Anticholinergic Toxicity

Dr. Cynthia M. Griffin D.O., NREMT‐PUW MedFlight Fellow

@CMGrffnCMGriffin@Medicine.Wisc.edu

Trauma Symposium – The Dells, Wisconsin

Anticholinergics = 3 Groups

• 1. AntimuscarinicsAffect muscarinic ACh receptors

• 2. Neuromuscular blockingBlocking nicotinic ACh receptors

• 3. Ganglionic blockersAffecting ACh sympathetic & parasympathetic ganglia

Anticholinergic Medications

• Antihistamines: Diphenhydramine (Benadryl)• Atropine (Belladona), Scopolamine, Glycopyrrolate• TriCyclic Antidepressants ‐ Amytriptyline• Antispasmotics ‐ Dicyclomine• Amanita, Jimson Weed• Flexeril• Antiparkinsonian drugs – Benztropine, Cogentin• Ophthalmic Cyclopegics – mydriatics• Asthma Rx ‐ Ipratropium

Classes:• Antihistamines function as inverse agonists on histamine receptors & inhibit muscarinic receptors

– H1 – CNS, heart, vasculature, airways, sensory nerves, GI smooth muscle, immune cells, and adrenal medulla

– H2 – gastric mucosa, heart, lung, uterus and immune cells

Clinical Effects• Central anticholinergic: 

– AMS, agitation, coma, psychosis, sz, fever

• Peripheral Anticholinergic: 

– ilieus, dry skin & MM, fever, tachycardia, urinary retention, mydriasis, HTN, wide QRS complexes, dystonia

• Na+ Channel Effects: 

–When sodium channels are blocked in the ♥ it manifests itself as a prolonged QRS interval on ECG

• K+ Channel Effects: 

–When potassium channels are blocked in the ♥ it manifests itself as a prolonged QTc interval on ECG

Anticholinergic s/s

• Pupil size – mydriasis – large / photophobia• Absence of bowel sounds, NV– intestinal motility slows• Temp ↑– concern for hyperthermia, inhibits sweat lands• HR↑ – tachycardia• Skin & MM – flushed & dry, decrease in capillary tone, 

glandular cells inhibited• Mental status – agitated delirium, visual hallucinations, 

seizure, coma• Urinary retention – contributes to agitation• Special – picking at air

• Anticholinergic drugs are usually considered the least enjoyable by experienced recreational drug users, 

• Due to the lack of euphoria caused by them. • In terms of recreational use, these drugs are commonly referred to as deliriants. 

• Because most users do not enjoy the experience, they do not use it again, or do so very rarely. 

• The risk of addiction is low in the anticholinergic class.

Hot as a Hare

Blind as a Bat

Dry as a Bone

Red as a Beet

Mad as a Hatter

The Bowel & Bladder Lose their Tone

And the Heart goes on Alone

Mnemonic

Hot as a hare (hyperthermia) Blind as a bat (dilated pupils)Dry as a bone (dry skin)Red as a beet (vasodilation)Mad as a hatter (hallucinations/agitation)The bowel and bladder lose their tone and the heart goes on alone (ileus, urinary retention, tachycardia)

PreHospital TreatmentAirway, gag reflex, mental status, are they protecting their airway  & secretions

Breathing, RR, pulse ox, ETCO2, place on O2 PRN

Circulation, skin temp & color, HR, rhythm, BP, cap refill, place on monitor (bc of possible dysrhythmias), dry pits, low BP admin fluids

Disability / neuro – mental status, check blood glucose, pupils

Expose – temperature , skin temp, color – actively cool if needed –evaporative cooling

Timing and Hx of Exposure are important to document 

Diphenhydramine• Reaches plasma peak conentrations in 2‐3 hrs• Can see significant dermal absorption, especially with prolonged exposure or application on abraded skin• Can last 3‐24 hrs• Hepatic metabolism, any Asian pts can metabolize 2x as fast as Caucasian pts (making them less sensitive to psychomotor & sedating effects.• Well absorbed following oral administration

Transport Considerations

• Any evidence of rhabdo, co‐ingestion, other bottles, self harm, heat or cool in home

• Give activated charcoal if w in the hr and controlling airway and secretions

• (if they looked bummed bc they know that have to drink this stuff then give)

• Physostigmine ‐ controls agitation  & delirium better than benzos

• Sodium Bicarb – admin for QRS > 120 & hypotension• Can always call  Poison Control 

THE END

• Questions… ?• Comments… ?• Snide Remarks… ?