarche et avoir dégagé du personnel pour participer à l’investigation SQUEAC. Nous leur sommes aussi reconnaissants d’avoir participé à la réunion d’échange afin d’optimiser la collaboration entre Save the Children et les établissements sanitaires du district dans le cadre de la mise en place du projet PCMA. Enfin, nous remercions tout le staff de Save the Children de Ouagadougou et de Kaya qui n’ont pu participer directement à l’investigation SQUEAC, nous reconnaissons leur accueil chaleureux et tous les efforts faits pour faciliter le déroulement de l’activité et cela particulièrement au niveau de la coordination et de la logistique. Un grand merci au logisticien de Kaya pour le service hors pair qu’il nous a offert tout au long de l’exercice.


ABBRÉVIATIONS

ATPE Aliments Thérapeutique Prêt à l’Emploi

CCC Communication pour le Changement de Comportement

CHR Centre Hospitalier Régional

CREN Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle

CRENAM Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle Ambulatoire pour les Modérés

CRENAS Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle Ambulatoire pour les Sévères

CRENI Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle avec soins Intensifs

CSPS Centre de Santé et de Promotion Sociale

CSt Centres de Stabilisation

DN Direction de la Nutrition

DRS Direction Régionale de la Santé

DS District Sanitaire

ECD Équipe Cadre du District

ECHO Commission Européenne Aide Humanitaire

ESZC Échantillonnage Systématique Zonal Centré

ICP Infirmier Chef de Poste

MAG Malnutrition Aigue Globale

MAS Malnutrition Aigue Sévère

MCD Médecin Chef de District

OBC Organisations à Base Communautaire

OMS Organisation Mondiale de la Santé

ONG Organisation Non Gouvernementale

PAM Programme Alimentaire Mondial

PB Périmètre Brachial

PCMA Prise en charge Communautaire de la Malnutrition Aiguë

PEV Programme Élargi de Vaccination

P/T Indicateur Poids selon la Taille

SC Save the Children (Canada)

SQUEAC Semi-Quantitative Evaluation of Access and Coverage (Évaluation Semi-Quantitative

de l’Accessibilité et de la Couverture)

TPS Tradi-Praticien de Santé

UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance

VAD Visite à Domicile


RÉSUMÉ Depuis juillet 2008, l’organisation Save the Chidren (SC) appuie le District Sanitaire (DS) de Kaya dans la région Centre Nord du Burkina Faso pour la mise en œuvre de l’approche de Prise en Charge Communautaire de la Malnutrition Aiguë (PCMA) dans 40 Centres de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) du district. SC a sollicité l’appui de Valid International (Valid) pour procéder à l’estimation de la couverture du projet et cela en fournissant la formation sur la méthode d’investigation SQUEAC

1 qui a été développée par Valid. A la demande de SC, la

présente mission s’est aussi intéressée à la performance globale du projet PCMA ainsi qu’à l’engagement du Ministère de la Santé dans l’ensemble du projet. L’objectif principal de l’approche PCMA est d’assurer l’accessibilité aux services ce qui va contribuer à l’efficacité de l’intervention en assurant une bonne couverture. La couverture est l’élément principal de l’efficacité d’une intervention. L’outil pour l’Évaluation Semi-Quantitative de l’Accessibilité et de la Couverture (SQUEAC en anglais) a été développé afin de fournir une méthodologie efficace pour l’identification de barrières d’accessibilité aux services et estimer la couverture dans un contexte de non urgence; et cela en utilisant des ressources logistiques, financières et humaines relativement faibles. C’est cet outil qui a été utilisé pour identifier les principales barrières d’accessibilité du Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle Ambulatoire pour les Sévère (CRENAS) et estimer la couverture dans le DS de Kaya. Plusieurs membres du personnel de SC et trois représentants du Ministère de la Santé (deux du District Sanitaire et un de la Direction Régionale de la Santé) ont participé à l’investigation SQUEAC afin de bien maîtriser les outils et les méthodes et les intégrer dans les activités de routine de suivi et d’évaluation. L’investigation SQUEAC est basée sur le principe de la triangulation : les informations doivent être validées par différentes sources et recueillies avec différentes méthodes de collecte de données. L’exercice se termine lorsqu’il y a redondance entre les informations recueillies à partir de différentes sources en utilisant différentes méthodes. L’outil SQUEAC atteint son efficacité en utilisation une approche à trois étapes : le développement de la probabilité à priori, le développement de l’évidence vraisemblable et enfin la production de la probabilité à posteriori qui constitue l’estimation de la couverture. Les différentes étapes ont été faites pour la zone urbaine (commune de Kaya) et pour la zone rurale. Dans un premier temps, les équipes d’investigation ont développé la probabilité à priori, pour ce faire ils ont rencontré une multitude d’acteurs communautaires : mères d’enfants CRENAS, relais communautaires (RC), personnel des CSPS, autorités villageoises, tradi-praticiens de santé (TPS), etc. Les informations recueillies auprès de ces acteurs ainsi que les données générées par le programme depuis son démarrage ont permis d’identifier les éléments qui contribuent à augmenter la couverture et également les éléments qui constituent un frein et qui sont donc des barrières à l’accessibilité. Considérant l’importance du volet communautaire dans l’approche PCMA, il est évident que les forces et les faiblesses proviennent prioritairement de ce volet. Parmi les éléments points positifs on retrouve la grande appréciation du service CRENAS parmi les bénéficiaires et l’étendue du réseau communautaire mis en place. Ces éléments sont ternis par la faible connaissance du CRENAS et de son fonctionnement au sein de l’ensemble de la population, par le manque de régularité du service en l’absence de l’équipe de SC ainsi que par des lacunes au niveau de la distribution des intrants. Parmi les barrières ressorties, il y a une baisse au niveau de l’implication des RC notamment au niveau de l’identification précoce des enfants sévèrement malnutris, au niveau du suivi des enfants qui s’absentent ou qui abandonnent le service et aussi au niveau des activités de sensibilisation au sein de leur communauté. La distance et l’environnement physique sont souvent cités comme barrières d’accessibilité notamment durant la période hivernale. La probabilité à priori a ensuite été « enrichie » par la collecte de données objectives supplémentaires ; une enquête de quelques jours a amené les équipes dans plusieurs villages pour identifier, par une méthode de recherche active, les enfants sévèrement malnutris et les enfants inscrits au service CRENAS au moment du

1 Semi-quantitative evaluation of access and coverage


passage de l’équipe. Ces données ont constitué l’évidence vraisemblable qui représente le deuxième élément de l’équation pour l’estimation de la couverture. Cette étape a aussi permis de recueillir des informations sur les barrières d’accessibilité directement auprès des mères d’enfants sévèrement malnutris qui n’étaient pas dans le programme. Finalement, à l’aide d’un logiciel développé sur le modèle mathématique Bayésien, la probabilité à posteriori, soit l’estimation de la couverture, a été calculée. Les données ont produit les résultats suivants : Couverture en zone urbaine : 55,4% (40.9 - 69.1) Couverture en zone rurale: 46,5% (34.1 - 59.2) Les taux de couverture sont inférieurs aux normes minimales internationales (70% pour la zone urbaine et 50% pour la zone rurale). L’équipe d’investigation a émis des recommandations pour faire face aux barrières identifiées et améliorer ainsi la couverture dans les deux zones. Dans les prochaines semaines, SC et les représentants du Ministère de la Santé devront se pencher sur le développement d’un plan d’action précis pour la mise en œuvre de chaque recommandation. Au niveau de la performance de l’ensemble de l’intervention, la consultante de Valid a passé en revue chaque volet du projet PCMA. Les volets d’accompagnement et d’appui mis en place par SC, soit le Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle (CREN) et le projet Communication pour le Changement de Comportement (CCC) sont été observés afin de mieux saisir les liens existants ou souhaitables avec le projet PCMA. De façon générale, le plan d’action du volet communautaire est bien conçu pour la zone rurale mais des lacunes sont visibles dans la mise en œuvre. Le volet semble avoir des difficultés à démarrer dans la zone urbaine ; le plan d’action doit être revu et adapté au contexte. Des mesures importantes doivent être considérées en termes de suivi et d’évaluation de l’ensemble du volet, des outils adaptés et capables de mesurer objectivement les résultats doivent être développés. Par ailleurs, une étude coûts/bénéfice devrait être envisagée pour mieux apprécier le travail des RC. Les activités de sensibilisation doivent être renforcées et doivent s’adresser aux différents acteurs à tous les niveaux. Le service Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle Ambulatoire pour les Modérés (CRENAM) actuel est peu efficace en raison de la suspension de la distribution de vivres depuis plusieurs mois. Les données indiquent que les admissions diminuent et que les différents indicateurs de performance sont bien au-dessous des standards internationaux. La pertinence pour SC à continuer les activités d’appui est questionnable et cela sur la base des bénéfices réels pour les bénéficiaires. Il faudra aussi considérer l’impact négatif de la baisse de performance du CRENAM sur le volet CRENAS en raison, entre autres, du manque d’implication des agents des CSPS dans l’activité actuelle et souvent du « service non reçu » par les bénéficiaires. Le service CRENAS n’est pas encore intégré dans le paquet d’activités de santé fournies par les CSPS et l’intervention est associée à SC, cela aussi bien au niveau de la population que des agents des CSPS. La faible intégration a contribué à augmenter le nombre de barrières d’accessibilité au service. Malgré que les indicateurs de performance se situent dans les normes internationales, les valeurs sont aux limites recommandées notamment au niveau des taux d’abandons. Des lacunes aussi ont été identifiées au niveau du système d’information, du système et des outils de suivi, de monitorage et des activités de supervision. Les protocoles et les procédures ne correspondent pas toujours aux directives de l’approche PCMA. Par ailleurs, le curriculum de formation du personnel de SC ainsi que du personnel des CSPS n’est pas adapté à l’approche ambulatoire. Ce volet a manqué d’une expertise en matière de PCMA dès le démarrage du projet. Le Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle avec soins Intensifs (CRENI) semble conforme aux directives habituelles des services de prise en charge des cas de malnutrition avec complications. Néanmoins, des faiblesses sont ressorties au niveau des liens existants avec le service CRENAS pour ce qui est du système de référence et de suivi. Pour leur part, les projets CREN et CCC représentent des opportunités intéressantes pour


appuyer l’ensemble des activités du projet PCMA et des liens plus solides devraient être établis entre les différentes composantes du programme nutritionnel. Pour ce qui est de l’engagement du Ministère de la Santé, les termes de l’entente signée entre le DS et SC sont clairs ; malheureusement la mise en application a été minée par l’accumulation d’une multitude d’éléments d’incompréhension, de différends individuels et de frustrations. Cette situation traîne depuis les débuts de la collaboration et les deux parties n’ont pas déployé de véritables efforts pour résoudre les difficultés et trouver des solutions convenables à chaque partie. Les discussions entamées au cours de cette mission devraient se poursuivre dans les prochaines semaines afin de résoudre les difficultés rencontrées dans le cadre du projet PCMA.


1. INTRODUCTION

L’Organisation Non Gouvernementale (ONG) Save the Children (SC) Canada intervient au Burkina Faso depuis plus d’une vingtaine d’années. L’approche d’intervention est centrée sur l’appui aux organisations locales et aux structures gouvernementales; les projets mettent un accent particulier sur le renforcement des capacités des partenaires de mise en œuvre afin qu’ils puissent assurer une certaine durabilité des acquis. SC est active dans le District Sanitaire (DS) de Kaya depuis mai 2008 avec un projet de nutrition en faveur des enfants et des femmes enceintes et allaitantes (le projet est devenu opérationnel à partir du mois de juillet 2008). L’intervention, réalisée avec le support financier de la « Commission Européenne - Aide Humanitaire » (ECHO) pour une durée initiale de six mois, fait suite aux recommandations d’une évaluation rapide conjointe réalisée dans le dernier trimestre de 2008. Le rapport d’évaluation recommandait, entre autres, le démarrage d’un programme de nutrition dans la région sanitaire du Centre Nord et préconisait l’approche de Prise en charge Communautaire de la Malnutrition Aiguë (PCMA) pour la prise en charge des enfants souffrant de malnutrition aigue. Le DS de Kaya, un des quatre DS de la Région Centre Nord, a été choisi en raison des taux élevés de malnutrition, des capacités restreintes au niveau des établissements de santé existants ainsi que de l’absence d’autres organisations qui appuyaient le district dans le secteur sanitaire. Considérant la situation sanitaire et nutritionnelle toujours précaire, le projet a été renouvelé pour une année supplémentaire et a bénéficié d’une extension jusqu’à la fin de juin 2010. Une nouvelle proposition sera soumise au bailleur dans les prochaines semaines. Après presque deux ans du démarrage du projet PCMA, SC a sollicité les services de Valid International (Valid) afin d’apprécier la performance du projet y inclus l’estimation de la couverture du projet et d’identifier les barrières d’accessibilité. L’accent a été mis sur le volet communautaire et le volet ambulatoire de prise en charge des cas de malnutrition aigue sévère appelé Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle Ambulatoire pour les Sévères (CRENAS). Il est à noter que cette terminologie a été empruntée du Niger et elle ne correspond ni à la terminologie du Ministère de la Santé du Burkina, qui utilise le terme générique de prise en charge externe ou ambulatoire, ni de la communauté internationale qui utilise le terme Programme Thérapeutique Ambulatoire (PTA).

L’efficacité d’une intervention sanitaire et nutritionnelle est le résultat de l’efficacité clinique, exprimée par le taux de guérison des bénéficiaires, ainsi que par le taux de couverture qui est la capacité de l’intervention à atteindre tous les bénéficiaires affectés par une condition spécifique. La couverture est le déterminant le plus important de l’efficacité des programmes PCMA. L’existence de barrières affecte négativement la capacité de couverture de l’intervention. La méthode appelée Évaluation Semi-Quantitative de l’Accessibilité et de la Couverture, l’acronyme anglais « SQUEAC » est généralement utilisé, a récemment été développée afin de fournir des outils efficaces et précis pour identifier les barrières d’accessibilité au service CRENAS et estimer la couverture dans les contextes de non-urgence. La méthode utilise des outils faciles à intégrer dans les activités courantes de monitorage. C’est cette même méthode qui a été utilisée pour estimer la couverture du programme PCMA appuyé par SC et identifier les éventuelles barrières d’accessibilité dans le district sanitaire de Kaya. La mission terrain s’est déroulée entre le 2 et le 31 mai 2010 (annexe 1).


2. OBJECTIFS DE LA MISSION Une convention a été signée entre Save the Children Canada/Burkina Faso et Valid International afin d’apprécier la performance du projet PCMA mis en place dans le District Sanitaire de Kaya et d’estimer la couverture du volet CRENAS. Les termes de références

2 précisent les objectifs de la mission:

Objectifs 1. Fournir la formation au personnel de Save the Children Burkina Faso et aux partenaires du Ministère de la Santé

sur l’exécution d’une évaluation de la couverture SQUEAC du projet PCMA dans l’intention de renforcer le monitoring de routine et d’améliorer la couverture du programme

2. Évaluer la performance du programme en incluant l’engagement du Ministère de la Santé et les recommandations pour améliorer la collaboration

Objectifs spécifiques

� Fournir une formation de formateurs au personnel de Save the Children et aux partenaires du Ministère de la Santé sur la méthodologie SQUEAC

� Estimer la classification globale de la couverture dans les zones cibles du programme � Identifier la distribution de zones de couverture élevée et de zones de couverture faible dans les

différentes zones d’intervention avec une précision satisfaisante � Identifier les barrières à l’accès au service PCMA en fonction des informations obtenues des cas malnutris

sévères trouvés pendant l’enquête qui ne sont pas inscrits dans le programme � Fournir les recommandations en fonction des résultats de l’évaluation pour améliorer l’accessibilité au

service PCMA et augmenter le niveau de couverture dans les zones d’intervention du programme � Fournir un briefing au personnel du programme pour discuter et comparer les différents niveaux de

couverture à travers la zone d’intervention du programme � Identifier le dégrée d’engagement du Ministère de la Santé à travers l’analyse des données et

d’information provenant du personnel de Save the Children et du Ministère de la Santé � Évaluer la performance du programme � Rédiger un rapport qui présente les résultats de l’évaluation et qui souligne toute différence dans la

couverture réalisée par le programme Note aux Termes de Référence Il est important de mentionner que SC souhaitait estimer la couverture et identifier les barrières d’accessibilité en zone rurale et en zone urbaine (Commune de Kaya) et cela du fait que le document de base du projet prévoyait de différencier les deux zones. En effet, les normes internationales de référence sont différentes selon la zone d’intervention. Malheureusement, le système de collecte et d’analyse des données, y compris la base de données, n’a pas été conçu pour analyser les données séparément. Ceci a constitué une contrainte importante au cours de l’exercice SQUEAC. L’équipe a tenté d’isoler les données selon les zones et les analyses se sont fait séparément, toutes les étapes de l’investigation ont été séparées et planifiées afin de couvrir les deux contextes. Néanmoins, certaines données n’ont pas été faciles à scinder et il faut être conscients des imperfections ou erreurs possibles. Par ailleurs, cette information n’a pas été spécifiée dans les termes de référence de la mission; cet élément aurait pu être considéré dans les directives des activités préparatoires de l’exercice transmises à SC.

� Pour la suite du projet, il est fortement recommandé que SC fasse de modifications nécessaires au système de collecte et d’analyse des données afin de pouvoir facilement accéder aux données pour les deux zones séparément. Par ailleurs, certains outils de suivi et de monitoring doivent aussi être adaptés selon qu’il s’agisse de la zone rurale ou de la zone urbaine

2 Les points présentés ici sont une adaptation des Termes de Références originaux


3. MÉTHODOLOGIE

3.1 Couverture et barrières d’accessibilité du service CRENAS Le taux de couverture d’un service est l’élément principal utilisé pour établir l’efficacité d’une intervention. Plusieurs facteurs peuvent entraver l’accessibilité au service et donc diminuer la couverture. Dès le démarrage d’un projet, l’identification des barrières d’accessibilité doit faire partie des activités de routine de suivi et de monitorage. La méthode SQUEAC a été développée pour fournir aux gestionnaires de programmes des outils pour identifier les barrières éventuelles afin d’intervenir au plus vite et atteindre ainsi une couverture optimale. La méthode permet aussi d’estimer le taux de couverture du programme en fournissant des données comparables au cours du temps. La méthode SQUEAC est basée sur le principe de triangulation de données et d’informations recueillies au cours de l’investigation selon différentes méthodes. Trois étapes principales sont suivies :

- Le développement de la probabilité à priori - Le développement de l’évidence vraisemblable - La production de la probabilité à posteriori

L’annexe 2 fourni les détails des différentes étapes soit les données recueillies à chaque stade ainsi que les différentes méthodes de collecte qui peuvent être utilisées. La méthode de calcul de la couverture est également résumée. Équipes d’investigation Parmi les participants à l’exercice, sept étaient des membres du personnel de SC Kaya, deux étaient des représentants du DS et une personne représentait la DRS (annexe 3). Au total, dix personnes ont participé aux activités de l’investigation SQUEAC dont huit constituaient le noyau principal – quatre équipes de deux personnes - et deux agissaient en tant que personnel d’appui : le coordonnateur nutritionnel de SC et le « point focal nutrition » de la DRS; il est à noter que la personne n’a pas pu participer à tout l’exercice mais elle avait déjà bénéficié d’une formation SQUEAC en mars dernier dans le DS de Kongoussi où le même exercice a eu lieu. Sites et acteurs communautaires de l’investigation L’annexe 4 présente la carte géographique du DS de Kaya ainsi que la carte géographique de la commune urbaine de Kaya. L’investigation SQUEAC s’est intéressée au volet CRENAS dans 40 Centres de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) du DS : 36 sont situés en zone rurale et quatre sont situés dans la commune urbaine de Kaya. Le DS compte 8 CSPS supplémentaires mais le service CRENAS n’est pas encore disponible. Des données qualitatives et quantitatives ont été recueillies dans la plusieurs villages sous la responsabilité des différents CSPS. Lors du choix des sites de collecte des données qualitatives nous avons pris soins d’inclure des villages répartis à travers les sept départements afin d’avoir des opinions représentatives de différents acteurs de l’ensemble du district. L’annexe 5a indique les villages sélectionnés pour la collecte des données qualitatives ainsi que les acteurs communautaires rencontrés. Pour ce qui est des données quantitatives recueillies au cours de la recherche actives des cas, les villages ont été sélectionnées en utilisant la méthode d’Échantillonnage Systématique Zonal Centré (ESZC)

3. Cette méthode

consiste à tracer des quadrants de taille égale sur la carte géographique de la zone à l’étude. Les villages sont sélectionnés à partir du centre du quadrant. Pour la présente investigation, nous avons tracé des quadrants correspondant à 12,5 Km par côté, les deux villages les plus proches du centre géographique ont été retenus pour la recherche active des cas. Le tableau à l’annexe 5b indique les villages retenus pour l’investigation.

3 Cette-ci est la traduction du terme anglais Central Systematic Area Sampling (CSAS), méthode qui est aussi utilisée pour estimer la couverture

d’un programme


Analyse des données

Le logiciel Xmind a été utilisé pour traiter les données qualitatives représentant les éléments positifs ou négatifs (les barrières) qui influencent l’accessibilité au service. Un deuxième logiciel appelé calculateur SQUEAC a été utilisé pour la représentation graphique de la probabilité à priori, de l’évidence vraisemblable ainsi que de la probabilité à posteriori; l’estimation de la couverture est produite par le même logiciel. Ces logiciels sont discutés dans l’annexe 2, les deux peuvent être déchargés gratuitement de l’Internet.

3.2 Performance du projet PCMA SC appuie la mise en place du service CRENAS dans les 40 Centres de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) ; les volets de prise en charge des cas de malnutrition aigue modérée et des cas de malnutrition aigue sévère avec complications font aussi partie de l’approche PCMA et SC appuie le DS également pour ces volets. Le service Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle Ambulatoire pour les Modérés (CRENAM) s’occupe des premiers alors que le Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle avec soins Intensifs (CRENI) du Centre Hospitalier Régional (CHR) s’occupe des seconds. Afin de soutenir les activités du CRENI, en janvier 2010, SC a ouvert un Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle (CREN) dans la ville du Kaya.

Les volets Mobilisation Communautaire et CRENAS ont été approfondis dans l’investigation SQUEAC ; l’évaluation de la performance de l’ensemble du projet PCMA s’est plutôt penchée sur des aspects stratégiques et des considérations d’ordre technique. L’engagement du Ministère de la Sante dans la mise en œuvre du projet a également été considéré et a fait l’objet de discussions entre les différentes parties.

La documentation pertinente au projet PCMA a été mise à disposition de la consultante, ce qui inclut les documents de base du projet, les différents rapports mensuels et les modules de formation. Des entretiens ont eu lieu avec le personnel de SC en charge des différents volets ainsi que le personnel de coordination. Au niveau du Ministère de la Santé, nous nous sommes entretenus avec le Directeur de la DRS, le Médecin Chef du District (MCD) ainsi qu’avec quelques Infirmiers Chefs de Poste (ICP) des CSPS.

4. SITUATION NUTRIONNELLE DANS LA RÉGION CENTRE NORD Le district sanitaire de Kaya est situé dans la province du Sanmatenga, région du Centre Nord du Burkina Faso. Il couvre une superficie de 5 236 Km

2 et partage avec le district sanitaire de Barsalogho, les limites géographiques de

la province du Sanmatenga. Le district de Kaya couvre le département de Kaya qui inclut la commune urbaine de Kaya et six départements ruraux : Boussouma, Korsimoro, Mané, Pibaoré, Pissila et Ziga. La situation sanitaire et nutritionnelle de cette région a souvent décrite comme précaire, cette condition est notamment reliée à l’état de pauvreté et à haut niveau d’insécurité alimentaire parmi la population. Par ailleurs, les établissements sanitaires existants affichent une capacité restreinte d’intervention. En 2006, une évaluation conjointe du gouvernement et d’organisations onusiennes a identifié la région Centre Nord comme une des cinq zones d’intervention prioritaires pour des actions au niveau de la nutrition des jeunes enfants et des femmes enceintes et allaitantes. Les données des dernières enquêtes indiquent que le Centre Nord présente une situation nutritionnelle considérée comme « sérieuse » selon les normes internationales de classification (entre 10 et 14%).


Tableau 1 : Évolution de la malnutrition aigue dans la Région Centre Nord

Au niveau de la malnutrition chronique, l’enquête de 2009 indique des taux de 26,8% dont 9,5% de forme sévère selon les normes NHCS et de 31,5% et 12,0 % pour chaque forme respectivement selon les normes de l’OMS. L’insuffisance pondérale était aussi élevée avec des taux de 32,0% (NCHS) et de 23,4% (OMS) dont de 6,7% de forme sévère (NHCS et OMS). La mesure du PB, représentant la malnutrition aigue et le risque de mortalité, atteignait un taux global de 13,6% dont 1,5% pour la forme sévère. Au cours de l’investigation SQUEAC, les équipes ont entrepris une recherche active des cas de malnutrition sévère aigue ainsi que des enfants qui étaient enregistrés au CRENAS au moment de l’investigation. Au total, 38 villages et quatre secteurs de la ville de Kaya ont été visités. Les enfants âgés entre 6 et 59 mois représentent 16,61%

4 de la

population totale. Les équipes ont identifié 47 et 20 enfants (MAS ou sur le CRENAS) en zone rurale et en zone urbaine respectivement. La prévalence de la MAS a été estimée à 0,47% en zone rurale et à 0,41% en zone urbaine. Bien que la méthode de recherche active de cas devrait permettre d’identifier tous ou presque tous les enfants MAS, les valeurs réelles peuvent varier quelque peu car les données sur la population ne sont pas actualisées. Néanmoins, l’estimation de la prévalence donne une idée de la situation actuelle. La prévalence assez faible correspond aux attentes selon la période de l’année (voir plus loin pour les calendriers saisonniers), d’autant plus que cette année il n’y a pas eu d’épidémies de méningite (pic en avril) ni de rougeole. Malheureusement, toujours sur la base des calendriers saisonniers et du grand nombre d’enfants souffrants de malnutrition aigue modérée identifiés, l’incidence va fortement augmenter dans les prochains mois. Plusieurs discussions avec des membres de la communauté se sont tenues dans différents villages. La « malnutrition » n’a pas été citée comme maladie fréquente chez les enfants. Cela indique, d’une part, que la condition n’est pas très fréquente à ce moment (cette perception a été confirmée durant la phase de recherche active et aucun enfant MAS n’a été retrouvé dans quelques villages) et, d’autre part, que cette condition n’est pas perçue comme prioritaire au sein de la population. En ce qui concerne les causes directes de la malnutrition, la population et les mères en particulier ont associée cette condition à la présence de maladies (surtout fièvre, diarrhée, rhume et toux – IRA – et à l’anorexie) mais beaucoup l’ont aussi associée au manque de nourriture (insécurité alimentaire). Parmi les causes sous-jacentes, les personnes interviewées ont cité les grossesses rapprochées (lien très fort), les naissances prématurées, le faible poids à la naissance et l’insuffisance du lait maternel (souvent reliés à la mauvaise santé des mères), la malformation congénitale, les pratiques traditionnelles de soins (ex. les purges), la méconnaissance des pratiques de nutrition infantile ainsi que le manque d’eau et donc d’hygiène. Les orphelins ont été indiqués comme des enfants à haut risque. La population a aussi émis des recommandations, notamment au niveau des activités de sensibilisation/éducation et d’amélioration de la qualité des soins offerts au niveau des CSPS.

4 38 villages ont été visités en zone rurale, la population âgée entre 6-59 mois a été estimée à 10,138 enfants, 47 souffraient de MAS sévère au moment de l’investigation ou en avaient souffert au cours des dernières six semaines (ils étaient encore sur le programme mais en voie de réhabilitation). La population âgée entre 6-59 mois des quatre secteurs sélectionnés de la ville de Kaya a été estimée à 4,884 enfants, 20 d’entre eux souffraient ou avaient souffert de MAS au cours des dernières six semaines.

Source MAG MAM MAS Enquête SMART – SC Juillet 2008

(NCHS) 9,7% (6,7-12,7)

(OMS) 8,7% (6,0-11,4)

(NCHS) 8,1% (5,1-11,1)

(OMS) 6,3% (3,9-8,8)

(NCHS) 1,6% (0,5-2,7)

(OMS) 2,4% (1,0-3,7)

Enquête nutr. Nationale Novembre 2008

(OMS) 10,9% (9,2-12,5)

(OMS) 7,1%

(OMS) 3,8% (2,7-4,8)

Enquête nutr. Nationale Août-Septembre 2009

(NCHS) 10,7% (8,0-14,1)

(OMS) 11,5% (8,4-15,4)

(NCHS) 9,2%

(OMS) 7,9%

(NCHS) 1,5% (0,6-3,6)

(OMS) 3,2% (1,7-6,0)


5. CARACTÉRISTIQUES DU PROGRAMME NUTRITIONNEL DE SC-KAYA

5.1 Zone d’intervention Le DS de Kaya compte un total de 48 CSPS dont 40 bénéficient de l’appui de SC (annexe 4); six CSPS ont été ouverts depuis peu et deux autres faisaient partie, jusqu’à récemment du DS de Barsalogho, ces établissements n’offrent pas encore les différents volets du projet PCMA. Néanmoins, lors de la prochaine phase d’implantation, SC envisage élargir le projet dans ces nouveaux établissements.

Tableau 2 : Zone d’intervention du projet PCMA

Département Nombre de CSPS

Nombre de villages*

Population Totale

Enfants âgés 6-59 mois

Kaya 10 73 107,638 17,879

Boussama 7 63 84,659 14,062

Korsimoro 5 37 42,514 7,062

Mané 4 56 58,718 9,753

Pibaoré 4 23 34,721 5,767

Pissila 7 45 98,894 16,426

Ziga 3 25 34,270 5,692

Total 40 322 461,414 76,641 *Le nombre de villages est estimatif et diffère selon les sources, il existe des controverses quant à savoir si certains sites sont des villages à part entière ou plutôt des hameaux de culture d’un autre village

5.2 Composantes du programme nutritionnel Le programme nutritionnel de SC Kaya comprend trois projets:

- Le projet de Prise en charge Communautaire de la Malnutrition Aigue (PCMA) qui comporte quatre volets : o Le volet de Mobilisation Communautaire o Le volet CRENAM, pour la prise en charge des cas de malnutrition aigue modérée o Le volet CRENAS, pour la prise en charge des cas de malnutrition aigue sévère o Le volet CRENI, pour la prise en charge des cas de malnutrition aigue avec complications

- Le projet CREN, qui mène des activités d’appui au volet CRENI - Le projet Communication pour le Changement de Comportement (CCC), qui mène des activités à caractère

préventif dans 20 CSPS du district. Tel que mentionné, la présente mission s’est principalement penchée sur les volets Mobilisation Communautaire et CRENAS afin d’identifier les barrières et les éléments favorables à l’accessibilité des services. 5.3 Structure organisationnelle du programme nutritionnel Le programme nutritionnel de SC Kaya est chapeauté par un manager qui partage son temps entre la capitale et Kaya, c’est cette personne qui est chargée : du développement stratégique en matière de santé et nutrition pour SC au Burkina Faso et des liens avec les acteurs (partenaires techniques et financiers) intervenant dans le secteur de la nutrition au niveau national et participe aux réunions de coordination/concertation, etc. Les activités quotidiennes sur le terrain sont sous la responsabilité du coordonnateur nutrition qui est basé à Kaya, ce dernier est en charge de la supervision des trois composantes du programme nutritionnel soit le PCMA, le CREN du DS ainsi que le Projet Communication pour le Changement de Comportement (CCC). La structure organisationnelle du PCMA comporte un superviseur médico-nutritionnel qui suit e volet communautaire, le volet CRENAM et le volet CRENAS. À son tour, le volet communautaire est sous la responsabilité du chef d’équipe des mobilisateurs communautaires qui est responsable de six mobilisateurs qui travaillent directement avec les Relais Communautaires (RC) (621 personnes). L’aspect technique est sous la responsabilité du chef des équipes mobiles (4 infirmiers et 7 assistants nutritionnels), ce sont ces équipes qui appuient les CSPS dans les activités CRENAS et CRENAM. En général, les équipes mobiles sont présentes dans


chaque CSPS toutes les deux semaines; en leur absence c’est le personnel du CSPS qui devrait assurer les activités du CRENAS. Les volets CRENI/CHR (8 staff de SC) et CREN/DS (2 staff de SC) ont chacun leur superviseur. Le projet CCC, dont les activités appuient également le projet PCMA, est géré par une assistante de projet qui encadre six animatrices de SC qui à leur tour supervisent 172 animatrices communautaires. Enfin, mentionnons que l’ensemble du programme nutritionnel bénéficie de l’appui technique des sièges de SC Canada et de SC UK. Les composantes de l’ensemble du programme nutritionnel de SC sont illustrées dans la figure 1.

Figure 1 : Structure organisationnelle du programme nutritionnel de SC-Kaya

Manager du Programme

Coordonnateur Nutritionnel

Superviseur Médico-Nutritionnel

Assistante de projet

Projet CCCProgramme PCMA

Programme CRENAS

Programme CRENAM

Chef d'Équipe MobileChef d'Équipe desMobilisateurs

Communautaires

Superviseur CREN du CHR Superviseur CREN du DS

CREN DSCREN CHR

Support TechinqueSiège SC Canada

& SC UK

6. RESULTATS DE L’INVESTIGATION SQUEAC

Les résultats de l’investigation sont présentés selon les trois étapes de la méthode, soit :

- Le développement de la probabilité à priori - Le développement de l’évidence vraisemblable - La production de la probabilité à posteriori

6.1 Couverture basée sur le développement de la probabilité à priori

Le développement de la probabilité à priori a constitué la première étape de l’investigation. Rappelons que la probabilité à priori exprime les « croyances » sur les barrières d’accessibilité et sur le niveau de couverture sur la base des données du programme (données quantitatives) et des discussions menées auprès des principaux acteurs de la communauté (valeurs qualitatives transformées en valeurs quantitatives). La triangulation des informations a donné un degré de fiabilité quant à la certitude des résultats. 6.1.1 Exercice Xmind et rapport de l’investigation SQUEAC L’analyse des informations par l’approche de MindMapping ainsi que la capacité de production du rapport d’investigation utilisant le logiciel Xmind faisaient partie du processus d’apprentissage. Le MindMapping est un outil développé pour faciliter la présentation et l’analyse des données quantitatives et/ou qualitatives et illustrer le lien entre elles. Tout au long de la formation, l’équipe a démontré une bonne compréhension des différentes étapes d’analyse et de triangulation des informations (qualitatives et quantitatives). Nous sommes donc confiants qu’ils seront en mesure d’utiliser la même méthode pour les investigations futures.


La figure 2 présente le MindMap développé au cours de l’investigation SQUEAC, les éléments particuliers à la zone rurale sont en vert alors que ceux spécifiques à la zone urbaine sont en jaune. Chaque élément a été classé comme

influençant d’une manière positive ou négative la couverture. Les détails de chaque élément sont résumés dans une « note » qui est insérée dans le MindMap ; l’ensemble des « notes » peuvent être ensuite éditées et constituent le corps du rapport qui est produit par le logiciel. Ce rapport résume les données et les informations principales provenant des données du programme ou des entretiens avec les différents acteurs clé. C’est sur la base de ces informations que les équipes ont pu classer chaque élément comme influençant positivement ou négativement la couverture (voir section suivante). Il est important d’identifier et de bien comprendre chaque éléments du MindMap afin d’avoir une vision globale de tous les principaux éléments qui ont une influence sur la couverture. Ces éléments doivent être considérés au moment d’émettre les recommandations en vue d’améliorer la couverture du programme. Le rapport rédigé par l’équipe d’investigation est présenté à l’annexe 6.

Figure 2 : MindMap de l’investigation SQUEAC


6.1.2 Calcul de la probabilité à priori Une fois l’exercice de MindMapping complété, un “poids” a été attribué à chaque élément susceptible de pousser la couverture vers le « haut » ou vers le “bas”. Cet exercice s’est fait séparément pour la « zone urbaine » et pour la « zone rurale ». Les listes qui suivent résument les informations recueillies auprès des différents acteurs en utilisant différentes méthodes de collecte. Les éléments semblables ont été regroupés. Zone urbaine Éléments qui favorisent la couverture (par ordre d’importance)

� Appréciation du service CRENAS par les bénéficiaires (5)

� Qualité du service CRENAS au niveau des CSPS (4)

� Activité des équipes mobiles de SC (4)

� Nombre important de CSPS (4)

� Indicateurs de performance (4)

� Identification/Recherche précoce de soins (4)

� Non connaissance d’enfants MAS qui ne sont pas dans le programme CRENAS, par les différents acteurs (question couverture) (3)

� Bon niveau de motivation des RC (3)

� Intégration du CRENAS dans les activités de supervision de l’ECD (2)

Éléments qui sont une entravent à la couverture (par ordre d’importance)

� Faible connaissance du service CRENAS par la population (4)

� Exemption des frais du service CRENAS pas toujours respectée (4)

� Le protocole ne prévoit pas le suivi des cas d’absence (4)

� Le kwashiorkor n’est pas reconnu comme une maladie au sein de la population (4)

� Insuffisance des activités de monitoring/supervision (3)

� Faible implication/intégration du service CRENAS dans les activités des CSPS (3)

� Faible degré d’activité des RC (3)

� Recours tardif de soins auprès du CSPS (3)

� Rupture/inaccessibilité des stocks (ATPE & médicaments) (3)

� Lacunes dans la communication entre SC et agents CSPS (3)

� Faible motivation des agents du CSPS (3)

� Pas de recherche systématique des signes de kwashiorkor pendant le dépistage (3)

� Faible capacité de réponse du programme aux différents calendriers (3)


� Impact négatif des « rejets » d’admission (2)

� Lacunes dans la communication entre SC et les RC (2)

� Surcharge de travail des agents des CSPS (2)

� Stigmatisation de la malnutrition (2)

� Femmes très occupées (2)

� Mères malades et donc incapables d’assister régulièrement aux CRENAS (1)

� Suspension des mesures incitatives pour les femmes (savon, aliments PAM) (1)

Les données recueillies au cours des enquêtes de couverture menées par Valid au cours des années indiquent que le niveau de couverture est improbable en dessous de 20% ou au-dessus de 80%. La probabilité à priori est déterminée en additionnant la somme totale des « points positifs » au niveau inférieur de 20% et en soustrayant la somme totale des « points négatifs » au niveau supérieur de 80%. Le mode est calculé au mi-point entre les résultats de l’addition et de la soustraction. Probabilité à priori pour la zone urbaine : (20 + 33) + (80 -55) / 2 = 39,0% Zone rurale Éléments qui favorisent la couverture (par ordre d’importance)

� Réseau communautaire important (5)

� Bonne appréciation du CRENAS par la communauté (5)

� Référence et accompagnement – au CSPS – fait par les RC (5)

� Identification/Recherche précoce de soins (4)

� Bonne collaboration/intégration avec le projet CCC (4)

� Primes versées aux RC (4)

� Recours précoce de soins auprès du CSPS (4)

� Entretien des ambulances du DS et CHR (facilitent et transport des bénéficiaires) (4)

� Indicateurs de performance (3)

� Exemption des frais du service CRENAS (3)

� Non connaissance d’enfants MAS qui ne sont pas dans le programme CRENAS, par les différents acteurs (question couverture) (3)

� Degré d’activités des RC (3)

Éléments qui sont une entravent à la couverture (par ordre d’importance)

� Faible connaissance du service CRENAS par la population (4)

� Recours tardif de soins auprès du CSPS (4)


� Faible implication/intégration du service CRENAS dans les activités des CSPS (4)

� Faiblesse du système de monitoring/supervision de SC (4)

� Risque de mortalité élevé chez les cas d’abandon – abandon précoce (4)

� Insuffisance du suivi des abandons/absences (3)

� Mauvais accueil des mères CRENAS au CSPS (3)

� Explication insuffisante des cas de rejet-non admission (aux mères et aux RC) (3)

� Distance (3)

� Mères très occupées (activités agricoles pendant l’hivernage et déplacement vers les sites aurifères) (3)

� Barrières physiques d’accessibilité de certains CSPS durant l’hivernage (3)

� Connaissance d’enfants MAS qui ne sont pas dans le programme CRENAS, par les différents acteurs (question couverture) (3)

� Activités de sensibilisation sur le CRENAS insuffisantes au niveau de la communauté (3)

� Lacune de communication entre SC et ses partenaires/bénéficières (3)

� Faible capacité de réponse du programme aux différents calendriers (3)

� Distribution hétérogène de la couverture dans la zone d’intervention (3)

� Rupture/inaccessibilité des stocks (ATPE & médicaments) (2)

� Mari refuse que la femme se rende au CSPS ou CREN (surtout durant l’hivernage) (2)

� Baisse de la motivation des RC (2)

� Pas de suivi des références entre CRENAS et CSPS (1)

� Stigmatisation de la malnutrition (1)

� Surcharge de travail des agents des CSPS (1)

Probabilité à priori pour la zone rurale : (20 + 47) + (80 – 62) / 2 = 42,5% 39,0% et 42,5% constituent donc les valeurs de la probabilité à priori pour la zone urbaine et rurale respectivement. Il est à noter que les valeurs de la probabilité à priori calculées au cours de ce premier exercice SQUEAC déterminent le « point de départ » pour l’estimation de la probabilité à priori dans un deuxième exercice. Ainsi, au lieu d’additionner et soustraire les points positifs et négatifs de 20% et 80%, il est possible d’additionner et de soustraire les valeurs positives et négatives attribuées au cours d’une deuxième investigation aux valeurs de la probabilité à priori calculées dans l’investigation précédente. Le calculateur SQUEAC basé sur le modèle statistique Bayésien a été utilisé pour illustrer les valeurs de la probabilité à priori.


Figure 3 : Probabilité à Priori – Zone urbaine Figure 4 : Probabilité à Priori – Zone rurale

(Valeurs alpha & beta : α = 10.5 β = 15.6) (Valeurs alpha & beta : α = 9.7 β = 12.9) 6.1.3 Points saillants Les explications pour chaque élément positif et négatif sont présentées dans le rapport élaboré par l’équipe d’investigation est présenté à l’annexe 6. Néanmoins, certains points méritent d’être mis en évidence. Considérant l’importance du volet communautaire dans l’approche PCMA, il est évident que les forces et les faiblesses proviennent prioritairement de ce volet. Les différents éléments seront discutés plus en détails dans la section sur la performance du programme nutritionnel (section 7). Au niveau des éléments qui entravent la couverture

� La faible connaissance du service CRENAS et les informations insuffisantes sur le fonctionnement et les caractéristiques du service. Cet élément inclut également la perception communautaire de la malnutrition et la capacité de reconnaître cette condition. Ce constat est valable pour la zone rurale et encore davantage pour la zone urbaine. Bien que des activités aient été planifiées et menées au cours du développement du volet communautaire, elles ont manqué d’intensité et surtout de continuité. Les actions auprès de la population ne sont pas des activités ponctuelles mais un processus continu et de longue haleine. Également, les activités menées n’ont pas bénéficié d’activités de suivi (ou du moins elles ne sont ni évidentes ni documentées) afin d’estimer l’impact sur la population et déceler les éventuelles lacunes

� La faible intégration du service CRENAS dans les activités courantes des services offerts par les CSPS. Cet aspect sera traité plus en profondeur à la section 7.7. Néanmoins, mentionnons que, de manière générale, le service CRENAS est associé à SC et non pas au Ministère de la Santé et cela aussi bien auprès de la population qu’auprès des agents des CSPS

� Failles dans le système d’exonération des frais du service et disponibilité des intrants. Bien que SC ce soit engagé à assurer la gratuité du service CRENAS (ATPE et médicaments de routine), la mise en pratique n’est pas toujours assurée : selon les agents de santé le délais de remboursement des médicaments aux CSPS sont trop longs ( les remboursements sont effectués par Save toutes les 2 semaines!). Ce qui entraînerait le refus des agents à fournir les médicaments aux bénéficiaires, des lacunes dans le système de prescription et de gestion des stocks (les médicaments ou l’ATPE peuvent être sur place mais pas accessibles en l’absence du gestionnaire), les médicaments supplémentaires pour les affections fréquentes chez les enfants sévèrement malnutris ne sont pas pris en charge.

� L’existence de « barrières géographique et physiques » qui diminuent l’accessibilité au service et cela spécialement durant la période hivernale. Bien qu’il soit difficile d’éliminer ces barrières, il est cependant


possible de les contourner et de diminuer l’impact négatif sur l’accessibilité aux soins. Peu d’initiatives ont été prises en ce sens

� Le système de suivi et de supervision ainsi que le système d’information ne sont pas assez performants et ne possèdent pas tous les outils nécessaires. Comme conséquence, la capacité de déceler les faiblesses et, encore plus important, la mise en place des actions correctives est réduite, lente ou inexistante.

Au niveau des éléments qui favorisent la couverture

� Le réseau communautaire important dans la zone rurale : le projet compte plus de 600 RC, 172 animatrices et d’autres bénévoles. Ce réseau impressionnant, si bien orchestré, devrait permettre de couvrir, en grande partie, les différents aspects du volet communautaire dont principalement les activités de sensibilisation, de dépistage et de suivi

� L’appréciation des bénéficiaires du service CRENAS : l’impact sur la santé des enfants est indéniable. L’amélioration de la santé est reconnue par plusieurs acteurs et est directement liée au service CRENAS. Très peu d’interventions peuvent se vanter de recueillir une telle unanimité d’appréciation

� L’existence d’autres projets d’appui et d’accompagnement du service CRENAS mis en place ou soutenus SC : CRENI, CREN et le nouveau projet Communication pour le Changement de Comportement (CCC) ainsi que des équipes de coordination et d’intervention très actives et engagées

6.2 Couverture basée sur le développement de l’évidence vraisemblable 6.2.1 Description Afin d’augmenter la précision de la valeur de la couverture, des données supplémentaires ont été collectées au cours d’une enquête sur une « grande zone ». Cette activité représente la deuxième étape de l’exercice et permet de développer l’évidence vraisemblable. L’enquête a été menée dans 30 villages répartis sur l’ensemble de la zone d’intervention (annexe 5b) et dans quatre des sept secteurs de la ville de Kaya. Tel que mentionné dans la section 3.1, les villages ont été sélectionnés avec la méthode appelée Échantillonnage Systématique Zonal Centré (EZSC) ; pour ce qui est des secteurs de la ville, le choix a été fait par tirage au sort. Au total, 32 villages ont été sélectionnés ; deux villages n’ont pas pu être visités par manque de temps et trois villages ont dû être remplacés car ils n’étaient pas accessibles à cause des pluies récentes ; dans ce dernier cas, les équipes ont choisi le village accessible le plus proche du village sélectionné. Pour l’identification des enfants, les équipes ont utilisé une méthode active et adaptive. Les étapes de la recherche active de cas sont décrites à l’annexe 7. Au préalable, les équipes ont établi :

- une description des enfants à l’étude, - une liste d’ « acteurs clé » selon la zone (personnes susceptibles d’indiquer les maisons des enfants à

l’étude) - une liste de termes en langue locale (moré) utilisés pour décrire les enfants sévèrement malnutris

Les données ont été collectées à l’aide d’une fiche (annexe 9). Lorsqu’un enfant sévèrement malnutris était identifié et n’était pas inscrit au programme CRENAS, un questionnaire était soumis à la mère ou à l’accompagnant pour en connaître les raisons (annexe 8). Pour ce qui est de la taille de l’échantillon, au moins 25 enfants en zone urbaine et 25 en zone rurale étaient nécessaire afin d’égaler le « poids » de la probabilité à priori (voir explications dans l’annexe 2). En zone rurale, les équipes ont pu identifier 37 enfants alors qu’en zone urbaine seulement 20 ont été identifiés. La puissance statistique de l’évidence vraisemblable était donc réduite pour la zone urbaine. L’enquête sur une « grande zone » avait pour objectifs de :


- calculer la couverture en utilisant une méthode directe (dénominateur et numérateur connus) - collecter des informations « directes » sur les barrières d’accessibilité. Cela a été fait grâce à l’aide d’un

questionnaire soumis aux mères/accompagnant des enfants sévèrement malnutris non inscrit dans le programme CRENAS

6.2.2 Résultats La méthode de recherche active de cas requière que les enfants soient indiqués par des informateurs clé de la communauté comme présentant potentiellement des signes de malnutrition sévère ou étant sur le programme CRENAS au moment de l’enquête. Pour la zone rurale, les principaux informateurs ont été les RC, les TPS, les chefs de villages, les animatrices du projet CCC mais aussi les femmes/mères et notamment les mères d’enfants inscrits dans le CRENAS (au moment de l’enquête ou antérieurement) et d’autres membres de la communauté. Au niveau des TPS, il faut noter qu’ils ont avoué traiter les cas de malnutrition. Malheureusement, puisque les TPS n’ont pas été informés ni impliqués dans le projet, ils n’ont pas été très utiles pour nous donner des indices précis pour identifier les enfants qu’ils avaient rencontrés. Au niveau de la zone urbaine, les mêmes informateurs ont été utilisés mais aussi d’autres qui sont plus spécifiques au milieu tels que les boutiquiers, les vendeurs d’eau, les vendeuses de rue, les dames qui font du crédit aux femmes (Taraogo), les charlatans (qui vendent des traitements pour différentes affections), etc. Le tableau suivant présente le sommaire des résultants de la recherche active des cas dans la zone urbaine et dans la zone rurale ; les détails de chaque village enquêté sont présentés à l’annexe 10.

Tableau 3: Résultats de la recherche active des cas dans “la grande zone”

(N= 20 zone urbaine et N=37 zone rurale)

Zone Nombre de Cas Nombre de Cas Couverts

Nombre de Cas PAS couverts

Nombre dans le Programme*

Urbaine 13 8 5 15

Rurale 29 10 19 18

*Inclus les « cas » couverts et les enfants dans le programme qui ne sont plus des cas (PB jaune ou vert) Les données recueillies ont permis de calculer la couverture selon la l’évidence vraisemblable pour les deux zones ». La formule suivante a été utilisée :

__________Nb d’enfants dans le programme (malnutris ou pas)________________ x 100 Nb d’enfs MAS pas dans le programme (non couverts) + Nb d’enfs dans le programme (MAS ou pas)

Couverture de la zone urbaine: 15 x 100 = 75,0% (5 +15) Couverture de la zone rurale: 18 x 100 = 48,6%

(19+18) Les valeurs retenues pour l’évidence vraisemblable sont donc de 75,0% et de 48,6% pour la couverture en zone urbaine et en zone rurale respectivement. Figure 5 – Distribution géographique de la couverture Les données obtenues pour la zone rurale ont été présentées selon la zone d’intervention. La figure 5 reproduit le DS de Kaya, le niveau de couverture est indiqué pour chaque quadrant géographique enquêté, chaque figure rectangulaire correspond à 100%, le niveau de


couverture est représenté par la partie remplie (foncée) ; ainsi, si le rectangle est complètement vide (blanc) la couverture est de 0% et lorsque le rectangle est complètement rempli (foncé) la couverture est de 100% et ainsi de suite. Les petits carrés indiquent qu’aucun enfant n’a été identifié et donc le niveau de couverture ne peut pas être estimé. Cette représentation facilite l’appréciation de la couverture selon la zone géographique, dans ce cas, il apparaît clairement que la zone centre-ouest n’a pas une bonne couverture. Figure 6 – Histogramme de la couverture

La couverture peut être aussi représentée sous forme d’histogramme. Les données de la recherche active dans la zone rurale indiquent que dans quatre quadrants, la couverture variait entre 0 et 20%, elle variait entre 20 et 40% dans deux quadrants et ainsi de suite.

Si nous considérons uniquement les cas de malnutrition sévère aigue au moment de l’investigation, la couverture ne serait que de 34.5% en zone rurale (10 enfants couverts sur 29 enfants souffrant de MAS) et de 61,5% en zone urbaine (8 enfants couverts sur 13 enfants souffrant de MAS) ; les taux actuels de couverture sont très bas et ils sont bien en-dessous des normes internationales, cette situation suggère, d’une part, que les barrières d’accessibilité deviennent de plus en plus importantes et/ou, d’autre part, que les activités de dépistage/référence ont ralenties dans les derniers temps. La couverture en milieu urbain donne aussi une fausse représentation de la capacité de couverture du projet car, parmi les 15 enfants « couverts », trois étaient hospitalisés au CRENI du CHR et deux étaient hospitalisés au CREN du DS au moment de l’investigation. De plus, la majorité des enfants n’avaient pas été identifiés par le projet (seulement 4 sur 15) mais s’étaient rendus (tardivement) en consultation au CSPS ou directement au CHR. 6.3 Production de la probabilité à posteriori La troisième et dernière étape de l’investigation SQUEAC consiste à combiner la valeur de la probabilité à priori avec la valeur de l’évidence vraisemblable. Cela est fait avec l’aide du Calculateur SQUEAC. L’estimation finale de la couverture du programme CRENAS de SC Kaya est la suivante :


Couverture en zone urbaine : 55,4% (40,9 – 69,1)

Figure 7: Probabilité à Posteriori (zone urbaine)

La Figure 7 illustre que, malgré la petite taille de l’échantillon, l’évidence vraisemblable (en vert) a contribué à la probabilité à posteriori (en rouge). La valeur de la probabilité à posteriori s’est sensiblement déplacée vers la droite de la probabilité à priori (en bleu). Néanmoins, la couverture du volet CRENAS en zone urbaine n’atteint pas le standard minimal recommandé par les normes internationales SPHERE (70%). Tel que mentionné précédemment, la couverture réelle (en termes de capacité de dépistage et de prise en charge) et certainement plus faible que 55,4% car un tiers des enfants couverts n’ont pas été identifiés par les agents du projet ; nous croyons que cela ne corresponde pas à une bonne connaissance du service auprès de la population (autoréférence) puisque les mères ont recherché tardivement les soins, leur état a nécessité une hospitalisation au CRENI du CHR et puis au CREN du DS. Couverture en zone rurale : 46,5% (34,1 – 59,2)

Figure 8: Probabilité à Posteriori (zone rurale)

Pour la zone rurale, le « poids » de l’évidence vraisemblable (n= 37) était assez important pour égaler le « poids » de la probabilité à priori. Ce faisant, la courbe de la probabilité à posteriori s’est légèrement déplacée vers la droite et a permis d’augmenter la valeur globale de la couverture par rapport à la valeur suggérée par la probabilité à priori (42,5%). Malgré cela, la couverture du volet CRENAS n’atteint pas le standard minimal recommandé par les normes internationales SPHERE (50%).


En résumé, la couverture du service CRENAS ne répond pas aux standards minimaux internationaux et cela à cause des importantes barrières identifiées au cours le la première étape de l’investigation et d’autres éléments qui ont fait surface dans les entrevues menées auprès des mères des enfants MAS qui n’étaient pas inscrits au service ; ces éléments supplémentaires sont décrits dans la section qui suit. 6.4 Données additionnelles Des données qualitatives ont également été collectées auprès des mères des enfants dépistés, qu’ils soient couverts ou pas par le programme. Ce chapitre résume les informations recueillies. Pour chaque enfant, les mesures du PB et la vérification de la présence d’œdèmes a été vérifié. En zone urbaine, les investigateurs ont identifié 20 enfants donc 13 étaient des cas (souffraient de malnutrition sévère aigue), parmi eux 8 étaient dans le CRENAS ou hospitalisés au CRENI ou CREN alors que 5 n’étaient pas couverts. 7 enfants étaient dans le CRENAS mais ne présentaient plus de signes de malnutrition aigue sévère.

En zone rurale, 37 enfants ont été identifiés. Parmi eux, 29 étaient sévèrement malnutris au moment de l’enquête dont deux présentaient des œdèmes bilatéraux, seulement dix avaient été dépistés et référés au programme CRENAS. Huit autres enfants étaient inscrits au CRENAS mais étaient déjà en voie de réhabilitation et leur PB était jaune ou vert. Par ailleurs, quatre enfants sévèrement malnutris étaient inscrits au programme CRENAM ; cette situation ne constitue pas une couverture car l’enfant n’était pas traité selon la gravité de sa condition. Cela met en évidence le fait que des efforts doivent être faits dans le dépistage au niveau des séances CRENAM car l’état nutritionnel d’un enfant modérément malnutri peut se dégrader et devenir sévère, les agents de SC devraient être en mesure de l’identifier immédiatement et de le référer au CRENAS. a. Enfants qui NE SONT PAS dans le programme CRENAS L’objectif principal d’une investigation SQUEAC est d’identifier les barrières d’accessibilité au service CRENAS. Le questionnaire soumis aux mères/accompagnants des enfants sévèrement malnutris identifiés au cours de l’investigation et qui n’étaient pas inscrits au CRENAS ont contribué à fournir des indications directes de barrière d’accessibilité. Le même questionnaire a été utilisé lors de la « petite enquête ». Les paragraphes suivants résument les informations recueillies au cours des deux exercices soit 32 enfants (28 en zone rurale et cinq en zone urbaine). Tel que mentionné, six d’entre eux étaient sur le programme CRENAM (non identification de l’état de détérioration) et le questionnaire n’a donc pas été soumis aux mères. Zone urbaine 1. Connaissance de l’état nutritionnel de son enfant

Oui = 2 Non = 3

2. Connaissance du programme CRENAS Oui = 1 Non = 4

3. Raisons pour lesquelles l’enfant n’était pas dans le programme (n=1)

- L’enfant a été rejeté auparavant - La mère croyait que l’enfant devait être admis à l’hôpital en premier

4. Est-ce que l’enfant a déjà été admis dans le programme? (N=5)

Oui = 1 Oui CRENI = 1 Non = 3

1 déchargé guéris il y a un mois (rechute) Zone rurale


1. Connaissance de l’état nutritionnel de son enfant (N = 22)

12 mères (54,5%) ne pensaient pas que leur enfant était malnutri 2. Connaissance du programme CRENAS (N = 22)

11 mères (50%) ne connaissaient pas l’existence d’un programme qui peut aider les enfants malnutris. Parmi celles qui connaissaient un programme, une connaissait le programme des « sœurs de Pissila » mais ne savaient pas que le même service était offert au CSPS. Quant au nom donné au CRENAS, il est appelé « le programme pour les malnutris » ou « le programme des gens/femmes de Kaya » (ce qui désigne l’équipe de SC)

3. Raisons pour lesquelles l’enfant n’était pas dans le programme (N = 11)

- La mère est malade = 2 - L’enfant a été rejeté auparavant = 1 - Autres raisons:

. Une mère savait qu’il y avait un programme pour les cas de marasme mais pas pour le kwashiorkor (son enfants avaient des œdèmes de grade ++) . Une mère s’est rendue trois fois au CSPS, mais puisque l’équipe de SC n’était pas présente, les agents du CSPS n’ont même pas consulté l’enfant. . Un enfant était trop jeune pour être admis au programme lorsqu’elle a consulté, elle n’est plus revenue en consultation . Une mère a été informé de ne pas se rendre au CSPS car il y avait une épidémie de rougeole, malheureusement, personne ne l’a avisée quand cette précaution a été enlevée. L’enfant a été enregistré comme étant un cas d’ « abandon » . Une mère ignorait qu’elle pouvait retourner au programme (après abandon) si l’enfant n’avait pas été dépisté à nouveau par le RC (le RC n’est plus passé dans leur concession) . Un enfant avait été hospitalisé au CRENI et la mère ne savait pas qu’il était encore en danger après avoir quitté le CRENI (pas de suivi de la référence au CRENAS) . Deux mères étaient déçues de ne plus recevoir les vivres du PAM (ration de protection donnée au MAS) et elles trouvaient que le service ne valait plus le déplacement 4. Est-ce que l’enfant a déjà été admis dans le programme? (N=22)

Quatre enfants (18,2%) avaient déjà été admis au CRENAS. De plus, un déjà été admis au CRENI et un autre avait été admis au programme des « sœurs de Pissila ». Tous les quatre enfants (dont des jumeaux) étaient des cas d’abandon. Parmi les raisons de l’abandon, on a cité : 1) pas d’information après la période de la rougeole (voir plus haut), 2) pas de suivi à la sortie du CRENI (voir plus haut), 3) la maladie n’est pas une maladie qui peut être soignée au CSPS/Hôpital et 4) la suspension de la distribution des vivres PAM

Ces informations – barrières directes – supportent des faiblesses déjà identifiées au cours du développement de la probabilité à priori :

� La non reconnaissance des signes de la malnutrition : la plupart des mères n’ont pas reconnu les signes de la malnutrition chez leurs enfants. Nous croyons que cette situation n’est pas simplement due à un manque de connaissance chez les mères mais aussi à la forte prévalence du retard de croissance dans la région : les enfants sont petits et minces et donnent l’impression qu’ils sont bien proportionnés, il est donc plus difficile pour les mères de déceler les signes de la malnutrition surtout si l’enfant n’est pas malade

� La non connaissance du service CRENAS : la majorité des mères ne connaissaient pas l’existence du service CRENAS ou ne connaissent pas les cibles du service (cas de marasme et kwashiorkor). Une mère connaissait un programme pour les enfants malnutris mais il s’agissait plutôt du service offert par les « sœurs de Pissila » en non pas par son CSPS de référence. Cette situation met en lumière les lacunes au niveau des activités d’information/sensibilisation au niveau de la communauté et cela par les différents acteurs.

� La faible connaissance du fonctionnement du service CRENAS : même lorsque les mères connaissent le service, elles manquent de plusieurs informations : possibilité de revenir en tout temps au CSPS si l’état de


l’enfant se détériore (sans être dépisté par le RC) et cela même si l’enfant avait été « rejeté » une première fois ; la possibilité de retour en cas d’abandon ou de déplacement, etc.

� Lacune dans l’intégration des services offerts par le CSPS : dans certains cas, les activités CRENAS ne sont pas du tout effectuées en l’absence de l’équipe de SC, les enfants sont renvoyés sans avoir même prendre leurs mesures anthropométriques et vérifier si l’enfant souffre de malnutrition. Cette pratique décourage les mères qui hésitent à consulter à nouveau

� Importantes lacunes dans le système de suivi des enfants : cela s’applique aux cas d’abandons et aux références entre les CRENAS et le CRENI, et inversement, mais aussi aux informations données en cas de risque d’épidémie dont ont ne fait pas le suivi à la fin de la période de risque

� État de santé des mères : souvent, les mères des enfants malnutris sont elles-mêmes malades et incapables de se rendre au CSPS ou elles accusent plusieurs absences qui aboutissement parfois à des abandons

� La suspension de la distribution de vivres dans le cas du service CRENAM : les deux services sont très liés du fait que les enfants CRENAS bénéficiaient aussi des vivres du PAM (qui devaient être utilisés comme « ration de protection ») ; la suspension de la distribution a rendu le service CRENAS moins « attrayant » pour certaines mères qui voyaient la possibilité de nourrir aussi ses autres enfants

b. Enfants QUI SONT dans le programme CRENAS Certaines informations ont été collectées auprès des 39 enfants qui étaient inscrits au CRENAS au moment de l’investigation soit 15 en zone urbaine et 24 en zone rurale (N = 24 dont 18 identifiés durant la « grande enquête » et 6 durant la « petite enquête »). Zone urbaine

� Référence au CRENAS : nous avons demandé aux mères/accompagnants qui avait dépisté et référé l’enfant au CSPS :

RC = 4 (26.7%) CHR/CSPS (Autoréférence) = 10 (66.7%) Voisine = 1 ( 6.6%)

� Distance entre la maison et le CRENAS : la perception sur la distance à couvrir a été estimée Proche : 14 Loin : 1

� Visites à domicile : bien que les VAD ne soient pas obligatoires pour tous les enfants inscrits au CRENAS,

nous avons voulu estimer si cette pratique était courante ou pas. En effet, même si aucune VAD n’est prescrite par l’ICP ou SC, il est possible que l’RC prenne l’initiative de visiter les enfants qu’il a référé afin d’apprécier l’évolution de son état.

Oui = 1 Non = 14 Zone rurale

� Référence au CRENAS : RC = 15 (62,5%) AS/CSPS (Autoréférence) = 8 (33.3%) Équipe SC = 1 ( 4.2%)

� Distance entre la maison et le CRENAS Proche : 12 (50%) Pas proche mais pas si loin : 5 (20.8%) Loin : 5 (20.8%) Très loin : 2 (8.3%)


� Visites à domicile : Oui = 4 (16.7%) Non = 20 (83.3%)

Parmi les quatre VAD, trois avaient été faites par le RC et une par une animatrice de SC. Ces données suggèrent que, en zone rurale, les RC demeurent les principales sources de dépistage et de référence; au contraire, en zone urbaine, ces mêmes agents semblent avoir plus de difficultés à identifier les enfants qui sont plutôt dépistés lorsqu’ils sont très malades et les mères consultent les CSPS ou se rendent directement à l’hôpital (CHR). Néanmoins, dans les deux zones, les agents des établissements sanitaires semblent avoir intégré la prise de mesures anthropométriques lors des consultations. Il est difficile de dire si les mères ont reconnu les signes de malnutrition et connaissaient le service, néanmoins le nombre important d’enfants dépisté en consultation curative (autoréférence), laisse espérer une connaissance croissante de ces éléments au sein de la communauté. La distance n’a pas été signalée comme une barrière importante d’accessibilité pour les mères interrogées; par ailleurs, 70% des mères résident à une distance très acceptable du CSPS et 30% résident loin et aussi très loin du CSPS mais elles trouvent la distance acceptable compte tenu des bénéfices sur l’état de santé de leur enfant. 6.5 Recommandations Au terme de l’investigation SQUEAC et après identification des principaux éléments qui influencent positivement ou négativement l’accessibilité et la couverture du projet PCMA, l’équipe d’investigation a émis plusieurs recommandations. La liste suivante présente les 16 recommandations retenues et donne quelques exemples de points à approfondir. Sauf indication, les recommandations concernent aussi bien la zone urbaine que la zone rurale. Au niveau du DS de Kaya

� Étendre la couverture géographique du service CRENAS à l’ensemble des CSPS du DS de Kaya (8 CSPS supplémentaires)

� Assurer la participation de SC aux réunions périodiques au niveau du DS Au niveau du DS de Kaya et de SC

� Rendre effective et permanente l’exemption de paiement de toutes les prestations CRENI/CRENAS � Revoir le système de monitorage, y compris le système de collecte et d’analyse des données � Établir un plan intégré de communication (PIC) sur différentes sujets. Cela inclus la malnutrition, le service

CRENAS, la qualité des services au niveau des CSPS, etc. Le plan doit fournir les outils adaptés y inclus les outils de monitorage du PIC

� Réorganiser le système de dispensation du service CRENAS au niveau des CSPS (ex. : scinder les activités « consultation des nourrissons sains » et service CRENAS, intégration du service CRENAS à la consultation curative, etc.)

Au niveau de SC

� Mettre en place un contrat de performance avec les RC � Maintenir et renforcer le degré de motivation des RC (feedback par SC des résultats de leur travail,

restitution du travail des RC auprès de la population, faciliter le versement de leur prime, intensifier les activités de supervision, etc.)

� Renforcer le nombre de RC (milieu urbain) � Redéfinition des tâches des RC (sensibilisation de la population, liens avec les acteurs principaux de la

communauté, suivi des absences/abandons, VAD, dépistage au quotidien, etc.) � Assurer la participation des agents du CSPS aux réunions périodiques de SC (identifier tous les cadres de

concertation et les personnes concernées) � Intégrer/Impliquer les TPS dans les activités d’identification/référence des cas de malnutrition sévère

aigue


� Développer des stratégies pour assurer la prise en charge des bénéficiaires durant la période hivernale (ex. référence à un autre CSPS, distribution d’ATPE aux deux semaines, etc.)

� Rendre disponibles et accessibles en tout temps les intrants en fonction des besoins (ex. besoins identifiés sur la base des différents calendriers : hivernage, faim, maladies, etc.)

� Revoir la stratégie de formation des prestataires du service CRENAS � Étudier la possibilité d’étendre l’exemption de paiement aux mères des enfants inscrits au CRENI/CRENAS

Pour sa part, la consultante de Valid appuie et partage l’ensemble des recommandations de l’équipe. Néanmoins, l’accent a été mis sur l’importance de développer un plan d’action détaillé pour chaque recommandation afin d’établir clairement comment chacune sera opérationnalisée ; le plan devra spécifier les ressources nécessaires et les responsabilités à chaque niveau, un système de suivi de la mise en place doit être partie intégrante du plan d’action. SC devrait se pencher sur cette activité dans les meilleurs délais et associer les représentants du Ministère de la Santé pour la définition du plan d’action de plusieurs recommandations. Par ailleurs, l’opérationnalisation de chaque élément devra être dictée par le degré de priorité de mise en œuvre, ce dernier sera basé sur l’impact identifié sur la couverture.


7. PERFORMANCE DU PROJET PCMA ET LIENS AVEC LES AUTRES INTERVENTIONS

La deuxième partie de la présente mission concernait l’appréciation de la performance du projet PCMA. Dans cette section, chaque volet PCMA est décrit et les observations faites au cours de la mission sont notées ; des recommandations spécifiques à chaque volet ont été émises. Le volet d’accompagnement CREN et le projet Communication pour le Changement de Comportement (CCC) sont aussi décrits afin de ressortir les liens existants ou souhaitables avec le projet PCMA.

7.1 Mobilisation Communautaire Introduction Le volet de mobilisation communautaire constitue la pierre angulaire pour une mise en place effective de l’approche PCMA. En effet, c’est sur la base de la mobilisation/sensibilisation communautaire et de l’identification d’acteurs clé au sein de la communauté que le dépistage, la référence des enfants malnutris et ensuite leur prise en charge seront possibles. Seule une bonne mobilisation accompagnée de la mise en place d’un réseau performant de personnes en charge de l’identification et de la référence des enfants permettent d’atteindre le maximum de bénéficiaires et donc d’améliorer la couverture. Par ailleurs ceci facilite la mise en place d’un système de dépistage précoce des cas de malnutrition (donc plus faciles à traiter), un meilleur accès aux soins pour une véritable appropriation du programme par la population. Un réseau d’agents de santé existait déjà dans les différents villages du district et SC s’est appuyé sur ces acteurs pour développer le volet communautaire du projet. Dans le cadre du projet PCMA, ces agents sont appelés Relais Communautaires (RC). Deux RC par village ont été formés (et déjà recyclés) et sont impliqués dans les activités de la PCMA, présentement le réseau communautaire compte 621 RC. L’identification des enfants malnutris est basée sur le dépistage systématique - porte à porte - de tous les enfants âgés entre 6 et 59 mois. Au début du projet, le dépistage se faisait à tous les trois mois; la fréquence a été révisée par la suite à tous les deux mois car le délai est apparu trop long pour dépister précocement les cas de malnutrition. Les activités de dépistage consistent à vérifier la présence d’œdèmes et à prendre la mesure du PB, un ruban PB sans chiffres a été distribué à chaque RC. Les RC réfèrent tous les enfants qui présentent un PB rouge (<11.0 cm) ou PB jaune (<12.5cm), c’est au niveau des CSPS que les mesures sont reprises et que l’enfant est admis, ou pas, dans les services CRENAS (forme sévère) ou CRENAM (forme modérée). Observations Le volet communautaire est à la base des projets PCMA et son efficacité influence grandement la couverture de l’intervention; ce volet a donc été l’objet d’une évaluation détaillée dans le cadre de l’investigation SQUEAC : des forces et des faiblesses ont été identifiées et des recommandations ont été émises au cours de l’exercice et présentées dans la section précédente. Les observations et les recommandations présentées dans les paragraphes qui suivent vont traiter de considérations générales et d’observations d’ordre technique et stratégique qui concernent surtout la performance du volet.

� Malgré presque deux ans depuis le lancement du projet CRENAS, la connaissance de son existence est très variable parmi la population, notamment en zone urbaine (commune de Kaya) où l’intervention semble peu connue. Des réunions se sont tenues au moment du démarrage avec les autorités politiques, cependant les rencontres avaient un objectif administratif/informatif plutôt qu’un objectif de sensibilisation et de chaîne d’information vers la population. Le lancement du projet a aussi fait l’objet d’un message diffusé sur les ondes de la station radio et télévision locale, cependant aucun suivi ne semble avoir été fait au niveau du nombre de fois que le message a été transmis et de son impact au sein de la population. Une deuxième expérience radiophonique est planifiée et un nouveau message est en cours de développement.


� La sensibilisation de masse sur le projet a été aussi faite durant les activités organisées dans le cadre de la « journée de l’enfant africain »

� En plus des RC, SC a organisé une formation pour les représentants de 41 Organisations à Base Communautaire (OBC) du district, le choix s’est porté sur les organisations qui interviennent dans le domaine de l’agriculture et de la nutrition. Dans ce cas aussi, le suivi de l’impact de cette formation ne semble pas avoir eu lieu, même que, au moment de l’investigation SQUEAC, les agents de SC étaient incapables d’identifier quelles OBC avaient été formées pour la ville de Kaya

� Bien qu’en principe la diffusion de l’information sur l’existence et les caractéristiques du projet PCMA fasse partie des activités de sensibilisation des RC, la réalisation effective ne semble pas être uniforme à travers les différents villages et, en générale, le projet est encore peu connu. Le suivi des activités de sensibilisation au sein de la population n’a pas été fait.

� Le service CRENAS vise les enfants atteints de marasme et de kwashiorkor ; cependant, le message transmis à la population ne paraît pas être très explicite au niveau du kwashiorkor. Théoriquement, les RC devraient aussi vérifier la présence d’œdèmes bilatéraux, selon nos observations et discussions avec les mères cette vérification n’est pas faite de routine (ni par les agents de SC d’ailleurs).

� Une boîte à image sur le thème de la malnutrition a été développée, nous questionnons plusieurs sections de cet outil et particulièrement l’usage de photos montrant des cas de malnutrition extrême, des cas semblables existent mais sont assez rares; la population risque de ne pas se reconnaître dans ce genre d’images et les gens vont se sentir moins concernés par le problème. Il est préférable d’utiliser des images plus familières et qui représentent mieux les cas de MAS qu’on rencontre dans la plupart des villages.

� Le nombre de RC est impressionnant et constitue certainement un aspect très positif de l’appui de SC. Néanmoins, l’implication effective des RC n’est pas toujours évidente (fréquence et qualité des activités de dépistage, de suivi des abandons, des séances de sensibilisation sur le volet CRENAS, etc.). Les activités de suivi/évaluation comportent des lacunes importantes à tous les niveaux (responsables du projet et équipe de mobilisation).

� Plusieurs villages sont vastes et les concessions sont très dispersées, il est souvent difficile pour les deux RC du village de visiter à pieds toutes les concessions durant la période de dépistage systématique

� Le nombre de RC est insuffisant pour couvrir la zone urbaine et le niveau d’activité des RC actuels comporte des lacunes évidentes : plusieurs mères disent ne jamais avoir reçu la visite d’un RC ou la visite date de plusieurs mois.

� Afin de motiver les RC, SC a introduit une prime mensuelle de 2,500FCFA (payée sur une base trimestrielle) - Nous croyons que cette initiative est très positive et a certainement contribué à augmenter le degré

d’activité de chaque RC. Malheureusement, les activités et les outils de suivi ne permettent pas de documenter adéquatement son efficacité. Ce type de mesures est souvent mal perçu sous prétexte qu’elles ne sont pas viables et impossible à assumer par le système de santé d’un pays. Le volet communautaire, donc la capacité de dépistage et de référence des enfants malnutris, est basé sur l’implication de ces acteurs communautaires. Spécialement au début des activités de mise en place, alors que la population ne connait pas encore l’existence du service et/ou que les mères n’ont pas encore été sensibilisés et éduquées sur les signes de la malnutrition, les RC constituent les acteurs clé principaux pour le dépistage/référence des enfants malnutris. Ces acteurs sont donc incontournables pour atteindre une bonne couverture.

- Il serait important pour SC d’analyser les interventions en termes de coût/bénéfices, y compris l’impact sur les taux de morbidité et de mortalité. SC devrait saisir l’opportunité pour documenter l’expérience et éventuellement démontrer les bénéfices d’un tel investissement afin d’influencer l’opinion publique, nationale et internationale, sur l’introduction de mesures considérée comme « non viables ».

- Néanmoins, tel que mentionné, le niveau d’activité des RC semble très variable, la situation doit être suivie de prêt afin d’identifier les facteurs démotivants qui peuvent avoir un impact négatif sur la qualité de leur travail et donc de la couverture. Il est primordial que la description des tâches soit clairement comprise et acceptée par les RC.

- SC doit assurer la régularité de versement de la prime car des délais risquent d’avoir un impact négatif et ainsi « démotiver » les RC qui peuvent décider de ralentir ou suspendre les activités. Par ailleurs, il faut être prudent avant de « discuter » des mesures de motivation (par exemple, la distribution de


vélos) car les gens ont tendance à interpréter les signes de « bonne volonté » comme des promesses et les résultats peuvent être très pervers en cas de non satisfaction.

� Les RC sont responsables du suivi des cas d’abandon. Un système ainsi que des outils sont en place. Malheureusement, des lacunes ont été perçues au niveau des outils et les données ne sont pas facilement exploitables ; il y a lieu de revoir ces outils, d’apporter des changements et de les tester avant de les adopter pour l’ensemble du projet.

� La mise en place d’un système de suivi des abandons et de visites à domicile (VAD) est certainement un élément important des activités préconisées par SC. Ces activités contribuent fortement à la performance et à la couverture. Cependant, il faut aussi mentionner un point négatif à ce système, à savoir l’absence d’un système de suivi au niveau des absences. Il est important d’éviter que les enfants atteignent le stade d’abandon et cela pour différentes raisons dont 1) l’enfant doit revenir au programme au plus vite afin d’éviter une détérioration, souvent fatale, de son état car les abandons cachent souvent des cas de décès - plusieurs décès pourraient être évités si la recherche était entreprise dès que l’enfant manque un ou deux rendez-vous - et 2) les abandons diminuent la performance de l’intervention y compris de la couverture

� Le système de suivi actuel n’est pas assez performant pour savoir avec certitude si les enfants qui ont « abandonné » retournent dans le CRENAS. Cette information n’est pas notée dans la fiche de suivi

� L’équipe de mobilisateurs de SC supervise le travail de RC et des réunions trimestrielles sont organisées. Des outils de supervision ont aussi été introduits ; des suggestions ont été faites afin d’améliorer certains aspects, l’accent a été mis sur les éléments objectifs que les outils doivent pouvoir mesurer.

� Les activités de suivi sont principalement menées par le superviseur médico-nutritionnel, considérant le nombre de CSPS à couvrir, il serait préférable que les responsables du volet mobilisation communautaire, à tous les niveaux, aient aussi un mandat de supervision

� La fréquence du dépistage porte à porte au deux mois est adéquate mais devrait être réévaluée durant les différentes périodes de l’année (par exemple la période de soudure) ou suite à des événements particuliers (ex. épidémies). Par ailleurs, la fréquence ne semble pas être respectée par l’ensemble des RC. Le monitoring doit être renforcé afin de vérifier que l’exercice est véritablement et adéquatement entrepris.

Résumé De façon générale, le plan d’action du volet communautaire est bien conçu pour la zone rurale mais des lacunes sont visibles dans la mise en œuvre. Le volet semble avoir des difficultés à démarrer dans la zone urbaine ; le plan d’action doit être revu et adapté au contexte. Des mesures importantes doivent être considérées en termes de suivi et d’évaluation de l’ensemble du volet, des outils adaptés et capables de mesurer objectivement les résultats doivent être développés. Par ailleurs, une étude coûts/bénéfice devrait être envisagée pour mieux apprécier le travail des RC. Les activités de sensibilisation doivent être renforcées et doivent s’adresser aux différents acteurs à tous les niveaux : populations, autorités politiques et coutumière et tout autres acteurs clé au niveau de la communauté. Recommandations Au niveau des Ressources Humaines

� Augmenter le nombre de RC qui couvrent la zone urbaine � Développer un système d’évaluation de la performance des RC (néanmoins, la performance attendue doit

être à la mesure des bénéfices obtenus par les RC) � Documenter les coûts/bénéfices de la prime octroyée aux RC

Au niveau des activités de sensibilisation/information

� Établir un plan de sensibilisation sur le projet CRENAS spécifique aux différentes audiences (autorités politiques et coutumières, TPS et autres guérisseurs, population, bénéficiaires, etc.). L’accent doit être mis sur : - L’existence et les caractéristiques du service (bénéficiaires, modes d’identification et de référence,

gratuité, etc.)


- Les tâches de sensibilisation doivent être réparties selon les différents acteurs et niveaux - SC doit assurer le suivi des activités menées par chaque acteur et développer des outils objectifs et

appropriés (par exemple : calendrier de sensibilisation de chaque RC, nombre d’enfants référé par les TPS)

� Accentuer certains aspects du service CRENAS auprès de la population et notamment des mères : - Possibilité de s’adresser en tout temps au RC pour vérifier les mesures anthropométriques de leur enfant

si elles trouvent que l’état de santé s’est détérioré - Possibilité de se présenter directement au CSPS pour faire vérifier l’enfant (autoréférence) en cas

d’absence du RC, en cas de non-confiance des mesures prises par le RC, etc. - Nécessité d’informer les agents de SC/CSPS en cas d’absence, de voyage, de déménagement, etc., afin

que ces derniers puissent faciliter la prise en charge des enfants durant l’absence - Droit de réadmission au CRENAS en cas de rechute, etc.

� Revoir les messages de sensibilisation et s’assurer que les cas « kwashiorkor » soient clairement inclus dans les cibles du service

� Poursuivre le développement de messages à diffuser sur les ondes de la radio/télévision locale (un exemple est fourni à l’annexe 11) et mettre en place un système de suivi de l’impact

� Revoir certaines sections de la boîte à image utilisée afin que certaines images « collent » mieux à la réalité de la plupart des villages

Au niveau des protocoles/activités du volet communautaire

� Voir la possibilité d’augmenter la fréquence des activités du dépistage selon la période de l’année ou suite à des événements ponctuels (épidémie), mais aussi à la capacité réelle des RC de couvrir à pieds les villages très étendus ; une période de dépistage plus longue ou continue devrait être considérée dans certains cas

� Encourager les RC à toujours porter sur eux le ruban PB afin que le dépistage ne soit pas vu uniquement comme une activité ponctuelle ; il est important que les RC développent le reflex de prendre la mesure de tout enfant rencontré au cours des activités quotidiennes et qui « semble malnutris »

� Assurer que la vérification de la présence d’œdèmes bilatéraux fasse partie des vérifications de routine de tous les agents (RC, agents de SC et des CSPS)

� En cas d’épidémie, planifier la prise en charge des enfants durant la période où la fréquentation des CSPS est déconseillée et informer les mères de la fin de la période de restriction

� Inclure dans le protocole les activités de suivi des absences ainsi que dans la description des tâches des RC (au moins lors de la deuxième absence)

� Documenter les rencontres trimestrielles avec les RC Au niveau des activités de suivi

� Revoir les outils de monitoring des VAD et abandons, et établir des indicateurs de suivi objectifs � Partager les tâches de supervision selon les différents niveaux de responsabilité et développer des outils

simples et adaptés à chaque niveau � Améliorer le système de suivi des cas d’abandon afin de connaître quelle proportion d’enfants retourne au

CRENAS

7.2 CRENAM Introduction L’existence d’un volet Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle Ambulatoire pour les Modérés (CRENAM) est très importante dans une approche intégrée de prise en charge de la malnutrition. Le CRENAM réfère à la mise en place d’un programme spécifique et adapté pour la prise en charge de la malnutrition aigue modérée, affection qui est généralement la plus rependue dans un contexte à risque, et prévenir ainsi que l’état nutritionnel se détériore davantage.


Au Burkina Faso, le Programme Alimentaire Mondial (PAM) assiste les groupes vulnérables, notamment les femmes enceintes et allaitantes et les enfants de moins de trois ans, dans les régions identifiées à risque d’insécurité alimentaire. Les activités du CRENAM consistent essentiellement à la distribution d’aliments de supplément, généralement du Corn-Soya Blend (CSB), de l’huile et du sucre, à l’administration systématique de Vit A et de Fer ainsi qu’à un traitement de déparasitage. La distribution est faite par différents partenaires dont, comme dans le cas de Kaya, par les agents des CSPS. Au début du projet PCMA, SC devait s’impliquer dans la distribution des vivres, cependant suite à des discussions avec le DS, l’appui de SC a été circonscrit aux activités de dépistage au niveau communautaire et, au niveau des CSPS, à la prise des mesures anthropométriques, à l’administration des traitements systématiques et aux activités éducatives y compris les démonstrations culinaires de bouillies enrichies. Malheureusement, le CRENAM a souvent accusé des ruptures de stocks et les distributions ont parfois été erratiques. Depuis les mois de novembre/décembre, les distributions ont été complètement suspendues. Dans la nouvelle stratégie d’intervention du PAM pour 2010-20115, la Région Centre Nord, qui selon les dernières enquêtes nutritionnelles affiche des prévalences de malnutrition globale <15%, devrait bénéficier uniquement d’un programme supplémentaire durant la période la plus critique de l’année, de mai à octobre (deux distributions trimestrielles) et ne va viser que les enfants de moins de deux ans. La distribution n’avait pas encore démarré au moment de cette mission. Observations

� Conformément au Protocole National, l’admission au CRENAM est basée sur l’indice Poids/Taille (P/T) inférieur à 80%. Cependant, le dépistage/référence au niveau communautaire est fait sur la base du PB (<12,5cm ou PB « jaune »). Ces deux différents niveaux de sélection ont entraîné beaucoup de « rejets » et suscité un mécontentement au sein de la population. L’impact négatif du phénomène de « rejets » sur la couverture d’une intervention est bien documenté. L’approche PCMA, ainsi que les dernières recommandations internationales, suggèrent que le PB soit considéré comme un critère indépendant d’admission au même titre que le P/T. Selon les informations reçues lors d’une mission précédente au Burkina Faso, le PAM devait s’aligner sur les nouveaux critères. Malheureusement, dans le document de la stratégie 2010-2011

3 seulement le critère basé sur le P/T a encore une fois été retenu.

� Depuis l’épuisement des aliments de supplément, le personnel des CSPS ne se sent plus concerné et n’a plus participé aux activités du volet CRENAM. À toute fin pratique, il n’existe plus de véritable volet CRENAM depuis la fin de l’année 2009.

� SC reconnait le PB comme critère indépendant d’admission et c’est sur cette base que les enfants sont admis au « CRENAM » et bénéficient des activités d’appui. L’organisation a poursuivi les activités même après l’épuisement des vivres et, au niveau communautaire, les enfants continuent d’être dépistés et référés au CSPS. Malheureusement, les enfants référés sont admis uniquement en la présence du personnel de SC, soit à toutes les deux semaines. Si les bénéficiaires se présentent au CSPS entre temps, ils sont renvoyés par les agents du CSPS et cela sans aucune consultation. Inutile de dire que ces pratiques découragent les bénéficiaires qui choisissent souvent de ne plus se rendre au CSPS. Cette situation influence non seulement la participation au « CRENAM » mais également le volet « CRENAS » car les mères ont tendance à ne plus consulter lorsque l’état de l’enfant se détériore de peur qu’il soit à nouveau « rejeté » ou, pire encore, même pas consulté. Les taux d’abandons se sont intensifiés au cours des derniers mois.

� Au cours de l’investigation SQUEAC, les équipes ont identifié 124 enfants souffrant de malnutrition aigue modérée, plus de la moitié n’étaient pas inscrits au « CRENAM » et ont été référés. Afin de ne pas créer des attentes, les équipes ont bien spécifié aux mères que l’enfant allait bénéficier d’un traitement systématique uniquement; il est probable que plusieurs mères ne vont même pas se présenter au CSPS. Nous pouvons supposer que, compte tenu de la période de soudure qui s’approche, plusieurs de ces enfants vont tomber dans la malnutrition aigue sévère.

� SC continue de calculer les indicateurs de performance du volet « CRENAM ». La pertinence de cette pratique est questionnable puisque le volet a perdu sa caractéristique principale qui est la distribution

5 Protracted Relief and Recovery Operation: Burkina Faso 200054. Title: Reversing Under-Nutrition in Burkina Faso


d’aliments de supplément. Les indicateurs peuvent néanmoins documenter l’impact de la suspension de la distribution sur le taux de participation et spécialement sur le taux d’abandons

� Le tableau suivant indique que 9002 enfants ont été admis au CRENAM entre janvier 2009 et avril 2010. Les pics des admissions suivent les activités de dépistage communautaire. On remarque clairement que les admissions diminuent à chaque mois depuis que les vivres ne sont plus distribués.

� Les indicateurs de la performance pour l’ensemble de la période indiquent un pourcentage des cas d’ «abandon» correspondant à plus que le double du standard international de SPHERE qui est fixé à <15%.

Si l’on observe l’évolution des indicateurs au fil des mois, il apparaît aussi que les standards internationaux n’ont pas souvent été atteints, notamment au niveau du taux d’« abandons », la situation s’est davantage aggravée depuis l’arrêt de la distribution des vivres. En avril 2010, le taux d’abandons représentait plus de 40% des sorties du volet. Il est évident que le taux de couverture du CRENAM doit être assez faible; le nombre important d’enfants MAM « non couverts » identifiés au cours de l’investigation SQUEAC aborde aussi dans le même sens.

0100200300400500600700800900

Nombre moyen des admissions au CRENAM de janv.09 à avr.10(N=9002)

61.8%

33.2%

0.0%

4.9%

Indicateurs de performance du CRENAM Janvier 2009 à Avril 2010

Guéris

Abandons

Décès

Non répondants


� De façon générale, nous questionnons sérieusement la pertinence pour SC de poursuivre les activités « CRENAM » ou du moins il faudrait considérer de changer le titre de l’intervention. Par ailleurs, des remarques sont aussi nécessaires au niveau de l’intervention actuelle, à savoir : la supplémentation de Vit A et de Fer, l’administration d’un traitement de déparasitage et l’éducation nutritionnelle

o La supplémentation de Vit A et le déparasitage sont généralement assurés durant les campagnes de vaccination du Ministère de la Santé et cela sur une base semestrielle

o La pertinence de la distribution systématique de Fer doit être revue. Le Protocole National de Nutrition recommande cette supplémentation, il semble aussi que le Protocole National de la prise en charge du paludisme n’inclus pas de restrictions à cette activité (nous n’avons cependant pas eu l’occasion de consulter le Protocole). Néanmoins, plusieurs recherches ont démontré l’effet négatif du Fer dans les régions où le paludisme est endémique et les chercheurs recommandent que le Fer soit administré uniquement en présence de signes d’anémie et non pas comme traitement systématique. La région de Kaya est une région où le paludisme est à l’état endémique, il conviendrait donc que SC entreprennent des discussions avec les autorités médicales concernées afin de réévaluer la pertinence de distribuer systématique cette molécule

o Les activités éducatives ont certainement une grande valeur, il n’en demeure pas moins que, depuis l’épuisement des vivres du PAM, il n’y a plus de démonstrations de bouillies enrichies et que les séances se limitent à des causeries sur différents thèmes. Les taux d’abandons et la baisse du nombre d’admissions semblent suggérer que les mères considèrent les bénéfices insuffisants par rapport au coût économique de leur investissement (temps investi qui pourrait être utilisé pour des activités jugés plus prioritaires)

� En principe, le service CRENAM devrait agir de filet de protection afin que les enfants ne tombent pas dans la malnutrition aigue sévère. Il est clair que la suspension du volet vivres diminue fortement le succès de cet objectif. Le CRENAM devrait aussi permettre d’identifier les enfants dont l’état de santé se dégrade et développe une malnutrition sévère et vite les référer au CRENAS. Malheureusement, tel que déjà mentionné, l’efficacité d’identification n’est pas évidente comme l’a démontré l’investigation SQUEAC où les équipes ont recensé au moins six enfants MAS qui n’avaient pas été identifiés et étaient encore inscrits au CRENAM.

Résumé Le volet CRENAM actuel n’est pas efficace en raison de la suspension de la distribution de vivres depuis plusieurs mois. Les données indiquent que les admissions diminuent et les différents indicateurs de performance sont bien au-dessous des standards internationaux. La pertinence pour SC à continuer les activités d’appui est questionnable

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90.0

105.0

Po

urc

en

tage

Tendance des indicateurs de performance - CRENAMJan 09 à Avr 10

% moyen des dechargés guéris

% moyen des decès

% moyen des non répondants

% moyen des abandons


et cela sur la base des bénéfices réels pour les bénéficiaires. Il faudra aussi considérer l’impact négatif de la baisse de performance du CRENAM sur le volet CRENAS en raison, entre autres, du manque d’implication des agents des CSPS dans l’activité actuelle et souvent du « service non reçu » par les bénéficiaires. Recommandations

� Reconsidérer la pertinence de poursuivre les activités complémentaires du service CRENAM en l’absence de distribution d’aliments de supplément

� En collaboration avec les autorités du DS/DRS, voir éventuellement à des stratégies alternatives pour offrir les services actuels aux enfants MAM (Vit A, Fer et déparasitage). Par exemple, il serait envisageable de fournir ces molécules (notamment le traitement de déparasitage) aux RC qui pourraient l’administrer aux enfants MAM qui n’auraient pas été traités dans les six derniers mois. Considérant la nouvelle initiative du Ministère de la Santé de traitement au niveau communautaire de différentes affections (diarrhée, fièvre, IRA), les RC pourraient aussi jouent un rôle important dans la dispensation du traitement préventif

� Consulter les autorités médicales au sujet de la pertinence de fournir systématiquement du Fer dans les régions où le paludisme est à l’état endémique

� Si le service CRENAM devait se poursuivre sous la forme actuelle : o sensibiliser les équipes mobiles à l’identification rapide de la détérioration de l’état nutritionnel

des enfants MAM o solliciter l’intervention du DS/DRS afin que les agents du CSPS fournissent le service même en

l’absence de l’équipe de SC

7.3 CRENAS Le volet Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle Ambulatoire pour les Sévères (CRENAS) est l’une des principales composantes de l’approche PCMA; elle permet de prendre en charge plus de 80% des cas de malnutrition aigue sévère. La majorité des enfants sont identifiés dans leur communauté, ils sont par la suite référés au CSPS le plus proche où les mesures anthropométriques sont à nouveau vérifiées pour confirmer l’admission au service. En l’absence de complications médicales et si l’enfant a un bon appétit, il est traité en ambulatoire et revient une fois par semaine au CSPS où le personnel procède à un examen physique et prescrit la ration hebdomadaire d’ATPE jusqu'à guérison. Observations À l’instar du volet communautaire, le volet CRENAS a fait l’objet d’une évaluation approfondie au cours de l’investigation SQUEAC, les détails sont présentés dans la section 6. Cette section se penche principalement sur les aspects stratégiques et techniques de l’intervention.

� Selon le protocole national et dans une optique d’intégration des activités de prise en charge de la malnutrition aigue dans le paquet minimal des services offerts, les activités du CRENAS sont du ressort des agents du CSPS. L’entente de collaboration signée entre la DRS, le DS et SC est basée sur cette directive nationale et SC s’est engagé uniquement à assurer la présence d’une équipe mobile pour appuyer les activités CRENAS à tous les deux semaines dans chaque CSPS. En réalité, l’intégration du service CRENAS et la collaboration entre les CSPS et SC présentent plusieurs défis qui seront discutés dans la section 7.7

� Nous avons éprouvé des difficultés dans l’analyse les données selon la zone (urbaine et rurale) car le système d’information de SC ne permet pas d’isoler facilement les données, certains erreurs d’analyse peuvent donc être présents. Les données du programme indiquent que 2,555 enfants sévèrement malnutris ont été admis au CRENAS entre janvier 2009 et avril 2010 dont 2,328 en zone rurale et 227 en zone urbaine

6.

� Les différentes données sont présentées et discutées dans le rapport de l’investigation SQUEAC fait par l’équipe et présenté à l’annexe 6.

6 Les données peuvent légèrement varier selon la source car, dans certains cas, les enfants admis sous la rubrique « autres » sont exclus de

l’analyse


o Les indicateurs de performance sont conformes aux standards internationaux mais le taux d’abandons est à la limite supérieure. L’exercice SQUEAC a mis en évidence la faible capacité de réponse aux abandons. Par ailleurs, une augmentation du nombre des cas d’abandon a été enregistrée depuis le début de l’année, cela semble être attribué à la suspension de la distribution des vivres PAM; en effet les enfants CRENAS bénéficiaient aussi des vivres (les aliments reçus devaient servir pour les autres enfants de la famille, représentant ainsi une « ration de protection » de l’ATPE en diminuant les risques de partage).

o Par ailleurs, le protocole de SC ne prévoit pas le suivi des cas d’absence, cette pratique permettrait de retrouver et éventuellement de ramener l’enfant au service avant qu’il soit déclaré comme un cas d’abandon.

o Le gain de poids et durée du séjour : ces indicateurs de performance sont calculés à chaque mois par SC. D’une part, les valeurs de référence utilisées par SC ne sont pas ceux qui étaient communément utilisés pour le service CRENAS (mais plutôt pour le CRENI) et, d’autre part, ces éléments ne sont plus considérés comme des indicateurs de performance car leur importance est moindre dans un service ambulatoire. Néanmoins, ils ont une valeur au niveau opérationnel et peuvent servir pour calculer les besoins en intrants, avoir des indices de lacunes si on détecte des variations importantes, etc.

� Activités de suivi, de supervision et de rapportage Nous avons déjà mentionné dans la section 7.2 des lacunes au niveau du système et des outils de suivi. Par exemple, le suivi des abandons est généralement fait mais le système comporte des lacunes et il a été difficile d’analyser les données. Entre autre, il ne permet pas de savoir si l’enfant est retourné au CRENAS et complété la réhabilitation. Le suivi des cas d’abandons est très important car les abandons « cachent » souvent des décès. Lors de l’analyse des fiches de suivi des abandons, mêmes si l’information n’est pas toujours facilement exploitable, indique que 14 enfants qui avaient « abandonnés » étaient en réalité « décédés ». Un suivi plus rapide des cas d’absence permettrait, d’une part, d’avoir des informations précises – abandons ou décès – et surtout d’éviter probablement certains décès car les enfants seraient rapidement identifiés et éventuellement référés à l’hôpital ou au CRENI. Le service d’ambulance appuyé par SC va faciliter le transport des enfants vers l’hôpital et le CRENI. Les activités de supervision sont assurées principalement par les coordonnateurs, considérant le nombre de villages, de CSPS et de ressources humaines à couvrir, la tâche devient très importante et, à toute fin pratique, impossible à réaliser dans un délai qui permettrait d’entreprendre des actions correctives. Par ailleurs, l’implication de l’Équipe Cadre du District (ECD) n’est pas évidente dans les activités de supervision. Présentement, c’est l’équipe de SC qui est responsable du rapportage des données générées par le service CRENAS et une copie des rapports est transmise au DS. Cette pratique va à l’encontre d’une stratégie d’intégration (et d’appropriation).

� Activités de formation

SC a formé un bon nombre d’agents des CSPS sur la prise en charge CRENAS. Les quelques modules de formation que nous avons observés ne semblent pas convenir aux besoins de formation pour le service ambulatoire et correspondent plutôt à une formation générale sur la malnutrition et sur la prise en charge hospitalière des cas de malnutrition. Les formations sur le service CRENAS doivent mettre l’accent sur les activités spécifiques du services et surtout doivent inclure une partie importante de mise en pratique.

� Barrières d’accessibilité


L’investigation SQUEAC a permis d’identifier plusieurs éléments qui entrave l’accessibilité au service et diminuent donc la couverture. Certains éléments touchent principalement la dispensation du service :

o l’exemption des frais reliés au service pas toujours effective o la non disponibilité ou la non accessibilité aux intrants (ATPE, médicaments de routine) o la dispensation irrégulière du service, notamment en l’absence de l’équipe de SC o la qualité du service au niveau des CSPS o le système de dispensation du service CRENAS intégré aux activités préventives, ce qui entraîne

une longue d’attente avant d’être servis et le temps de consultation est diminué o l’accès difficile au CSPS durant la saison hivernale

� Aspects techniques

Critères d’admissions au CRENAS: les critères utilisées sont conformes aux pratiques internationales qui étaient en vigueur jusqu’au mois de mai 2009 et généralement utilisés dans les projets PCMA, soit :

• Présence d’œdèmes bilatéraux + et ++ OU

• PB <11,0 cm OU

• P/T <70% Le critère d’admission n’est pas spécifié sur les fiches de suivi mais, selon les registres, la majorité des enfants ont été admis sur la base du PB (75%).

Il est à noter que les normes internationales ont été révisées en mai 20097. Le Protocole National du

Burkina Faso devrait être révisé au cours de l’année 2011, en attendant, les « anciens » critères sont encore utilisés par plusieurs organisations qui interviennent dans le domaine de la prise en charge de la malnutrition. Critères de sortie du CRENAS : selon le protocole mis en place par SC, les enfants devraient être « déchargés guéris » à l’intérieur de six semaines et devraient avoir atteint un P/T >80% et cela indépendamment du critère à l’admission. La durée limite de six semaines fait partie des critères de performance tel qu’indiqué dans le document du projet. Ces critères ne sont pas conformes ni avec les « anciens » critères utilisés dans les projets PCMA, où l’on préconise un minimum de huit semaines pour les admissions basées sur le PB, ni avec les nouvelles normes internationales. L’origine d’une durée maximale de six semaines demeure obscure. Par ailleurs, les critères de sortie ne semblent pas du tout clairs au niveau de l’équipe SC et l’application sur le terrain semble reliée à l’interprétation de chaque membre plutôt qu’à une directive précise. Par

7 Normes de croissance OMS et identification de la malnutrition aigue sévère chez l’enfant. Déclaration commune de l’Organisation Mondial de la Santé et du Fonds des Nations Unies pour l’Enfance. Mai 2009

1%

75%

8%

16%

0%

Admissions au CRENAS selon le type de malnutrition

(jan. 09 à avr. 10 - Zone urbaine & Rurale) n=2255

Oedèmes

PB <11.0 cm

PT <70%

Autres

Données abérrantes


exemple, au cours de l’investigation SQUEAC, nous avons identifié un enfant qui avait été déchargé du CRENAS avec un PB de 9,6cm sous prétexte que son P/T était supérieur à 80 ou 85%. Outre aux conséquences possibles de décharger un enfant ayant encore des risques de mortalité très élevés, cela démontre le manque de clarté au niveau des critères en vigueur. Bien que le système d’information ne permette pas de savoir avec exactitude le nombre de rechutes, cette situation semble très fréquente selon les membres de l’équipe. Les causes de rechutes peuvent être multiples mais nous avons tendance à croire qu’un facteur important est lié aux pratiques en vigueur :

o les critères ne sont pas clairs et donc pas correctement appliqués o le non respect du principe selon lequel le critère de sortie dépend du critère d’admission o la durée maximale de traitement fixée à six semaines

Par ailleurs, quelques principes doivent être connus, à savoir : o un enfant ne doit jamais être déchargé s’il présente encore des critères d’admission o avant qu’un enfant soit déclaré « non répondant », plusieurs actions doivent être entreprises

(référence au CRENI, tests de laboratoire, etc.) et, dans tous les cas, un enfant ne doit pas être déchargé comme « non répondant » s’il a encore des risques de mortalité élevés tels qu’un PB <11.0 cm

À l’annexe 12, nous présentons une table de référence pour les critères de sortie qui peuvent être utilisés en attendant que le Protocole National soit révisé, qu’une directive ministérielle soit émise ou que SC ait discuté avec la Direction de la Nutrition la possibilité d’introduire déjà les nouvelles normes internationales.

Non exemption de frais pour les médicaments supplémentaires : SC s’est engagé à fournir les principaux

intrants utilisés par le CRENAS. L’ATPE est fourni par UNICEF mais SC maintient un stock de sécurité et assure le transport jusqu’au niveau des CSPS. Certains médicaments sont aussi fournis par l’UNICEF alors que d’autres sont pris en charge par SC, néanmoins, cela touche uniquement les médicaments de routine tel que l’antibiotique, la Vit A et le traitement de déparasitage. Il arrive fréquemment que les enfants sévèrement malnutris souffrent aussi d’autres affections et il est recommandé de fournir les médicaments sans frais, SC n’a pas encore considéré cette possibilité. La liste de médicaments communément utilisés est présentée à l’annexe 13.

Le cas des jumeaux: selon le protocole PCMA, si le deuxième jumeau n’est pas malnutris, il doit toute de même bénéficier de la ration d’ATPE. Dans les cas où des jumeaux sont impliqués cette directive devrait être appliquée :

o Lorsqu’un seul jumeau est malnutri, le deuxième ne sera pas admis dans le programme (pas de fiche d’admission) mais il va recevoir la même quantité d’ATPE. Cette pratique a pour but de prévenir le partage de l’ATPE. La mère a tendance à donner la même quantité d’aliments à chacun des enfants ce qui pourrait empêcher l’enfant malnutri de recevoir la dose nécessaire pour la guérison. Seule une « fiche de ration » portant le numéro d’identification de l’enfant malnutri sera fournie à la mère et la mention « jumeau » sera ajoutée pour ne pas confondre les deux fiches.

Cependant, lorsque les jumeaux sont tous deux malnutris et se présentent à l’admission avec des poids différents, la dose d’ATPE prescrite devra être identique et sera la dose correspondant au poids le plus élevé. Cette pratique facilite la compréhension de la mère. Présentement, SC enregistre le deuxième jumeau comme une « nouvelle admission », cette pratique augmente erronément le nombre d’enfants sévèrement malnutris.

Numéro unique d’identification: il est important d’appliquer le principe du « numéro unique

d’identification » pour chaque épisode de malnutrition. Le numéro est donné lors du premier contact avec l’enfant et selon le service où l’enfant a eu le premier contact (CRENI, CRENAS ou CRENAM). L’enfant va


conserver le même numéro jusqu’à la décharge. Un nouveau numéro sera donné à chaque nouvel épisode de malnutrition. Le respect de ce système facilite le suivi de l’enfant à travers les différents services PCMA.

Résumé Le service CRENAS n’est pas encore intégré dans le paquet d’activités de santé fournies par les CSPS et l’intervention est associée à SC, cela aussi bien au niveau de la population (Kaya ramba) que des agents des CSPS. La faible intégration a contribué à augmenter le nombre de barrières d’accessibilité au service. Malgré que les indicateurs de performance se situent dans les normes internationales, les valeurs sont aux limites recommandées notamment au niveau des taux d’abandons. L’investigation SQUEAC a indiqué que le service n’atteint pas les normes minimales en matière de couverture. Des lacunes aussi ont été identifiées au niveau du système d’information, du système et des outils de suivi, de monitorage et des activités de supervision. Les protocoles et les procédures ne correspondent pas toujours aux directives de l’approche PCMA. Par ailleurs, le curriculum de formation du personnel de SC ainsi que du personnel des CSPS n’est pas adapté à l’approche ambulatoire. Ce volet a manqué d’une expertise en matière de PCMA dès le démarrage du projet. Recommandations Les recommandations émises par l’équipe SQUEAC incluent déjà plusieurs éléments concernant le service CRENAS. Les recommandations qui suivent ne font que compléter certains aspects. Système d’information

� Apporter des modifications à l’ensemble du système d’information (outils et base de données) afin de permettre de saisir et d’analyser les données selon la zone (urbaine et rurale). Cette recommandation est temporaire et la responsabilité de l’information devra être transférée au DS. Néanmoins, au niveau de SC, il convient d’en tenir compte pour l’analyse éventuelle de données supplémentaires

Activités de suivi et de supervision Le premier objectif de la méthode SQUEAC est de fournir des outils pour assurer un meilleur suivi des activités du CRENAS, ces outils doivent être utilisés dans les activités de suivi de routine et devraient être capables d’alerter les gestionnaires sur des situations qui demandent une attention urgente et donc de prioriser les interventions

� Intégrer les outils fournis par la méthode SQUEAC dans le système de suivi � Répartir la responsabilité des activités de suivi et de monitorage au personnel impliqué dans les différents

volets et cela à tous les niveaux d’implication (mise en œuvre, coordination, gestion du programme) � Développer et intégrer des outils adaptés aux différents niveaux d’intervention et de responsabilité

Activités de formation et outils CRENAS

� Revoir les modules de formation et les adapter aux activités spécifiques de l’approche PCMA (volet communautaire et CRENAS)

� Consulter les différents forums de concertation sur les activités nutritionnelles afin de voir le matériel et les outils existant afin d’assurer une harmonisation parmi les partenaires et à travers les pays (des activités ont déjà démarrées au niveau de la Direction de la Nutrition et de ces partenaires)

Barrières d’accessibilité Parmi les recommandations émises par l’équipe SQUEAC, SC doit prioriser le développement de stratégies pour atténuer l’impact des barrières qui rendent l’accessibilité difficile, sinon impossible, au service CRENAS durant la saison hivernale. Considérant que cette saison a déjà démarrée, la mise en place de solutions possibles doit être imminente afin d’assurer la continuité de la prise en charge des enfants qui sont présentement inscrits et aussi la


prise en charge des « nouveaux cas » dont le nombre va augmenter dans les prochaines semaines/mois en raison de plusieurs facteurs négatifs rattachés à la période. Ici quelques suggestions :

� Assurer la disponibilité de quantités suffisantes des différents intrants au niveau central (Kaya) et périphérique (CSPS)

� Identifier les zones/CSPS/villages qui sont les plus à risque d’isolement � Faciliter l’accès aux soins des bénéficiaires :

o Lorsque nécessaire, envisager de distribuer la ration d’ATPE suffisante pour couvrir les besoins durant deux semaines ou plus

o Faciliter les références à des CSPS plus accessibles (au lieu d’obliger les bénéficiaires de se présenter au CSPS d’attache)

o Voir la possibilité d’octroyer une certaine quantité d’ATPE aux RC des zones très isolées, cela va permettre d’assurer la prise en charge des enfants déjà inscrits

o En plus de l’option précédente, voir à la possibilité de former les RC des zones très isolées à l’administration des médicaments de routine, cela va permettre d’assurer la prise en charge des « nouveaux cas ». Cela devrait être faisable puisque certains RC sont déjà impliqués et formés dans la prise en charge communautaire de certaines affections. Cette expérience doit être bien suivie et surtout les résultats doivent être bien documentés

� Voir la nécessité de mettre en place des équipes mobiles capables d’assurer le service en dehors du CSPS (cela pourrait s’avérer nécessaire si les options précédentes ne sont pas possibles)

Toute stratégie doit être obligatoirement discutée, acceptée et endossée par le DS, leur appui doit être sollicité afin de transmettre l’information et le « comportement à tenir » au personnel des CSPS. Aspects techniques

� Revoir et réviser l’ensemble des protocoles et procédures utilisées afin qu’ils soient conformes aux recommandations de l’approche PCMA

� Entrevoir la capacité d’introduire les nouvelles directives internationales concernant les critères d’admission et de sortie du service CRENAS. Parmi les éléments à considérer, nous attirons l’attention sur :

o La disponibilité des différents intrants (la demande va sensiblement augmenter) o La disponibilité des rubans pour la mesure du PB adaptés au niveau critère (<11,5cm) et qui

devront être distribués aux RC. Aucune formation particulière n’est requise puisque les RC vont continuer de se baser sur la couleur (rouge). Il est cependant indispensable de retirer tous les anciens et différents rubans PB en circulation actuellement (par ailleurs, cette standardisation devrait être faite même si les critères ne changement pas)

� Voir la capacité de fournir les médicaments supplémentaires et d’appliquer l’exemption des frais

7.4 CRENI/Centre de Stabilisation Il arrive que certains enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère présentent aussi des complications médicales et/ou sont anorexiques. Selon le protocole PCMA ces enfants doivent être référés pour une courte période dans un Centre de Stabilisation (CSt) généralement au sein du département de pédiatrie d’un hôpital. Dans le district de Kaya, ce service est situé dans Centre Hospitalier Régional (CHR) de la ville de Kaya et est appelé Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle avec soins Intensifs (CRENI) ou encore le CREN du CHR (par opposition au CREN du DS qui sera discuté dans la section 7.5). Depuis le démarrage du projet en juillet 2008, SC a grandement contribué au fonctionnement de cette aile de la pédiatrie et cela notamment par la réhabilitation des lieux et la fourniture d’équipement. SC a aussi augmenté la capacité du service en termes de ressources humaines et a fourni huit personnes supplémentaires : un superviseur, deux infirmières, quatre assistantes nutritionnelles et un agent responsable de l’hygiène. Les termes de référence de cette mission n’incluaient pas l’évaluation de ce volet. Néanmoins, nous nous sommes intéressés à quelques


aspects du CRENI/CSt en tant que composante de la prise en charge de la malnutrition sévère aigue ainsi qu’aux liens existants avec le service CRENAS. Observations

� Depuis janvier 2009, le CRENI a hospitalisé 751 enfants, le pic des admissions se situe pendant et suivant la période de l’hivernage, cette période est caractérisée par une forte incidence de plusieurs maladies : paludisme, IRA et diarrhée ainsi que par la faible disponibilité des parents qui sont occupés par les travaux agricoles, de plus, plusieurs CSPS sont difficile d’accès en raisons de la saison pluvieuse.

� Depuis janvier 2009, les indicateurs de performance sont les suivants :

Déchargé vers CRENAS (stabilisés) 86,0% Abandons 4,0% Décès 9,5% Transferts médicaux 0,5%

Le taux de mortalité se situe à la limite supérieure des standards internationaux, cela n’est pas trop étonnant car, dans l’approche PCMA, ce sont les cas les plus sévères (dont à haut risque de mortalité) qui sont pris en charge par ce service.

La charte de suivi des indicateurs indique que les valeurs sont assez stables au cours des mois mais on note une augmentation des cas d’abandons et des décès durant la période d’hivernage. Il est cependant important d’identifier clairement le temps et la cause des décès. A titre indicatif, mentionnons que, généralement, les enfants qui décèdent dans les premières 24hres sont des enfants qui ont été hospitalisés trop tard et avaient des conditions médicales très sévères, les mortalités survenant entre 24 et 72hres sont souvent reliées à une prise en charge incorrecte au moment de l’admission (par exemple la

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Nombre moyen d'admissions au CRENI du CHR de Kaya de janv.09 à avr.10 (N=751)

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Jan-09 Feb-09 Mar-09 Apr-09 May-09 Jun-09 Jul-09 Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09 Dec-09 Jan-10 Feb-10 Mar-10 Apr-10

% moyen des sorties du CRENI de janv.09 à avr.10 au CHR de Kaya

% moyen dechargés vers CRENAS % moyen des decès %moyen abandon % moyen transfert médical


phase 1 du protocole de l’OMS n’est pas correctement appliquée), les décès survenant après cette période indiquent souvent des lacunes dans la prise en charge globale. Le système de référence entre le service CRENAS et le CRENI présente des failles et il n’est pas facile de savoir si les enfants référés ce sont vraiment rendus à l’hôpital. Cet aspect est particulièrement important dans la ville de Kaya où le transport n’est généralement pas fait par l’ambulance. Cette lacune est due au fait que les enfants, qui se présentent en premier lieu dans les CSPS, ne sont pas inscrits au CRENAS avant la référence. L’enfant n’est donc pas considéré comme un bénéficiaire du service et le suivi n’est pas assuré. SC tente actuellement de mettre en place un système de suivi une fois que l’enfant est stabilisé et référé ou contre-référé au CRENAS.

� Nous avons effectué une visite rapide des lieux et, à première vue, le service semble conforme aux directives et aux besoins de ce type de service. Par ailleurs, selon les informations reçues, le personnel a bénéficié de la formation sur le protocole de prise en charge recommandé par l’OMS.

� Il est important de mentionner que SC assure la prise en charge alimentaire des mères ou des accompagnants des enfants hospitalisés.

Résumé La mission s’est intéressée d’une manière très sommaire et superficielle à ce service; le service semble conforme aux directives habituelles des services de prise en charge des cas de malnutrition avec complications. Néanmoins, des faiblesses sont ressorties au niveau des liens existants avec le service CRENAS en ce qui est du système de référence et de suivi. Recommandations

� Introduire la procédure voulant que les enfants qui se présentent en premier lieu dans un CSPS soient automatiquement inscrits au service CRENAS même si une référence immédiate au CRENI est nécessaire

� Revoir le système de référence et de contre référence afin d’éviter des déperditions entre un service et l’autre

7.5 CREN

Depuis janvier 2010, SC a réhabilité et ré-ouvert le Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle (CREN) dans l’enceinte du DS, la capacité est de 18 lits. Ce volet se veut un service d’appui et d’accompagnent du CRENI du CHR et vise à améliorer la récupération nutritionnelle des enfants et l’éducation nutritionnelle des accompagnantes. Le CREN a été ouvert en raison de l’engorgement qui existe souvent au niveau du CRENI. Par ailleurs, en raison du nombre élevé de cas de rechutes, le centre met l’emphase sur les activités éducatives y compris la préparation de farines et de repas enrichis. Depuis son ouverture, le centre a accueilli 80 enfants, la plupart proviennent de la zone rurale. Le CREN n’est pas encore très connu auprès de la population car le lancement officiel n’a pas encore eu lieu. Les principaux bénéficiaires sont les enfants déchargés du CRENI après la phase de stabilisation, le centre offre tous les services de la phase 2. Néanmoins, l’admission est faite sur une base volontaire et le service est accessible également aux enfants qui souffrent de malnutrition aigue modérée dont les mères souhaitent que leur enfant bénéficie d’un suivi médical ou même d’enfants sains dont les mères veulent parfaire leurs connaissances en matière d’alimentation. Les enfants de moins de six mois qui présentent un retard de croissance peuvent aussi bénéficier des services du CREN; dans ce dernier cas, aucun support nutritionnel n’est offert aux enfants. L’équipe est composée de deux nutritionnistes de SC et quatre infirmiers du Ministère de la Santé, un médecin est disponible sur appel.


Le séjour au CREN est d’une durée maximale de sept jours. Le service est résidentiel (notamment lorsque les mères viennent de l’extérieur de la ville) ou ambulatoire, dans ce cas les mères viennent passer quelques heures durant la journée. Lorsqu’il s’agit d’enfants déchargés du CRENI, au bout d’un maximum de sept jours, les enfants sont référés au service CRENAS pour la suite de la prise en charge dans les CSPS. Recommandations

� Saisir l’opportunité de la présence de mères pour faire de la sensibilisation sur l’existence du service CRENAS au sein de 40 CSPS du district ainsi que de ses principales caractéristiques

� Dans les services offerts, voir la possibilité d’introduire l’enseignement de la « technique de succion » qui sera bénéfique aux nourrissons dont les mères ont des difficultés d’allaitement. Cette technique devrait aussi être introduite au niveau du CRENI

� En même temps, voir à la nécessité de fournir également du lait F-100 (seul l’ATPE est disponible au CREN) qui pourra être dilué et utilisé pour les cas d’insuffisance de lait maternel

7.6 Projet Communication pour le Changement de Comportement Le projet Communication pour le Changement de Comportement (CCC), d’une durée d’un an, a démarré en novembre 2009 avec l’appui financier de l’UNICEF. Le projet vise à contribuer à la réduction de la prévalence de l’émaciation chez les enfants de moins de 5 ans dans le DS de Kaya. L’intervention couvre les zones d’intervention de 20 CSPS qui comprennent 172 villages. Le choix des CSPS s’est fait sur la base d’une prévalence >10% lors de la dernière enquête nutritionnelle. Le tableau suivant présente les CSPS visés par le projet.

DEPARTEMENTS CSPS

KAYA Delga, Basneere

BOUSSOUMA Boussouma, Nessemtenga, Forgui, Tagalla, Louda

KORSIMORO Korsimoro, Sabouri Natenga, Imiougou

ZIGA Ziga, Soubeira, Koura

PISSILA Pissila, Poullalé

PIBAORE Pibaoré, Kango Sanrgho

MANE Mané, Tanzeogo, Silmidougou

L’équipe est composée d’une assistante de projet et de six animatrices qui supervisent les activités dans les sept départements. Au niveau des villages, une animatrice communautaire sélectionnée par la population a été formée, le projet compte actuellement 172 animatrices. Tout comme pour les RC, les animatrices reçoivent une prime mensuelle de 2,500 FCFA. Les principales activités menées sont à caractère préventif :

• Suivi de la croissance des enfants âgés entre 0 et 59 mois

• Recherche porte à porte des enfants qui n’ont pas assisté à la séance de pesée (à tous les deux mois)

• Mesure du PB chez les femmes enceintes et allaitantes

• Activités éducatives

• Référence au CSPS si l’enfant n’est pas à jour avec le calendrier vaccinal ou n’a pas reçu les traitements systématiques (Vit A, déparasitage)

• Les activités comprennent aussi le recensement systématique des naissances et l’enregistrement des cas de décès

Dans cette première phase du projet, l’accent est mis sur la formation des animatrices communautaires afin de voir si elles ont les capacités pour être des « parents modèle ». En effet, dans la deuxième phase du projet, il est prévu de tester l’approche « déviance positive » dans sept villages.


Recommandations

� Saisir l’opportunité de mise en place de ce réseau communautaire pour appuyer le service CRENAS, notamment au niveau du dépistage et du suivi des enfants inscrits (VAD, suivi d’absences et abandons, etc.)

� Lorsque le volet « déviance positive » sera introduit, voir à la possibilité d’inscrire tous les enfants déchargés guéris du CRENAS afin de consolider les acquis et l’état nutritionnel

� Suivre différents indicateurs (nb d’admissions, d’abandons, rechutes, etc.) de l’ensemble du volet CRENAS et les croiser avec les mêmes indicateurs pour les villages qui ont bénéficié du projet CCC afin, éventuellement, de démontrer l’impact positif d’une telle initiative et la reproduire sur l’ensemble de la zone d’intervention

7.7 Engagement du Ministère de la Santé

Au Burkina Faso, le Ministère de la Santé a adopté l’approche à base communautaire pour la prise en charge de la malnutrition aigue. Pour le DS de Kaya, un protocole d’accord a été signé entre le Ministère de la Santé, représenté par la DRS du Centre Nord et le DS de Kaya et SC afin que ce dernier fournisse un appui dans l’intégration de l’approche PCMA dans 40 CSPS du district. Selon les termes du protocole, SC s’est engagé à fournir un support à la mise en œuvre des activités CRENAS dans les CSPS et également à renforcer les capacités techniques des structures de santé, notamment la formation des agents des CSPS. Pour sa part, le Ministère s’est engagé à ce que le personnel des CSPS du district intègre le service CRENAS dans leurs activités courantes. Le protocole spécifie également les activités conjointes au niveau des activités promotionnelles, des rapports mensuels et des activités de monitoring et de supervision. Des réunions trimestrielles d’évaluation étaient aussi prévues. Observations Implication au niveau de la DRS/DS

� Malgré les termes du protocole d’accord, la DRS et l’équipe cadre du DS se sont très peu investies dans les différentes activités de la PCMA et la plupart des activités sont confiées à SC qui fourni des rapports d’activités. La charge de travail et le manque de personnel sont évoqués pour justifier la faible participation.

� Pour l’investigation SQUEAC, le DS a dégagé deux infirmiers de deux CSPS urbains pour participer à l’exercice. Nous reconnaissons l’excellente implication de ces personnes, leur présence a été essentielle pour bien mener les activités aux niveaux des CSPS et également auprès de la population. Il n’en demeure pas moins que l’objectif principal de l’investigation SQUEAC était d’apprendre plusieurs outils de suivi en vue de les intégrer dans les activités courantes de monitorage, ces fonctions reviennent aux membres de l’équipe cadre du DS. La compréhension et l’appréciation de la méthode par les cadres supérieurs est indispensable pour en assurer l’intégration.

� La DRS était représentée car elle avait dégagé le « point focal nutrition » durant la première semaine de l’exercice. Par ailleurs, cette personne avait déjà été formée et avait participé à l’ensemble de l’investigation dans le DS de Gourcy où la même activité s’est tenue au mois de mars dernier.

� Le système d’information du DS n’a pas encore intégré les données du service CRENAS et les CSPS ne sont pas tenus de fournir des données sur les activités CRENAS. L’information est collectée par l’équipe de SC qui envoie une copie des rapports au DS.

� Néanmoins, lors des visites trimestrielles de supervision dans les CSPS, les activités du service CRENAS a été discutées dans quelques CSPS, malheureusement ce service ne bénéficie pas encore d’outils intégrés et les résultats de la supervision n’apparaissent pas clairement.

� Il n’est pas de pratique courante d’inviter les partenaires du DS, tel que SC, aux réunions trimestrielles organisées par le DS.


Implication au niveau des CSPS

� Le niveau d’intégration des activités CRENAS est très variable d’un CSPS à l’autre mais, dans l’ensemble, le CRENAS est considéré comme un projet de SC et non pas comme une activité préconisée par le Ministère de la Santé en tant que composante du paquet minimal des services offerts par l’établissement.

� Selon l’entente, l’équipe mobile de SC assure sa présence dans chaque CSPS à toutes les deux semaines, cependant, la plupart du temps, au lieu de jouer un rôle d’appui au personnel du CSPS, l’équipe prend complètement en charge l’activité.

� En principe les nouvelles admissions au CRENAS se font à tous les jours alors que la rencontre hebdomadaire est faite en même temps que les activités reliées à la consultation des nourrissons. Néanmoins, il semble très fréquent que, la semaine où l’équipe SC n’est pas présente, le suivi des enfants CRENAS ne se fasse pas et on demande aux mères de revenir la semaine suivante. Cette pratique est systématique pour les enfants qui souffrent de malnutrition aigue modérée. En effet, depuis que la distribution des vivres PAM a été suspendue, les agents des CSPS ne se sentent plus concernés par les activités du CRENAM.

� Un ICP a affirmé que parfois la charge de travail est trop importante et que les enfants CRENAS ne peuvent pas être servis. On demande alors à la mère de revenir le jour suivant. L’investigation SQUEAC a mis en évidence que ces pratiques constituent des barrières d’accessibilité et de participation au service.

� Les ICP ne participent pas aux réunions trimestrielles avec les RC organisées par SC au sujet des activités communautaires du service CRENAS

� Il y a des lacunes évidentes dans l’échange d’information et une faible communication entre l’équipe de SC et une grande partie du personnel des CSPS. Des différends entre quelques agents du CSPS et de SC ont créé un environnent non propice à la collaboration et, globalement, chaque partie mène les activités en solo. Cette situation n’est évidemment pas propice à l’intégration du service CRENAS.

Résumé Les termes de l’entente signée entre le DS et SC sont clairs ; malheureusement la mise en application a été minée par l’accumulation d’une multitude d’éléments d’incompréhension, de différends individuels et de frustrations. Cette situation traîne depuis les débuts de la collaboration et les deux parties n’ont pas déployé de véritables efforts pour résoudre les difficultés et trouver des solutions convenables à chaque partie. Au cours de cette mission, nous avons rencontré chaque acteur afin de relancer et renforcer la collaboration aux différents niveaux. En ce qui concerne les représentants de la DS/DRS et SC, nous avons perçu une volonté réelle de rendre la collaboration plus dynamique et ouverte. A la fin de la rencontre, les deux parties se sont entendues pour organiser une rencontre au cours du mois de juin afin de discuter des résultats de l’investigation SQUEAC, plusieurs acteurs seront invités. Au cours de cette rencontre, les deux parties vont saisir l’occasion pour entamer les discussions afin de résoudre les difficultés rencontrées dans le cadre du projet PCMA. Recommandations Le service CRENAS est une activité soutenue par le Ministère de la Santé et, en tant que telle, elle devrait être sous la responsabilité de mise en œuvre et de suivi des représentants du Ministère. Après presque deux ans d’appui à l’initiative, nous considérons que Save the Children devrait graduellement passer la responsabilité aux équipes du DS/DRS. Au préalable, il est néanmoins nécessaire que les deux parties, avec des représentants de chaque niveau (CSPS, CRENI), se rencontrent pour faire une mise à jour de la situation et surtout pour clarifier et dissiper certains malentendus créés par la faible communication qui a caractérisée la collaboration depuis le début. Les termes de la passation doivent être discutés entre les deux parties et une stratégie claire devrait être développée dans les prochaines semaines. La période de transition peut être organisée de différents façons, mentionnons :


• Durant les trois premiers mois, les activités CRENAS sont faites conjointement avec le personnel désigné des CSPS et l’équipe de SC

• Durant les trois mois successifs, SC va poursuivre le support dans les CSPS où le nombre du personnel est restreint et cela en attendant que le DS prenne des dispositions au niveau des ressources humaines

• Au terme de six mois, les équipes de SC se concentrent sur les activités au niveau communautaire ; selon les besoins :

o SC pourra continuer de supporter les activités au niveau des CSPS (manque temporaire de personnel, congés annuels, etc.)

o Si nécessaire, assurer des cliniques mobiles pour les endroits très isolés et loin des CSPS (notamment durant la période hivernale)

La stratégie devra tenir compte du fait que le Ministère de la Santé, à travers la Direction de la Nutrition, est en train d’organiser le passage à l’échelle nationale de la prise en charge communautaire. Dans la stratégie, les différents acteurs doivent être identifiés et l’implication de chacun doit être clairement définie ; la stratégie sera adaptée selon les caractéristiques de chaque région, sur la présence de partenaires et sur le rôle que chaque partenaire puisse jouer. En plus des recommandations déjà émises par l’équipe SQUEAC, nous émettons des suggestions supplémentaires qui devront être discutées par chaque partie concernées Au niveau de la DRS/DS

� Endosser la politique nationale d’intégration du service CRENAS dans le paquet minimal des services offerts dans les établissements de santé, cela doit se traduire par la diffusion de l’information auprès du personnel afin que les agents se sentent appuyés par les autorités responsables

� S’approprier de la gestion des données générées par le service CRENAS : les rapports mensuels doivent faire partie de l’ensemble des données collectées et transmises par chaque CSPS ; cela va inciter l’appropriation du service par le personnel. Une copie des rapports sera transmise à SC en tant que partenaire appuyant l’activité

� Assurer que les deux infirmiers qui ont participé à l’investigation SQUEAC soient associés aux activités de l’ECD afin qu’ils puissent partager leur expérience ainsi que les outils appris au cours de l’exercice, ils pourront aussi appuyer l’ECD dans l’intégration de certains outils dans le système d’information

� Intégrer les activités du service CRENAS dans les supervisions trimestrielles, la supervision doit être accompagnée d’outils appropriés (la plupart déjà développés et disponibles au niveau central)

� Reconsidérer la dispensation du service CRENAS en même temps que la « consultations des nourrissons sains », cette dernière activité prévoit des activités préventives alors que le service CRENAS mène des activités curatives qui nécessitent une attention bien différente de la part du personnel. Par ailleurs, scinder les deux activités permettrait de réduire quelques barrières identifiées tel que le long temps d’attente avant d’être servi, la courte durée de l’interaction avec l’ICP, la surcharge de travail des agents du CSPS durant ces journées et, surtout, l’abolition de la pratique de « non-consultation » ou de «consultation remise au lendemain » des enfants CRENAS

� Considérer d’inviter SC, et tout partenaire pertinent, aux réunions trimestrielles, les partenaires pourraient être présents durant les périodes de discussions réservées aux activités qu’ils appuient

Au niveau de SC

� Appuyer la DRS/DS dans les différentes étapes de préparation de la passation des activités du projet PCMA et notamment du service CRENAS

� En collaboration avec la DRS/DS, définir le rôle que SC pourra investir dans la stratégie nationale de passage à l’échelle de l’approche de prise en charge communautaire de la malnutrition

� Revoir la description des tâches de l’équipe mobile pour les prochains mois, l’accent doit être mis sur le rôle de facilitation/formation du personnel désigné des CSPS


8. CONCLUSION

L’investigation SQUEAC a permis d’identifier les forces et les faiblesses du projet PCMA mis en œuvre dans le DS de Kaya avec l’appui de SC. L’exercice a permis d’identifié plusieurs éléments favorisant la couverture, nous pouvons citer l’appréciation unanime des bénéficiaires des bienfaits du service CRENAS sur la santé des enfants ainsi que l’existence d’un réseau communautaire important avec des RC et d’autres bénévoles qui déploient beaucoup d’énergie pour le bien être de leur population. Mentionnons aussi l’important appui fourni par SC, à différents niveaux, pour offrir des soins appropriés et de qualité aux bénéficiaires y compris le nombre et la qualité des ressources humaines qui s’investissent activement dans les différentes activités. L’investigation a permis aussi d’établir clairement les barrières d’accessibilité au service CRENAS et de définir l’importance de chacune d’entre elles sur le niveau de couverture ; certaines barrières sont associées à des faiblesses dans la mise en œuvre du volet communautaires alors que d’autres sont liées à l’environnement physique de la zone d’intervention, certaines barrières sont propres aux caractéristiques et aux procédures mise en place par SC mais aussi à l’implication insuffisante des représentants du Ministères de la Santé, à tous les niveaux, dans leur rôle de responsables ultimes des services de santé offerts à la population. L’ensemble des faiblesses a eu un impact négatif sur les taux de couverture qui n’atteignent actuellement pas les standards minimaux définis au niveau international. Retenons cependant, que l’objectif principal de l’investigation SQUEAC était d’identifier les forces et les faiblesses de l’intervention et cela à l’aide d’outils simples et facile à intégrer dans les activités courantes de suivi et de supervision. Les valeurs des taux de couverture ne devraient servir que comme mesures de comparaison avec les investigations futures. L’équipe d’investigation a émis une série de recommandations afin de combler certaines lacunes et améliorer le service offert à la population. Dans les prochaines semaines, chaque partie doit s’investir sur le développement d’un plan d’action détaillé pour la mise en œuvre des différentes recommandations. L’appréciation de la performance globale du programme nutritionnel a aussi mis en évidence certaines faiblesses dont certaines nécessitent une attention urgente. Dans le future, l’intégration des outils SQUEAC dans le système de suivi va permettre d’apprécier les résultats et l’impact de la mise en œuvre des activités correctives.


LISTE DES ANNEXES

Annexe 1 Itinéraire

Annexe 2: Résumé de la méthodologie SQUEAC

Annexe 3 Liste des participants - Formation et investigation SQUEAC - Kaya

Annexe 4 Cartes géographiques du District Sanitaire et Commune Urbaine de Kaya

Annexe 5 Villages et acteurs communautaires visés par les investigations qualitatives &

quantitatives – Kaya

Annexe 6 Rapport MindMap - District Sanitaire de Kaya

Annexe 7 Procédure de la Recherche Active de Cas

Annexe 8 Questionnaire pour les cas pas couverts par le programme

Annexe 9 Fiche de collecte des données

Annexe 10 Résultats de l’enquête sur la « grande zone »

Annexe 11 Exemple de message de sensibilisation

Annexe 12 Critères de sortie du CRENAS

Annexe 13 Médicaments supplémentaires pour la malnutrition sévère aigue


Annexe 1: Itinéraire Date Jour Activité 02.05.2010 Dimanche Voyage Nairobi-Ouagadougou 03.05.2010 Lundi Voyage Ouagadougou-Kaya Briefing SC – Démarrage analyse des données du programme 04.05.2010 Mardi Suite analyse des données du programme Visite d’introduction au DRS 05.05.2010 Mercredi Orientation SQUEAC Analyse des données de routine 06.05.2010 Jeudi CSPS de Delga, Namsigui, Noaka et Secteur 1 : enquête qualitative

Démarrage MindMap 07.05.2010 Vendredi Analyse des données du programme 08.05.2010 Samedi Analyse des données du programme 09.05.2010 Dimanche Synthèse des données

Échantillonnage avec la méthode ECZS et programme d’investigation

10.05.2010 Lundi Sect. 4 & 7, villages de Tanlallé et Soubeira Natenga : enq. qualitative 11.05.2010 Mardi CSPS Sect. 4 & 6, CSPS Ziga, CSPS Sabouri Natenga : enq. qualitative 12.05.2010 Mercredi CSPS Mané, Soubeira, Pissila & Koutountemga : enq. Qualitative 13.05.2010 Jeudi Villages de Kogwedogo, Delguin-Yarcé, Baskondé mossi, Pibaoré Visite CRENI-CHR 14.05.2010 Vendredi CSPS Sect. 6 & 7, CSPS Korsimoro et Ouédeguin 15.05.2010 Samedi Travail au bureau : cartographie, calendriers, méthode de RAC, synthèse des données, planification « petite enquête » 16.05.2010 Dimanche Visite du CREN du DS

Synthèse des données 17.05.2010 Lundi Petite enquête (zones d’hypothèse) 18.05.2010 Mardi Petite enquête (zones d’hypothèse) 19.05.2010 Mercredi MindMap, analyse des données Rencontre DRS-DS-Save the Chidren-Consultante 20.05.2010 Jeudi Développement de la probabilité à priori

Apprentissage logiciels Bayes et Xmind Démarrage du rapport de l’équipe avec Xmind

21.05.2010 Vendredi Recherche active de cas - Jour 1 22.05.2010 Samedi Recherche active de cas - Jour 2 23.05.2010 Dimanche Synthèse données 24.05.2010 Lundi Recherche active de cas - Jour 3 25.05.2010 Mardi Recherche active de cas - Jour 4 26.05.2010 Mercredi Recherche active de cas - Jour 5 27.05.2010 Jeudi Calcul de la couverture – Recommandation 28.05.2010 Vendredi Équipe de rédaction du rapport avec Xmind

Présentation du processus et des résultats de l’investigation Voyage Kaya-Ouagadougou

29.05.2010 Samedi Synthèse de l’ensemble des données 30.05.2010 Dimanche Rapport de mission J1 31.05.2010 Lundi Voyage Ouagadougou-Nairobi


Annexe 2 : Résumé de la méthodologie SQUEAC L’outil pour l’Évaluation Semi-Quantitative de l’Accessibilité et de la Couverture SQUEAC a été développé afin de fournir une méthodologie efficace et précise pour l’identification de barrières d’accessibilité aux services et estimer la couverture dans un contexte de non urgence. Cette approche demande des ressources logistiques, financières et humaines relativement faibles tout en fournissant des informations détaillées sur la couverture globale, les zones de couverture « faible » ou « élevée » ainsi que les éléments principaux qui empêchent une couverture élevée dans une zone spécifique. Il est donc possible d’appliquer la méthode dans un programme à moyen ou à long terme intégré dans les activités du ministère de la santé au lieu que dans un programme à court terme mis en place par des Organisations Non Gouvernementales (ONGs) qui ne vise pas la pérennité de l’opération. D’autres méthodes, telles que l’Échantillonnage Systématique Zonal Centré (ESZC), demandent des ressources importantes et il est donc difficile de les intégrer de manière viable dans les programmes à long termes du ministère de la santé. L’investigation SQUEAC est basée sur le principe de la triangulation : les informations doivent être validées par différentes sources et recueillies avec différentes méthodes de collecte de données. L’exercice se termine lorsqu’il y a redondance entre les informations recueillies à partir de différentes sources en utilisant différentes méthodes L’outil SQUEAC atteint son efficacité en utilisation une approche à trois étapes : le développement de la probabilité à priori, le développement de l’évidence vraisemblable et enfin la production de la probabilité à posteriori

8. Les

deux premières étapes visent à identifier les barrières potentielles au service et produisent deux différentes estimations de la couverture. Au cours du développement de la probabilité à priori, les données de routine qui ont été préalablement recueillies et compilées sont combinées avec des données qualitatives afin de produire une « image » de couverture ; cette « image » peut être dessinée à la main ou en utilisant un logiciel appelé Xmind (voir plus loin). La construction de la probabilité à priori fournie une projection du niveau de couverture de l’ensemble de la zone d’intervention du programme et également de zones spécifiques à l’intérieur de l’ensemble de la zone du programme suspectées d’avoir des niveaux de couverture « faibles » ou « élevés » ; cette dernière hypothèse peut être testée par une investigation sur des « petites zones » afin de confirmer si la couverture est telle que prédite.

L’évidence vraisemblable est bâtie avec les données recueillies au cours d’une « grande investigation » dans des zones (villages) sélectionnées de manière aléatoire. La méthode de recherche active de cas est utilisée pour identifier les enfants sévèrement malnutris et les enfants qui sont sur le programme CRENAS qu’ils soient encore malnutris ou déjà en voie de guérison. La méthode est décrite à l’annexe 12. Durant la « grande investigation », des données additionnelles sont recueillies afin de comprendre pourquoi certains enfants sévèrement malnutris ne sont pas inscrits dans le programme CRENAS. La dernière étape, la production de la probabilité à posteriori, combine les deux étapes initiales et fournie la couverture

globale, y compris des Intervalles de Crédibilité9 (I.C) et cela en considérant la « puissance » de chaque composante

de l’équation. La production de la probabilité à posteriori est le résultat de calculs réalisés par un logiciel qui utilise le modèle Bayésien. L’outil SQUEAC a trois avantages principaux : premièrement, il réduit considérablement la demande mise sur les données quantitatives recueillies puisque beaucoup d’information est déjà connue sur la zone d’investigation avant le démarrage de l’exercice. Cela diffère avec les méthodes alternatives telles que la méthode ESZC qui dépend énormément sur les données quantitatives pour produire une estimation de couverture. En deuxième lieu, la

8 Ces termes sont traduits en anglais par prior, likelihood et posterior respectivement 9 L’approche Bayésienne est fondée sur des “croyances” et la mise à jour des “croyances” sur la base de nouvelles données, l’estimé de l’intervalle est appelé intervalle de crédibilité .


dépendance de l’outil SQUEAC des données de routine existantes signifie que des pratiques optimales en termes de collecte de données deviennent un pré-requis pour la réalisation de l’investigation SQUEAC. L’investigation agit en tant que « vérificateur » de la collecte habituelle des données et des pratiques de suivi ; cela encourage une collecte de haute qualité à la suite de l’exercice ce qui devrait soutenir et promouvoir les activités essentielles de suivi. Finalement, l’outil SQUEAC intègre une analyse exhaustive des principales barrières d’accessibilité au service en tant que processus d’investigation, fournissant ainsi une évaluation détaillée des actions correctives afin d’augmenter la couverture dans les zones de couverture faible et dans l’ensemble du programme. En résumé, la méthode SQUEAC vise à établir avec assurance les barrières d’accessibilité au service ainsi qu’à l’identification de zones avec une couverture inacceptable et identifie les actions nécessaires afin d’augmenter la couverture avec un investissement de ressources minimal. Par conséquent, une fois que la méthode a été bien mise en place dans une zone, elle peut être facilement et efficacement répétée dans la même zone ou dans d’autres zones et être intégrée dans les activités courantes de suivi et évaluation. 1.1 Première étape: développement de la probabilité à priori La probabilité à priori peut être définie comme étant l’expression de nos croyances basées sur les résultats de l’investigation. Le principe de triangulation gère la collecte des informations. 1.1.1 Analyse des données du programme

SQUEAC analyse les données de routine afin de vérifier trois aspects: l’exactitude des données reliées à la couverture afin de voir si le programme répond bien aux changements des besoins du contexte et aussi pour vérifier s’il y a des zones dans l’aire du programme qui présentent des signes de haute ou de faible couverture. Les données les plus courantes et facilement disponibles qui sont directement reliées à la couverture sont le nombre d’admissions et le nombre d’abandons ; ces données sont premièrement analysées séparément avant d’être comparées aux standards internationaux (SPHERE) afin d’estimer la capacité de réponse du programme selon les variations de la demande.

a. Définition de cas Avant de démarrer l’exercice, il est important d’établir la définition de cas utilisée au cours de l’investigation. Dans les deux districts sanitaires, un cas a été défini comme étant « un enfant qui présente les critères d’admission au programme CRENAS ». Les critères d’admission du CRENAS réfèrent aux enfants âgés entre 6 et 59 mois présentant au moins un de signes suivants : • Un Périmètre Brachial (PB) <11.0 cm • La présence d’œdèmes bilatéraux • Un indice Poids selon la Taille (PT) <70% de la médiane de référence Dans cette investigation, le critère PT n’a pas été considéré pour l’identification des cas. Ce critère est généralement utilisé uniquement au niveau des CSPS et ne fait pas partie des critères de dépistage au niveau communautaire. b. Données de routine Les paragraphes qui suivent décrivent les données qui sont habituellement recueillies.

� Analyse des données d’admissions: Tendance Le nombre d’admissions au programme est compilé et mis sous forme de graphique afin d’apprécier si les changements survenus au cours du programme suivent les variations suggérées par les différents calendriers tels


que les calendriers des maladies, du travail agricole, des périodes de soudure, des mouvements de la population, etc.

� Analyse des données d’abandons: Tendances Puisque les abandons sont nécessairement des exemples d’enfants non couverts qui, à un moment donné, présentaient des critères d’admission au programme, le nombre d’abandons est examiné afin de déceler des signes inquiétants survenus au court du temps.

� Indicateurs de performance: Tendances Au même titre que la tendance dans le nombre d’admissions et d’abandons dans le programme, les indicateurs de performance (exprimés en pourcentages) sont utilisés pour apprécier l’efficacité du programme au cours du temps ; des périodes ou des événements spécifiques qui peuvent avoir influencé la couverture sont identifiés Un graphique montrant l’évolution des données de routine de suivi est aussi produit. c. Données individuelles (fiches d’admission CRENAS) Les fiches individuelles d’admission au CRENAS fournissent aussi une quantité d’informations qui peuvent être exploitées au cours de l’investigation :

� PB à l’admission La mesure du PB au moment de l’admission fait partie des données inscrites dans la fiche individuelle du CRENAS. La compilation des données recueillies dans chaque centre CRENAS permet d’investiguer la précocité des comportements de recherche de soins ainsi que la précocité de la recherche de cas par les ASC. Pour une meilleure interprétation, les données peuvent être présentées sous forme d’histogramme. Si les œdèmes nutritionnels sont une condition fréquente dans la zone d’investigation, le degré des œdèmes à l’admission doit aussi être considéré.

� Distance entre le domicile et le site CRENAS La distance, ou le temps de marche, du domicile au site CRENAS est aussi indiquée dans les fiches individuelles du CRENAS. La compilation des ces données peut être utile si la distance est suspectée d’être une barrière d’accessibilité au service CRENAS. La distance est une perception culturelle, pour certaines populations marcher pendant quatre heures peut être une situation très acceptable alors que pour d’autres populations une marche d’une heure peut être considérée comme une longue distance à parcourir. Cet exercice devrait permettre d’identifier le standard culturel de la distance. La distance peut devenir une barrière d’accessibilité au service, cela est indiqué par la distance au-delà de laquelle très peu de ou pas d’admissions du tout sont observées. Cette hypothèse sera investiguée pour tard au cours de l’investigation sur des « petites zones » (voir plus loin)

� Sources de la référence Les fiches CRENAS indiquent le moyen par lequel l’enfant a été référé au CRENAS: la référence peut être faite par les ASC, par les agents de santé des CSPS après une consultation médicales, par les agents des CSt après une période de stabilisation, par les agents des PNS (lorsqu’il existe) dans le cas où l’état nutritionnel de l’enfant s’est détérioré. La référence peut aussi être faite par des canaux plus informels tels que par des voisins, des parents ou encore il peut s’agir aussi d’une autoréférence lorsque la mère reconnaît l’état de malnutrition de son enfant et sait qu’un traitement est disponible au CSPS. Les différents canaux de référence peuvent aider à interpréter des éléments reliés à la couverture du programme. En plus des données précédentes, pour les cas d’abandons, il est important aussi d’analyser :

� La mesure du PB au moment de l’abandon et � Le nombre de semaines dans le programme avant l’abandon

Ces informations permettent d’estimer le risque de mortalité au moment de l’abandon.


d. Développement de calendriers

Des calendriers doivent être développés et adaptés aux différents contextes, ils vont permettre de voir si le programme CRENAS répond aux besoins attendus. Les calendriers les plus usuels représentent les maladies qui affectent les enfants, les périodes de forte demande pour les travaux agricoles, les périodes d’insécurité alimentaire (calendrier de la faim) et les périodes de migration (chez certains groupes de la population). Les graphiques de tendance des admissions et des abandons seront superposés aux différents calendriers afin de voir si le programme répond à la hausse ou à la baisse attendues

1.1.2 Collecte de données qualitative: méthodes L’objectif de la collecte de données qualitatives est double. En premier lieu, les données qualitatives permettent un développement plus détaillé des hypothèses qui ont commencées à se dessiner au cours de l’analyse des données de routine décrite dans la section précédente. En deuxième lieu, ces données fournissent des informations vitales au sujet des causes sous-jacentes de la couverture « faible » ou « élevée » y inclus les principales barrières qui inhibent l’atteint d’une couverture élevée Au moment de la collecte des données qualitatives il est essentiel de trianguler les informations recueillies selon les sources et selon les méthodes utilisées. La triangulation est le processus qui vérifie l’information en comparant les données recueillies via une source et une méthode avec celles recueillies via d’autres sources et méthodes. Ainsi, il devient possible de minimiser la dépendance d’informations trop basées sur des anecdotes ou des informations biaisées ou imprécises. En même temps, la collecte d’anecdotes permet à l’investigateur de voir le programme, au moins jusqu’à un certain degré, à travers les yeux des la population bénéficiaires et d’autres acteurs importants. Cela est inestimable lorsque l’investigation doit émettre des recommandations pour l’amélioration de la couverture dans la zone ciblée. Les principales méthodes utilisées au cours des investigations SQUEAC sont décrites ci-après.

� Discussion informelle de groupe Cette méthode de collecte de données qualitatives est un excellent outil pour l’investigateur lorsqu’il vise à limiter son propre jugement et essaie plutôt de comprendre la perspective de la population visée. Durant la discussion informelle, l’investigateur évite les questions trop précises et utilise plutôt les réponses données par les participants à des questions génériques pour mener la conversation tout en s’assurant que les points discutés demeurent pertinents au sujet de la couverture. L’investigateur n’a pas une liste préétablie de questions mais peut créer une liste de « préoccupations » qui demande une confirmation ou une dénégation. Celles-ci peuvent être revues plus tard par l’équipe d’investigation à la lumière des informations recueillies. Généralement on démarre la discussion sur des maladies communément rencontrées dans la zone afin d’établir le niveau d’intérêt créé par la malnutrition. De cette manière, il devient clair si la condition est considérée comme une priorité par la population puisque, dans le cas contraire, ceux qui en sont affectés vont moins prioriser le traitement. Les méthodes communes de traitement et les comportements de recherche de soins sont aussi discutés afin de découvrir dans quelle mesure le système de santé conventionnel utilisé par le programme est perçu. Seulement plus tard, le programme lui-même est discuté; l’investigateur attend de voir si le sujet du programme survient naturellement dans la discussion. De cette manière, l’effet des préjudices liés à l’investigateur peut être minimisé et une nouvelle perspective est plus facilement comprise et revue, elle sera ensuite revérifiée avec des groupes subséquents.


Cette méthode est généralement utilisée avec un groupe relativement homogène d’informateurs tels que les membres du publique en général, qui ne sont pas nécessairement visés par le programme, ou bien par les acteurs du programme qui ont un rôle semblable : leaders d’opinion, chefs de villages, agents de santé communautaire, etc. Il faut se rappeler que l’impression du programme ou les actions des bénéficiaires ne sont pas nécessairement de première main et également que chaque acteur du programme dans le groupe de discussion peut ne pas se sentir à l’aise à s’exprimer.

� L’histoire de cas

Dans ce contexte, l’histoire de cas est recueillie lorsqu’on acteur-clé tel qu’un bénéficiaire présent ou passé veut discuter de son expérience au cours d’une discussion informelle de groupe. Dans ce cas, l’enquêteur peut vouloir connaître de manière plus détaillée le développement, le traitement et le résultat de la condition à l’étude sur la base de la perspective du bénéficiaire. Les divergences dans les perceptions des causes de la maladie ou des expériences négatives liées au programme sont des exemples d’éléments qui peuvent suggérer des barrières d’accessibilité au service et une faible couverture.

� L’entrevue semi-structurée Cette méthode implique que l’enquêteur ait une liste de questions ou d’idées qui vont être discutées. Cela peut être utilisé pour confirmer ou démentir des informations recueillies au cours des discussions informelles de groupe. Cela peut aussi servir à vérifier certaines préconceptions de l’enquêteur avec celles du personnel médical. Bien que l’enquêteur ait une liste de questions, le participant est libre de soulever des éléments reliés qui lui sont propres. Ce type d’entrevue est souvent conduite avec des acteurs de la population tels que les chefs de villages, les chefs spirituels ou le personnel du programme/du ministère de la santé.

� L’entrevue structurée Cette méthode emploi une liste de questions prédéterminées afin de fournir un ensemble de données comparables. Elle est souvent utilisée avec des bénéficiaires directs lorsqu’ils ont été identifiés. Cette méthode peut être appliquée aux mères/accompagnants des enfants malnutris qu’ils soient couverts ou pas par le programme. Cela peut aussi s’appliquer au personnel des CSPS qui ont peu de temps pour répondre à des questions ouvertes. 1.1.3 Investigation sur des « petites zones »

� Projection de variations géographiques de la couverture Les données existantes peuvent aussi être exploitées pour fournir une projection de zones avec des taux de couverture relativement élevés ou faibles à l’intérieur de l’ensemble de la zone d’intervention du programme. Différentes données peuvent être utilisées pour cette fin : le lieu de résidence des cas d’admission, des cas d’abandon, des ASC, les barrières topographiques et plusieurs autres. Une méthode clé d’analyse des données est l’élaboration d’une carte géographique à plusieurs couches. Les cartes géographiques sont très utiles car elles fournissent une vision claire de la distribution démographique dans la


zone d’intervention du programme qui peut être comparée avec une série de données recueillies par le programme. Lorsqu’on utilise des cartes géographiques il est primordial d’indiquer la distribution de la population de manière aussi précise que possible afin de fournir une idée fiable de où se situent les « poches » de couverture faible ou élevée. Lorsque les lieux de provenance des cas d’admission sont comparés avec l’ensemble des lieux de la zone, il ne sera pas possible de voir clairement s’il y a des « poches » de villages non-couverts si tous les villages ne sont pas indiqués sur la carte. Le même exercice est fait pour la provenance des cas d’abandons et le lieu de résidence des ASC. Aucune des ces informations peut établir avec certitude les zones de couverture élevée ou faible. Par exemple, si une région n’a aucune admission, cela peut-être expliqué par une couverture faible mais aussi par une faible prévalence ou bien par un taux anormalement faible de la population de <5 ans. La population des villages peut être radicalement différente si, par exemple, un village/zone de « réinstallation » est comparé avec un village établis depuis longtemps. Néanmoins, prises dans leur ensemble et combinées avec les données du programme déjà analysées, cette méthode permet de développer une hypothèse solide sur laquelle bâtir l’interprétation du niveau général de la couverture atteinte pas le programme ainsi que l’existence de petites zones de couverture élevée ou faible. Chaque groupe de données est indiqué sur des acétates superposés permettant ainsi une comparaison visuelle plus facile en ajoutant ou en enlevant les « couches ». Il faut noter que, dans le cas où la carte géographique a été dessinée à la main, des erreurs de précision seront introduites dans l’investigation.

� Collecte des données sur le terrain L’investigation sur des « petites zones » est centrée sur des zones de couverture «élevée » et « faible ». Un certain nombre de villages sont sélectionnés selon le nombre d’admissions et le nombre d’abandons enregistrés. Les villages identifiés sont répartis entre les équipes d’investigation. Chaque équipe utilise une méthodologie active/adaptive de recherche des cas (PB <11.0cm ou présence d’œdèmes bilatéraux) qui sont couverts ou pas par le programme. Les étapes pour vérifier/faire une classification de l’hypothèse développé par l’outil SQUEAC sont les suivantes :

a) Établir le standard (p). Le standard est normalement établi sur la base des standards minimaux de SPHERE pour les programmes thérapeutiques (50% pour les zones rurales, 70% pour les zones urbaines et 90% pour les camps de réfugiés)

b) Mener l’investigation sur des « petites zones »

c) Utiliser le nombre total de cas trouvés (n) et le standard établi (p) pour calculer la règle de décision. Par exemple :

si n = 9 et p = 50% alors d = [ n x p / 100] =[ 9 x 50 / 100] = [ 4.5] = 4

d) Appliquer la règle de décision: si le nombre de cas ans le programme et > d alors la couverture est classifiée comme bonne (contrairement, elle est classifiée comme faible)

1.1.4 Exercice Mind Mapping & Rapport Durant la phase de collecte des données qualitatives qui a durée quelques jours et qui a impliqué la visite des équipes d’investigation dans plusieurs villages de la zone, l’approche MindMap a été utilisée pour revoir, discuter et analyser les données recueillies. Le MindMap est un outil développé pour faciliter la présentation et l’analyse des données quantitatives et/ou qualitatives et illustrer le lien entre elles. Les barrières potentielles d’accessibilité au service ainsi que les informations suggérant une couverture élevée ou faible sont regroupées de manière thématique. Il a donc été possible de corriger, vérifier et raffiner les préconceptions des équipes au sujet des causes de couverture élevée ou faible de manière rotative permettant ainsi aux sujets couverts au cours de la collecte qualitative d’être adaptés afin de confirmer la nouvelle connaissance acquise.


L’exercice MindMap est généralement fait à la main; néanmoins les informations peuvent être ensuite présentées dans un format « computerisé ». Le logiciel Xmind peut être déchargé gratuitement à partir d’Internet (taper Xmind dans le Google). Cette ressource ouverte au public est facile à utiliser et à enseigner. L’avantage principal dans l’utilisation de logiciels tel que le Xmind est le fait de pouvoir produire des graphiques à insérer dans le rapport d’investigation ainsi que de guider la production du rapport. Dans l’investigation menée dans les deux districts sanitaires, le rapport d’investigation a été produit par quelques participants à l’investigation. La production du rapport d’investigation à l’aide du logiciel Xmind est une partie

intégrante du processus de formation. En effet, c’est à travers la capacité d’analyser, de synthétiser et de décrire les différentes informations, que les équipes formées font preuve de leur niveau d’assimilation de la méthode et des outils SQUEAC. 1.1.5 Classification des données Les éléments qui apparaissent dans le MindMap vont possiblement pousser la couverture vers le « haut » ou vers le « bas ». Chaque élément n’a pas le même impact sur la couverture et un « poids » est attribué à chacun d’entre eux. Cet exercice débute en faisant la liste de tous les éléments « positifs » et « négatifs » qui influencent la couverture. Par la suite, une valeur est donnée à chaque élément, normalement 5 points correspond à une valeur élevée et 1 point correspond à une valeur faible. La somme est faite pour chaque colonne. 1.1.6 La probabilité à priori La probabilité à priori est l’expression des croyances au sujet de la couverture sur la base des données qualitative (ou des données quantitatives transformées en donnée qualitatives) qui sont le résultant de l’exercice du MindMap. Les données recueillies au cours des enquêtes ESZC menées par Valid au cours des années indiquent que le niveau de couverture est improbable en dessous de 20% ou au-dessus de 80%. La probabilité à priori est déterminée en additionnant la somme totale des « points positifs » au niveau inférieur de 20% et en soustrayant la somme totale des « points négatifs » au niveau supérieur de 80%. Le mode est calculé au mi-point entre les résultats de l’addition et de la soustraction. Lors des investigations SQUEAC successives il est possible d’utiliser la valeur du mode calculée lors de l’investigation antérieur et additionner ou soustraire les « points positifs » et les « points négatifs » à cette valeur. 1.2. Deuxième étape: développement de l’évidence vraisemblable 3.2.1 Investigation sur une grande zone Afin d’améliorer et de donner plus de force à la valeur de la probabilité à priori des données supplémentaires sont ajoutées. Des données quantitatives et des données qualitatives additionnelles sont recueillies au cours d’une investigation sur une « grande zone ». Des villages couverts par les différentes aires sanitaires sont sélectionnés pour entreprendre un exercice plus vaste de recherche active de cas.


a. Méthode d’échantillonnage 1. Probabilité proportionnelle à la taille (PPT) Souvent utilisée dans les enquêtes PEV ou SMART, cette méthode n’est pas recommandée dans les enquêtes SQUEAC car elle demande au moins 20 clusters. La méthode favorise les grands villages introduisant ainsi des biais. De plus, il n’est pas nécessaire que l’échantillon soit très grand à cause de la contribution/ des données de la probabilité à priori (voir point suivant). 2. Géographique :

- Echantillonnage Aléatoire Stratifié - Échantillonnage Systématique Zonal Centré10 (ESZC)

Les deux méthodes sont basées sur le choix systématique de 2 ou 3 villages dans 1) chaque zone de d’intervention des CSPS – aléatoire stratifié ou 2) chaque cadrant – ESZC. b. Taille de l’échantillon Le principe à la base du calcul de la taille de l’échantillon est toujours le même : « plus qu’on a de données mieux c’est » et il faut toujours essayer d’identifier beaucoup d’enfants. Cela nous permet non seulement d’augmenter la taille de l’échantillon mais aussi de collecter de manière directe des informations sur les barrières d’accessibilité et cela grâce à la soumission du « un questionnaire aux mères/accompagnants des enfants sévèrement malnutris non-couverts par le programme ». Cependant, considérant les données déjà collectées au cours de la construction de la probabilité à priori, il n’est pas nécessaire que la taille de l’échantillon de villages à investiguer soit très grande ; le point principal à respecter est que chaque zone soit représentée. Il est néanmoins souhaitable que la valeur de l’évidence vraisemblable ait un « poids » équivalent à la valeur de la probabilité à priori, pour ce faire, une taille souhaitable de l’échantillon peut être estimée. L’estimation se fait à sur la base de la courbe de la probabilité à priori qui a été produite à l’aide du calculateur Bayes développé pour les investigations SQUEAC. Un exercice de superposition des courbes, afin de permettre une contribution égale des deux paramètres, va permettre d’établir à l’avance le nombre souhaitable d’enfants à identifier pour un niveau de précision de +/-10%. 1.2.2 Calcul de la couverture La couverture des programmes nutritionnels est appelée couverture de la période : les composantes de l’équation incluent non seulement les enfants qui souffrent de malnutrition aigue sévère au moment de l’investigation mais également les enfants qui sont dans le programme CRENAS et cela indépendamment de leur état nutritionnel au moment de l’investigation : les enfants en voie de réhabilitation vont présenter une augmentation du PB qui va passer du « rouge » au « jaune » et éventuellement au « vert (ou les œdèmes peuvent déjà être résorbés). Ce choix est dicté par la nature de l’affection. A titre d’exemple, dans le cadre des programmes de vaccination, nous pouvons dire qu’un enfant est « couvert » dès le moment qu’il a reçu l’antigène, celle-ci est une action rapide et transversale. Dans le cas de la prise en charge de la malnutrition, le mode d’intervention est différent car on sait que la réhabilita est un processus et non pas une action transversale. Contrairement au type de couverture appelé couverture actuelle (où seulement les enfants sévèrement malnutris sont comptabilisés), la couverture de la période semble davantage s’adapter à la situation de la prise en charge de la malnutrition. Cependant, elle n’pas parfaite car, dans les faits, elle donne moins de poids à la capacité de

10 La répartition de la zone en quadrants géographiques est à la base des enquêtes de couverture ESZC. La méthodologie a été décrite dans quelques publications de Valid International dont : « A brief introduction to the CSAS coverage survey method. Valid International Ltd. Version 1.00 • July 2006 »


dépistage du programme (particulièrement si le nombre de cas non-couverts est faible) et l’accent est surtout mis sur le processus de réhabilitation. Par ailleurs, la couverture de la période tend à surestimer la couverture dans les programmes qui ont tendance à garder les enfants longtemps dans le programme CRENAS La formule suivante est utilisée pour calculer la couverture de la période:

__________Nb d’enfants dans le programme (malnutris ou pas)________________ x 100 Nb d’enfants malnutris mais pas dans le programme (non couverts) + Nb d’enfants dans le programme (malnutris

ou pas) 1.3 Production de la probabilité à posteriori Un calculateur SQUEAC

11 basé sur le modèle statistique Bayésien a été développé récemment pour estimer la

couverture globale du service CRENAS. Ce logiciel permet la production graphique de la probabilité à priori, de l’évidence vraisemblable ainsi que de la probabilité à posteriori. La probabilité à posteriori, qui représente l’estimation du niveau de couverture, est générée automatiquement par le calculateur et indique la valeur de l’estimation de la couverture et un intervalle de crédibilité à 95% à partir de la probabilité à posteriori calculée

11 Ce calculateur peut être déchargé gratuitement à partir de www.brixtonhealth.com


Annexe 3: Liste des participants - Formation et investigation SQUEAC - Kaya Nom Titre Organisation Jean Nadémbega Coordonnateur nutritionnel SC Kaya Ouedraogo P. Anatole Chef d’équipe mobilisateurs SC Kaya Doumbia Kadikia Superviseur CREN du DS SC Kaya Ouedraogo W. Sékou Chef d’équipe mobile nutritionnelle SC Kaya Babomi Edith Assistante Nut. CREN/CHR SC Kaya Kaboré Saidou Superviseur médico-nutritionnel SC Kaya Tamihi Edgar Cyrille Infirmier Diplômé d’État CSPS secteur 4 Ouedraogo Mahomed Infirmier Diplômé d’État CSPS secteur 1 Aminata Bargo-Maiga Attaché de santé DRS-Centre Nord-Kaya (L’attaché de santé de la DRS a participé à la phase de collecte des données qualitatives)


Annexe 4: Cartes géographiques du District Sanitaire et Commune Urbaine de Kaya District Sanitaire

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c. Enquête sur des petites zones Hypothèse de couverture faible (peu d’admissions ou beaucoup d’abandons)

Département CSPS Village Population 6-59 mois

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276

Hypothèse de couverture élevée (plusieurs admissions ou peu d’abandons)

Départ. CSPS Village Population 6-59 mois

(16.61%)

Pissila Lebda Goèma

231

Boussouma Koutoumtenga Tanhoko

342

Annexe 6: Rapport MindMap - District Sanitaire de Kaya 1. DONNEES DU PROGRAMME 1.1 Zone Urbaine

1.1.1 Indicateurs de performance

Graph. 1 : Charte de suivi des indicateurs de performance du CRENAS en zone urbaine

L’augmentation du taux d’abandon à partir de février 2009 a eu comme conséquence la baisse du taux de guérison jusqu’en mai. En effet le taux des abandons est élevé à cette période car avec l’épidémie de la rougeole et de la méningite la politique sanitaire interdit le regroupement des personnes alors les clients y comprises les mères des enfants CRENAS ont déserté les formations sanitaires. Entre le mois de juin jusqu’en novembre2009, le taux des abandons a baissé car en plus de la fin des épidémies, il y avait toujours des vires des vivres PAM dans les formations sanitaires. Depuis décembre 2009 jusqu’ ‘en avril 2010 le taux de guérison est progressivement en baisse et le pourcentage moyen des abandons augmente ; cela pourrait s’expliquer par la rupture des vivres PAM dans les CSPS et à l’insécurité financière (incertitude liée à l’arrêt du financement du projet).

Graph.2 : Sommaire des indicateurs de performance au CRENAS en zone urbaine

Indicateurs de performance au CRENAS en zone urbaine de janv.09 à avr.10

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% moyen des gueris au CRENAS % moyen des decès au CRENAS% moyen des abandons % moyen des non répondants au CRENAS

Indicateurs de performance au CRENAS de janv.09 à avr.10 en zone urbaine

79,0%

1,6%

14,5%

4,8%

Dechargés Gueris Decès Abandon Non répondant


Tabl.1 : Résumé des indicateurs au CRENAS de janv. 09 à avr.10 en zone urbaine par rapport au SPHERE. La proportion des déchargés guéris est de 78%, ce qui est au-delà du seuil acceptable du SPHERE. Aussi la proportion des abandons (14,5%) est à la limite du seuil acceptable. 1.1.2 Admissions

Graph.3 : Charte de suivi des admissions au CRENAS en zone urbaine

Entre janvier 2009 et avril 2009 le nombre des admissions était faible. A partir de Mai 2009 jusqu’en Octobre2009, il y a eu une augmentation sensible des admissions. L’augmentation du nombre des admissions est essentiellement liée à la prévalence élevée de certaines pathologies telles que : le paludisme qui affecte surtout les enfants de moins de 5 ans et la faim. C’est la période de soudure où les greniers des paysans sont vides et la conséquence directe se récent sur les enfants de moins de 5 ans qui ne bénéficient pas des repas en quantité suffisante. Depuis novembre 2009 à avril 2010 le nombre des admissions en milieu urbain est en baisse. Ce qui traduit un déficit dans la qualité du dépistage en milieu urbain car à cette période, la prévalence des maladies (Infection Respiratoire Aigué, diarrhées, méningite, rougeole) entraine une augmentation des cas de malnutris aigues sévères est élevée.

Nombre moyen des admissions au CRENAS en zone urbaine de janv.09 à avr.10(N=177)

0

5

10

15

20

janv-09

févr-09

mars-09

avr-09

mai-09

juin-09

juil-09

août-09

sept-09

oct-09

nov-09

déc-09

janv-10

févr-10

mars-10

avr-10

% SPHERE

Déchargés Guéris 79,0 > 75%

Décès 1,6 < 10%

Abandon 14,5 <15%

Non répondant 4,8

Total 100


1.1.2.1 Recherche et identification précoce de soins

Graph.4 : Risque de mortalité à l’admission selon la mesure du Périmètre Brachial (P.B) (zone urbaine)

Parmi la catégorie des admissions sur la base de la mesure du PB, la médiane est de 10,6 cm. Sur 149 enfants, 96 soit 64,5% avaient un PB situé entre 10,9 et 10,6 cm. Ce qui signifie que plus de la moitié des enfants a été admis précocement dans le programme et présentaient un risque de mortalité moins élevé du fait qu’ils avaient été détectés et référés dès les premiers signes. 1.1.2.2 Distance à parcourir par les mères pour le CRENAS

Graph.5 : Répartition des villages en zone urbaine selon la distance par rapport aux CSPS

Graph.6 : Nombre d’admissions selon la distance – zone urbaine

Risque de mortalité des enfants à l'admission par le PB en

zone urbaine(Med=10.6; N=149)

0

5

10

15

20

25

30

35

10

.9

10

.8

10

.7

10

.6

10

.5

10

.4

10

.3

10

.2

10

.1

10

.0

9.9

9.8

9.7

9.6

9.5

9.4

9.3

9.2

9.1

9.0

8.9

8.8

8.7

8.6

8.5

Repartition des villages en zone urbaine selon la distance par rapport aux centres de santé (N= 20)

0

2

4

6

8

10

< 5 Km 5 à 9,9 Km 10 à 14,9 Km


Au regard de ces deux graphiques (N°5 et N°6), la répartition des admissions montre que la distance a une grande influence sur les activités du CRENAS surtout en milieu urbain car la majeure partie des femmes arrive à s’y rendre sauf celles qui sont dans les zones très éloignées. Le nombre des admissions est aussi plus faible après 10 Km car la plupart de la population cible des CSPS urbains réside entre 0 et 10 Km du CSPS. 1.1.2.3 Référence Pour le moment, il n’y a aucun outil mis en place permettant de renseigner sur les sources de référence. L’absence de ces informations ne permet pas d’évaluer et faire le suivi du travail des relais ni de la contribution des autres acteurs. 1.1.3 Abandons Le nombre des abandons (18 cas d’abandons) ne permet pas de faire une bonne analyse statistique. Ce faible nombre s’explique par le fait qu’en milieu urbain il y a aussi un nombre peu élevé des admissions. Mais la majeur partie des abandons s’est effectué premièrement entre janvier 2009 et Mai 2009 et deuxième à partir de novembre 2009 jusqu’à avril 2010. En effet, entre février et Mai 2009, l’interdiction de regroupement décrétée suite aux épidémies de rougeole et de méningite a contribué significativement à augmenter le nombre des abandons. Mais à partir de novembre, la rupture des vivre PAM qui attirait plus les mères des enfants mal nourris a fait augmenter le nombre des abandons. 1.1.3.1 Référence Pour le moment, les outils mis en place pour la recherche des abandons ne permettent pas de renseigner sur les sources de référence. L’absence de ces informations ne permet pas d’évaluer et faire le suivi du travail des relais ni de la contribution des autres acteurs. En fait, cette information voudrait vérifier si les enfants qui ont été référés par les relais communautaires abandonnent moins en raison du bon suivi fait par eux. 1.1.3.2 Retour au programme L’outil de collecte des données relatif au retour des cas d’abandons dans le programme a été récemment mis en place. A cause de cela nous ne disposons pas assez de données pour l’analyse. L’absence de cette information ne permet de dire combien d’abandons retrouvés sont retournés dans le service CRENAS

Repartition des admissions au CRENAS selon la distance qui les separe du CSPS en zone urbaine de janv.09 à avr.10

(N=209)

0

50

100

150

< 5 Km 5 à 9,9 Km 10 à 14,9 Km


1.1.4 Capacité de réponse selon les calendriers

1.1.4.1 Admissions

Graph .6 : Capacité de réponse du CRENAS en termes de nombre d’admissions selon le calendrier des événements

(Zone urbaine)

La courbe des tendances des admissions superposée au calendrier des évènements nous permet de dire que :

- De Janvier à Octobre 2009, le programme semblait répondre au calendrier des évènements car à cette période, le dépistage actif et la référence massive a permis de retrouver beaucoup d’enfants malnutris suite à la forte prévalence de différentes affections (rougeole, méningite, infection respiratoire aigue) et à la l’insécurité alimentaire des ménages. En effet, suite à une prévalence de ces affections, le nombre des malnutris aigus sévères a sensiblement augmenté et le programme a pu les détectés et référés dans les services CRENAS.

- Par contre, de Novembre 2009 à Avril 2010, la réaction du programme n’a pas suivi le calendrier des

évènements pour retrouver les cas dans la ville et faire augmenter le nombre des admissions aux CRENAS car malgré la persistance des maladies (paludisme, diarrhée, infection respiratoire aigue) le nombre des admissions sont en baisse. En partie cela pourrait être du à l’incertitude sur la suite du programme qui a diminué les activités et à la rupture des vivres qui n’encouragent pas certaines mères à fréquenter le service.

02468101214161820

Nombre moyen des admissions au CRENAS en zone urbaine de janv.09 à avr.10(N=177)

Rupture des vivres PAM

Meningites et rougéole Meningites et rougéole

Jan-09 Feb-09 Mar-09 Apr-09 May-09 Jun-09 Jul-09 Aug-09 Sep-09 Oct -09 Nov-09 Dec-09 Jan-10 Feb-10 Mar-10

Saison

agricole

Faim

Paludisme

Evèneme

nts

spéciaux

IRA

Diarrhées


1.1.4.2 Abandons

Graph.7 : Capacité de réponse du CRENAS en termes de suivi des cas d’abandon selon le calendrier des évènements (zone urbaine)

Le nombre d’enfant ayant abandonné le programme est faible et ne permet pas une analyse significative malgré cela nous pouvons mentionner que : - De janvier à mai 2009, le nombre moyen des abandons a connu une légère augmentation. Cela pourrait

s’expliquer par la prévalence élevée des maladies à cette période : la méningite, la rougeole qui déconseille le regroupement des activités.

- Mais à partir de juin 2009 jusqu’à novembre 2009, le nombre moyen des abandons a connu une baisse malgré

la saison agricole et la faim ; en effet les travaux champêtres ne constituent pas l’activité principale de la population urbaine. Et aussi, la population urbaine ne subit pas l’effet de la faim comme en milieu rural.

- Depuis décembre 2009 le nombre moyen des abandons est en augmentation avec un pic en février 2010

conséquence de la rupture des vivres PAM, les épidémies de la méningite et de la rougeole En résumé, le programme semble n’avoir pas pu répondre à la situation au cours des différents événements (épidémie de méningite et de rougeole et rupture des vivres PAM) car il n’a pas développé des stratégies pour empêcher les mères CRENAS d’abandonner. .



janv-09 févr-09 mars-09 avr-09 mai-09 juin-09 juil-09 août-09 sept-09 oct-09 nov-09 déc-09 janv-10 févr-10 mars-10

Saison

agricole

Faim

Paludisme

Evènemen

ts

spéciaux

IRA

Diarrhées

Nombre moyen des abandons au CRENAS en zone urbaine de janv.09 à avr.10 (N= 18)

0

1

2

3

4

janv-09

févr-09

mars-09

avr-09

mai-09

juin-09

juil-09

août-09

sept-09

oct-09

nov-09

déc-09

janv-10

févr-10

mars-10

avr-10


1.2 Zone Rurale

1.2.1 Indicateurs de performance

Graph 8: Charte de suivi des indicateurs de performance du CRENAS en zone rurale

De février à mai 2009 le taux de guérison au CRENAS a connu une baisse. Cette baisse a été beaucoup influencée par le taux des abandons qui a augmenté pour atteindre son pourcentage moyen maximal au-delà de 15% en avril. En effet en milieu urbain comme en milieu rural, le taux des abandons est élevé à cette période car avec l’épidémie de la rougeole et de la méningite la politique sanitaire a interdit le regroupement des personnes. A cet effet, les clients y comprises les mères des enfants CRENAS ont déserté les formations sanitaires. Mais à partir de juin 2009 le taux des abandons malgré qu’il soit faible est en augmentation car il y a eu la rupture de la distribution du savon et des vivres PAM. La distribution du savon visait à encourager les mères CRENAS, et les mères qui repartent après les rejets pour qu’elles soient motivées de revenir prochainement. Dans la même période, le taux de guérison Le taux de guérisons a augmenté au-delà de 75% juillet 2009 jusqu’en avril 2010.

Graph 9 : Sommaire des indicateurs de performance au CRENAS en zone rurale

Indicateurs de performance au CRENAS de janv.09 à avr.10 en zone rurale

0,015,030,045,060,075,090,0105,0

janv-09

févr-09

mars-09

avr-09

mai-09

juin-09

juil-09

août-09

sept-09

oct-09

nov-09

déc-09

janv-10

févr-10

mars-10

avr-10

% moyen des guérisons % moyen des decès% moyen des abandons % moyen des non repondants

Indicateurs de performance CRENAS en zone rurale de janv.09 à avr.10

79,7%

0,7%

13,2%

6,4%

Déchargés gueris CRENAS zone Rurale Decès CRENAS zone rurale

Abandons CRENAS en zone rurale Non répondants CRENAS zone Rurale


Tabl. 2 : Indicateurs des performances CRENAS en zone rurale par rapport au SPHERE.

% Normes Sphères

Déchargés guéris CRENAS zone Rurale 79,7 > 75%

Décès CRENAS zone rurale 0,7 < 10%

Abandons CRENAS en zone rurale 13,2 < 15%

Non répondants CRENAS zone Rurale 6,4 ?

Total sorties 100,0

En milieu rural, les indicateurs de performance au CRENAS sont également satisfaisants car ils sont dans les normes SPHERES. Mais le taux des abandons reste élevé car il s’approche de 15% qui est la norme maximale acceptable. 1.2.2 Admissions

Graph.10 : Charte de suivi des admissions au CRENAS en zone rurale

Cette courbe a une allure générale en dent de scie avec quelques variations liées surtout aux périodes de dépistage actif et référence massive. Entre février 2009 à mai 2009, le nombre des admissions a augmenté progressivement car les relais ont pu effectuer un dépistage actif et une référence de bonne qualité. Ceci a permis de retrouver les cas de malnutrition à la suite de la prévalence élevée des diarrhées et de la grande épidémie de rougeole et de méningite qui ont probablement augmenté le nombre de malnutris aigus sévères. A partir de juillet 2009 jusqu’en novembre 2009, il y a eu une augmentation sensible des admissions car le nombre des admissions a presque doublé. L’augmentation du nombre des admissions à cette période est essentiellement liée à la prévalence élevée de certaines pathologies telles que : le paludisme qui affecte surtout les enfants de moins de 5 ans et la faim. C’est la période de soudure où les greniers des paysans sont vides et la conséquence directe se récent sur les enfants de moins de 5 ans qui ne bénéficient pas des repas en quantité suffisante. Depuis novembre 2009 jusqu’en avril 2010, le nombre des admissions en milieu rural, a une tendance linéaire malgré la prévalence élevée des cas de diarrhées, de la rougeole et de la méningite et des infections respiratoires aigues (I.R.A).

1.2.2.1 Recherche et identification précoce de soins

Nombre moyen des admissions au CRENAS en zone rurale de janv.09 à avr.10 (N= 2128)

0

50

100

150

200

250

300

janv-09

févr-09

mars-09

avr-09

mai-09

juin-09

juil-09

août-09

sept-09

oct-09

nov-09

déc-09

janv-10

févr-10

mars-10

avr-10


Graph 11 : Risque de mortalité à l’admission selon la mesure du Périmètre Brachial (P.B) (Zone rurale)

Parmi la catégorie des admissions sur la base de la mesure du PB, la médiane est de 10,5 cm. Sur 1777 enfants, 1009 soit 56,80% avaient un PB situé entre 10.0 et 10,5 cm. Ce qui signifie que plus de la moitié des enfants a été admis précocement dans le programme. Cela pourrait s’expliquer par le fait qu’en milieu rural, les relais sont actifs et arrivent à identifier plus précocement les cas et les référés dans les services CRENAS. 2.2.2 Distance

Graph 12 : Répartition des villages en zone rurale selon la distance par rapport aux CSPS

La plupart des villages sont situés entre 5 et 15 Km soit 68,13%. Seulement 15,38 % des villages sont situés à moins de 5 km. 16,48% des villages sont situés au-delà de 15 Km.

Graph 13 : Distance entre les origines des admis et les CSPS - zone rurale

Risque de mortalité des enfants à l'admission par le PB en

zone rurale (Méd=10.5 ; N=1777)

0

50

100

150

200

250

300

10

.9

10

.8

10

.7

10

.6

10

.5

10

.4

10

.3

10

.2

10

.1

10

.0

9.9

9.8

9.7

9.6

9.5

9.4

9.3

9.2

9.1

9.0

8.9

8.8

8.7

8.6

8.5

8.4

8.3

8.2

8.1

8.0

Répartition des villages de la zone d'intervention du programme selon la distance par rapport au CSPS en zone

rurale (N=364)

020406080100120140

< 5 Km 5 à 9,9 Km 10 à 14,9 Km > 15 Km

Repartition du nombre des admissions au CRENAS selon la distance qui les separe du CSPS en zone rurale de janv.09 à

avr.10(N= 1579)

0

100

200

300

400

500

600

< 5 Km 5 à 9,9 Km 10 à 14,9 Km > 15 Km


Tabl 2: Admissions selon la distance du CSPS – zone rurale

< 5 Km 5 à 9,9 Km 10 à 14,9 Km > 15 Km Total

Nombre de villages 56 129 119 60 364

Admissions 484 469 434 192 1579

% admissions 30,7 29,7 27,5 12,2

Au regard des données du graphique N° 12 et du tableau N°2, plus de la moitié des admissions soit 57,2% proviennent des villages situés entre 5 et 10 Km (68,13% des villages) 12,2% des admissions viennent des villages situés au delà de 15 Km (16,48% des villages). 30,7% des admissions viennent des villages situés à moins de 5Km (15,38% des villages). Au regard de ces proportions on peut dire qu’en milieu rurale la distance semble n’avoir pas une grande influence sur les admissions du CRENAS. 1.2.2.3 Référence Pour le moment, les outils d’enregistrement et de suivi (registre d’enregistrement et de carte de suivi médicale) mis en place, ne permettent pas de renseigner sur les sources de référence. L’absence de ces informations ne permet pas d’évaluer et faire le suivi du travail des relais ni de la contribution des autres acteurs au fonctionnement du CRENAS.


1.2.3 Abandons

Graph.14 : Nombre moyen des abandons au CRENAS en zone rurale

Le pic du nombre de cas d’abandons en avril 2009 est surtout lié à la grande épidémie de la rougeole. Pendant l’épidémie de la rougeole et de la méningite, en milieu rural comme en milieu urbain, les mesures de protection de masse décrétée par les autorités sanitaires semblent avoir un grand impact. Cette mesure interdisait les regroupements de personnes même dans les formations sanitaires. Juste après l’épidémie de rougeole, les enfants victimes semblent très probablement développés une malnutrition aigue sévère qui a conduit à augmenter le nombre des admissions au CRENAS. En juin jusqu’en septembre 2009 le nombre des abandons est toujours élevé à cause essentiellement des travaux champêtres qui empêchent les mères CRENAS à respecter les rendez vous de sept jours. Mais à partir de novembre 2009 jusqu’en avril 2010, c’était surtout la rupture des vivre PAM et la rupture de la distribution du savon (qui motivait plus les mères des enfants mal nourris) qui ont fortement influencé à augmenter le nombre des abandons.

1.2.3.1 Risque de mortalité/ durée dans le programme

Graph 15 : Risque de mortalité à l’abandon

Nombre moyen des abandons au CRENAS de janv.09 à Avr.10 en zone rurale (N= 266)

0

10

20

30

40

50

60

janv-09

févr-09

mars-09

avr-09

mai-09

juin-09

juil-09

août-09

sept-09

oct-09

nov-09

déc-09

janv-10

févr-10

mars-10

avr-10

Risque de mortalité des enfants selon le PB à l'abandon en

zone rurale (Med= 10.5 ; N=266)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

10

.9

10

.8

10

.7

10

.6

10

.5

10

.4

10

.3

10

.2

10

.1

10

.0

9.9

9.8

9.7

9.6

9.5

9.4

9.3

9.2

9.1

9.0

8.9

8.8

8.7

8.6

8.5

8.4

8.3

8.2

8.1

8.0


La médiane des enfants qui ont abandonné le programme est de 10,5 cm, ils avaient donc encore un risque élevé de mortalité. Ces données ne sont pas surprenantes car la majorité des enfants ont abandonné dès la première semaine (graph 16).

Graph 16 : Durée dans le programme en milieu rural de janv. 09 à avr 2010

Parmi les cas d’abandons, 125 sur 294 soit 42,5% des MAS ont abandonné après un séjour d’une semaine dans le programme. Ce qui indique que les enfants avaient encore un risque de mortalité élevé 1.2.3.2 Distance

Graph 17: Abandons selon la distance avec le CSPS

Durée dans le programme avant abandon en zone rurale de janv09 à avr.10 (N=294 )

020406080100120140

1 semaine

2 semaines

3 semaines

4 semaines

5 semaines

6 semaines

7 semaines

8 semaines

9 semaines

10 semaines

11 semaines

12 semaines

13 semaines

14 semaines

15 semaines

16 semaines

17 semaines

18 semaines

Repartition du nombre des abandons au CRENAS selon la distance qui les separe du CSPS en zone rurale de janv.09 à

avr.10 (N=171)

0

10

20

30

40

50

60

< 5 Km 5 à 9,9 Km 10 à 14,9 Km > 15 Km


Tabl.3 : indicateurs de performances selon la distance

< 5 Km 5 à 9,9 Km 10 à 14,9 Km > 15 Km Total

Nombre de villages 56 129 119 60 364

Abandons 48 47 44 32 171

% abandons 28,1 27,5 25,7 18,7

La répartition des abandons selon la distance qui les sépare du CSPS est presque identique pour les villages situés en dessous de 15 Km. Mais au-delà de 15 km la distance semble avoir une influence sur les abandons. Il y a une légère diminution du nombre d’abandons suivant l’éloignement des formations sanitaires (28,1 ; 27,5 ; 25,7 ; et 18,7). 1.2.3.3 Référence Pour le moment, l’outil mis en place par la recherche des abandons ne permet de renseigner sur les sources de référence. L’absence de ces informations ne permet pas d’évaluer et faire le suivi du travail des relais ni de la contribution des autres acteurs au fonctionnement du CRENAS. 1.2.3.4 Retour dans le programme L’outil de collecte des données relative au retour dans le programme a été récemment mis en place. Pour ce faire, nous ne disposons pas assez de données pour l’analyse. L’absence de ces informations est un handicap pour connaitre la proportion réelle des enfants retournés effectivement dans le programme après les recherches, même au cas où ils auraient été retrouvés.


1.2.4 Capacité de réponse selon les calendriers

1.2.4.1 Admissions

Graph 18: Admissions au CRENAS en zone rurale de jan à avr 2010

La courbe des tendances des admissions superposée au calendrier des évènements nous permet de dire que : - De Janvier à Octobre 2009, le programme semblait répondre au calendrier des évènements car à cette

période, le dépistage actif et la référence massive a permis de retrouver beaucoup d’enfants malnutris suite aux différentes affections (rougeole, méningite, infection respiratoire aigue) et à la faim.

- Par contre, de décembre 2009 jusqu’en Avril 2010, la réaction du programme n’a pas suivi le calendrier des évènements (période du paludisme, des diarrhées, des infections respiratoires aigues) à cause du ralentissement des activités du programme (fin de la deuxième phase de financement et début de négociation du prolongement) et l’arrêt de distribution des vivres PAM. A cette période le programme n’a pas pu développer des stratégies efficaces pour identifier et référés les cas dans les services CRENAS.

En résumé le programme n’a pas répondu au besoin des cas en fonction des différents événements de chaque période à partir de décembre 2010.



Jan-09 Feb-09 Mar-09 Apr-09 May-09 Jun-09 Jul-09 Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09 Dec-09 Jan-10 Feb-10 Mar-10

Saison

agricole

Faim

Paludisme

Evèneme

nts

spéciaux

IRA

Diarrhées

0

50

100

150

200

250

300

Nombre moyen des admissions au CRENAS en zone rurale de janv.09 à avr.10 (N= 2128)


1.2.4.2 Abandons

Graph 19 : Nombre moyen des abandons CRENAS de janv 09 à Avr 2010

Le nombre d’abandons a connu une augmentation pendant la période des épidémies (Avril 09 à Mai 09) et de décembre 09 à avril 2010. La courbe des tendances des abandons superposée au calendrier des évènements nous permet de dire que pour toute la période de janvier 2009 à avril 2010, le programme n’a pas répondu aux besoins des abandons à cause du manque de suivi des absences et de moyens efficaces pour les diminuer. Aussi, en milieu rural, les travaux champêtres, la rupture des vivres PAM, l’épidémie de la rougeole et de la méningite contribuent à augmenter les cas d’abandon alors que le programme n’a pas pu développer des stratégies efficaces pour empêcher les mères CRENAS d’abandonner.

2. DISTRIBUTION GEOGRAPHIQUE DE LA COUVERTURE Un exercice a été entrepris afin de déterminer si les admissions et les abandons du programme CRENAS signifiaient une variation géographique de la couverture entre les zones ou villages d’intervention. L’absence d’admissions ou un nombre élevé d’abandons signifient une faible couverture; à l’inverse, un nombre élevé d’admissions ou un faible nombre d’abandons laissent penser à une meilleure couverture. Les équipes ont entrepris un exercice de mapping afin d’identifier les différents villages/zones et des hypothèses de couverture ont été émises. Une carte de la zone d’interventions des 40 CSPS a été utilisée, les villages manquants ont été ajoutés à la main. Les nombres d’admissions et d’abandons pour chaque village ont été inscrits sur la carte selon les codes suivants :



Jan-09 Feb-09 Mar-09 Apr-09 May-09 Jun-09 Jul-09 Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09 Dec-09 Jan-10 Feb-10 M ar-10

Saison

agricole

Faim

Paludisme

Evèneme

nts

spéciaux

IRA

Diarrhées

Nombre moyen des abandons au CRENAS de janv.09 à Avr.10 en zone rurale (N= 266)

0

10

20

30

40

50

60

j anv-09

févr-09

mars-09

avr-09

mai-09

juin-09

juil-09

août-09

sept-09

oct-09

nov-09

déc-09

janv-10

févr-10

mars-10

avr-10


Admissions: * 0-1 Abandons: ■ 2 et + * 2-4 ■ 1

* 5 et + ■ 0 L’analyse des données sur la base de la « zone » n’a pas indiqué de différences significatives sur l’ensemble du territoire. Cependant, des différences ont été identifiées d’un village à l’autre. Une hypothèse de « couverture élevée » a été faite pour six villages et une hypothèse de « couverture faible » a été faite pour deux villages. Une investigation basée sur la méthode de recherche active de cas a été entreprise dans les huit villages identifiés, afin de confirmer ou infirmer les hypothèses et déterminer si la couverture du projet CRENAS est homogène ou hétérogène. Les résultats sont résumés dans le tableau suivant :

Tabl. 4 : Hypothèses de couverture

Parmi les six villages suspectés présenter une couverture faible, quatre ont été confirmés comme ayant effectivement une couverture basse, un village avait une couverture élevée, aucune interprétation n’a pu être faite pour un village car aucun enfants sévèrement malnutris n’a été identifié. Parmi les deux villages suspectés présenter une couverture élevée qui ont été choisis, un avait plutôt une couverture faible. Au total, les équipes d’investigation ont identifié 10 enfants qui étaient sévèrement malnutris, parmi eux, seulement un était couvert par le programme, de plus, deux enfants sévèrement malnutris étaient sur le CRENAM au lieu du CRENAS (non identification de la détérioration de l’état nutritionnel), quatre autres enfants étaient sur le programme mais déjà en voie de rétablissement. En conclusion, dans la zone d’intervention des disparités semblent effectivement exister, ce qui indique une couverture hétérogène. Il est à noter que le nombre d’enfants identifiés est faible et donc cet exercice peut être interprété uniquement en termes de distribution géographique et non pas en termes de couverture de l’ensemble du programme.

Département CSPS Village Population Hypothèse Couverture Couverture

Mané Silmidougou Yabo 908/151 Confirmé 0%

Korsimoro Imiougou Konlebsé 1772/294 Rejeté 100%

Ziga Koura Sambouga 2158/358 Confirmé 33%

Pissila Kiemna Wintokouliga 2459/408 Confirmé 0%

Pissila Poulallé Poulallé 2915/484 Aucun enf. Identifié ----

Kaya Namsigui Foura 1624/276 Confirmé 0%

Départ. CSPS Village Population Hypothèse Couverture Couverture

Pissila Lebda Goèma 1390/231 Confirmé 75%

Boussouma Koutoumtenga Tanhoko 2061/342 Rejeté 0%

Hypothèse de couverture faible

Hypothèse de couverture élevée


3. ENTRETIEN AVEC LES AUTORITES ET LES TRADI-PRATICIENS Au total 109 autorités ont été interviewées : chefs coutumiers, religieux, conseillers des villages et secteurs, les représentantes des femmes, les présidents de CVD (Comité Villageois de Développement), parmi les autorités communautaire rencontrées 26 étaient des tradi-praticiens.

3.1 Connaissance du CRENAS Certaines autorités ne connaissent pas l’existence du CRENAS, ni son fonctionnement ; d’autres disent qu’ils connaissent l’ATPE mais ne savaient pas la cible concernée. Ils ne comprennent pas le fonctionnement du programme et ignorent l’existence de l’exemption de paiement des soins. Cependant, le CRENI est connu par beaucoup.

3.2 Appréciation du service CRENAS Toutes les autorités qui connaissent le CRENAS l’apprécient positivement à cause de l’exemption de paiement des soins et de la guérison des enfants car beaucoup étaient désespérés de l’état de leurs enfants.

3.3 Question de couverture Toutes les autorités disent qu’elles ne connaissent aucun enfant malnutri sévère de leur village qui ne soit pas dans le programme.

3.4 Communication/Sensibilisation Les autorités disent qu’il n’y a pas assez de communication avec les acteurs du programme. Par conséquent, elles ne connaissent pas le CRENAS. Aussi, les relais communautaires ne font pas assez de sensibilisation dans la communauté ni de feedback de leurs activités aux autorités.

3.5 Recherches de soins de première intention De façon générale, les autorités disent que dans leur communauté, certains parents amènent leurs enfants malades chez les tradi-praticiens pour les premiers soins. Ils ne font recours au CSPS que lorsqu’il n’y a pas de guérison et qu’ils n’ont plus de solution.

3.6 Activités des relais Les relais communautaires sont quelques fois actifs surtout dans les zones couvertes par le projet CCC. Mais dans certaines zones ils sont moins actifs et n’arrivent pas à effectuer le dépistage à temps ou à couvrir toute la zone.

3.7 Accessibilité géographique Les autorités disent qu’en saison pluvieuse, certaines populations ne peuvent pas accéder au centre de santé à cause des bas-fonds remplis d’eau qui empêchent leur passage. Aussi, il y a d’autres qui trouvent que le CSPS est loin de leur village et par conséquent, cette distance constitue un obstacle pour l’accès aux soins des enfants.


3.8 Stigmatisation Les autorités soulignent l’existence d’une stigmatisation liée à la malnutrition ; en effet, pour la communauté, cette maladie est un signe de pauvreté de la famille ou de grossesse rapprochée de la mère.

3.9 Maris qui refusent Pour certaines autorités, il y a des maris qui refusent que leurs femmes amènent les enfants au centre de santé. Ils ignorent l’exemption de paiement des soins et ont peur des dépenses liées au traitement ; d’autres pensent qu’en période hivernale les femmes veulent éviter les travaux agricoles en allant au CSPS avec les enfants.

3.10 Exemption de paiement des soins Les autorités disent que dans certains CSPS, l’exemption de paiement des soins est effective et elles l’apprécient positivement. Cependant, dans d’autres zones, elles disent qu’il n’y a pas d’exemption de paiement des soins et toute la population n’a pas accès aux médicaments.

3.11 Références Les tradi-praticiens disent qu’ils rencontrent des cas de malnutrition sévère. Ils réfèrent les cas de Kwashiorkor sans savoir qu’il s’agit d’une malnutrition. Mais pour les marasmiques, ils ne les réfèrent que lorsqu’ils n’arrivent pas à les guérir. 4. ENTREVUE AVEC LES RELAIS COMMUNAUTAIRES Au total 111 relais ont été interviewés.

4.1 Sensibilisation au niveau communautaire Selon les relais, la sensibilisation au niveau communautaire est insuffisante ce qui ne favorise pas la connaissance de la malnutrition. Par conséquent, l’existence et l’importance du CRENAS ne sont pas connues.

4.2 Appréciation du CRENAS Les relais et la communauté apprécient positivement le CRENAS et sont satisfaits des résultats obtenus. Les relais sont fiers de leurs activités car ils contribuent à sauver la vie de plusieurs enfants.

4.3 Rencontres trimestrielles régulières Selon les relais, il n’y a pas de rencontre spécifique entre eux et les agents de santé sur le CRENAS.

4.4 Rencontre trimestrielle avec SC


Les relais ont souvent des rencontres trimestrielles avec SC, cependant ils ne reçoivent pas de feedback sur les activités du CRENAS. 4.5 Question de couverture.

4.5.1 Zone Rurale Tous les relais rencontrés ont affirmé que tous les enfants sévèrement malnutris étaient couverts par le programme CRENAS.

4.5.2 Zone Urbaine Les relais affirment qu’il y a des mères qui refusent d’aller au CRENAS pour des raisons financières (elles ne croient pas à la gratuité) et aussi il faut requérir l’autorisation du mari. En effet certains enfants non couverts ont été retrouvés en milieu urbain.

4.6 Insuffisance de communication Les relais disent qu’il y a des mères qui ne reçoivent pas d’explication sur les conditions de traitement de leur enfant de la part des agents SC. De même, les relais ne reçoivent aucune explication.

4.7 Suivi des abandons et absences Les relais font la recherche des abandons mais ne s’assurent pas du retour des enfants au CRENAS. Le suivi des absences n’est pas encore effectif.

4.8 Explication données aux mères Les mères ne reçoivent pas d’explications sur la condition de leur enfant par le relais (situation nutritionnelle, durée du traitement etc.) ce qui fait que certaines mères ne sont pas motivées pour suivre les activités du CRENAS.

4.9 Références des enfants La plupart des références sont faites par les relais, les agents de santé et les anciennes mères CRENAS. Pour le suivi des références la plupart des relais se rendent au CSPS pour s’assurer que l’enfant dépisté s’y est rendu.

4.10 Motivation des relais Les relais sont motivés car la communauté reconnaît et apprécie les résultats de leurs activités. Cependant ils éprouvent un découragement du fait du retard dans le paiement de leurs primes et de la « promesse non tenue d’une dotation en vélo ».

4.11 Exemption de paiement des soins


Selon les relais, les bénéficiaires du service CRENAS apprécient positivement l’exemption de paiements des soins. Cependant, ils affirment que certains parents ne croient toujours pas à l’exemption de paiement des soins.

4.12 Refus du mari Certains maris ne donnent pas l’autorisation aux femmes surtout pendant les travaux champêtres de suivre les activités du CRENAS ou du CRENI.

4.13 Femmes très occupées Les relais disent qu’en milieu urbain beaucoup de femmes mènent des activités génératrices de revenus, ce qui ne les permet pas toujours de respecter les rendez-vous du CRENAS.

4.14 Malnutrition non liée à une maladie du CSPS L’ignorance de la malnutrition dans la communauté fait que les gens ne la lient pas à une maladie du CSPS. Ils ont recours à d’autres sources traditionnelles de traitement d’abord, ce qui retarde la prise en charge au CRENAS.

4.15 Peurs des mères de se faire gronder au CSPS Certaines mères par peur de se faire gronder par les agents de santé pour n’avoir pas respecté les rendez- vous abandonnent le service CRENAS.

4.16 Insécurité dans certaines zones Certaines mères par peur de se faire agresser sur la route ne respectent pas les rendez-vous du CRENAS. Par exemple dans le département de Mané et Pibaoré.

4.17 Déplacement mères vers sites aurifères La migration des mères vers les sites aurifères pour l’orpaillage traditionnel dans beaucoup de départements entrave l’activité des relais et du service CRENAS.

4.18 Suspension des vivres PAM Selon les relais, l’arrêt de distribution des vivres PAM depuis le mois de novembre 2009 démotive certaines femmes à suivre les activités du CRENAS car elles ne voient pas l’importance de se déplacer si elles n’auront plus de vivres. Cela peut être dû à un manque de sensibilisation au niveau communautaire. En effet, le PAM distribuait une ration de supplémentation de vivre pour les enfants du CRENAS et CRENAM.

4.19 Surcharge du travail Avec l’introduction du dépistage des femmes enceintes et allaitantes malnutries aux autres activités, les relais trouvent que la charge du travail est élevée.

4.20 Mauvais accueil au CSPS


Certains relais communautaires affirment que les mères sont parfois mal accueillies au CSPS, ce qui baisse la fréquentation du service CRENAS.

4.21 Incapacité du relais à couvrir tout le quartier Spécifiquement en milieu urbain, les relais affirment que les zones à couvrir sont très étendues et leur nombre ne permet pas une couverture totale.

4.22 Phénomène de rejet Il s’agit du fait qu’un enfant dépisté et référé par le relais ne soit pas retenu par le programme. Le plus souvent une explication n’est pas donnée aux mères et cela discrédite l’activité des relais et décourage les mères pour les prochaines références.

4.23 Activité des relais A la suite de l’entretien avec les relais, il ressort que les tâches qui leur sont confiées ne sont pas bien maîtrisées. En effet lors des dépistages la recherche des œdèmes n’est pas systématique et aussi la sensibilisation n’est pas suffisante. De même, la fréquence du screening fixée pour chaque deux mois n’est ni comprise, ni régulière. 5. ENTRETIEN AVEC LES AGENTS DE SANTE DES CSPS Au total 30 agents de santé ont été vus. 5.1 Implication/ intégration du CRENAS dans les activités CSPS

5.1.1 Urbain Les agents de santé ne s’impliquent pas dans les activités du service CRENAS. Les enfants référés sont obligés d’attendre la venue des équipes de SC pour leur admission.

5.1.2 Rural Dans la plupart des CSPS, la malnutrition n’est pas vue comme un cas urgent et il n’y a pas d’admission au quotidien. Le manque de personnel dans certains CSPS expliquerait aussi cette situation. Néanmoins, il existe des CSPS qui font des admissions ainsi que le suivi des malnutris.

5.2 Sources de référence

La plupart des références sont faites par :

-les relais communautaires

-la communauté (mères CRENAS, anciennes mères CRENAS, mères…)

-Les agents de santé des CSPS

La diversité des sources de référence augmente la couverture du programme.

5.3 Motivation des acteurs (agents de santé et relais communautaires)


Le degré de motivation de la plupart des agents de santé est en baisse car SC leur aurait « donné l’espoir d’obtenir des primes pour les activités du CRENAS ». Aussi le retard de remboursement des frais de soins et du carburant pour les évacuations au CRENI contribue à baisser la motivation des agents de santé. En plus, l’insuffisance en personnel rend difficile la réalisation de cette activité. A cela s’ajoute la baisse de la motivation des relais due au retard de versement de leurs primes et leur regroupement par zone.

5.4 Rejet

Les agents de santé pensent que les mères référées par les relais communautaires sont mécontentes de repartir à

la maison sans être intégrées dans le programme CRENAS. Ils reconnaissent ne pas donner assez d’informations à

ces mères et aux relais sur les causes du rejet.

5.5 Rupture de stock d'ATPE et de médicaments Les ruptures en ATPE, en outils de gestion (ordonnanciers pour l’exemption de paiement des soins) et en médicaments entravent le bon fonctionnement du service CRENAS.

5.6 Suivi des enfants référés Les enfants nouvellement admis au CSPS et qui nécessitent une référence vers le CRENI ne sont pas préalablement enregistrés au CRENAS. En plus, il n’y a pas de feedback pour ceux qui sortent du CRENI vers le CRENAS. Par contre les enfants admis au CRENAS bénéficient d’un suivi de la référence de la part de certains relais.

5.7 Suivi des abandons Les agents de santé disent qu’il n’y a pas assez de suivi des abandons. Les travaux champêtres, la longue distance, le long temps d’attente, les barrières géographiques (rivières, bas-fonds) sont les principales causes d’abandons évoquées par les agents de santé.

5.8 Communication entre les acteurs L’insuffisance de communication entre SC et les agents de santé d’une part et entre les relais et SC d’autre part influencent négativement la bonne marche des activités du service CRENAS.

5.9 Exemption de paiement des soins Les agents de santé ont bien apprécié l’exemption de paiement des soins car elle lève la barrière financière aux soins. Elle est effective dans la plupart des formations sanitaires. 5.10 Questions de couverture

5.10.1 Rural


En milieu rural, les agents de santé affirment ne pas connaître d’enfant sévèrement malnutri qui ne soit pas couvert par le programme CRENAS.

5.10.2 Urbain En milieu urbain, certains agents de santé affirment ne pas connaître d’enfant sévèrement malnutri qui ne soit pas couvert par le programme CRENAS. Cependant, la majorité des agents de santé pensent qu’il y a des enfants non couverts car l’étendue des secteurs et le fait que les femmes soient plus occupées par leurs activités génératrices de revenus rendent le dépistage et le suivi très difficile. A cela s’ajoute le faible niveau d’activité des relais qui trouvent qu’ils sont en nombre insuffisant.

5.11 Fréquentation des sites aurifères La migration des mères vers les sites aurifères pour l’orpaillage traditionnel dans certains départements diminue la fréquentation du service CRENAS.

5.12 Stigmatisation Les agents de santé trouvent qu’il existe une stigmatisation liée à la malnutrition ; en effet, pour la communauté, cette maladie est un signe de pauvreté de la famille ou de grossesse rapprochée de la mère.

5.13 Autorisation du mari Certains maris n’autorisent pas les mères à suivre les activités du service CRENAS et du CRENI surtout durant la période des travaux champêtres

5.14 Certains tradi-praticiens (TPS) ne conseillent pas les mères d'aller au CSPS La méconnaissance de la malnutrition et certaines considérations sociales (sorcellerie, génie) font que les TPS ne considèrent pas la malnutrition comme maladie pouvant être traitée au CSPS. De ce fait ils n’encouragent pas la mère d’aller au CSPS pour le traitement de son enfant.

5.15 Connaissance des critères d'admission Certains agents de santé ne maîtrisent pas tous les différents critères d’admission au CRENAS. En effet, ils pensent que le critère principal d’admission est uniquement le Poids pour taille (P/T).

5.16 Phénomène de rejet Les mères CRENAS sont mécontentes de repartir à la maison sans être intégrées dans le programme CRENAS après

avoir été référées par les relais. Elles remettent en cause les connaissances des relais qui se sentent diminués ou

pas considérés.

5.17 Arrêt de distribution des vivres PAM


L’arrêt de la distribution des vivres PAM réduit la fréquentation du service CRENAS. En effet, les vivres PAM constituent une ration de supplémentation alimentaire et une source de motivation pour les mères.

5.18 Travaux champêtres Pendant la saison pluvieuse, la fréquentation du CRENAS est relayée au second plan par les mères. En effet, les femmes sont plus occupées par les travaux champêtres et trouvent qu’aller au CSPS n’est pas une préoccupation.

5.19 Distance La plupart des agents de santé disent que leur CSPS couvre des villages qui sont à plus de 15 km, plus spécifiquement en milieu rural. Ainsi, certaines mères éprouvent des difficultés à respecter les RDV au CRENAS.

5.20 Activité des relais communautaires Les agents de santé affirment en milieu rural comme en milieu urbain qu’ils ne participent pas à des rencontres trimestrielles des relais. En effet, ils ne sont pas officiellement invités à prendre part aux différentes rencontres.

5.21 Appréciation du CRENAS Le service CRENAS est très bien apprécié par les agents de santé. Selon eux, il a permis de dépister et de prendre en charge un très grand nombre de cas de malnutrition.

5.22 Surcharge de travail Le dépistage actif suivi de référence massive fait par les relais permet de trouver un grand nombre d’enfants malnutris sévères. Ainsi, l’augmentation de l’affluence des malnutris et le remplissage des supports de prise en charge font que les agents de santé estiment qu’il y a une surcharge de travail.

5.2.3 CRENAS intégré dans la supervision ECD Les agents de santé ont affirmé que l’Equipe Cadre de District (ECD) lors de leur supervision intégrée aborde certains aspects du CRENAS. Ceci favorise une bonne implication des agents de santé ns les CSPS. 6. ENTREVUE AVEC LES MERES CRENAS Au total 68 mères ont été interviewées

6.1 Recours aux soins En milieu rural les mères d’enfants malades ont recours soit au CSPS, soit aux tradi-praticiens. Cette dernière pratique entrave la fréquentation du service CRENAS.

6.2 Source de référence


Les principales sources de référence selon les mères CRENAS sont :

- les relais

- les agents de santé

- la communauté (mari, ex mères CRENAS etc.)

- et les autoréférences

La diversité des sources de référence permet une bonne couverture du programme.

6.3 Exemption de paiement des soins et médicaments et l’ATPE La barrière financière est le principal obstacle à l’accès aux soins dans les formations sanitaires. L’exemption des

soins est un système de subvention par post paiement des frais de soins offert à un bénéficiaire du CRENAS.

L’exemption des frais de soins permet de lever cette barrière financière et contribue à augmenter l’affluence au

CRENAS. Toutes les mères ont souhaité que cette exemption de soins soit pérenne.

6.4 Appréciation du service CRENAS Les mères apprécient positivement le service CRENAS du fait que l’état nutritionnel et médical de leurs enfants s’améliore. Aussi, elles connaissent des anciennes mères ayant fréquenté le CRENAS dont les enfants ont été guéris et cela les rassure.

6.5 Accessibilité des médicaments

Les mères du CRENAS dans leur majorité disent qu’elles n’ont pas accès à tout temps aux médicaments car

souvent les dépôts M.E.G (médicaments essentiels et génériques) sont fermés. En plus, les femmes ne sont pas

contentes car les gérants des dépôts MEG préfèrent servir les hommes avant les femmes.

6.6 Niveau de qualité du service CRENAS

6.6.1 Urbain Il est ressorti au cours de l’entretien des mères CRENAS que le temps d’attente, l’interaction entre agent et clients sont acceptables. En effet, elles disent que les agents de santé prennent le temps pour les écouter et elles arrivent à expliquer l’état de leur enfant. Par contre le niveau de l’accueil et la continuité du service sont à améliorer.

6.6.2 Rural

La majorité des mères trouvent que l’accueil est mauvais ainsi que le temps d’attente est long. Elles ne reçoivent

pas assez d’informations sur le fonctionnement du programme et n’ont pas d’explication sur l’état nutritionnel de

leurs enfants. Elles pensent que le temps de contact avec les agents de santé est insuffisant, ce qui ne leur permet

pas d’expliquer tout sur l’état de santé de leurs enfants.


6.7 Périodicité des séances CRENAS

Les mères s CRENAS pensent que les rendez vous sont très rapprochés. En effet la plupart des mères CRENAS ont affirmé qu’elles éprouvent des difficultés à venir tous les sept jours pour les activités CRENAS.

6.8. Suspension de la distribution du savon Les mères CRENAS affirment que la rupture de la distribution du savon les démotive. En effet, dans le souci d’encourager le retour des mères pour une prochaine référence après un rejet, et à améliorer l’hygiène Save the Children avait initié une distribution de savon à chaque visite.

6.9 Abandon La plupart des mères CRENAS pensent que les principales causes qui pourraient les faire abandonner sont :

- Cas de décès au sein de la famille - Les funérailles - La périodicité des séances CRENAS est hebdomadaire. Certaines mères CRENAS pensent que les

rendez vous sont très rapprochés et elles éprouvent des difficultés à les respecter. - Refus de certaines belles mères à la fréquentation du CRENAS car elles trouvent que les mères

veulent éviter les travaux ménagers ou champêtres - Les mères ayant été absentes lors du service CRENAS ne veulent plus y revenir de peur de se faire

gronder par les agents de santé et S.C - Etc.

6.10 Distance Certaines mères sont à plus de 15 Km et n’ont pas toujours de moyen de déplacement pour se rendre au service

CRENAS.

6.11 Inaccessibilité géographique en saison de pluie

En saison hivernale, certaines mères CRENAS n’arrivent plus à fréquenter le service à cause des rivières et des bas-fonds qui les séparent du CSPS.

6.12 Travaux agricoles

En saison pluvieuse certaines mères CRENAS sont très occupées par les travaux champêtres si bien qu’elles

n’arrivent plus à fréquenter régulièrement le service CRENAS.


6.13 Question de couverture

A la question est ce qu’il y’a des enfants malnutris qui ne sont pas couverts par le programme CRENAS, les mères

répondent qu’elles en connaissent. En effet, elles connaissent certains enfants de leurs voisines qui sont malnutris

et qui ne veulent pas venir au CRENAS car elles pensent que ce n’est pas une maladie de l’hôpital.

6.14 Connaissance du programme

De façon générale les mères CRENAS ont connu le programme à travers :

- Les anciennes mères CRENAS

-La radio

-Les voisins

-Les agents CSPS

Cette diversité de sources d’information contribue à améliorer la couverture du service CRENAS.

6.15 Information sur le fonctionnement du CRENAS De façon générale les mères CRENAS ont peu d’information sur le fonctionnement du service CRENAS. En effet, elles ne connaissent pas la durée du traitement, la conduite à tenir en cas d’absence ou de déplacement dans un autre village.

6.16 Intégration du service CRENAS dans les activités du CSPS

Certaines mères ont affirmé que très souvent, elles ne reçoivent pas de service CRENAS lors de certains RDV au

CSPS. En absence de l’équipe d’appui de S.C, pendant les journées nationales de vaccination (J.NV) et les jours

fériés les enfants malnutris ne bénéficient pas de service CRENAS. Ceci montre que dans la majorité des CSPS les

activités du CRENAS ne sont pas intégrées.

6.17 Mères malades Certaines mères CRENAS disent que durant leur épisode de maladie, elles n’arrivent plus à fréquenter régulièrement le service CRENAS. Elles ont ajouté qu’elles n’ont pas suffisamment de moyen pour se prendre en charge et faire face à cette maladie. C’est l’une des causes principales d’abandon.

6.18 Absence d'exemption de paiement des soins La majorité des mères CRENAS disent qu’elles n’ont pas toujours bénéficié de la gratuité de soins. En effet, certaines mères n’ont pas pu honorer les ordonnances. Aussi, l’exemption de paiement des soins n’est pas effective dans tous les CSPS.


6.19 Activités des relais communautaire Parmi les mères interviewées, la plupart a affirmé que leur enfant a déjà été mesuré par les relais de leur village. Egalement, certaines mères ont reçu des visites à domicile des relais communautaires. Cependant, il existe des mères CRENAS qui ont vu le relais il y a plus de 2 mois ou qui ne l’ont jamais vu (prise de PB, visite à domicile, suivi de référence). 7. ENTREVUE AVEC LES INVESTIGATEURS DE L’EXERCICE SQUEAC Au total l’équipe des investigateurs était au nombre de 9

7.1 Relais actifs Certains relais maîtrisent leurs tâches et mènent régulièrement leurs activités. Ce qui fait qu’ils sont actifs. Cependant d’autres ne le sont pas pour plusieurs raisons : âges très avancés (> 60 ans), manque de moyens de déplacements, zone de couverture très vaste surtout en milieu urbain, manque de volonté, des relais non résidents.

7.2 Bonne appréciation du CRENAS Toute la communauté apprécie positivement le service CRENAS car elle est satisfaite des résultats obtenus.

7.3 Implication/intégration du CRENAS Il y a une faible implication et intégration du CRENAS dans les activités dans la plupart des CSPS. En effet, dans plusieurs CSPS, les admissions au quotidien ne sont pas effectives, la consultation des enfants malnutris n’est pas intégrée dans la consultation curative, certains agents des CSPS ne s’intéressent pas aux activités CRENAS et les infirmiers chef de poste ne supervisent pas les activités des relais communautaires sur le CRENAS.

7.4 Insuffisance de communication/coordination entre Save et partenaires Il n’existe pas de cadre de concertation formelle entre S.C et ses partenaires. Aussi lors des rencontres trimestrielles de coordination entre S.C et les relais, les agents de santé ne sont pas officiellement invités. De même, lors des rencontres de coordination, S.C n’est pas toujours convié. Ainsi, certaines activités de S.C sont entravées par l’insuffisance de coordination et de communication avec le district.


7.5 Insuffisance du monitoring/supervision Le système de monitorage et de supervision comporte des insuffisances. En effet, les outils et la collecte de certaines données telles que la durée de séjour des abandons, le suivi des absences, le retour au programme des abandons, le suivi des références du CRENI au CRENAS, le risque de mortalité après abandons et à l’admission sont soit récemment mis en place ou pas renseignées. L’activité de supervision est insuffisamment menée, ce qui ne permet pas de prendre les mesures correctrices à temps.

7.6 Retard du paiement des primes des relais La périodicité de paiement des primes des relais est de trois mois. Mais l’équipe des investigateurs constate que tous les relais expriment un mécontentement dû au retard de paiement de leurs primes et de leur regroupement par zone. 7.7 Nombre de relais communautaires

7.7.1 Rural L’équipe des investigateurs trouve qu’il y a un important réseau communautaire en milieu rural. En effet, il existe au moins deux relais par village, deux bénévoles dans chaque formation sanitaire et une animatrice communautaire dans 172 villages ; ce qui devrait contribuer à un taux de couverture satisfaisant.

7.7.2 Urbain L’équipe des investigateurs trouve qu’il y a également un nombre important de relais mais compte tenu de l’étendue des zones à parcourir ils n’arrivent pas à atteindre une couverture totale en milieu urbain.

7.8 Connaissance et sensibilisation de la communauté sur le CRENAS L’absence de la sensibilisation fait que certains membres de la communauté ignorent l’existence du CRENAS. En effet la sensibilisation est une activité qui n’est pas effective dans la communauté d’où une méconnaissance de la malnutrition au sein de la communauté surtout le Kwashiorkor.

7.9 CRENAS projet associé à Save the Children (S.C) L’équipe des investigateurs trouve que le CRENAS est un programme associé à Save the Children. En effet, les activités du CRENAS sont réduites en absence de l’équipe Save the Children.

7.10 Exemption de paiement des soins Les bénéficiaires du service CRENAS apprécient positivement l’exemption des paiements des soins. Elle est effective dans la plupart des formations sanitaires mais on note toujours quelques CSPS qui ont des difficultés dans la mise en place de cette gratuité.

7.11 Performance des relais communautaires dans le dépistage Les relais maîtrisent de plus en plus les techniques de dépistage si bien qu’il y a de moins en moins de rejets.

7.12 Rupture de stock (ATPE et médicaments)


L’insuffisance dans la gestion des stocks et la faible capacité financière de certains dépôts MEG entraînent parfois des ruptures, ce qui entrave la prise en charge dans le CRENAS.

7.13 Inaccessibilité géographique L’existence de zones inaccessibles pendant la saison pluvieuse (existence de bas-fonds) empêche certaines femmes de suivre les activités du CRENAS. 7.14 Distance La distance n’a pas une grande influence sur les activités du CRENAS car la majeure partie des femmes arrive à s’y rendre sauf celles qui sont dans les zones très éloignées (plus de 15 km).

7.15 Manque de vivre PAM L’arrêt de distribution de vivres PAM depuis le mois de novembre 2009 décourage certaines femmes à suivre les activités du CRENAS car elles ne perçoivent pas l’importance de se déplacer si elles n’auront plus de vivres. En effet les vivres PAM constituaient une ration de supplémentation pour les enfants du CRENAM.

7.16 Mères très occupées En milieu urbain en particulier, beaucoup de femmes mènent des activités génératrices de revenus, ce qui ne les permet pas de toujours respecter les rendez vous du CRENAS.

7.17. Nombre important de CSPS en ville Le nombre de CSPS (4) par rapport à la taille de la ville réduit les distances et contribue à l’amélioration des activités du CRENAS.

7.18. Suivi des absences Le protocole national n’a pas prévu de suivi des absences. Le manque de suivi des absences augmente le nombre des abandons.


Annexe 7 : Procédure de Recherche Active de Cas

Demander au chef du village de désigner un guide qui puisse vous indiquer les maisons avec des enfants avec œdème, très maigres, malades ou qui sont dans le programme CRENAS. (souvent les accoucheuses traditionnelles ou une femme qui connaît les mères des enfants de moins de 5 ans, on peut aussi utiliser les volontaires mais attentions aux biais). Demander au guide de vous conduire dans les maisons avec des enfants avec œdème, très maigres, malades ou qui sont dans le programme CRENAS Aller dans la première maison indiquée par le guide ou le chef du village

Lorsque vous arrivez dans la première maison, faites les présentations (vous et le programme) et expliquez la raison de votre présence et ce que vous allez faire. Ensuite commencez l’examen de l’enfant. Est-ce que l’enfant est âgé entre 6 et 59 mois? Pour confirmer l’âge, demander la carte de vaccination et calculer l’âge en mois (en l’absence de carte utiliser le calendrier local des événements)

Non Remercier la mère et demander si elle connaît des enfants avec œdème, très maigres, malades ou qui sont dans le programme. Poursuivre la recherche.

Oui Vérifier la présence d’œdèmes et prendre le PB. Est-ce que l’enfant présente un œdème bilatéral ou le PB est < 11.0 cm? Si oui, est-il dans le programme CRENAS? Si non, est-il dans le programme CRENAS?

Non Compléter le formulaire Compléter le formulaire pour les mères/gardiennes des cas qui NE sont PAS dans le programme. Référer l’enfant au CSPS

Oui Compléter le formulaire. Remercier la mère et demander si elle connaît des enfants avec œdème, très maigres, malades ou qui sont dans le programme. Poursuivre la recherche.

Ne pas oublier: 1. Après avoir examiné un enfant, toujours demander à la mère si elle connaît des enfants avec œdème, très maigres, malades ou qui sont dans le programme PTA. Par la suite, poursuivre la recherche. 2. Toujours demander s’il y a des enfants qui sont présentement hospitalisés dans un CSt ou hôpital. Si oui, prendre le nom de l’enfant et de la mère et aller à l’hôpital pour prendre les mesures. 3. Si une mère avec un enfant avec œdème, très maigres, malades est absente du village, demander où elle est et aller à sa recherche. 4. Si une mère avec un enfant dans le programme est absente du village, prendre le nom de la mère et de l’enfant ainsi que son âge et vérifier l’information sur le registre CRENAS


Annexe 8 : Questionnaire pour les cas pas couverts par le programme

Questionnaire pour les gardiennes/gardiens des enfants (les cas) PAS dans le programme Cellule: _____________ Village: ____________ CSPS/CRENAS : ______________ Nom de l’enfant: ___________ Équipe no : ____________ 1. EST-CE QUE VOUS PENSEZ QUE VOTRE ENFANT EST MALNOURRI?

� OUI � NON

2. EST-CE QUE VOUS CONNAISSEZ UN PROGRAMME QUI PEUT AIDER LES

ENFANTS MALNOURRIS?

� OUI � NON (→ stop!)

Si oui, quel est le nom du programme? __________________________________

3. POURQUOI N’AVEZ VOUS PAS AMENÉ VOTRE ENFANT EN CONSULTATION

AUPRÈS DE CE PROGRAMME?

� Trop loin (Quelle distance à parcourir à pied? ……..combien d’heures?...........)

� Je n’ai pas de temps/trop occupé(e)

Spécifier l’activité qui occupe la gardienne/ le gardien dans cette période ___________

� La mère est malade

� La mère ne peut pas voyager avec plus d’un enfant

� La mère a honte d’atteindre le programme

� Problèmes de sécurité

� Personne d’autre dans la famille qui pourrait s’occuper des autres enfants

� La quantité d’ATPE donnée est trop petite pour justifier le déplacement

� L’enfant a été rejeté auparavant. Quand? (période approximative) ____________

� L’enfant d’autres personnes a été rejeté

� Mon mari a refusé

� Je croyais qu’il fallait être admis à l’hôpital en premier

� La gardienne / le gardien ne crois pas que le programme peut aider l’enfant (elle/il préfère

la médecine traditionnelle, etc.)

� Autres raisons: ___________________________________________________

4. EST-CE QUE L’ENFANT A DÉJÀ ÉTÉ ADMIS DANS LE PROGRAMME?

� OUI � NON (→ stop!)

Si oui, pourquoi n’est-il plus inscrit présentement?

� Abandon, quand?.................Pourquoi?.................. � Guéris et déchargé du programme (Quand?...........................) � Déchargé car pas de guérison (Quand?........) � Autres:___________________________________________ (Remercier la gardienne / le gardien)

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Annexe 10 : Résultats de l’enquête sur la « grande zone »

Zone rurale

Quadrants CSPS Village Nombre de Cas

Nombre de Cas Couverts

Nombre de Cas PAS couverts

Nombre dans le

Programme*

1 :3 Mané Koankin 1 0 1 0

Imiougou Toulguéré 0 0 0 0

1 :4 Tanzeogo Gorin 5 2 3 2

Tanzeogo Tangeogo 0 0 0 0

5 :5 Pissila Tallé 1 1 0 3

Pissila Ouanobian 4 1 3 1

2 :4 Napalgué Bissiguin 0 0 0 0

Napalgué Silga 1 0 1 0

4 :5 Noaka Sanbin Nabitenga 2 1 1 1

Kiemna Palségué 1 0 1 0

5 :2 Ouédéguin Ouédéguin 0 0 0 0

Ouédéguin Tanyoko 1 1 0 2

5 :4 Tébéré Kogwedogo 1 0 1 0

Pissila Térin 1 1 0 1

3 :4 Secteur 7 Foulou-Yarcé 1 0 1 0

Tansasgo Damané 1 1 0 1

4 :1 Ziga Sambetenga 0 0 0 0

4 :2 Soubeira Nasanakombogo 0 0 0 0

Soubeira Boikoubouga 0 0 0 0

4 :3 Forgui Fatin 1 0 1 3

4 :4 Lebda Toeghin 1 1 0 1

Poullalé Nionko 0 0 0 0

2 :5 Basneré Tibenga 2 0 2 0

Basneré Baobokin 1 0 1 0

3 :2 Sabouri N. Ouidin 0 0 0 1

Sabouri N. Sabouri-Nakoara 0 0 0 0

3 :3 Boussouma Sera 0 0 0 0

Boussouma Guilla 1 0 1 0

2 :3 Imiougou Zourtenga 1 1 0 2

Imiougou Dollé 2 0 2 0

Total 30 29 10 19 18

Zone urbaine

Secteur 2 Secteur 2 3 2 1 5




Total 4 13 8 5 15

*Inclus les « cas » couverts et les enfants dans le programme qui ne sont plus des cas (PB jaune ou vert)


Annexe 11 : Exemple de message de sensibilisation

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NOM DU PRODUIT

QUAND DONNER

PRESCRIPTION

INSTRUCTIONS SPÉCIFIQUES

Métronidazole

Traitement de la diarrhée persistante au-delà de 7

jours

voir protocole spécifique

Pendant 7 jours. Peut être donné en

combinaison avec l'Amoxicilline

Nystatine

Traitement des candidoses

100,000 unités (1 ml) 4 fois par jour

après les repas (utiliser le compte-

gouttes et montrer l'emploi à

l'accompagnant)

Pendant 7 jours

Paracétamol

Fièvre supérieure à 38.5°C


Dose unique - NE PAS donner pour

emporter à la maison

Violet de gentiane

Traitement de lésions cutanées mineures et

mycoses cutanées

Appliquer sur les lésions

Peux être appliqué à la visite

suivante et jusqu'à guérison

Ampi- Gentamycine

Tétracyclin

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pommade ophtalm

ique

Traitement des infections ophtalmiques

Appliquer 3 fois par jour (matin, après

midi et au mom

ent du coucher)

Pendant 7 jours

Laver les mains avant et après

l'utilisation. Laver les yeux avant

d'appliquer. Continuer pendant 2

jours après guérison

Antibiotiques de deuxièm

e ligne pour les enfants

qui ne répondent pas à l'Amoxicilline, i.e. fièvre

persistante pas due à la malaria


Continuer le traitement jusqu'à

guérison

Benzoate de benzyle

Whitfields

Traitement de la gale

Traitement de la teigne ou autres mycoses

cutanées

Appliquer 2 fois par jour

Appliquer sur tout le corps. Répéter

le lendem

ain sans se laver. Laver

24hres plus tard

Éviter le contact avec les yeux. Ne

pas utiliser sur des lésions ouvertes

ou avec infections cutanées

“prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë ...€¦ · “prise en charge...

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