anxietas ytt

7/29/2019 anxietas YTT

1/10

LAPORAN KASUS

GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 37 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : islam

Suku Bangsa : bugis sinjai

Pendidikan Terakhir : S1

Pekerjaan : guru

Alamat : Sultan Alauddin 2 Lr.5 No.2

Masuk RSKD Prov. Sulsel : selasa, 20 November 2012

PSIKIATRIK LAPORAN

I. RIWAYAT PENYAKITA. Keluahan utama : sering merasa cemasB. Riwayat gangguan sekarang :

Keluhan dan gejala :Dialami sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Kadang-kadang kalau malam

pasien merasa cemas karena badannya sampai kaki rasa dingin pasien takut

kalau dia menderita penyakit tertentu. Pasien juga kadang merasa telinganya

tersumbat. Pasien kalau merasa perih ulu hatinya dan merasa kecapekan, rasa

cemasnya langsung muncul. Kalau merasa cemas pasien sering merasajantung berdebar-debar, keringat dingin, sakit dada dan sesak nafas. Kalau

rasa cemasnya muncul pasien biasanya berdzikir, baca alquran dan sholat

dan biasanya rasa cemasnya hilang. Pasien sering merasa mulutnya kering

sehingga membuat pasien untuk selalu minum terus. Pasien mempunyai nafsu

makan menurun dan tidurnya bagus. Pasien mulai merasa cemas Sewaktu idul

adha yang lalu, pasien pernah kecelakaan jatuh dari motor tapi Cuma lecet


2/10

sedikit. Pasien sudah pernah berobat 3x kedokter, pasien kedokter penyakit

dalam 2x dan ke poli jiwa di wahidin 1x. pasien juga sudah di EKG dan foto

thoraks dan hasilnya normal. Pasien pernah diberikan obat alprazolam dan

diminum tidak teratur karena pasien merasa mengantuk.

Hendaya/disfungsi :Hendaya dalam bidang social (-)

Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)

Hendaya dalam bidang penggunaan dalam waktu senggang (-)

Factor stressor psikososial :Apabila pasien merasa kecapean dan perih ulu hati, maka cemasnya sering

muncul

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikissebelumnya :

Pasien baru pertama kalinya berobat ke poliklinik Jiwa di RS Wahidin

kemarin pada tanggal 20 November 2012. Pasien datang berobat 1 kali ketempat praktek dokter penyakit dalam dan 1x berobat ke poli Interna RS

Bhayangkara dan pernah diperiksa EKG dan foto thoraks tapi hasilnya

normal.

C. Riwayat gangguan sebelumnya :Pasien tidak ada riwayat kejang, infeksi, trauma, merokok, alcohol dan

penggunaan narkoba.

D. Riwayat kehidupan pribadi : Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)

Pasien lahir pada tanggal 29 november 1975 secara normal, cukup bulan dan

dibantu oleh dokter. Selama mengandung, ibu pasien dalam keadaan sehat.

Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 1-3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan dan

perkembangan dengan anak-anak lainnya.

Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)Pasien masuk SD pada usia 6 tahun. Pasien dikenal sebagai anak yang suka

bergaul dan ramah dengan orang. Pasien mempunyai banyak teman, baik laki-

laki maupun perempuan.

Riwayat masa kanak-kanak akhir (usia 12-17 tahun)Hubungan pasien dengan teman-teman dan tetangga baik. Setelah lulus dariSD pasien melanjutkan pendidikannya ke SMP, SMA dan melanjutkan kuliah

S1 fakultas tarbiyah.

Riwayat masa Dewasa- Riwayat pekerjaan :


3/10

Pasien bekerja sebagai guru disalah satu Sekolah menengah atas yang ada

di Makassar dan pasien menjabat sebagai kepala kesiswaan di tempat ia

bekerja.

- Riwayat pendidikan :Pendidikan terakhir pasien S1 Fakultas Tarbiyah.

- Riwayat pernikahan :- Pasien sudah pernah menikah pada bulan April 2012 yang lalu tapi belum

mempunyai anak.

E. Riwayat kehidupan keluarga :- Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara.- Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangganya.- Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit dan gejala yang

sama.

F. Situasi sekarang :Pasien sekarang tinggal di Sultan Alauddin 2 LR.5 No.2 bersama istrinya. Pasiensekarang bekerja sebagai guru.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :Pasien merasa takut menderita penyakit yang parah karena kadang-kadang kalau

malam seluruh badannya terasa dingin.

AUTOANAMNESA (sabtu, 17 november 2012)

DM : selamat siang pak, perkenalkan saya titis dokter muda disini, namanya kita siapa pak ?

P : saya R dok..

DM : maaf pak bisa saya Tanya-tanya sebentar?

P : iya dok.

DM : berapa umurnya kita pak?

P : 37 tahun.

DM : kita ingat tanggal berapa kita lahir pak?

P : 29 November 1975

DM : kita tinggal dimana?

P : di Sultan alauddin 2 Lr.5 No.2

DM : kita tinggal sama sapa pak?

P : istri dok.


4/10

DM : pendidikan terakhirnya kita apa pak?

P : S1 fakultas Tarbiyah.

DM : pekerjaannya kita apa pak?

P : saya guru

DM : sekarang bapak bekerja dimana?

P : disalah satu Sekolah menengah atas yang ada di makassar dok.

DM : bagaimana kabarnya kita ini hari?

P : baik

DM : kenapa bapak ke rumah sakit?

P : saya selalu cemas dok

DM : berapa kali bapak masuk RS?

P : ini sudah 3 kali dok. Saya pernah berobat di Bhayangkara di poli interna tapi katanya

jantung dan semuanya normal terus saya dikasih obat alprazolam dan vitamin. Sy juga pernah

berobat ke tempat praktek dokter penyakit dalam dan dikasih obat yang sama. Terus terakhir

saya ke poli wahidin ini.

DM : setelah kita minum obat apa yang kita rasa?

P : mengantuk. Jadi tidak saya minum, dosis awalnya 2x sehari tapi saya Cuma minum 1x

DM : berapa kali sehari bapak sering merasa cemas?

P : kadang-kadang. Kalau saya rasa perih ulu hatiku dok. 1x saya rasa kayak panas dingin

dibelakangku dok terus dingin kakiku saya rasa. Sering jantungku berdebar-debar, mulut kering,

sakit dada dan sesak nafas. Jadi kalau kering mulutku, saya pergi minum terus.

DM : apa yang biasa kita lakukan pak kalau cemasnya kita muncul?

P : berdzikir, baca Alquran dan sholat.

DM : kenapa bapak bisa rasakan seperti ini, apakah dulu pernah terjadi sesuatu?

P : saya pernah kecelakaan dok

DM : bisa kita ceritakan kecelakaan yang kita maksud pak?


5/10

P : awalnya sesudah lebaran idul adha, biasanya saya pulang kampung dok tapi keponakanku

datang jadi saya tidak jadi pulang dok. Saya pergi ke bantimurung saat hujan lebat. Pas saya

pulang naik motor ada kurasa tikungan tapi istriku bilang tidak ada tiba-tiba saya oleng dan

akhirnya jatuh. Saya lecet sedikit sedangkan istriku tidak. Itu dok saya rasa menyesal. Banyak

orang bilang jalan disitu memang orang sering jatuh. Terus sesudah itu saya kerumahnya adeku

di maros. Saya mau kencing tapi saya rasa oleng. Terus saya rasa perih ulu hatiku yang naik

keatas terus saya berdzikir, kemudian hilang sakitnya.

DM : bagaimana nafsu makannnya kita?

P : saya Cuma makan sedikit saja. Kalau tengah malam sering saya rasa dingin badanku.

Dm : berapa lama kita rasa sering dingin badanya kita?

P : sudah 7 hari, sering gemetar badanku tapi lama-lama membaik lagi dok

DM : kenapa kita merasa takut pak?

P : tidak tau juga dok.

DM : sebelum kecelakaan pernah kita rasa begini?

P : itu jie dok yang saya rasa waktu jatuh kayak takut, sakit badanku, mulutku kering jadi saya

berdzikir terus dok.

DM : bagaimana hubungannya kita dengan keluarga pak?

P : baik.

DM : bagaimana hubungannya kita dengan teman-temannya kita?

P : biasa saja dok.

DM : ada keluarga yang pernah begini sebelumnya pak?

P : tidak ada.

DM : kita tau pak apa artinya ada udang dibalik batu?

P : ada orang yang bermaksud tertentu sama kita

DM : terima kasih atas waktunya pak. Saya permisi dulu

P : iya sama-sama dok.


6/10

II. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum :

1. Penampilan :Tampak seorang laki-laki dengan perawakan yang sesuai umur, warna kulit

sawo matang, mengenakan kemeja warna abu-abu bermotif garis-garis dan

memakai celana panjang kain, pasien beralas kaki dan perawatan diri cukup.

2. Kesadaran : normal3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang4. Pembicaraan : lancar, spontan dan intonasi baik5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, ekspresi, dan empati, perhatian :1. Mood : cemas2. Afek : cemas3. Empati : dapat dirabarasakan

C.

Fungsi Intelektual (kognitif)1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan :

sesuai dengan taraf pendidikannya

2. Daya Konsentrasi :Baik

3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) :Baik

4. Daya Ingat :a. Jangka panjang : baikb. Jangka sedang : baikc. Segera : baik

5. Pikiran Abstrak : baik6. Bakat Kreatif : tidak ditemukan7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : baik

D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : tidak ada2. Ilusi : tidak ada3. Depersonalisasi : tidak ada4. Derealisasi : tidak ada

E. Proses Berpikir1. Arus Pikiran

a. Produktivitas : cukupb. Kontinuitas : relevan, koherenc. Hendaya Berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikirana. Preokupasi : pasien merasa kalau menderita penyakit tertentu


7/10

b. Gangguan Isi Pikiran : tidak adaF. Pengendalian Impuls : baikG. Daya Nilai

1. Norma Sosial : baik2. Uji Daya Nilai : baik3. Penilaian Realitas : baik

H. Tilikan (insight) : pasien sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan (tilikan 6)I. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTPemeriksaan Fisik

Status internusTekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 62 x/menit, Frekuensi pernapasan : 16

x/menit, suhu : 36,7 C.

Status neurologisGCS : E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas normal, pupil bundar isokor,reflex cahaya +/+, fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstremitas dalam batas

normal.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNADialami sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Kadang-kadang kalau malam pasien

merasa cemas karena badannya sampai kaki rasa dingin pasien takut kalau dia

menderita penyakit tertentu. Pasien juga kadang merasa telinganya tersumbat. Pasien

kalau merasa perih ulu hatinya dan merasa kecapekan, rasa cemasnya langsung

muncul. Kalau merasa cemas pasien sering merasa jantung berdebar-debar, keringat

dingin, sakit dada dan sesak nafas. Kalau rasa cemasnya muncul pasien biasanya

berdzikir, baca alquran dan sholat dan biasanya rasa cemasnya hilang. Pasien sering

merasa mulutnya kering sehingga membuat pasien untuk selalu minum terus. Pasien

mempunyai nafsu makan menurun dan tidurnya bagus. Pasien mulai merasa cemas

Sewaktu idul adha yang lalu, pasien pernah kecelakaan jatuh dari motor tapi Cuma

lecet sedikit. Pasien sudah pernah berobat 3x kedokter, pasien kedokter penyakit

dalam 2x dan ke poli jiwa di wahidin 1x. pasien juga sudah di EKG dan foto thoraks

dan hasilnya normal. Pasien pernah diberikan obat alprazolam dan diminum tidak

teratur karena pasien merasa mengantuk.

Pada pemeriksaan status mental Tampak seorang laki-laki dengan perawakan yang

sesuai umur, warna kulit sawo matang, mengenakan kemeja warna abu-abu bermotif

garis-garis dan memakai celana panjang kain, pasien beralas kaki dan perawatan diri

cukup.

Pasien mempunyai kesadaran normal, perilaku dan aktivitas psikomotor tenang,

pembicaraan spontan, lancar dan intonasi baik, dan sikap terhadap pemeriksa

kooperatif. Mood cemas, afek cemas dan empati dapat dirabarasakan. Pengetahuan

dan kecerdasan sesuai sesuai taraf pendidikannya. Daya konsentrasi baik. Orientasi


8/10

waktu, tempat dan orang baik. Daya ingat jangka pendek, jangka sedang, dan jangka

panjang baik. Pikiran abstrak baik.tidak ditemukan bakat kreatif. Kemampuan

menolong dirinya sendiri baik.

Tidak terdapat halusinasi, ilusi, depersonalisasi dan derealisasi. Arus pikiran

produktivitas cukup. Kontinuitas relevan-koheren, tidak ada hendaya berbahasa. Pada

isi pikir berupa preokupasi yaitu pasien merasa kalau dirinya menderita suatu

penyakit tertentu dan gangguan isi pikir tidak ada. pengendalian impuls baik.

Penilaian daya nilai berupa norma social, uji daya nilai dan penilaian realitas baik.

Pasien sadar dirinya sakit dan memerlukan pengobatan dan taraf dapat dipercaya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD : 120/80 mmHg, nadi : 62 x/menit, pernapasan

16 x/menit dan suhu : 36,5 C.

V. EVALUASI MULTI AKSIAL Aksis l

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status ditemukan gejala klinis utama

yaitu sering merasa cemas sehingga pasien sering merasakan sakit dada, sesaknafas, jantung berdebar-debar dan keringat dingin. Hal ini tersebut menimbulkan

disabilitas/hendaya ringan dalam kehidupan sehari-hari sehingga dikatakan

gangguan jiwa.

Dari pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai

realita maka pasien digolongkan dalam gangguan jiwa non psikotik.

Dari hasil pemeriksaan fisik, dan neurologic tidak didapatkan adanya disfungsi

otak dan berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, radiologi, dan EKG menunjukan

semuanya dalam batas normal, sehingga penyebab organic dapat disingkirkan,

sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa non psikotik non organic.

Dari hasil anamnesis didapatkan gejala umum seperti afek cemas yaitu sesak

nafas, sakit dada, jantung berdebar-debar, keringat dingin apabila pasien mulai

merasakan cemas. Manifestasi anxietas (kecemasan) ini merupakan gejala utama

dan gejala anxietas ini tidak terbatas pada situasi lingkungan tertentu saja. Maka

berdasarkan, PPDGJ lll kasus ini dapat digolongkan dalam gangguan anxietas

lainnya (F41). Pada kasus ini, karena tidak memenuhi salah satu criteria dari

gangguan anxietas lainnya, maka berdasarkan PPDGJ lll kasus ini dapat

digolongkan sebagai gangguann anxietas YTT (F41.9).

Aksis llPasien seorang yang gampang bergaul dengan orang lain, banyak memiliki teman,

dan pasien sangat bertanggung jawab atas pekerjaannya dan keluarganya.

Sehingga dapat kita arahkan pasien memiliki kepribadian yang tidak khas.

Aksis lllTidak ada diagnosis

Aksis lVStressor psikososial : apabila pasien merasa kecapean dan perih ulu hati.


9/10

Aksis VGAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi, secara umum masih baik)

VI. DAFTAR PROBLEM Organobiologik : terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien

memerlukan psikofarmaka.

Psikologik :Ditemukan adanya gejala cemas sehingga pasien memerlukan psikoterapi

Sosiologik :Ditemukan disabilitas ringan dalam lingkungan social dan dalam bidang

pekerjaan sehingga memerlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSISDubia et bonam

Factor pendukung

Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama Tidak ada riwayat gangguan jiwa sebelumnya Adanya keinginan pasien untuk sembuh Adanya dukungan keluarga Kondisi ekonomi cukup Factor stressor jelasFactor penghambat : -

VIII. DISKUSI PEMBAHASANAnxietas merupakan suatu keadaan yang ditandai oleh rasa khawatir disertai dengan

gejala somatic yang menandakan suatu kegiatan yang berlebihan dari susunan sarafautonomic (SSA). Anxietas merupakan gejala yang umum tetapi non spesifik yang

sering merupakan fungsi emosi.

Dari anamnesis, didapatkan gejala anxietas seperti hiperaktivitas otonomik seperti

jantung berdebar-debar, sakit dada, sesak nafas dan keringat dingin dan kecemasan

seperti khawatir yang berlebihan dan kecemasan yang dialami sekarang. Berdasarkan

PPDGJ lll kasus ini dapat digolongkan sebagai gangguan anxietas YTT (F41.9).

Pasien yang diberikan alprazolam 1xo,5 mg perhari. Alrazolam ini merupakan

golongan benzodiazepine. Golongan benzodiazepine merupakan drug of choice dari

semua obat yang mempunyai efek anti anxietas yang disebabkan oleh spesifitas,

potensi dan keamananya. Mekanisme sindrom anxietas disebabkan oleh hiperaktivitasdari system limbic dari system saraf pusat yang terdiri dari neuro dopaminergik,

noradrenergic, dan serotonergik yang tidak dapat dikendalikan oleh GABAnergik

sebagai neurotransmitter penghambat. Neuron GABA-nergik tidak dapat

mengendalikan hiperaktivitas neurotransmitter tersebut karena kehilangan neuron

GABA-nergik. Obat anti anxietas seperti benzodiazepine bereaksi dengan reseptornya

dan akan menguatkan aksi neuron GABA-nergik sebagai neurotransmitter


10/10

penghambat sehingga hiperaktivita neuron dopaminergik, noreadrenergik dan

serotonergik akan mereda.

Prognosis pada pasien ini adalah dubia et bonam karena tidak adanya riwayat

keluarga dengan keluhan yang sama, tidak adanya riwayat gangguan jiwa

sebelumnya, adanya keluarga yang mendukung, kondisi ekonomi yang cukup dan

adanya keinginan pasien untuk sembuh dari penyakitnya, dan factor stressor

psikososialnya tidak jelas

IX. RENCANA TERAPI Farmakoterapi : alprazolam 0,5 mg 0-0-1 Psiko terapi suportif

Pendekatan psikoterapi untuk gangguan anxietas meliputi :

- Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakankeluhan dan isi hati serta perasaan sehingga pasien merasa lega.

- Bimbingan dan konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepadapasien tentang penyakitnya dan memahami kondisi dirinya lebih baik danmenganjurkan untuk berobat secara teratur.

Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sehinggadapat memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif

untuk membantu proses penyembuhan.

X. FOLLOW UPMemantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas

terapi serta kemungkinan terjadinya efek smaping dari terapi farmakologi yang

diberikan.

anxietas ytt

Documents