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A N V - Das akute Nierenversagen

ANV - Das akute Nierenversagen

Akutes Nierenversagen __________________________________________________________ 2

Einteilung des ANV___________________________________________________________________2

Als Prophylaxe für die Entwicklung eines ANV gilt___________________________________________4

Diagnose des ANV ____________________________________________________________________4

Stadien des akuten Niereninsuffizienz: _____________________________________________________6

Therapie: ____________________________________________________________________________7

Kontinuierliche Hämofiltration ___________________________________________________ 8

Abkürzungen _________________________________________________________________ 29


Akutes Nierenversagen

Als akutes Nierenversagen (ANV) wird der plötzliche, im Prinzip reversible, durch ein

vom Organ unabhängiges Ereignis ausgelöste Ausfall sämtlicher inkretorischer und

exkretorischer Funktionen beider Nieren bezeichnet. Kennzeichnend ist das rasche

Fortschreiten der Niereninsuffizienz bei vorher normaler Nierenfunktion.

Entscheidendes diagnostisches Kriterium ist die rasche Abnahme der glomulären

Filtrationsrate, welche bei völligem Sistieren zum Anstieg der

Serumkreatininkonzentration um 2 bis 3 mg/dl/die führt.

Die Oligurie ist ein häufiges, aber nicht obligates Zeichen des akuten

Nierenversagens; unterschieden werden muß zwischen funktioneller Oligurie und

ANV.

funktionelle Oligurie ANV

spez. Gewicht Urin > 1025 < 1015

Osmolalität im Urin > 1000 < 600

Harnstoff im Urin > 1 g/100 ml < 1 g/100 ml

Natrium im Urin < 30 mval/l > 35 mval/l

Urin/Plasma-Harnstoff-

Quotient

> 10 < 5

Das Sammeln des Urins zur Bestimmung der Kreatinin-Clearance kostet Zeit, die auf

einer Intensivstation nicht immer gegeben ist. Man kann die Kreatinin-Clearance (Cl)

bei Intensivpatienten auch gut abschätzen:

Algorithmus für Männer für Frauen

Dettli, 1983Cl

Alter Größe cm

Serum Kreatinin=

− ⋅ ⋅⋅

( ) . ( )

_ .

150 11

88 4

ClMänner * 0,82

Die absolute Abweichung beträgt im Durchschnitt 1.6 ± 29 ml/min.

Einteilung des ANV

• prärenales Nierenversagen: hier liegt ein funktionelles Nierenversagen vor. Die

Niere selbst ist nicht geschädigt. Nach Beseitigung der auslösenden Ursache

nimmt die Niere in der Regel ihre normale Funktion sofort wieder auf. Stichwort:

Schockniere


• renales Nierenversagen: hier sind glomeruläre, interstitielle oder vaskuläre

Erkrankungen Ursache für das ANV. Die Nierenfunktion wird hier erst nach

Wiederherstellung der tubulären Funktion aufgenommen. Stichwort:

oligo/anurische Phase mit nachfolgender Polyurie

• postrenales Nierenversagen: hier verursacht eine Abflußbehinderung des

Harns das ANV. Stichwort: Einzelniere

Ursachen für das akute Nierenversagen:

α) Prärenal ausgelöstes ANV

a) zirkulatorische Ursachen

1. Hypovolämisch

2. Hypotensiv

3. Kardial

b) toxische Ursachen

1. endogene Toxine

2. exogene Toxine (Arzneimittel, besonders: Antibiotika, Zytostatika)

3. immunologische Ursachen (Transfusionszwischenfall,

anaphylaktische/allergische Ursachen

β) Renales ANV

a) glomeruläre Erkrankungen (Glomerulonephritis, Schönlein-Henochsche

Purpura, hämolytisch-urämisches Syndrom

b) interstitielle Erkrankungen (Nephritis, Leptospirose, Pyelonephritis)

c) vaskuläre Veränderungen (Eklampsie, immunologische

Systemerkrankungen, z. B. Lupus erythematodes, Sklerodermie,

beidseitiger Verschluß der Nierengefäße)

d) tubuläre Verstopfungen (Urate bei Gicht und zytostatischer Behandlung,

Sulfonamide, Dursten bei Myelomniere)

e) Entfernung einer Einzelniere

χ) Postrenales ANV

a) Nierentumore

b) Ureterverschlüsse (Steine, Tumore, Fibrosen, Blut, Ligaturen)

c) Ureterdurchtrennung (traumatisch, chirurgisch)


d) Blasenstörungen (funktionell, morphologisch)

e) Prostatavergrößerung

f) Harnröhrenveränderungen

Als Prophylaxe für die Entwicklung eines ANV gilt

a) Verzögerung der unvermeidbaren, ischämiebedingten Azidose und

Vermeidung kritisch tiefer pH-Werte

b) Maßnahmen zur Steigerung der renalen Perfusion, bzw. Erhaltung der

Volumenregulation aller Zellen

− Schleifendiuretika (erst Volumendefizit ausgleichen !), speziell:

− Furosemid (Senkung des O2-Verbrauchs in der Niere)

− Osmodiuretika

− Dopamin in „Nierendosis“: 1,5 - (3) µg/kg/min

c) Volumensubstitution (ZVD 6 - 8 cm H2O)

d) Dobutamin (Steigerung der Kreatinin-Clearance)

e) Kontrolle der Serum-Elektrolyte (besonders Na+ im oberen Normbereich

halten)

f) Low-dose-Heparinisierung

g) Alkalisierung des Harns bei Vorliegen von Uratverstopfung, bzw. Zystinurie

h) Vermeidung nephrotoxischer Substanzen

i) bei drohendem ANV: atriales natriuretisches Peptid 3 µg/kg Körpergewicht/h

zur Prophylaxe

j) Optimierung anaerob nutzbarer Energiereserven und Minimierung des

Energiebedarfs durch reversibles Abschalten äußerer Arbeitsprozesse (z.B.

Beatmung)

Diagnose des ANV

Die Anamnese und klinische Untersuchung steht auch bei der Diagnose des ANV

mit an erster Stelle. Hinweise auf eine Sepsis oder auch nephrotoxische

Medikamente können die Ursache des ANV aufzeigen.

Die sonographische Untersuchung sollte am Anfang der Diagnostk stehen, da hier

postrenale Ursachen erkennbar sind. Hingegen unterscheidet sich das


sonographische Bild eines renalen Nierenversagens oftmals nicht von einem

prärenalen Nierenversagen.

Laboruntersuchungen geben Anhalt über das Stadium des ANV, berichten über den

Verlauf der Therapie und liefern Hinweise auf die mögliche Ursache des ANV.

Bei Verdacht auf vaskuläre Erkrankungen der Niere mit entsprechender

Minderperfusion der Nieren gibt die Nierenperfusionsszintigraphie Aufschluß.

Zur Verlaufskontrolle sollten einige Untersuchungen regelmäßig durchgeführt

werden:

Labor Flüssigkeitsbilanz Radiologie Monitorring

Harnstoff, Kreatinin,

Calcium, Natrium,

Kalium,

Magnesium, Säure-

Basen-Status,

Blutgasanalyse

Ein- und Ausfuhr,

Körperkerntemperatu

r, Körpergewicht,

zentraler Venendruck

Thoraxröntgen zum

Ausschluß eines

interstitiellen

Ödems

RR-Monitorring,

Herzfrequenz, EKG,

Atmung,

Temperatur

Die verschiedenen Parameter der Nierendiagnostik haben in Bezug auf ihre

Spezifität, ihre Sensibilität und ihre Validität gegenüber dem ANV eine

unterschiedliche Aussagestärke:

Parameter Korrelation Sensibilität Spezifität Validität

Serum -Kreatinin 69,9 61,3 99,5 18,3

Serum - Harnstoff 39,4 92,4 45,7 8,8

Serum -Osmolalität 31,8 41,7 64,1 28,9

Harn - Volumen 44,8 37,7 96,6 28,7

Harn -Kreatinin 58,4 60,0 93,9 21,6

Kreatinin -Clearance 86,9 92,4 93,9 4,9

Nierenversagen -Index 55,3 88,2 68,3 10,0

Harnstoff-Produktions-Rate 22,9 12,3 67,2 44,4

Die vom Programm „Niere“ zusätzlich berechneten Parameter BUN („Blood Urea

Nitrogen“ = Blut-Harnstoff-Stickstoff) und KOD (Kolloid-Osmotischer Druck) haben

ihren eigenen Stellenwert in Bezug auf die Nierenfunktion.

Grundsätzlich kommt es bei jeder Form des akuten Nierenversagens gemeinsam mit

der Veränderung des Harnflusses zu einem Anstieg des Harnstoff-Stickstoffs um in


der Regel 10 bis 20 mg/dl/die. Bei hyperkatabolen Krankheitssituationen kann der

Harnstoff-Stickstoff jedoch auch bis zu 100 mg/dl/die ansteigen. BUN eignet sich

daher ideal als Verlaufsparameter zur Therapiebeurteilung. BUN-Werte über 200

mg/dl stellen darüber hinaus die absolute Indikation für eine Nierenersatztherapie.

Der kolloidosmotische Druck reguliert zusammen mit dem hydrostatischen

Kapillardruck die Ein- und Auswärtsfiltration in der Kapillarmembran: KOD kleiner als

Kapillardruck bedeutet Einstrom in die Zelle, KOD größer als Kapillardruck

Flüssigkeit tritt aus der Zelle aus.

Bei vielen Erkrankungen (Anaphylaxie, Sepsis, Hypoxie, Intoxikation, Verbrennung)

ist diese Kapillarschrankenfunktion gestört. Die Auswärtsfiltration überwiegt die

Einwärtsfiltration bei weitem und übersteigt sogar die Kapazität der Lymphdrainage.

Es entsteht ein Ödem. Zur Behandlung dieses Ödems ist die Kenntnis des KOD von

entscheidender Bedeutung.

Stadien des akuten Niereninsuffizienz:

Stadium Symptome Labor

I eingeschränkte

Leistungsbreite

keine GFR 90 - 50 ml/min;

Kreatinin < 124 µmol/l

II mäßige

Insuffizienz

Leistungsfähigkeit

reduziert,

Appetitlosigkeit,

Übelkeit,

Schlaflosigkeit;

Proteinurie,

Hämaturie

GFR 50 - 21 ml/min;

Harnstoff 9 - 27 mmol/l,

Kreatinin 124 - 660 µmol/l,

Elektrolytverschiebungen im

Serum;

Polyurie

III ausgeprägte

Insuffizienz

Leistungsfähigkeit stark

reduziert,

bettlägerig,

Übelkeit, Erbrechen,

evtl. Durchfälle;

evtl. Polyneuropathie

GFR 20 - 5 ml/min;

Harnstoff 27 - 43 mmol/l;

Kreatinin 440 - 1060 µmol/l;

Elektrolytverschiebungen;

Azidose;

Polyurie

IV terminale Bettlägerig, GFR <5 ml/min;


Niereninsuffizien

z

Erbrechen, Übelkeit,

Gastroenterokolitis,

Perikarditis;

zerebrale Erscheinungen;

Polyneuropathie

Harnstoff > 43 mmol/l;

Kreatinin > 1060 µmol/l;

schwere Azidose;

Elektrolytverschiebungen;

Oligurie

Therapie:

1) Ursachenbekämpfung

2) Flüssigkeitsbilanzierung:

a) Exsikkose:

− großzügige Substitution

b) Überwässerung:

− Volumenrestriktion

− NaCl-Restriktion

− Ultrafiltration

3) Kreislaufstabilisierende Maßnahmen

a) vermeiden der arteriellen Hypertonie (auch der milden oder

mittelschweren, WHO-Definition)

b) diastolischer RR < 90 mm Hg halten

c) bei RR-senkenden Medikamenten ACE-Inhibitoren bevorzugen

(spezifischer nephroprotektiver Effekt)

d) Dehydration vermeiden

4) Serumelektrolytkontrollen:

a) Na < 128 mmol/l:

− - Verminderung der Ausscheidungsleistung

b) Na < 118 mmol/l:

− Veränderung der täglichen Natriumbilanz nicht mehr als 10 mmol/l

− CAVH/CVVH, Dialyse zur Entgiftung

c) Cave: Anstieg des Serum Chlorid (metabolische pH-Entgleisungen)

d) Cave: Hyperkaliämie

5) Azidosetherapie:


a) Na-Defizit

− Natriumbicarbonat

b) Na-Überschuß

− Tris-Puffer (THAM)

6) Katecholamine

a) Dopamin zur besseren Nierendurchblutung,

b) Dobutamin (zur Anhebung der Kreatinin-Clearance)

7) Volumenersatz:

a) ZVD < 12 - 14 cm H2O

b) Pulmonalisverschlußdruck < 15 - 18 cm H2O

c) nicht mehr als 500 ml über Gesamtausfuhr/die

8) Nierenunterstützung

a) Furosemid (Senkung des O2-Verbrauchs in der Nierenzelle; zu früher

Einsatz bei Dehydration kann die Niere schädigen)

b) Etacrynsäure zur Unterstützumg der Ausscheidung, wenn Furosemid

nicht mehr greift (wird durch das Blut und nicht durch den Primärharn zur

Henleschen Schleife gebracht)

c) Dopamin in Nierendosierung

d) atriales natriuretisches Peptid (ANP); 3,0 µg/kg Körpergewicht/h; ist eher

zur Prophylaxe geeignet denn zur Therapie eines manifesten ANV

9) Nierenersatztherapie

a) intermittierende Hämodialyse

b) CVVH/CAVH Therapie

Kontinuierliche Hämofiltration

Die kontinuierliche Hämofiltration kann als besonders kreislaufschonendes

Blutreinigungsverfahren bei allen Formen des akuten Nierenversagens eingesetzt

werden.

Grundsätzlich wird für jede Form der kontinuierlichen Hämofiltration ein

extrakorporaler Kreislauf benötigt, der entweder über den Blutdruck des Patienten

(kontinuierliche arterio-venöse Hämofiltration - CAVH) oder durch eine


zwischengeschaltete Blutpumpe (kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration -

CVVH) aufrechterhalten wird.

Für die CAVH werden als Zugang zum Blutkreislauf des Patienten entweder zwei

großlumige Katheter (Shaldon-Katheter) mit Hilfe der Seldinger-Technik in die Arteria

und Vena femoralis eingelegt, oder es wird der Blutzugang über einen Scribner-

Shunt gewählt.

Eine adäquate Entgiftung harnpflichtiger Substanzen beim Nierenversagen ist mit

einer CAVH nur in Abhängigkeit von einem ausreichendem Flüssigkeitsumsatz (400

- 800 ml/h; 10 - 24 L/die) zu erreichen.

Der Flüssigkeitsumsatz ist von mehreren Faktoren abhängig:

a) Gesamteiweiß- bzw. Albuminkonzentration des Patienten

b) Hämatokritwert des Patienten

c) arterieller Mitteldruck des Patienten.

Bei einem arteriellen Mitteldruck von 80 bis 100 mm Hg und einem Hämotokrit

zwischen 19% und 30% liegt der Blutfluß im Bereich von 80 bis 100 ml/min; bei

einem Hämatokritwert von 50% und gleichem arteriellen Mitteldruck beträgt der

Blutfluß jedoch nur etwa 30 ml/min.


Gerade intensivpflichtige Patienten unterliegen häufig größeren

Kreislaufschwankungen, so daß die Kontinuität der CAVH nur bedingt gewährleistet

ist.

Hier empfiehlt sich der Einsatz der CVVH. Schon 1982 schlugen Bischoff und Doehn

den Einsatz einer Rollerpumpe im Blutkreislauf vor, was zu einer Steigerung von

Blutfluß und Transmembrandruck führt. Bei Verwendung spezieller

Doppellumenkatheter kann man sich bei der CVVH zudem auf einen einzigen

venösen Zugangsweg beschränken.

Die Durchführung ist prinzipiell in beiden Fällen identisch:

Nach Anschluß eines passenden, möglichst kurz ausgelegten und mit einer

Heparinleitung versehenen Blutschlauchsystems an den Hämofilter wird das

komplette System mit physiologischer Kochsalzlösung gefüllt, wobei insbesondere

auf eine sorgfältige Entlüftung des Kapillarfilters zu achten ist.

Anschließend wird nach dem Abklemmen des Filtratschlauchs zunächst die Blutseite

des Kapillarfilters (≅ Innenlumen der Kapillaren) mit einem Liter physiologischer

Kochsalzlösung gespült, sodann durch Öffnen des Filtratschlauchs und Abklemmen

des venösen Rückflußschlauches das System auch filtratseitig mit einem weiteren

Liter NaCl 0,9 %ig gespült. Einem dritten Einliterbeutel mit 0,9 %iger NaCl-Lösung

werden zur abschließenden Spülung 5000 I.E. Heparin zugesetzt.


Dieses so vorgefüllte Hämofiltrationssystem wird an den arteriellen Schenkel des

Patienten (bei der CVVH spricht man vom arteriellen Schenkel aufgrund der

Perfusion, welche die Blutpumpe aufbaut) angeschlossen.

Nach einer initialen Heparindosis (Heparinisierung siehe weiter unten) wird durch

kontinuierliche Heparinisierung mittels Anschluß einer Heparinspritzenpumpe an die

dafür vorgesehene Zufuhrleitung vor dem Hämofilter eine sichere Antikoagulation im

extrakorporalen Kreislauf gewährleistet.

Nachdem die physiologische Kochsalzlösung durch Spülung mit dem Patientenblut

aus dem Hämofiltrationssystem entfernt wurde, wird nun auch der venöse Schenkel

am Patienten angeschlossen.

Nach Schrader et al. soll die Heparinisierung zur CAVH/CVVH in drei Gruppen

erfolgen:

Gruppe 1: Patienten mit thromboembolischen Komplikationen oder disseminierter

intravasaler Gerinnung erhalten initial einen Bolus von 60 I.E. Heparin/kg

Körpergewicht, dann eine stündliche Heparinzufuhr von 10 bis 20 I.E./kg. Angestrebt

wird eine Verdoppelung der PTT.

Gruppe 2: Patienten, die zur Prophylaxe hinsichtlich thromboembolischer

Komplikationen relativ großzügig heparinisiert werden können, erhalten intial 20

I.E./kg und kontinuierlich 10 I.E./kg, um eine Verlängerung der PTT um 15 Sekunden

zu erreichen.

Gruppe 3: Blutungsgefährdete Patienten gibt man zunächst 10 I.E./kg Körpergewicht

und als Dauertherapie 7 I.E./kg, wobei die PTT im oberen Normbereich liegen sollte.

Zur genaueren Steuerung während der CAVH/CVVH sollte die Messung der

aktivierten Gerinnungszeit (ACT = Blood Activated Coagulation Time) benutzt

werden, wobei hierzu vor Beginn der Heparinisierung ein Ausgangswert bestimmt

werden sollte und eine Verlängerung der aktivierten Gerinnungszeit auf Werte

zwischen 100 und 180 Sekunden (Gruppe 1 bis 3) angestrebt werden sollte.

Die Funktionsdauer der Hämofilter ist abhängig von der verwendeten Heparindosis

und um so größer, je mehr Heparin gegeben wird bzw. gegeben werden kann. Sie

liegt bei einer stündlichen Heparinisierung von 800 bis 1000 I.E. bei 48 bis 72

Stunden und kann bei 1000 bis 1400 I.E. Heparin 120 Stunden oder mehr betragen.

Eine anfängliche (die ersten 12 Stunden) high-dose-Heparinisierung (20 I.E./kg

Körpergewicht) sorgt für die Ausbildung einer dünneren Membran um den Filter,


welche eine geringere Membranverstopfung verursacht, so daß die Funktionsdauer

des Filters vergrößert wird. Die Verwendung von vorheparinisierten Membranen kann

die Überlebensdauer zusätzlich erhöhen.

Die exakte Bilanzierung von Ultrafiltrat und Substitutionslösung ist bei der

kontinuierlichen Hämofiltration eine Voraussetzung zum Therapieerfolg.

Das Bilanzierungssystem nach Stein et al. ermöglicht simultan die Steuerung von

Ultrafiltration und Substitution durch zwei technische Modifikationen:

1) Das Ultrafiltrat läuft nicht frei vom Hämofilter ab, sondern wird mit dem

ableitenden Ultrafiltratschlauch über eine Luerverbindung in einem

Reservoirbeutel geleitet, der in Höhe des Hämofilters angebracht ist.

2) Eine volumetrische Infusionspumpe (Pumpe 2) mit hinreichend hoher

Genauigkeit fördert aus dem Reservoirbeutel eine vorgegebene Menge

Ultrafiltrat in ein Sammelgefäß.

Der elastische Reservoirbeutel erfüllt die Funktion eines „Windkessels“: übersteigt

der Ultrafiltratfluß die eingestellte Fördermenge der Infusionspumpe 2, wird der

Beutel aufgrund seines Fassungsvolumens von nur 250 ml und der geringen


Compliance (8 ml/cm H2O) rasch im überfüllten Zustand die transmembranöse

Druckdifferenz am Hämofilter reduzieren und die weitere Ultrafiltration drosseln.

So wird die Ultrafiltrationsrate festgelegt (Pumpe 2) und die Substitutionslösung, in

Abhängigkeit von der erstrebten Gesamtbilanz, über eine baugleiche

Infusionspumpe in den patientenzuführenden Schenkel des Hämofiltrationssystems

geleitet.

Bei der CAVH/CVVH werden ähnlich der glomulären Filtration gelöste Substanzen

durch Konvektion mit dem Hauptstrom einer Flüssigkeit durch eine hochpermeable,

meist synthetische Membran entlang eines Druckgradienten transportiert.

Die tubuläre Funktion wird dabei teilweise durch die Infusion einer entsprechenden

Ersatzlösung (Vergleiche Tabelle 2) imitiert.

Bei der Hämofiltration ist die Clearance bis zum Cut-off-point der Membran

unabhängig vom Molekulargewicht, was in einer besseren Clearance von Molekülen

mittleren Molekulargewichtes im Bereich von 500 bis 10 000 Dalton resultiert

(Vergleiche Tabelle 1 und 3).

Tabelle 1: Vergleich von kontinuierlichen Eliminationsverfahren

Blutfluß Filtrat/Dialysatfluß Harnstoffclearance

ml/min ml/min ml/min

CAVH 50 - 80 (- 120) 7 - 10 (- 20) 10 - 15 ( - 30)

CVVH 50 - 200 10 - 20 15 - 30

Tabelle 2: Nährstoffbedarf und -verluste unter Hämofiltration:

Tägliche Zufuhr Verluste über CAVH/CVVH

Aminosäuren (0,8) - 1 - 2 g/kg 0,1 - 0,3 g/L Filtrat (= 2 - 5 %)

Kohlehydrate 4 - 7 g/kg -

Glukose - 1,5 - 3,0 g/L Filtrat (= 5 - 30 %)

Fruktose max. 3 g/kg minimal (1 - 2 %)

Xylit max. 3 g/kg minimal (1 - 2 %)

Fettemulsion 1 - 2 g/kg 0

Energie 30 - 40 kcal/kg 200 - 300 kcal/die

PO4-- 2 mmol/L Filtrat 2 - 8 (- 20) mmol/die


Tabelle 3: Vergleich verschiedene Hämofilter bei Behandlung unter identischen

Konditionen(Kondition: Blutfluß 200 ml/min, TMP 300 mm Hg, Postdilution):

Membran Typ Oberfläche Ausschluß-

grenze in

Dalton

Filtratfluß

ml/min

Filtratfluß

ml/mm Hg/

h/m2

natürliche Niere ≈ 3,0 m2 50 000 62,3

Berghof

Polyamid-Membran

Kapillare

Lumen 250 µ

1,0 m2 15 000 85 17

Berghof

Polyamid-Membran

Kapillare

Lumen 600 µ

1,0 m2 15 000 47 9,5

Amicon

Polysulfonmembran

Kapillare

Lumen 200 µ

0,55 m2

(1,6 m2)

60 000 60 21,8

PR 6

Polyacrylonitrilmembran

Flachmembran

Dicke 31 µ

1,03 m2 40 000 58 11,3

Sartorius

Triacetatmembran

Flachmembran

Dicke 120 µ

0,29 m2 20 000 65 44,8

Siebkoeffizienten

Eine relevante Elimination von Pharmaka unter der Hämofiltration ist zu erwarten,

wenn:

a) hinreichende Ultrafiltrationsraten ≥ 10 ml/min erreicht werden (obere Grenze für

CAVH)

b) der Siebkoeffizient eine quantitative Elimination erlaubt, d.h. die Eiweißbindung

gering ist

c) die Wirkstoffkonzentration im Serum bezogen auf die applizierte Dosis relativ

hoch ist, d.h. der Verteilungsraum relativ klein ist.

Der Siebkoeffizient (S) gibt die Durchlässigkeit einer Membran gegenüber einer

bestimmten Substanz an (wobei S = 1,0 absolute Duchlässigkeit und S = 0

Undurchlässigkeit bedeutet).

Anstelle des Siebkoeffizienten wird auch die Filtrationsfraktion (Ffilt) angegeben. Sie

ist ein Maß für die Effektivität der Hämofiltration und wird berechnet aus dem

Verhältnis der Stoffkonzentrationen im Filtrat und im Plasma.

Eine Dosisanpassung unter Hämofiltration ist unter diesen Bedingungen erforderlich

und am einfachsten durch die Kreatinin-Clearance einzuschätzen (nach Dettli):


P := p0 + (1 - p0) / 100 * Cl,

mit

− P = Dosisreduktionsfaktor,

− p0 = minimale nicht renale Clearancerate

− Cl = Creatininclearance;

P wird entweder mit der Normaldosis nicht niereninsuffizienter Patienten multipliziert

(bei gleichem Dosierungsintervall) oder durch das Dosierungsintervall dividiert (bei

gleicher Dosis).

Für die Bedingungen der Hämofiltration gilt ferner:

Cl := QF * S,

mit:

− QF = Filtrationsrate,

− S = Siebkoeffizient.

Daraus ergibt sich für die Dosisanpassung unter Hämofiltration ( nach Kroh et al.):

P:= p0 + (1 - p0) / 100 * Qf * S

Aminoglycoside

Amikacin Biklin 0,88

Gentamycin Gentamicin 0,81 ± 0,1

Netilmicin Certomycin >0,9

Streptomycin Streptothenat 0,3

Tobramycin Gernebcin, Tinacin 0,8 ± 0,1

Cephalosporine

Cefoperazon Cefobis, Cefobid 0,27

Cefotaxim Claforan 0,62 ± 0,1

Cefoxitin Mefoxitin 0,21

Cephapirin Cefapirin > 0,9

Ceftazidim Fortum > 0,9

Ceftriaxon Rocephin 0,71

Penicillin

Ampicillin Ampicillin, Binotal, 0,69


Pen-Bristol, Amblosin

Mezlocillin Baypen 0,68

Nafcillin 0,54

Oxacillin Stapenor, Cryptocillin 0,02

Penicillin Penicillin G 0,68

sonstige Antibiotika und Chemotherapeutika

Amphotericin B Amphotericin B 0,4

Clindamycin Sobelin 0,5 ± 0,2

Erythromycin Erythrocin 0,37

Imipenem Zienam > 0,9

Metronidazol Clont, Arilin 0,86

Sulfmethoxazol Bactrim > 0,9

Vancomycin Vancomycin 0,76

Hypnotika und Sedativa

Bromid 1,0

Chlordiazepoxid Librium 0,05

Diäthylbarbital nervo OPT mono 1,0

Diazepam Diazepam, Valium 0,016

Glutethimid Glutethimid 0,02

Morphin Morphium 0,47

Nitrazepam Mogadan, Imeson 0,08

Oxazepam Adumbran,

Noctazepam

0,11

Phenobarbital Luminal 0,62 ± 0,1

Pyrithyldin 0,42

Cardiovaskuär wirkende Medikamente

Adrenalin Suprarenin 0,64

Digoxin Novodigal 0,7 ± 0,1

Digitoxin Digimerck 0,11

Lidocain Xylocain 0,4


Noradrenalin Arterenol 0,6 ± 0,1

Penbutol Betapressin < 0,1

Phenytoin Phenhydan 0,4 ± 0,1

Procainamid Procainamid 0,92

Strophantin Kombetin 0,9

Theophyllin Euphyllin 0,86

Sonstige Faktoren

Bilirubin 0,35

Harnstoff 1,05

Sonstige Medikamente

Cisplatin Cisplatin, Platiblastin < 0,1

Clofibrat Regelan N, Skleromexe < 0,1

Glibenclamid Euglucon, duraglucon

N

0,6

Metamizol Novalgin,

Novaminsulfon

0,4

Nomifensin 0,7

Phenytoin Phenhydan, Zentropil 0,4 ± 0,1

Theophyllin Euphyllin, Solosin 0,86

Plasma-Protein-Bindungskapazität

Das Ultrafiltrat entspricht in seiner Zusammensetzung dem eiweißfreien Plasma und

somit dem glomulären Filtrat (Primärharn). Pharmaka finden sich folglich in einer

Konzentration im Ultrafiltrat, die dem nicht eiweißgebundenen Anteil der

Serumkonzentration entspricht.

Die ausgeschiedene Substratmenge im Ultrafiltrat entspricht der Differenz der

Substratmenge vor und hinter dem Filter. Die Clearanceformel (Cl) zur Berechnung

der Leistungsfähigkeit eines Hämofilters würde daher lauten:

Cl := [QUF * CUF] / CVF;

mit:


− QUF * CUF = ausgeschiedene Substratmenge im Ultrafiltrat

− CVF = Substratkonzentration vor dem Filter

Das Ultrafiltrat stellt eiweißfreies Plasma dar, daher müßte CVF auf das

Plasmawasser bezogen werden. Der relative Volumenanteil der Plasmaeiweiße läßt

sich berechnen durch:

0,0107 X Plasmaproteinkonzentration [g%].

Das Plasmawasservolumen macht nach dieser Berechnung zwischen 92 bis 98 %

des Plasmavolumens aus und der Korrekturfaktor für das Ultrafiltrat wäre mit 1,02

bis 1,08 anzusetzen. Dies erscheint jedoch für klinische Belange vernachlässigbar.

Für Pharmaka ist ein Siebkoeffizient zu erwarten, der dem nicht eiweißgebundenen

Anteil entspricht. Aus der Plasma-Protein-Bindungskapazität (PB) kann so der

Siebkoeffizient (S) berechnet werden mit einem Fehler

≈ 10%: S = 1 - PB.

Hier einige Plasma-Protein-Bindungskapazitäten:

Analgetika

Acetylsalicylsäure Aspirin, ASS 0,87

Levomethadon L-Polamidon 0,71 ± 0,1

Morphin Morphium 0,35

Paracetamol Benuron® < 0,1

Pentazocin Fortral 0,6 ± 0,1

Antihypertensiva

Clonidin Catapresan 0,3 ± 0,1

Diazoxid Hypertonalum > 0,9

Antiarrhythmika

Disopyramid Rythmodul 0,6 ± 0,1

Lidocain Xylocain 0,6

Propranolol Dociton > 0,9

Herzglykoside

Digitoxin Digimerck 0,9

Digoxin Novodigal 0,2 ± 0,1

Diuretika


Acetazolamid Diamox 0,8 ± 0,1

Bumetanid Fordiuran 0,8 ± 0,1

Etacrynsäure Hydromedin 0,9

Furosemid Lasix > 0,9

Spironolacton Aldactone > 0,9

Antikonvulsiva

Carbamazepin Tegretal 0,75

Diazepam Valium 0,016

Phenytoin Phenhydan 0,9

Valproinsäure Ergenyl 0,9

Muskelrelaxans

Pancuroniumbromid Pancuronium 0,87

Tubocurarin 0,45

Corticosteroide

Cortison Cortison 0,90

Prednisolon Solu-Decortin 0,65

Prednison Rectodelt supp.® 0,70

Antidiabetika

Acetohexamid 0,75 ± 0,1

Chlorpropramid 0,75 ± 0,1

Insulin Insulin 0,05

Tolbutamid Rastnon > 0,9

Elimination verschiedener Pharmaka bei Nierenversagen

Q0 = normale minimale Eliminationsfraktion

t1/2N = normale dominante Halbwertzeit [in Stunden]

Medikament Q0 t1/2N Handelsname

Acebutolol 0,8 3 Prent


Acetazolamid 0,2 4 Diamox

Acetylcystein 0,9 8 Fluimucil

Acetysalicylsäure 1,0 0,25 Aspisol

Aciclovir 0,1 2,5 Zovirax

Ajmalin 0,85 6 Gilurytmal

Alcuronium 0,2 0,25 Alloferin

Allopurinol 0,85 0,8 Allopurinol

Amantadin 0,1 15 PK-Merz

Ambroxol 0,9 10 Mucosolvan

Amidotrizoat 0,15 1,5 Gastrografin

Amikacin 0,02 1,8 Biklin

Amiodaron 1,0 > 800 Cordarex

Amitriptylin 1,0 20 Saroten

Amoxicillin 0,06 1,1 Augmentan

Amphotericin B 0,95 20 Ampho-Moronal

Ampicillin 0,1 0,9 Binotal

Aprindin 1,0 30 Amidonal

Aprotinin 1,0 0,7 Trasylol

Ascorbinsäure 0,05 12 Cebion

Atenolol 0,06 6 Tenormin

Atropin 0,45 2 Atropin

Azapropazon 0,4 12 Tolyprin

Azathioprin 1,0 4,5 Imurek

Azlocillin 0,4 1,0 Securopen

Aztreonam 0,3 1,7 Azactam

Bacampicin 1,0 Bacacil

Baclofen 0,15 4 Lioresal

Benzbromaron 1,0 3 Benzbromaron

Benzylpenicillin 0,08 0,5 Penicillin G

Betamethason 0,95 6 Celestan

Bromazepam 1,0 12 Lexotanil

Bromocriptin 1,0 48 Pravidel

Buflomedil 0,75 3 Bufedil


Bumetanid 0,35 0,7 Fordiuran

Bupivacain 0,95 2 Carbostesin

Buprenorphin 1,0 3 Temgesic

Captopril 0,55 2 Lopirin

Carbenicillin 0,02 1,2 Pyopen

Carbamazepin 1,0 30 Tegretal

Cefacetril 0,04 1,0 Celospor

Cefaclor 0,25 0,7 Panoral

Cefadroxil 0,1 1,4 Bidocef

Cefalotin 0,04 0,5 Cepovenin

Cefazedon 0,2 1,5 Refosporin

Cefazolin 0,06 2 Gramaxin

Cefmenoxim 0,15 1,1 Tacef

Cefotaxim 0,4 1,1 Claforan

Cefoxitin 0,3 1,1 Mefoxitin

Ceftazidim 0,03 1,8 Fortum

Ceftizoxim 0,05 1,5 Ceftix

Ceftriaxon 0,5 8 Rocephin

Cefuroxim 0,07 1,1 Zinacef

Chloramphenicol 0,95 2,5 Paraxin

Chloroquin 0,3 200 Resochin

Chlortetrazyklin 0,8 6 Aureomycin

Ciclosporin 1,0 1,0 Sandimmun

Cimetidin 0,3 2 Tagamed

Clindamycin 0,9 2,5 Sobelin

Clomethiazol 0,95 6 Distraneurin

Clomipramin 1,0 24 Anafranil

Clonazepam 1,0 40 Rivotril

Clonidin 0,4 8 Catapresan

Colistin 0,1 3,0 Colistin

Cromoglicinsäure 0,6 1,4 Otriven

Dantrolen 0,95 9 Dantrolen

Desmopression 1,0 1,2 Minirin

Dexamethason 1,0 3 Fortecortin


Diazepam 1,0 30 Valium

Diazoxid 0,8 28 Hypertonalum

Diclofenac 1,0 1,5 Voltaren

Dicloxacillin 0,5 0,7 DichlorStapenor

Digitoxin 0,7 180 Digimerck

Digoxin 0,3 36 Novodigal

Dihydroergotamin 1,0 2 Dihydergot

Dikaliumchlorazepat 1,0 2,0 Tranxilium

Diltiazem 1,0 6 Dilzem

Disopyramid 0,4 6 Rythmodul

Doxepin 1,0 18 Aponal

Doxorubicin 0,6 30 Adriblastin

Doxycyclin 0,7 15 Vibramycin

Epicillin 0,03 1,1 Spectacillin

Ergotamin 0,5 2 Gynergen

Erythromycin 0,8 2,5 Erythrocin

Etacrynsäure 0,35 3 Hydromedin

Etidocain 1,0 2,6 Dur-Anest

Etilefrin 0,7 3 Effortil

Etomidat 1,0 0,5 Hypnomidate

Fenoterol 0,85 2 Partusisten

Fentanyl 0,95 0,2 Fentanyl

Flecainid 0,7 15 Tambocor

Flucloxacillin 0, 0,9 Staphylex

Flucytosin 0,03 5 Ancotil

Flunitrazepam 1,0 16 Rohypnol

Fluorouracil 1,0 0,25 Fluoro-uracil

Flurazepam 1,0 1,5 Dalmadorm

Fosfomycin 0,02 2,0 Fosfocin

Furosemid 0,25 0,9 Lasix

Gentamicin 0,02 1,9 Refobacin

Glibenclamid 1,08 8 Euglucon

Guanethidin 0,5 40 Ismelin


Guanfacin 0,75 20 Estulic-Wander

Haloperidol 1,0 20 Haldol

Heparin 0,8 2 Liquemin

Hexobarbital 1,0 5 Evipan

Hydrocortison 1,0 1,5 Hydrocortison

Hydromorphon 1,0 2,5 Dilaudid

Ibuprofen 1,0 2 Brufen

Imipramin 1,0 12 Tofranil

Indometacin 0,85 2,0 Indocid

Insulin 0,4 0,25 Actrapid

Iodoxaminsäure < 0,9 1,1 Endomirabil

Ioglicinsäure 0,15 1,5 Rayvist

Iotalaminsäure 0,15 1,9 Conray

Iotroxinsäure < 0,8 1,4 Biliscopin

Ipratropiumbromid 0,7 3,5 Itrop

Isoprenalin 0,9 5 Aludrin

ISDN 1,0 0,4 Isoket

ISMN 0,8 4,5 Ismo

Ketamin 1,0 0,25 Ketanest

Ketoprofen 0,75 1,8 Alrheumun

Labetalol 0,95 4 Trandate

Lanatosid C 0,3 36 Celadigal

Laamoxef 0,05 2,5 Moxalactam

Levodopa 1,0 2 Brocadopa

Levomepromazin 1,0 50 Neurocil

Levothyroxin 1,0 130 L-Thyroxin

Lidocain 0,95 2 Xylocain

Lincomycin 0,6 5 Cillymycin

Lithium 0,02 20 Mikroplex

Loperamid 1,0 12 Imodium

Lorazepam 1,0 15 Tavor

Lormetazepam 0,85 10 Noctamid

Maprotilin 1,0 45 Ludiomil


Mecillinam 0,4 1,2 Selexid

Melperon 0,9 5 Eunerpan

Mepivacain 0,95 3 Scandicain

Meptazinol 0,95 3 Meptid

Metamizol 1,0 7 Novalgin

Methadon 0,6 15 L-Polamidon

Methicillin 0,12 0,8 Celbenin

Methohexital 1,0 0,1 Brevimytal

Methyldopa 0,4 2 Presinol

Methylergometrin 0,95 2 Methergin

Methylprednisolon 1,0 2 Urbason

Metildigoxin 0,35 40 Lanitop

Metoclopramid 0,3 6 Paspertin

Metoprolol 0,95 3,5 Beloc

Metronidazol 0,8 7 Clont

Mexiletin 0,8 10 Mextil

Mezlocillin 0,4 0,8 Baypen

Miconazol 1,0 24 Daktar

Midazolam 1,0 2,5 Dormicum

Minocyclin 0,85 17 Klinomycin

Mofebutazon 0,9 3,5 Mofesal

Morphin 0,9 2,5 Morphinum

Nadolol 0,25 17 Solgol

Nalbuphin 0,9 0,6 Nubain20

Naloxon 1,0 1,2 Narcanti

Nefopam 0,95 4 Ajan

Neostigmin 0,45 1,2 Prostigmin

Netilmicin 0,01 2,6 Certomycin

Nicotinsäure 0,1 0,5 Niconacid

Nicotinylalkohol 1,0 0,8 Ronicol

Nifedipin 1,0 3 Adalat

Nitrozepam 1,0 30 Mogadan

Nitroglycerin 1,0 0,5 Trinitrosan


Nitroprussid 1,0 0,1 Nipruss

Noradrenalin 1,0 0,03 Arterenol

Nordazepam 1,0 50 Tranxilium

Norfloxacin 0,7 Noroxin

Obidoxim 0,85 1,4 Toxogonin

Oxacillin 0,6 0,5 Stapenor

Oxazepram 1,0 1,0 Adumbran

Oxprenolol 0,95 1,5 Trasicor

Oxytetracyclin 0,2 9 Terravenös

Pancuronium <0,4 2 Pancuronium

Papaverin 1,0 1,8 Paveron

Paracetamol 1,0 2,5 ben-u-ron

Penbutolol 0,95 18 Betapressin

Penicillin V 0,6 0,7 Megacillin

Pentazocin 0,8 2,5 Fortral

Pentobarbital 1,0 40 Neodorm

Pentoxifyllin 1,0 1,5 Trental

Pethidin 0,9 6 Dolantin

Phenobarbital 0,7 80 Luminal

Phenprocoumon 1,0 150 Marcumar

Phenylbutazon 1,0 70 Vutazolidin

Phenytoin 1,0 20 Phenhydan

Pindolol 0,5 3,5 Visken

Piperacillin 0,25 1,4 Pipril

Pirenzepin 0,2 12 Gastrozepin

Piretanid 0,45 0,6 Arelix

Piroxicam 0,9 40 Felden

Polymyxin B 0,12 4,5 Polymyxin B

Prajmalium 0,85 6 Neo-Gilurytmal

Prazosin 1,0 2,5 Minipress

Prednisolon 1,0 3 Solu-Decortin H

Prednison 1,0 3,5 Rectodelt

Primidon 0,6 8 Mylepsinum


Propafenon 1,0 3 Rytmonorm

Propranolol 1,0 3,5 Dociton

Proxyphyllin 0,75 8 Spasmolysin

Pyridostigmin 0,25 2 Mestinon

Ranitidin 0,3 2,5 Sostril

Reserpin 1,0 250 Serpasil

Rifampicin 0,85 2,8 Rifa parent.

Rolitetracyclin 0,3 12 Reverin

Scopolamin 0,9 1,5 Scopoderm TTS

Sisomycin 0,01 1,8 Extramycin

Sotalol 0,2 7 Sotalex

Spartein 0,7 3 Depasan

Spectinomycin 0,08 1,7 Stanilo

Streptomycin 0,04 2,8 Streptomycin

Strophantin G 0,25 14 Purostrophan

Strophantin K 0,25 17 Kombetin

Succinylcholin 1,0 0,5 Succinyl

Sulfamethoxazol 0,8 10 Bactrim

Sulfinpyrazon 0,55 3 Antuan

Sulpirid 0,3 5,5 Arminol

Terbutalin 0,45 3,5 Bricanyl

Terfenadin 0,6 5 Teldane

Tetracyclin 0,12 8 Supramycin

Theophyllin 0,9 8 Euphyllin

Thiamazol 0,9 4 Favistan

Thiamphenicol 0,1 3 Urfamycine

Thiopental 1,0 0,05 Trapanal

Thioridazin 1,0 10 Melleril

Tiaprid 0,25 2,3 Tiapridex

Ticacillin 0,1 1,2 Aerugipen


Tobramycin 0,02 2,0 Gernebcin

Tolbutamid 1,0 6 Rastinon

Tramadol 0,7 7 Tramal

Tranexamsäure 0,03 2,3 Cyklokapron

Trazodon 1,0 6 Thombran

Trimipramin 1,0 24 Stangyl

Trimethoprim 0,45 10 Bactrim

TRIS-Puffer 0,1 7 TRIS

Valproinsäure 0,95 12 Ergenyl

Vancomycin 0,03 6 Vancomycin

Vasopressin 1,0 0,1 Pitressin

Verapamil 1,0 5 Isoptin

Viloxazin 0,9 3 Vivalan

Vinblastin 0,95 3 Velbe

Vincristin 0,95 3 Vincristin

Warfarin 1,0 40 Coumadin

Xipamid 0,7 7 Aquaphor

Die individuelle Eliminationsfraktion Q eines Patienten wird mit Hilfe eines

Nomogrammes und der minimalen Eliminationsfraktion Q0 sowie der

Kreatininclearance CL bestimmt.


Die gemessene oder geschätzte Kreatininclearance auf der unteren Abszisse wird

mit der Linie der für das Medikament charakteristischen minimalen

Eliminationsfraktion verbunden.

Durch die Projektion des so gefundenen Punktes auf die linke Achse kann jetzt die

individuelle Eliminationsfraktion direkt abgelesen werden. Zur Anpassung der

Dosierung des Pharmakons an die Nierenleistung des Patienten gibt es jetzt zwei

Möglichkeiten:

a) die Dosierung wird durch Verkleinerung der normalen Erhaltungsdosis angepaßt,

d.h. die individuelle Eliminationsfraktion Q wird mit der „normalen“ Dosierung

eines gesunden Patienten multipliziert; das Ergebnis ist die zu verabreichende

Stoffmenge. Das Dosierungsintervall wird wie bei jedem gesunden Probanden

gehandhabt.

b) die Dosierung wird durch Verlängerung des Dosierungsintervalles bei

Beibehaltung einer normalen Dosierung angepaßt, d.h. das normale

Dosierungsintervall wird durch die individuelle Eliminationsfraktion Q dividiert.


Hierbei ist zu beachten, das das so gefundene Dosierungsintervall nicht die

Eliminations-Halbwertzeit überschreitet.

Bei beiden Verfahren zur Dosierungsanpassung bleibt die normale Initialdosis, die

sogenannte „loading dose“ unverändert.

Abkürzungen

ACT Blood Activated Coagulation Time, dies ist die aktivierte

Gerinnungszeit

ANP atriales natriuretisches Peptid

ANV akutes Nierenversagen

BUN Blood Urea Nitrogen = Blut-Harnstoff-Stickstoff

CAVH kontinuierliche arterio-venöse Hämofiltration

COP Colloid Osmotic Pressure

CVVH kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration

CVVHD kontinuierliche veno-venöse Hämo-Diafiltration

DIG disseminierter intravasaler Gerinnung

ETO Ethylenoxid; Substanz, welche für die Gassterilisation von

Dialysematerial Verwendung findet

EZV Extrazellulärraum; Interstitium und Plasmaraum, entspricht etwa 1/3

des Gesamtkörpervolumens

GFR glomeruläre Filtrationsrate

IZV Intrazellulärraum; etwa 2/3 des Gesamtkörpervolumens

KOD Kolloid-Osmotischer Druck

TMP Trans Membran Pressure

anv - das akute nierenversagen · pdf fileharnstoff im urin > 1 g/100 ml < 1 g/100 ml...

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