antidiabéticos orales ago dic 2011 copia
TRANSCRIPT
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALESAGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES
Dr. med. José Gerardo González González.Depto. Medicina Interna
Servicio de EndocrinologíaFac. Medicina, U.A.N.L.
ANTIDIABÉTICOS- NO INSULÍNICOS
ORALES Y PARENTERALESORALES Y PARENTERALES
Dr. Med. José Gerardo González GonzálezMedicina Interna EndocrinologíaMedicina Interna – Endocrinología
FM - UANL
CASO CLÍNICO
• Masculino, 46 años, casado, profesor.• M. consulta: Síndrome diabético.• Antecedentes:
F ili M d 2 h DM2– Familiares: Madre y 2 hermanos con DM2.– Personales: HTA dx. a los 42 a, tx. metoprolol 100 mg/d. pobre control.– Tabaquismo (+) activo, 1 caj/d x 20 años.q ( ) , j
• PEEA: Un mes de evolución con poliuria, polidipsia, polifagia y astenia progresivas. Niega pérdida de peso.
• EF: TA: 160/100 mmHg, pulso: 84 x´, F. resp: 16x´, Peso: 106 kg, Talla: 1.58 m. IMC: 42.5
• Resto de EF sin anormalidades de relevancia.• Lab: Glucemia ayuno 184 y 235 mg/dl. Col: 320mg/dl, Tg: y y g g g
640mg/dl.
• ¿Que anormalidades fisiopatológicas
han conducido a este paciente ap
desarrollar diabetes mellitus tipo 2?desarrollar diabetes mellitus tipo 2?
DIABETES MELLITUS TIPO 2
FISIOPATOLOGÍA
1. Resistencia a la insulina.
2 Deficiencia relativa de insulina2. Deficiencia relativa de insulina.
3. Hiperglucagonemia.
Historia Natural de la DM Tipo 2
Glucosa post- prandialGlucosa post prandial
Glucosa de ayunoGlucosa
(mg/dl)
Resistencia a la insulina
Ni l d i liEn relación a Niveles de insulina
10 5 0 5 10 15 20 30
En relación a lo normal
(%)-10 -5 0 5 10 15 20 30
A Ñ O S
F th T i i t t th O i O t tFrom the Triumvirate to the Omnious Octet:A New Paradigm for the Treatment of Type 2 g yp
Diabetes Mellitus
Ralph A DeFronzoRalph A. DeFronzoDiabetes, Vol. 58, April 2009
From the Triumvirate to the Omnious Octet
E tá j tifi d ll t i t• ¿Está justificado llevar a este paciente a
obtener un control estricto de su
glucemia?, ¿En que casos limita sus
metas de control glucémico?
DIABETES MELLITUS
CONTROL GLUCÉMICO - COMPLICACIONES
1. DCCT (Diabetes Control and Complication Trial).
1 UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)1. UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study).
2. STENO 2.
3. KUMAMOTO STUDY.
DIABETES CONTROL and COMPLICATIONS TRIAL
1 1441 pacientes DM tipo 1 (1993)1. 1441 pacientes, DM tipo 1, (1993).
2. Edad promedio: 27 años, M:F= 1:1
3. Sin complicaciones o con complicaciones ligeras.
4. Dos grupos: control intensivo y estándar.g p y
5. Control intensivo: HbA1c: 7.2, control estándar: 8.9%
6 Reducción de riesgo de 60% en complicaciones en retina6. Reducción de riesgo de 60% en complicaciones en retina,riñón, nervios en grupo intensivo.
7 C l ió El t l i t i t d l l di i ó7. Conclusión: El control casi estricto de la glucosa disminuyóla progresión y retrasó la aparición de complicacionesmicrovasculares y neuropáticas de la diabetes en unmicrovasculares y neuropáticas de la diabetes en unseguimiento a 10 años.
UNITED KINGDOM PROSPECTIVE DIABETES STUDY
1. 3867 pacientes DM 2 recien diagnóstico.2. 25 a 65 años (1977 – 1991), edad promedio= 54 años3. 10 años de seguimiento.4. Grupos: control (dieta), insulina, cloropropamida,
glibenclamida, glipizida y metformina (intensivo vs.estándar)
5. Conclusión: Disminución en complicacionesi l i t i N t j dmicrovasculares en grupo intensivo. No ventajas de
subgrupos de medicamentos.6 Conclusión: Control estricto de la TA disminuyó el riesgo6. Conclusión: Control estricto de la TA disminuyó el riesgo
de complicaciones microvasculares y cardiovasculares enforma significativa.g
STENO-2 STUDY
1 160 participantes con DM tipo 2 (1990)1. 160 participantes con DM tipo 2 (1990).
2. Manejo de múltiples factores de riesgo (glucosa, colesterol,
triglicéridos, tabaco, ejercicio, etc)
3 Gr pos de control estándar e intensi o3. Grupos de control estándar e intensivo.
4. 7.8 años de seguimiento.
5. Conclusión: Reducción en el riesgo de complicaciones
macro y microvasculares en pacientes en control intensivo
de múltiples factores de riesgo.
KUMAMOTO STUDY
1. Diabetes tipo 2, 110 participantes.
2. Pacientes no obesos, ligera resistencia a la insulina.2. Pacientes no obesos, ligera resistencia a la insulina.
3. < 30 u. de insulina para alcanzar control glucémico.
4. Grupo intensivo y estándar.
5 6 años de seguimiento HbA1c= 7 1%5. 6 años de seguimiento, HbA1c= 7.1%
6. Conclusión: Reducción en complicaciones
microvasculares. Macrovasculares igual.
¿Cuáles son las metas de control
metabólico que le propone alcanzar a
este paciente?
DIABETES MELLITUS
METAS TERAPÉUTICAS
Aliviar síntomas– Aliviar síntomas.– Mejorar calidad de vida.– Prevenir complicaciones agudas.– Prevenir complicaciones crónicas:Prevenir complicaciones crónicas:
• Macrovasculares.Mi l• Microvasculares.
DIABETES MELLITUS 2
METAS TERAPÉUTICAS
• Control de factores de riesgo de aterosclerosis:
− Hipertensión arterial.− Tabaquismo.− Obesidad.− Dislipidemias.
RECOMENDACIONES
ADULTO CON DM 2
Gluc. preprandial 70-130 mg/dl Gluc. posprandialHbA1C
< 180 mg/dl< 7.0%
Presión sanguínea 130 / 80 mmHgLípidosLípidosLDLT i li é id
< 100 mg/dl ** < 150 /dlTriglicéridos
HDL< 150 mg/dl
> 40 y 50 mg/dl / Masc y Fem
Diabetes Care, Volume 32, Supplement 1, 2009** < 70 mg/dl si CVD florida
AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES
INTRODUCCIÓN• Control glucémico y metabólico total en los
últimos 10 años ha empeorado:últimos 10 años ha empeorado:– Hb A1c < 7% en 35.8% vs. 44.5% hace 10 años.
• Uno de cada tres pacientes con DM 2 tiene un buen control glucémico.
JAMA 2004; 291: 335-342
AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES
INTRODUCCIÓN• 40.4% tiene una TA > 140/90 mmHg.
• 51.8% tiene un colesterol total > 200 mg/dl.
• Solo 7.3% de los pacientes con DM 2 tiene puna HbA1c < 7%, TA < 130/80 mmHg y un colesterol total < 200 mg/dl.g
JAMA 2004; 291: 335-342
AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES
CLASIFICACIÓN
• Reducción en resistencia a la insulina.Bi id– Biguanidas.
– Tiazolidinedionas.Secretagogos de insulina• Secretagogos de insulina.– Sulfonilureas
Meglitinidas– Meglitinidas– Incretinas
• Disminución en la secreción de glucagon:• Disminución en la secreción de glucagon:– Incretinas
• Retraso en la digestión y absorción de CHO´s• Retraso en la digestión y absorción de CHO s.– Acarbosa y miglitol.
AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES
MEDICAMENTOS EXPERIMENTALES
1. Insulinas orales.Cá l ORMD 0801– Cápsulas – ORMD-0801
– Tabletas – IN-105Spray oral ORA Lyn– Spray oral – ORA-Lyn
– Rectal ORMD-08022 Agonistas de GLP 1 orales2. Agonistas de GLP-1 orales.
– ORMD – 09013 Pé tid i hibit i á t i (GIP)3. Péptidos inhibitorios gástricos (GIP).4. Análogos de Amilina.
– Pramlintide (glucagon)
AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES
MEDICAMENTOS EXPERIMENTALES
5. PPAR alfa y gamma5 M lit5. Muraglitazar6. Tesaglitazar7 Aleglitazar7. Aleglitazar
6. Inhibidores de transporte de glucosa SDGT-25 Dapagliflozina ( l ú i )5. Dapagliflozina (glucosúricos)6. Remogliflozina7 Sergliflozina7. Sergliflozina
7. Inhibidores de fructosa 1,6 bifosfatasa5 MBO 6322 (gluconeogénesis)5. MBO 6322 (gluconeogénesis)
• Si Usted ha decidido iniciar unaSi Usted ha decidido iniciar una
intervención farmacológica para suintervención farmacológica para su
di b t lid ddiabetes, ¿que anormalidad
fi i ló i l ifisiopatológica es la primera en
manejar? ¿por qué?
RESISTENCIA A LA INSULINA
• Si Usted ha decidido iniciar el manejo conM tf i li l i i tMetformina, explique lo siguiente:
– Efectos y sitios de acción.
Dosis mínima y máxima– Dosis mínima y máxima.
– Método de prescripción.
– Efectos colaterales.
– Contraindicaciones.
– Nombres comerciales más comunesNombres comerciales más comunes.
– Presentaciones y precios aproximados.
AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES
METFORMINA
Mecanismo de acción:• Disminución en la absorción de glucosa.
• Disminución en la gluconeogénesis hepática.g g p
• Aumento en la glucolisis anaeróbica.
• Aumento en la captación tisular de glucosa.
• Aumento en la unión de la insulina al receptor.
• Aumento en la acción de la insulina post-receptor.
DISMINUYE LA RESISTENCIA A LA INSULINADISMINUYE LA RESISTENCIA A LA INSULINA
AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES
METFORMINA
Efectos:Efectos:− la glucemia en ayuno.− la glucemia post-prandial.la glucemia post prandial. − las cifras de HbA1c. − los niveles de insulina plasmática− los niveles de insulina plasmática.− los triglicéridos.
l l t l t t l− el colesterol total.− el colesterol LDL y VLDL.− de peso.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
METFORMINA
• Presentaciones: 500, 750, 850 y 1000 mg/día.
• Dosis: 850 – 2550 mg/día.
• Modo de empleo: Inicio: 500 – 850 mg en 1 dosis PM.
Aumento a: 2000 mg/día en 2 dosis.
• Efectos colaterales: Gastrointestinales (hasta 20%).( )
Acidosis láctica.
Sabor metálico ↓ Vitamina B12Sabor metálico, ↓ Vitamina B12.
• Embarazo: Permitido, no contraindicado.
• Nombres comerciales: Glucophage, Dabex, Dimefor, Predial.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
METFORMINA
• CONTRAINDICACIONES:– E.P.O.C.
Insuficiencia Cardiaca– Insuficiencia Cardiaca.– Insuficiencia Respiratoria.– Insuficiencia Renal.– Insuficiencia HepáticaInsuficiencia Hepática.– Alcoholismo Intenso.� Embarazo – lactancia.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
METFORMINA
NO PRODUCE HIPOGLUCEMIANO PRODUCE HIPOGLUCEMIA
ANTIDIABÉTICOS ORALES
METFORMINA
PRIMERA ELECCIÓN EN DM2PRIMERA ELECCIÓN EN DM2:
DM2 / OBESIDAD + + +– DM2 / OBESIDAD - + + +
DM2 / DELGADO +– DM2 / DELGADO - +
ANTIDIABÉTICOS NO INSULINICOS
METFORMINA
• EFICACIA. -– Reduce glucemia en ayuno y postprandial.
– Reduce HbA1C (1 – 2%).
– Reduce colesterol total, triglicéridos, VLDL.
– Reduce presión arterial sistólica y diastólica.Reduce presión arterial sistólica y diastólica.
– Reduce peso corporal.
Reduce complicaciones macrovasculares (UKPDS)– Reduce complicaciones macrovasculares (UKPDS).
– Reduce mortalidad por cualquier causa DM2 (UKPDS): 36%
R d i id i IAM DM (UKPDS) 39%– Reduce incidencia IAM en DM (UKPDS): 39%
ANTIDIABÉTICOS ORALES
METFORMINA
• Debe ser interrumpido temporalmente antes decualquier estudio radiológico que usen medios decontraste iodinados (24 hrs antes 48 hrs desp és)contraste iodinados (24 hrs antes y 48 hrs después).
• Iniciar después de medir función renal.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
METFORMINA
• Monoterapia
• Combinación con: glitazonasincretinassulfonilureassulfonilureasmetiglinidasinsulina
• Si la metformina no fue suficiente para• Si la metformina no fue suficiente para
alcanzar las metas de control estricto dealcanzar las metas de control estricto de
la glucemia Usted ¿lo suspende e iniciala glucemia, Usted ¿lo suspende e inicia
otro antidiabético o agrega otrootro antidiabético o agrega otro
antidiabético?antidiabético?
E d t di t• En caso de agregar otro medicamento,
si Usted quiere seguir mejorando la
resistencia a la insulina ¿cuál grupo de
medicamentos añade?
• Si decide añadir una glitazona(tiazolidinediona) ¿cuál selecciona(tiazolidinediona), ¿cuál seleccionapara este paciente? Además, expliquep p p qlo siguiente:
– Mecanismo de acción.
– Dosis mínima y máxima.
Efectos colaterales– Efectos colaterales.
– Contraindicaciones.
– Nombres comerciales y $.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
TIAZOLIDINEDIONAS
• Glitazonas – PPAR gamma agonistas.
• Inician en 1997 (troglitazona).+Troglitazona ∩ 1999 – Falla hepática fulminante.
• (1999) Roxiglitazona – Pioglitazona
+
• (1999) Roxiglitazona – Pioglitazona.Roxiglitazona ∩ 2010 – ↑ mortalidad cardiovascular.+
• Pioglitazona único PPAR gamma disponible.Cáncer de vejiga ??Cáncer de vejiga ??
ANTIDIABÉTICOS ORALES
TIAZOLIDINEDIONAS• Ligandos selectivos (agonistas) del factor de transcripción nuclear
PPAR gamma (receptor activado de los proliferadores perixosomales).
• PPAR regulan la expresión de genes dependiendo la unión del ligando.
• Efectos:– Regulan metabolismo de lípidos al disminuir FFA.– Reducen lipolisis– Reducen lipolisis.– Incrementan diferenciación de adipocitos.– Controlan homeostasis de la energía celular.– Mejoran sensibilidad a la insulina ( ↑ adiponectina)Mejoran sensibilidad a la insulina ( adiponectina)– Inhiben Factor de necrosis tumoral alfa.
Aumentan sensibilidad a insulina en músculo
ANTIDIABÉTICOS ORALES
PIOGLITAZONA• Dosis: 15 – 45 mg.
Modo de empleo 30 mg/día na dosis• Modo de empleo: 30 mg/día, una dosis.• Presentaciones: 15, 30 y 45 mg.• Efectos colaterales:
– Edema.– Anemia dilucional.– Aumento de peso.– Enzimas hepáticas.Enzimas hepáticas.– Fracturas ?.– Precipitan Insuf. Cardiaca.
• Nombre comercial: ZACTOS
TIAZOLIDINEDIONAS
PIOGLITAZONA
• Contraindicaciones:– Insuficiencia Cardiaca G III y IV.
– Edema pulmonar.Edema pulmonar.
– Anemia.
Disfunción hepática– Disfunción hepática.
– Embarazo – Lactancia.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
TIAZOLIDINEDIONAS
• EFICACIA:– Momento de máxima eficacia: 3 – 4 meses.
– Disminuye glucemia en ayuno y postprandialDisminuye glucemia en ayuno y postprandial.
– Disminuye HbA1C 1.5% - 2.0%.
– Incrementan HDL – colesterol.
– Disminuye triglicéridos.
– Disminuye TA diastólica y sistólica.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
TIAZOLIDINEDIONAS
• EFICACIA:– Mejoran función endotelial, ↑ niveles de NO.
– Disminuye marcadores de inflamación: TNFa proteína C-reactivaDisminuye marcadores de inflamación: TNFa, proteína C reactiva.
– Aumenta fibrinolisis ( ↓ PAI-1).
– No han demostrado ↓ moralidad CV.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
PIOGLITAZONA
• Monoterapia
• Combinación con: metforminaincretinassulfonilureassulfonilureasinsulina
ANTIDIABÉTICOS ORALES
PIOGLITAZONA
NO PRODUCEN HIPOGLUCEMIA
ANTIDIABÉTICOS ORALES
METFORMINA, TIAZOLIDINEDIONAS
• Ventajas:– No causan hipoglucemia.– Mejoría en componentes del sind. metabólico
• Lípidos.• Función endotelial.• Presión arterial.• Estado procoagulante e inflamación.
– Reducción de peso (metformina).– Reducción de IAM (metformina).– Reducción de mortalidad cardiovasc (metformina).
Lancet 1998; 352:854-865
• Ante la falla de la metformina y una
glitazona para controlar la glucemia,
Usted ha decidido incrementar la
ió d i li ( j lsecreción de insulina (mejorar la
deficiencia relativa de insulina) ¿quedeficiencia relativa de insulina), ¿que
opciones tendría?p
ANTIDIABÉTICOS ORALES
• Secretagogos de insulina:
1. Incretinas.
2. Glinidinas o metiglinidas.
3. Sulfonilures.
• Si decidió añadir una incretina, ¿cuáll i t i t ?selecciona para este paciente?
Además, explique lo siguiente:de ás, e p que o s gu e te
– ¿Qué es el efecto incretina?¿Q
– Mecanismos de acción de las incretinas.
– ¿Qué es un inhibidor de DPP-IV?
D i í i á i– Dosis mínima y máxima.
– Efectos colaterales.
– Nombres comerciales.
ANTIDIABÉTICOS ORALESAGONISTAS DE GLP-1 - INHIBIDORES DE DPP-IV
Agonistas de GLP Inhibidores DPP IV:• Agonistas de GLP-1:
E tid (B tt )
• Inhibidores DPP-IV:– Sitagliptina
Vild li i– Exenatide (Byetta)– Liraglutide.
– Vildagliptina– Saxagliptina
– Taspoglutide– Lixisenatide
ANTIDIABÉTICOS PARENTERALES
MIMÉTICOS DE INCRETINAS
• Efecto incretina:El efecto de secreción de insulina aumentado de una carga de glucosa oral al compararse conaumentado de una carga de glucosa oral al compararse con una carga IV.
• Incretinas: Polipeptido insulinotropico dependiente de glucosa (GIP).
Péptido parecido a glucagon (GLP-1).
GIP Cél l K (d d )• GIP Células K (duodeno y yeyuno).
GLP 1 Cél l L (I t ti d l d )• GLP-1 Células L (Intestino delgado y grueso).
ANTIDIABÉTICOS PARENTERALES
MIMÉTICOS DE INCRETINAS
• GLP 1 = Más potencia insulinotropica.
• Efectos = ↓ Secreción de glucagon.Retrasa el vaciamiento gástricoRetrasa el vaciamiento gástrico.↑ Saciedad.↓ Apetito a nivel central.↓ Apoptosis células beta ?↓ Apoptosis células beta ?↑ Proliferación células beta ?
No causa hipoglucemia.
ANTIDIABÉTICOS PARENTERALES
MIMÉTICOS DE INCRETINAS
Su efecto hipoglucemiante
depende de la cifra de glucemia.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
MIMÉTICOS DE INCRETINAS
• Exenatide – Monstruo de Gila. FDA → 2005.
• Liraglutide –FDA → 2010
• Modo de empleo:Exenatide: 5 mcgr / bid (inicio) 1 mes– Exenatide: 5 mcgr / bid. (inicio) 1 mes.
(Byetta) 10 mcgr / bid. (crónico)
– Liraglutide: 1.2 - 1.8 mg/día
(Victoza)
ANTIDIABÉTICOS ORALES
MIMÉTICOS DE INCRETINAS
• Efectos colaterales: Náuseas, vómito, diarrea (15-30%)
Mareo
Cefalea
Hipoglucemia ?Hipoglucemia ?
ANTIDIABÉTICOS ORALES
MIMÉTICOS DE INCRETINAS
• EFICACIA:– Disminuye glucemia en ayuno y postprandial.
Di i h l bi l il d A1C (1 5%)– Disminuye hemoglobina glucosilada A1C (1.5%)
– Disminuye de peso.
– Disminuye apoptosis células beta ?
A t lif ió él l b t ?– Aumenta proliferación células beta ?
• Si decidió añadir una sulfonilurea,¿cuál selecciona para este paciente?¿cuál selecciona para este paciente?Además, explique lo siguiente:p q g
– Mecanismo de acción.
– Variedades de 1ª y 2ª generación.
Dosis mínima y máxima– Dosis mínima y máxima.
– Efectos colaterales.
– Nombres comerciales.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
SULFONILUREAS
• Primeros antidiabéticos.
• Secretagogos de insulina: Estimulan la liberación de insulina preformada al unirse a los canales de potasioinsulina preformada al unirse a los canales de potasio sensibles a ATP en las células beta.
• No estimulan la producción de insulina.
M j l ibilid d l i li ?• Mejoran la sensibilidad a la insulina?
ANTIDIABÉTICOS ORALES
SULFONILUREAS
Primera generación: Segunda generación:• Primera generación:– Carbutamida.
T lb id
• Segunda generación:– Glibenclamida.
Gli i id– Tolbutamida.– Clorpropamida.
– Glipizida.– Glibomurida.
– Acetohexamida.– Glucodiacina.
– Gliclazida.– Glimepirida.
– Tolazamida.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
SULFONILUREAS
• Efectos:– Disminuye glucemia en ayuno y postprandial.
– No efecto en glucagon, lipidos, TA, marcadores inflamatorios.
– Aumento de peso.
– Monoterapia.
– Combinación con: Metformina
Glitazonas
Gliptinas No
Insulina NoInsulina No
ANTIDIABÉTICOS ORALES
SULFONILUREAS
FALLA SECUNDARIA: 5 – 7 % / añoSind. célula beta exhausta
From the Triumvirate to the Omnious Octet
ANTIDIABÉTICOS ORALES
SULFONILUREAS
• Efectos colaterales:Hipoglucemia– Hipoglucemia
– Hepatitis– Colestasis– Aplasia medular– Hiponatremia
R h t– Rash cutaneo
• Contraindicaciones:– Dep. creatinina < 30ml.– Hepatopatia
E b ?– Embarazo ?– Lactancia
Dado que el mecanismo de acción de• Dado que el mecanismo de acción de
las metiglinidas y las sulfonilureas eslas metiglinidas y las sulfonilureas es
muy semejante, ¿Cuáles son lasy j , ¿
razones para preferir seleccionar las
metiglinidas como primera opción?
ANTIDIABÉTICOS ORALES
METIGLINDIAS - GLINDINAS
• Repanglinida, Nateglinida.
• Estimulan secreción de insulina almacenada al unirse a receptores de bomba K ATP en células beta.
• Instalación de acción más rápida.
• Vida media más cortaVida media más corta.
• Mejor efecto en hiperglucemia postprandial y menos riesgo de hipoglucemiade hipoglucemia.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
METIGLINDIAS - GLINDINAS
• Repanglinida, Nateglinida.
• Estimulan secreción de insulina almacenada al unirse a receptores de bomba K ATP en células beta.
• Instalación de acción más rápida.
• Vida media más cortaVida media más corta.
• Mejor efecto en hiperglucemia postprandial y menos riesgo de hipoglucemiade hipoglucemia.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
METIGLINDIAS - GLINDINAS
Nateglinida = 60 – 120 mg / día antes de alimentosRepanglinida = 2 16 mg / día antes de alimentos
• Disminuye glucemia en ayuno y postprandial
Repanglinida = 2 – 16 mg / día antes de alimentos
• Disminuye glucemia en ayuno y postprandial.
• Disminuye HbA1c (0.5 – 1.0 %).
• No efecto en glucagon, lipidos, TA o marcadores de inflamación.
• Aumento de peso.p
• Menor riesgo e intensidad de hipoglucemia.
• ¿En que momento en el tratamiento de• ¿En que momento en el tratamiento deeste caso Usted utiliza un inhibidor deeste caso Usted utiliza un inhibidor dealfa glucosidasas? Además, mencionelo siguiente:
– Mecanismo de acción.
Eficacia– Eficacia.
– Efectos colaterales.Efectos colaterales.
– Nombres comerciales.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASA
• Disponibles desde 1995. Acarboza y miglitol.
Ad á lib i li• Además, voglibosa y emiglitato.
• Inhiben reversiblemente a las disacaridasas del cepillo intestinal.
• Efecto principal: hiperglucemia postprandial.
• No efecto sobre: secreción de insulina, glucagón, TA y marcadores d i fl ióde inflamación.
• No causan hipoglucemia.
• Efecto antidiabético leve
• 30% de los pacientes no toleran el medicamento por efectos colaterales gastrointestinalescolaterales gastrointestinales.
Un paciente con diabetes tipo 2 bajo
tratamiento con glibenclamida y acarbosa
desarrolla un episodio de alteración de ladesarrolla un episodio de alteración de la
conciencia con diaforesis, temblor, cefalea y, , y
taquicardia y se confirma una glucemia de
35 mg/dl, ¿que particularidad requiriría el
manejo de este episodio de hipoglucemia?
¿Será razonable controlar la glucemia en las personas con DM 2 a expensas delas personas con DM 2 a expensas de
aumentar la exceción urinaria de glucosa?
ANTIDIABÉTICOS ORALES
INHIBIDORES DE SGLT 2
• SGLT2: Cotransportador sodio glucosa 2.
• SGLT1 y SGLT2: Contransportan monosacaridos con iones de sodio a través de las membranas celulares.
SGLT1 SGLT2SGLT1Intestino delgadoMusculo esqueléticoC ó
SGLT2Riñón (tubulo proximal)
CorazónRiñón
ANTIDIABÉTICOS ORALES
INHIBIDORES DE SGLT 2
• PHLORIZIN – (1890) – Efecto glucosurico. Raiz manzano.• Achard (1899) Uso de phlorizin en un diabetico• Achard (1899) Uso de phlorizin en un diabetico.• Dapaglifozina: Primer inhibidor selectivo de SGLT2.
• Efectos:– Glucosuria ( ↑ excreción urinaria de glucosa).– Pérdida de peso.– Disminución de TA– Efectos indirectos metabólicosEfectos indirectos metabólicos
• Glucemia, Glucosapc, HbA1c• NASH
M d d i fl ió• Marcadores de inflamación– No hipoglucemia.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
INHIBIDORES DE SGLT 2
• Opciones: Dapagliflozina
C lifl iCanagliflozina
BI 10773
ASP 1941
LX 4211
• No aumento riesgo de inf. urinarias.
• No hipocalcemia.
• No def. nutricionales.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
INHIBIDORES DE SGLT 2
• 180 gr. De glucosa son reabsorbidos al día a nivel tubulo proximalproximal.
• 90 % SGLT 2.
• 10 % SGLT 1.
• Al ↑ glucemia ↑ excreción urinaria de glucosa y ↑Al ↑ glucemia, ↑ excreción urinaria de glucosa y ↑ reabsorción renal de glucosa hasta sobrepasar al SGLT 2 → glucosuria.g
From the Triumvirate to the Omnious Octet
AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES
CASO CLÍNICO• Femenino, 58 años.• MC: Descontrol diabético.• Antecedentes:Antecedentes:
– Personales: HTA dx. hace 12 años. Tx. Captopril 25. mg c/8 hrs. DM 2 dx. hace 9 meses.
– Familiares: Padre con DM2. Tx. HGO´s.T b i l h li ti– Tabaquismo y alcoholismo negativos.
– Mediciamentos: Bieuglucon M5 2 tab. antes del desayuno y la cena por 9 meses.
• PEEA: Un mes de evolución con Sind. diabético.• IPAS: Negativo:• EF: TA: 160/105 mmHg, Pulso: 84 x´, FR: 16 x´. Peso: 78 kg, Talla: 1.56. • Retinopatía diabética de fondo.• Cuello: Pulso carotídeo izq. disminuido.• Tórax: cardiopulmonar normal.• Abdomen: No aormalidades.• Extremidades inferiores: Neuropatía sensitiva distal simétrica.
AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES
CASO CLÍNICO # 2• Laboratorio:
– Glucemia: 210 y 168 mg/dlGlucemia: 210 y 168 mg/dl.
– N de U: 26 mg/dl. Creatinina: 1.6 mg/dl.
– P de O: Proteinuria ++. Albuminuria: 600 mg/L.
H l bi l il d A 10 6%– Hemoglobina glucosilada A1C: 10.6%
– Colesterol total: 280 mg/dl, LDL colesterol: 190 g ,
mg/dl, HDL colesterol: 32 mg/dl., Triglicéridos:
384 /dl384 mg/dl.
1. Mecanismos fisipatológicos de su diabetes.
2. Factores de riesgo cardiovascular presentespresentes.
3. Complicaciones micro y macrovasculares4. Metas de control glucémico.5 Medicamento a añadir5. Medicamento a añadir.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
¿ CUÁNDO UTILIZARLOS ?
• Al momento del diagnóstico o antes de 5 años:– Biguanidas o TZD´sg
• Después de 5 años:p– Biguanidas o TZD´s + Incretinas ó Secretagogos
• Para mejorar glucemia postprandial:Inhib Glucosidasas ó Meglitinidas– Inhib. Glucosidasas ó Meglitinidas
ANTIDIABÉTICOS ORALES
¿ CUÁNDO UTILIZARLOS ?
Al di ó ti 3 5 ñ 7 10 ñ + 12 ñAl diagnóstico 3 - 5 años 7- 10 años + 12 años
Biguanida Biguanida ó/+TZD´s Biguanida ó/+ TZD´s Biguanidaó / + + + +ó / + + + +
TZD´s Incretinas ó Incretinas Insulina nocturnaMeglitinida +
Meglitinidas óMeglitinidas óSulfonilurea
+
Inhibidores de alfa glucosidasas
ANTIDIABÉTICOS ORALES
CONCLUSIONES
• La DM 2 es una enf. con una alta incidencia, prevalencia, morbilidad y mortalidadmorbilidad y mortalidad.
De todas las opciones terapéuticas farmacológicas en la• De todas las opciones terapéuticas farmacológicas en la DM 2, los antidiabéticos orales son los más utilizados.
• Múltiples estudios científicos han demostrado la eficacia del control glucémico para prevenir las complicaciones micro- ycontrol glucémico para prevenir las complicaciones micro y macrovasculares de la DM 2.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
CONCLUSIONES
• A pesar de más herramientas tx. en la DM 2, el control metabólico ha empeoradometabólico ha empeorado.
En las metas de tx en la DM 2 además de la glucemia es• En las metas de tx. en la DM 2, además de la glucemia es muy importante el control de los factores de riesgo cardiovascular.cardiovascular.
• Los principales mecanismos patogénicos en DM 2 son laLos principales mecanismos patogénicos en DM 2 son la resistencia a la insulina, una deficiente secreción de insulina y un aumento en la secreción de glucagón.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
CONCLUSIONES
• Las biguanidas son el medicamento de primer elección en el tratamiento de la DM 2el tratamiento de la DM 2.
Al fallar las biguanidas puede añadirse:• Al fallar las biguanidas puede añadirse:
1. Tiazolidinediona2. Meglitinida.3. Incretinas.4. Sulfonilurea.5. Inhib. alfa glucosidasas.5 b a a g ucos dasas
ANTIDIABÉTICOS ORALES
CONCLUSIONES• Para mejorar la resistencia a la insulina:
– Biguanidasg– Tiazolidinedionas.
• Para mejorar la secreción de insulina:Para mejorar la secreción de insulina:– Meglitinidas.– Sulfonilureas– Sulfonilureas.– Incretinas.
• Para disminuir la secreción de glucagón:• Para disminuir la secreción de glucagón:– Incretinas.
• Para disminuir la absorción de disacáridos:– Inhib. alfa glucosidasas.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
BIBLIOGRAFÍA1. Lebovitz HE. Oral antidiabetic agents:2004. Medical Clinic of North Am. July
2004; Vol: 88, Num 4.
2. Harrigan RA. Oral agents for the tratment of type 2 diabetes mellitus: pharmacology, toxicity, and treatment. Annals of Emergency Medicine. July 2001; Vol. 38: Num 1. pag. 68 – 78.
3. Luna B. Oral agents in the management of type 2 diabetes mellitus. American Family Physician. May 2001; Vol. 63: Num 9. pag. 1747 – 1756 y 1759 – 17801759 – 1780
4. Nathan DM, Buse JB, Davison MB, Ferrannini E. et al Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation yp g y yp gand Adjustment of Therapy. Diabetes care 32:193-203. 2009
5. Akkati S et al. Emergence of Promising Therapies in Diabetes Mellitus. J Clin Pharmacol on line Aug 12, 2010.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
BIBLIOGRAFÍA6. Scheen AJ. Pharmacokinetics of dipeptidylpeptidase-4 inhibitors. Diab Obes
Metab 2010;12: 648-658.
7. Calado J. Dapagliflozin, an oral sodium glucose cotransporter type 2 inhibitor for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Drugs 2009; 12: 785-798
8. Kalaitzidis RG. Effects of thiazolidinediones beyond glycaemic control. Curr Pharm Des 2009; 15: 529-536
9. Charbonnel B. Pharmacological management of type 2 diabetes: the potential of incretin based therapies. Diabetes Obes Metab 2011; 13: 99-117