antonino nicosia – ragusa - italy

Antonino Nicosia – RAGUSA - ITALY

Ruolo chiave della teletrasmissione

dell’ECG nell’istituzione della

reteMilano, 2012

•I dati della letteratura…

•Cosa stiamo facendo in Sicilia…

ESC Guidelines 2008

… l’angioplastica primaria è la terapia di scelta…

Adapted from JAMA 2006;296:1749

… il fattore “tempo” è cruciale per l’outcome!

… ma l’efficacia decresce col tempo !!

Adapted from Pinto et al.; Circulation 2006; 114: 2019-2025

Symptoms onset and

identification

Call EMS ER Cath LabPre-hospital

phase

… fattori associati a “perdita di tempo” !!

Increasing Loss of Myocytes

… se l’accesso al PCI center è “indiretto”…!!

Treatment Delay

Patient Delay Transportation Delay

Door-to-balloon Delay

Prehospital System Delay

System Delay

Field-triaged to a PCI center

Symptom onset EMS call Primary PCI

Arrival atPCI center

Transferred from local hospitals

Patient Delay Door-to-balloon Delay

Symptom onset EMS call Primary PCI

Arrival atPCI center

Treatment Delay

Prehospital System Delay (before arrival at PCI center)

System Delay

Arrival atLocal hospital

Departure fromlocal hospital

Transportation Delay

Interhospital Delay

Local Hospital Delay

Terkelsen CJ, et al. JAMA 2010;304:763

Terkelsen CJ, et al. JAMA 2010;304:763

… e questo si traduce in un aumento della mortalità!!

… diagnosi pre-h e accesso diretto …!!

0

50

Sym

ptom

ons

et t

o ba

lloon

infla

tion

(m

inut

es)

No prehospital diagnosisAdmission to local hospitalSubsequently transferredto interventional hospital

Prehospital diagnosisAdmission to local hospitalSubsequently transferredto interventional hospital

Prehospital diagnosisLocal hospital bypassed.

Patients rerouted directlyto interventional hospital

PRAGUE-1PRAGUE-2MAASTRICTDANAMI-2Terkelsen et al.Aashein et al.

… il ritardo di sistema incide sulla mortalità…!!

0 1 2 3 4 5 6 7

0

10

20

30

Mor

talit

y

(%)

Years

Log-rank P=0.003

Pre-hospital diagnosis and direct referral to primary PCI

(n=460)

Pre-hospital diagnosis, no direct referral to primary PCI

(n=83)

No pre-hospital diagnosis (n=216)

J.T. Sorensen et al. Eur Heart J 2011; 32:439

Group 1 No pre-hosp diagnosis (n=216)

Group 2 Pre-hosp

diagnosis, no direct referral

(n=83)

Group 3 Pre-hosp

diagnosis and direct referral

(n=460)

P

Symptom-balloon time, min 251 199 138 <0.001

Rural 259 215 151

Urban 250 184 130

EMS contact-balloon time, min 144 141 90 <0.001

Rural 167 152 93

Urban 122 121 84

EMS contact-balloon time ≤ 120 min, %

32 % 33 % 86 % <0.001

Rural 15 % 28 % 83 %

Urban 48 % 46 % 89 %

… il vantaggio è evidente soprattutto nelle aree “rurali”…!!

Sorensen JT et al. Eur Heart J 2011; 32:430

… la rete per l’infarto : il modello Hub & spoke

ESC Guidelines 2008

Hub &

spoke118

… gli esempi nazionali…

2002 2004

2003

January 2003ESC

Guidelines:Primary PCI

Gold standard for STEMI

Network implementation(transition)

ThrombolysisPTCA shock and ctd. to TBL

Thrombolysis and transfer to HubHigh risk PCI

High and not high risk PCISaia F. et al, Heart 2009;95:370

In-hospital mortality17

12,3

0

5

10

15

20

2002 2004

%

4.7 % ARR

p = 0.00528 % RRR


Saia F. et al, Heart 2009;95:370

•What we know …

•What we are trying to do in Sicily…


a) Il fattore “tempo” è cruciale;

b) La diagnosi pre-H con ecg e telemedicina, almeno in Italia, riduce i tempi pre-H e la mortalità

… where we are now…: the numbers in 2010 …

Distribuzione geografica delle UTIC e dei servizi di emodinamica in Sicilia. Anno 2008

Legenda

Emodinamica

UTIC

Erice

Marsala

Mazzara del Vallo

Palermo

Cefalù

PattiMilazzo

Messina

Taormina

CanicattìAgrigento

Enna

Gela

Caltanissetta Catania

Caltagirone

Pedara

Ragusa

Siracusa

AugustaLentini

Sciacca

Inhabitants: ≈5 millions

In 2010:

STEMI: ~4.500

pPCI: 2.415

EMS (118): 15-20%

Self-referral: 80-85%

… where we are now…: the “hospital map”…


Legenda

Emodinamica

UTIC

Erice

Marsala

Mazzara del Vallo

Palermo

Cefalù

PattiMilazzo

Messina

Taormina

CanicattìAgrigento

Enna

Gela


Caltagirone

Pedara

Ragusa

Siracusa

AugustaLentini

Sciacca

Regional distribution of CCU and cath-labs in Sicily


Legenda

Emodinamica

UTIC

Erice

Marsala

Mazzara del Vallo

Palermo

Cefalù

PattiMilazzo

Messina

Taormina

CanicattìAgrigento

Enna

Gela


Caltagirone

Pedara

Ragusa

Siracusa

AugustaLentini

Sciacca

CCU

Cath-labs

CCU: 30

Cath-labs: 19

…the distribution is quite

homogeneous in the entire territory…

… la rete per l’infarto in Sicilia: perchè…?

… la rete per l’infarto in Sicilia: la commissione regionale…

Dr. A. Nicosia

Dr. E. Mossuti

Dr. A. Marzocchi

• Dr. G. De Luca• Dr. M.G. Furnari• Dr. L. Maniaci• Dr. R. Murè

• Dr. F. Marchetta• Dr. S. Buffa

Dr. B. Alagna

Dr. L. De LucaDr. G. Guagliumi

… la rete per l’infarto in Sicilia: il documento …

… la rete per l’infarto in Sicilia: aree geografiche

ESC Guidelines 2008

chiara definizione delle aree

geografiche

… la rete per l’infarto in Sicilia: unità di rete

Comitato:

• Cardiologo UTIC HUB

• Emodinamista

• Responsabili di P.S.

• Cardiologi UTIC Spoke

Distribuzione geografica delle UTIC e dei servizi di emodinamica in Sicilia.Anno 2008

Legenda

Emodinamica

UTIC

Erice

Marsala

Mazzara del Vallo

Palermo

Cefalù

PattiMilazzo

Messina

Taormina

CanicattìAgrigento

Enna

Gela


Caltagirone

Pedara

Ragusa

Siracusa

AugustaLentini

Sciacca


Legenda

Emodinamica

UTIC

Erice

Marsala

Mazzara del Vallo

Palermo

Cefalù

PattiMilazzo

Messina

Taormina

CanicattìAgrigento

Enna

Gela


Caltagirone

Pedara

Ragusa

Siracusa

AugustaLentini

Sciacca

Unità di rete: Emodinamica + UTIC viciniori

GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: macro-aree

Distribuzione geografica delle UTIC e dei servizi di emodinamica in Sicilia.Anno 2008

Legenda

Emodinamica

UTIC

Erice

Marsala

Mazzara del Vallo

Palermo

Cefalù

PattiMilazzo

Messina

Taormina

CanicattìAgrigento

Enna

Gela


Caltagirone

Pedara

Ragusa

Siracusa

AugustaLentini

Sciacca


Legenda

Emodinamica

UTIC

Erice

Marsala

Mazzara del Vallo

Palermo

Cefalù

PattiMilazzo

Messina

Taormina

CanicattìAgrigento

Enna

Gela


Caltagirone

Pedara

Ragusa

Siracusa

AugustaLentini

Sciacca

Macro-aree

PPA-TP ME

CL-EN-AG

CT-SR-RG

Comitato di macroarea:

• Responsabile 118• Cardiologo UTIC HUB• Emodinamista• Responsabile di P.S.• Direttore Sanitario


… la rete per l’infarto in Sicilia: …

ESC Guidelines 2008

Protocolli condivisi basati sulla stratificazione del

rischio

Which patient?Which operator?

… la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli

Standard e compiti delle UTIC “HUB”

* (G Ital Cardiol 2007; 8 (Suppl 1-5): 12S-15S)

Personale: vedi documento ANMCO 2007*

Strumentazioneminima: Emodinamica, Telemedicina

Compiti: - clinical competence “complessa” (contropulsazione, ultrafiltrazione, monitoraggio invasivo);

- corretto funzionamento e validazione dei sistemi di telemedicina;

- turnover pazienti e disponibilità posto letto per pazienti ad “alto rischio”

N.B.: le UTIC dotate di Emodinamica devono accettare TUTTI I PAZIENTI con STEMI e attivare la sala di Emodinamica (a meno di guasti tecnici della sala o casi eccezionali, che vanno comunque comunicati preventivamente alla centrale del 118 di riferimento)


… la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli

Standard e compiti del 118

Personale: …in grado di garantire l’esecuzione di un tracciato ecggrafico a 12 derivazioni e

trasmetterlo all’UTIC HUB

Strumentazioneminima: standard + telemedicina

Compiti: - trasporto diretto all’UTIC HUB

- trasporto primario dei pazienti da ospedali periferici senza Emodinamica a UTIC HUB per

angioplastica primaria (se indicata) o rescue

- trasporto secondario

- terapia di base (ASA, Eparina)

Which patient?Which operator?


… la rete per l’infarto in Sicilia: …

ESC Guidelines 2008

Sistemi di trasporto adeguatamente equipaggiati e dotati di personale

adegatamente formato

… la rete per l’infarto in Sicilia: sistema di trasporto

118 Tutte le ambulanze saranno dotate di

telemedicina; Il tracciato verrà eseguito da personale medico o

non medico adeguatamente formato; Il tracciato verrà inviato all’UTIC HUB (che

indicherà il percorso sulla base della diagnosi); Gli ospedali “spoke” saranno serviti dal 118 –

trasporto primario (al pari del territorio); Il trasporto secondario, ove necessario, verrà

garantito dal 118GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011


… la rete per l’infarto in Sicilia: il network

ESC Guidelines 2008

I comitati di “macro-area” dovranno costruire assieme alle loro Unità di Rete un percorso ideale

più aderente possibile alle linee guida e differenziato per i diversi tempi di percorrenza dei pazienti con infarto miocardico acuto, fornendo una mappa

chiara al 118 di competenza.

Network tra ospedali a diversa “complessità” tecnologica

N.B.: La definizione dei bacini di utenza in materia di rete IMA supera la suddivisione delle ASP.

Il paziente, cioè deve essere trasportato al centro più idoneo e più vicino e NON a quello di competenza dell’ASP di riferimento.


Specifiche check-lists, ad hoc disegnate, aiuteranno alla definizione dei

percorsi e saranno

condivise con la commissione regionale e le unità di rete


… la rete per l’infarto in Sicilia: scenari

HUB Spoke

Spoke

Spoke

Scenario 1 ECG in PS

118

118

118

•Basso rischio•Posto letto NON disponibile

… la rete per l’infarto in Sicilia: scenari

HUB Spoke

Spoke

Spoke

Scenario 2 – ideale!!

TeleMedicine

118

118

118

•Basso rischio•Posto letto NON disponibile

118

… la rete per l’infarto in Sicilia: il cronoprogramma

Commissione regionale

Macro-area

1

Macro-area

2

Macro-area

3

Macro-area

4

Fase 1: condivisione documento e strategie terapeutiche


Entro Luglio 2011

Fatto!!



Macro-area

1

Macro-area

2

Macro-area

3

Macro-area

4

Rete1

Rete1

Rete1

Rete1

Rete1

Rete1

Rete1

Rete1

Fase 1: condivisione documento e strategie terapeutiche

Fase 2: • compilazione check-lists e definizione percorsi “locali”• proposta commissioni di Unità di rete

Fase 3: nomina commissioni unità di rete e valutazione criticità emerse


Entro Ottobre

2011

Entro Dicembre

2011

Fatto!!



Macro-area

1

Macro-area

2

Macro-area

3

Macro-area

4

Rete1

Rete1

Rete1

Rete1

Rete1

Rete1

Rete1

Rete1

Acquisto telemedicina e

formazione personale 118


• Individuati fondi regionali per l’acquisto della telemedicina

• Dal mese prossimo dovrebbero essere avviati i corsi di formazione

per il personale del 118

… la rete per l’infarto in Sicilia: conclusioni…

Yes, we can…

… la rete per l’infarto in Sicilia: conclusioni…

Sì…, ma si vince tutti insieme!!!!!

Piena operatività : Settembre

2012 ?!

antonino nicosia – ragusa - italy

Documents

triaged to

diagnosi pre

sistema di trasporto

pci center indiretto

balloon time

sistemi di trasporto

trasporto secondario

trasporto primario