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Wanda CornisteinMédica especialista en Enfermedades InfecciosasStaff Unidad de infectología Htal C ArgerichJefa del Servicio de Control de Infecciones HUAOctubre 2017

“Bacteremia Cero” Implementación de un plan de mejora continua

1


• Epidemiología y riesgo de infección en Argentina

• Patogénesis de la infección relacionada a catéteres

• Ejemplos mundiales de prevención de las BAC

• Nuestra experiencia

Agenda

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Epidemiología y riesgo de infección en Argentina

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IntroducciónBacteremia asociada a Catéteres (BAC)

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• Eventos serios

• Principalmente en las UCI y salas de cuidado de agudos

• Prolonga la estadía hospitalaria 7 días, aumenta los costos (U$ 10.000-26.000) y los riesgos de morir (25%)

• EEUU 82.000 BAC / 30.000 muertes / $2.3 billones por año

• SON PREVENIBLESTécnica de inserción adecuada y manejo de la vía.

CDC’s Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (CDC/HIPAC) Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011


Definición

5

Bacteremia o fungemia Relacionada a catéter

Fiebre, escalofríos o hipotensión arterial +HMC + (1 o más) a un patógeno reconocidono asociado a otro sitio de infección

Cultivo significativo del extremo del catéter• semicuantitativo (>15 UFC del segmento

del catéter) • cuantitativo (>10 2 UFC de un segmento

del catéter) con recupero de mismo MO que el HMC

Tiempo diferencial de positividad 2 hsantes del HMC positivo


Definición epidemiológica

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National Healthcare Safety Network (NHSN) January 2017

LCBI 2: Bacteremia confirmada por laboratorio con CVC o umbilical por más de 2 días a la fecha del evento y el cateter se encontraba colocado el día del evento o el posterior. (CLABSI)

Paciente de cualquier edad con al menos un signo de infección: fiebre, escalofrios o hipoTAY

MO identificados en la sangre no relacionado a otro focoY

El mismo MO comensal común identificado en dos o más HMC separados a través de cultivos u otros métodos de testeo microbiológico.

LCBI 1: pacientes sin cuadro clínicoLCBI 3: para menores de 1 año


Infecciones asociadas al cuidado de la saludUCIs (123)

7


Infecciones asociadas al cuidado de la saludUCIs (123)

8


De cada 100 pacientesinternados en nuestras UCIs

• 32 sufriran una IACS

– 4 pacientes una BAC

Riesgo de Infección

9


Infecciones asociadas al cuidado de la saludUTIPED (27)

10


Infecciones asociadas al cuidado de la saludUTIPED (27)

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Infecciones asociadas al cuidado de la saludNo Críticas (516)

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Infecciones asociadas al cuidado de la saludNo críticas (516)

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Patogénesis de la infección relacionadaa catéter

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Catéteres centralesCatéter intravascular que termina cerca del corazón o alguno de los grandes

vasos que se utiliza para infusión, transfusión o monitoreo HD.

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•CVC: yugulares, subclavia, femoral•Cook•Swan, PICC

Corta Permanencia

•Tunelizados: Hickman

•Con reservorio

Larga Permanencia


Exoluminar• Al momento de la

colocación• Falta de limpieza de la piel• Precoces

Endoluminar• Asociado a la manipulación• Tardías

Mecanismo de la infección

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Biofilm

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Estructura tridimensional compleja formada por proteínas del huésped,

plaquetas, polisacáridos extracelulares bacterianos (Slime) que se localiza formando un capa

alrededor del dispositivo.

Microambiente (Colonias de bacterias)

Sub-poblaciones de MO (Metabolismo menos activos)

Penetración ATB reducida (concentraciones subinhibitorias)

Protección contra respuesta inmunológica

Schachter. Nature Biotechnology 2005;21:361


Definiciones

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• Colonización del catéter

• Flebitis

• Infección del sitio de salida

• Infección del túnel

• Infección del bolsillo

• Bacteremia relacionada a catéter


Ejemplos mundiales de prevención de BAC

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• Estudio multicéntrico 103 ICUs Michigan

• Intervención durante 3 meses y seguimiento a 18 meses

• Disminución significativa de la tasa de bacteremia asociada a catéter / 1000 días catéter (dc)

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Pre-intervención 2.7 disminuyó a 0 en 3 meses

Media basal 7.7 disminuyó 1.4 a 18 meses

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Cohorte prospectiva y monitoreo del efecto con medidas especificasMarzo 2004-Sept 2005Cada intervención se implemento en un periodo de 3 meses

CONVOCATORIA

UCIS MICHIGAN

• Designación de Medico y enfermero

• EQUIPO LIDER

CAPACITACION

• Instrucción sobre seguridad y medidas de intervención.

• Llamados semanales, coaching, reuniones

• Diseminación

IMPLEMENTACION

• Programa exhaustivo para mejorar la cultura de seguridad

• Hojas de metas diarias para la comunicación

• Medidas para reducir NAV

• Medidas para reducir BAC


Higiene de Manos

Precauciones de barrera durante la inserción

Limpieza de la piel con clorhexidina

No usar vía femoral

Remover catéteres innecesarios

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Educación al personal de saludCarro de colocación de CVCChecklistDiscusión diaria de la necesidad del CVCFeedback al personal


Palancas externasPresión social, económica y regulatoriaReportes públicos, incentivos financieros

Implicancias de la Política de prevenciónConsenso nacional, ciencia maduraAcción a nivel estatalConductores de éxitoRol de la cultura en los tres niveles (unidad, ejecutivos, estado)

Implementación a través del gobierno (desarrollar medidas, programa piloto con resultados, implementación nacional con visualización de resultados)


Solo el 38% de las UCIs NHSN cumplen siempre con el bundle de CVCLas tasas de BAC descienden solo en las UCIs con una política de bundle donde se monitoriza la adherencia y presentan >95%No hubo diferencias con el cumplimiento de al menos un punto del bundle.


• Estudio piloto, prospectivo y comparativo para evaluar aplicabilidad a nivel nacional de las intervenciones propuestas por Pronovost para la prevención de las BAC en pacientes críticos (UCI).

• 1/10 al 31/12/20079 UCIs intervención vs 9 UCIs control en Castilla-León, Andalucía y Cataluña.

• Se observó una disminución en las UCIsde intervención y control


3. Medidas dirigidas a promover la cultura de seguridad (Identificación mensual de puntos débiles, Equipos para

la seguridad del paciente médico y enfermera, medición del clima de seguridad, adhesión a la

campaña “manos limpias”)

Cumplimiento variableResistencia al examen por no ser anonimo

Cumplimiento del checklist > 90%Uso de clorhexidina 17% en una unidadLentitud en la disponibilidad de carrosRetirada de catéteres: no se cuantificoUso femoral 18%

Cumplimiento herramientas de seguridad variableNo se desarrollo campaña de “manos limpias” en los HtalesEncuesta de seguridad 78.6%

1. Formación e información del personal sanitario: presencial y curso on line

2. Introducción de las medidas especificas relacionadas a la inserción y manejo de CVC


192 UCIs68% de las UCIs del país

3.64 a 1.80 episodios /1000 dc en 18 meses

Mortalidad atribuible 9%12 días de prolongación de la estadía en UCIDía de Uci €3100

Salvar 66 vidas< 8904 días de UCIAhorro €27.629.112


Jafet Arrieta - Marcela Colmenares -Pedro Delgado - Ezequiel Garcia Elorrio -Carolina Giuffre -Dolores Macchiavello -Nuria Mora - Carola Orrego -Viviana Rodriguez

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Campaña para reducir la tasa de BAC en unidades de cuidados intensivos de Latinoamérica en un 50% o menos de 2 episodios/1000 dc. (tasa basal 2.56)

Método: sesiones virtuales de aprendizaje enfocadas hacia la implementación de intervenciones basadas en evidencia, bundle de colocación y mantenimiento

Primera fase participaron 83 UCIs (32 hospitales de 4 países de Latinoamérica).

Resultados: reducción de un 26% en la tasa de bacteriemias, compliance a bundle de colocación 68% a 86% y mantenimiento 82% a 90%


56 estudios que comparan bundle vs control

Reducción del riesgo de BAC del 56%(RR 0.44 IC 0.38-0.50)


1. Programas de Prevención y Control de Infecciones

1. Con personal dedicado y entrenado en el lugar con el propósito de prevenir las IACS y combatir la RAM a través de buenas prácticas en control de infecciones

2. Guías basadas en la evidencia

a. Desarrollar guías

b. Educar y entrenar a los trabajadores de la salud

c. Monitorear adherencia

3. Educación y entrenamiento

a. Equipo de capacitadores bedside

b. Entrenamiento con simulación para reducir el riesgo de IACS y RAM


4. Vigilancia

a. Debe realizarse para guiar las intervenciones en PCI y detectar brotes, se incluye la vigilancia de la RAM con feedback local y nacional

5. Estrategia Multimodal

6. Monitoreo, auditoria y feedback

7. Considerar la carga de trabajo, staff y ocupación

a. la ocupación no debe exceder la capacidad estándar

b. se debe asignar el personal de acuerdo la carga de trabajo.

8. Disponer de equipos, materiales y ambiente adecuado

a. ambiente limpio y ordenado

b. materiales para HM y equipo de protección personal


Nuestra experiencia

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“Adios Bacteremia” Resultados de la implementación de un programa institucional para disminuir las infecciones asociadas a catéteres

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Autores: Lic. A. Novau, Lic. L.Paulosky, Lic.L.Fabbro, Dra. W. Cornistein

Implementar un programa para reducir las infecciones asociadas a catéteres al menos 50% en 6 meses en todo el Hospital Universitario Austral.

Objetivo


Método

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Estudio prospectivo, intervencionista

Período: 1/04/16 al 31/03/2017

Lugar: Hospital Universitario Austral Polivalente de agudos cito en la provincia de Buenos AiresTodas las áreas 197 camas (15 UCIA, 19 UCO, 10 UCIP, 15 NEO y 8 TAMO).


Programa de intervención

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Medición inicial

Intervención estandarizada

Medición del impacto

Devolución de resultados


1) Creación de Grupo Multidisciplinario: conformación del equipo.

39

Coordinación de Enfermería

Jefe de UCIA

Equipo de colocación de AVC

ECIS


2) Revisión set de colocación

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3) Implementación de nuevo checklist de colocación

41


4) Implementación de nuevo bundle para control de cateteres.

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5) Emponderamiento de los líderes de cada sector

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6) Jornadas de capacitación e intervención in situ

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7) Auditorias realizadas por ECIs y lideres de los sectores (M-E). Reunión mensual para devolución de datos con el Servicio de CI. Identificación de puntos de mejora.

45


Resultados

46

1.67‰3.64‰


Conclusiones del trabajo

47

A través de un programa institucional con la participación de los líderes locales y la intervención multimodal, se puede disminuir la tasa de bacteriemias asociadas a catéteres.


3,57

2,54

1,49

4,71

1,27

3,39

1,391,80 1,75

2,301,47

2,92

3,97

1,80 1,48

2,60

4,91

3,422,74

4,72 4,56

3,64

5,47

2,301,67 1,54

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

Bact

eriem

ia c/1

000 d

ías-c

atét

erEvolución de la tasa de bacteriemia asociada a catéter vascular

central (BAAVC)

Series6 Estándar Nacional


• En argentina, la bacteremia relacionada a catéter constituye una de las IACS más frecuente.

• El mundo ha implementado programas efectivos para su prevención.

• Nuestra experiencia demuestra que esto se puede lograr a nivel local.

• El trabajo conjunto y la cultura de seguridad son el motor para lograr los cambios.

CONCLUSIONES

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[email protected]

Muchas gracias por su atención!

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