antİbİyotİklerİn yan etkİlerİ ve yÖnetİmİ · makrolid kullanmamak eş zamanlı alınan...
TRANSCRIPT
ANTİBİYOTİKLERİN YAN ETKİLERİ ve YÖNETİMİ
DOÇ.DR. GÜNAY TUNCER ERTEM
SB ANKARA EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ
İÇERİK
• TANIMLAR
• İLAÇ REAKSİYONLARININ
• SINIFLAMASI
• ŞİDDETİ
• FARMAKOVİJİLANS
• SİSTEMLERE GÖRE ANTİBİYOTİK YAN ETKİLERİ
• OLGULAR
- Tedavi dozlarında oluşan
- Önceden bilinemeyen
- Ciddi olabilen
- Tedavi dozlarında oluşan
- Önceden bilinemeyen
- Farmakolojik özellikleriyle ilişkili
- Hafif düzeyde yaklaşım
gerektiren / gerektirmeyen
Adverse drug reaction
Side effect
(Yan etki)
www.who.int/medicines
İLAÇ REAKSİYONU
Toksisite Allerji Yan etki
IgE ilişkili --Penisilin allerjisi Non-IgE ilişkili --Trombositopeni
Penisilin -- Konvülziyon Aminoglikozid -- Nefrotoksisite
Eritromisin -- GIS intoleransı
Granowitz EV. Crit Care Clin 2008; 24: 421
İLAÇ REAKSİYONLARI
Tip A reaksiyon Tip B reaksiyon
Sık görülür, hafiftir Ender görülür, ciddi olabilir
İlacın farmakolojik özellikleriyle ilişkili İlacın farmakolojik özellikleriyle ilişkisiz
Doza bağımlı Dozdan bağımsız
Önceden tahmin edilebilir
Önceden tahmin edilemez
Yakın takip, Kişisel farklılıkları dikkate alarak ve Doz ayarı ile önlenebilir.
Önlenebilir değildir.
Tip A Tip F
İLAÇ REAKSİYONLARI ŞİDDETİ
HAFİF
• Günlük aktiviteyi kısıtlamayan,
• Tedavi gerektirmeyen
ORTA
• Günlük aktiviteyi kısıtlayan,
• Minimal tedavi gerektiren
CİDDİ
• Günlük aktiviteyi belirgin kısıtlayan,
• Hastaneye yatmayı gerektiren
HAYATİ RİSK TAŞIYAN
• Günlük aktiviteyi ileri düzeyde kısıtlayan,
• Fatal veya hayatı tehdit eden
İLAÇ REAKSİYONLARININ YÖNETİMİ
Anamnez
Hasta bilgilendirilir
Reaksiyonun şiddeti belirlenir
İlaca devam edilebilir
Doz azaltılır
İlaç değiştirilir
Reaksiyon tedavi
edilir
FARMAKOVİJİLANS (FV)
• DSÖ tarafından 1961 yılında ‘DSÖ FV Programı’ yapılmıştır.
• Pek çok ülke bu programa dahil olmuştur.
Tanım İlaçların istenmeyen etkilerini saptama ve önlemeye çalışan aktivitelerin tümü
http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/safety_efficacy/pharmvigi/en/
HİPERSENSİTİVİTE REAKSİYONLARI
HİPERSENSİTİVİTE REAKSİYONLARI
o Anafilaksi o Dermatolojik yan etkiler o İlaç ateşi
Dermatolojik yan etkiler o Sülfonamidler o Florokinolonlar o Vankomisin
İlaç ateşi o Sülfonamidler o Amfoterisin B
Beta laktamlar birinci sırada
Beta laktamlarda Görülen Hipersensitivite Reaksiyonları
Başlangıç zamanı Reaksiyon örnekleri
Erken veya hızlandırılmış tip (<1 sa) (<72 sa)
Ürtiker
Laringeal ödem
Bronkospazm
Anjiyoödem
Hipotansiyon
Geç tip (>72 sa) Makülopapüler raş
Morbilliform raş
Ürtiker
Stevens Johnson Sendromu
Nötropeni/ anemi/ trombositopeni
Serum hastalığı
Yates AB. A J Med 2008: 121: 572
Anafilaksi Penisilinle %0.01 oranında
Çapraz reaksiyon
o Penisilin—Sefalosporin: %4-10
o Penisilin—Karbapenem: %1
o IgE ilişkili olmayan penisilin allerjisinde sefalosporinle
reaksiyon oranı düşüktür.
Wiens L. Expert Opin Drug Saf 2012;11: 381
Deri testi --Prick veya intradermal (ID)
• Sistemik reaksiyonlar (Prick < ID)
• Penisilin allerjisini saptama oranı: %43-85
• Deri testi pozitif Anafilaksi %50
• Negatif deri testi: PPV %99
• Kimlere test yapılmalı?
Wiens L. Expert Opin Drug Saf 2012;11: 381
Granowitz EV. Crit Care Clin. 2008; 24:421
Kanıtlanmış penisilin allerjisi
IgE ilişkili reaksiyon (anafilaksi,
anjiyoödem, ürtiker)
Şüpheli IgE ilişkili reaksiyon
IgE ilişkili olmayan
Risk %15-70
(IgE ilişkili)
Risk %7-40
(IgE ilişkili)
Risk minimal
Alternatif antibiyotik önerilir Penisilin
kullanılabilir
PENİSİLİN ALLERJİSİNDE YAKLAŞIM
Tooke MA. J Clin Pathol 2011;64:192
Test yapmadıkça 1. kuşak sefalosporinlerden kaçınılmalı
IgE ilişkili değil (klinik öyküyle)
IgE ilişkili
Sefalosporinle düşük risk
Beta laktam dışı seçenekler
düşünülmeli
Penisilin deri testi yapılabilir*
2-3. kuşak selosporin önerilir 1,2,3. kuşak
sefalosporin verilebilir
KANITLANMIŞ PENİSİLİN ALLERJİSİNDE SEFALOSPORİN KULLANIMI
Tooke MA J Clin Pathol 2011;64:192
Hızlı desensitizasyon
yapılabilir
Deri testi pozitif
Deri testi negatif
Dikkatlice 3.kuşak verilebilir.
Desensitizasyon?
OLASI ANTİBİYOTİK ALLERJİSİ
Ayrıntılı anamnez
IgE ilişkisiz
Ciddi, hayatı tehdit eden
Hayatı tehdit etmeyen
İlgili antibiyotikten
kaçınmalı
1.Diğer seçenekler kullanılabilir 2.Desensitizasyon
IgE ilişkili
Tooke MA. J Clin Pathol 2011;64:192
OLASI ANTİBİYOTİK ALLERJİSİ
Ayrıntılı anamnez
İlgili antibiyotikten
kaçınmalı
Diğer seçenekler kullanılmalı
Ciddi, hayatı tehdit eden
Allerji testleri
yapılacaksa
Allerji testleri yapılamayacaksa
IgE ilişkili
Test pozitif
Test negatif
İlgili antibiyotik kullanılabilir
Desensiti-zasyon
İlgili antibiyotikten
kaçınmalı
OLGU
• 23 yaşında bayan
• Tanı: Akut eklem romatizması
• Salisilik asit başlanıyor,
• Benzatin penisilin IM yapılıyor.
• Bir saat sonra ürtiker ve laringospazm gelişiyor.
• Soru: AER profilaksisinde hangi antibiyotiği kullanırsınız?
a. Penisilin V
b. Eritromisin
Yorum: IgE ilişkili reaksiyon
OLGU
• 30 yaşında erkek hasta
• Tanı: Sellülit
• Amoksisilin-klavulonik asit kullanıyor
• 5. günde gövdede makülopapüler döküntüler çıkıyor.
• Soru: Tedaviye nasıl devam edersiniz?
• a. Amoksisilin-klavulonik asiti keserim.
• b. Amoksisilin-klavulonik asitle beraber antihistaminik veririm.
• c. İkisi de uygulanabilir.
OLGU • 24 yaşında HIV+ hasta
• CD4 T hücre=125/mm³
• P. jirovecii profilaksisi için TMP-SXT alıyor.
• 2. haftada deri ve mukozaları tutan büllöz lezyonlar başlıyor.
--Stevens Johnson Sendromu
• Soru: Profilaksiye nasıl devam edersiniz?
• a. TMP-SXT `yi kesip profilaksiye ikincil seçenekle devam ederim.
• b. TMP-SXT `yi kesip tablo düzeldikten sonra yeniden başlarım.
• Yorum: Hayatı tehdit eden reaksiyon nedeniyle antibiyotik tekrar verilemez.
HEMATOLOJİK YAN ETKİLER
ANEMİ
G6PD eksikliği olanlarda
Linezolid --Sülfonamidler
Kloramfenikol --Doksisiklin
Amfoterisin B
Seftriakson
Gansiklovir
o Anemi o Lökopeni o Trombositopeni o Koagülasyon bozukluğu
Yaklaşım Antibiyotiğin kesilmesi ?
Risk faktörleri Anemi varlığı
LÖKOPENİ • Nötropeni
• Agranülositoz
• Trimetoprim-sulfametoksazol
• Beta laktamların çoğu --%1-5
• Vankomisin
• Makrolidler
• Klindamisin
• Kloramfenikol
• Metronidazol
• Amfoterisin B
Geri dönüşlü
Yaklaşım Antibiyotiğin kesilmesi ?
Risk faktörleri > 60 yaş Uzun süreli kullanım Ciddi karaciğer bozukluğu
TROMBOSİTOPENİ
• Linezolid
• Rifampin
• Vankomisin
• Bazı beta laktamlar
• TMP-SXT
Risk faktörü Linezolid --uzun süreli tedavi (>2 hafta)
Yaklaşım Antibiyotik kesilmeli
KOAGÜLASYON BOZUKLUĞU
• Kanama zamanını uzama
• Penisilin G, piperasilin
• PTZ / INR’de uzama
• Sefoperazon, sefazolin
• Kanama
Risk faktörleri Uzun süreli tedavi Malnütrisyon NSAI kullanımı Böbrek/ karaciğer
yetmezliği Malignite Postoperatif dönem
Yaklaşım K vit enjeksiyonu Komorbid durumların
değerlendirilmesi Antibiyotiğin kesilmesi?
OLGU • 40 yaşında bayan
• Tanı: İntraabdominal enfeksiyon
• Piperasilin tazobaktamdan yanıt alınıyor
• Tedavinin 13. gününde ateş ve trombositopeni saptanıyor.
Yorum:
• Piperasilin tazobaktama bağlı ateş ve trombositopeni
• Tedavi kesilince düzeliyor.
OLGU • 50 yaşında erkek,
• Koledok striktürü nedeniyle opere olmuş
• Sefoperazon alıyor, 3 gündür
• Nonsteroid antiinflamatuvar alıyor, 3 gündür
• Burun kanaması başlıyor.
• PTZ: 18 sn
• Yorum: Sefoperazon ve nonsteroid antiinflamatuvara bağlı
Soru: Yaklaşımınız ne olur?
Yanıt: Sefoperazonu keserim.
OLGU • 80 yaşında bayan
• Tanı: Beyinde MRSA apsesi
• Vankomisin alıyor,
• Tedavinin 30. gününde WBC: 1000 mm³
• Lökopeni yapacak bir hastalık veya ek ilaç kullanımı yok.
• Yorum: Vankomisine bağlı lökopeni
• Soru: Yaklaşımınız nasıl olur?
• Yanıt: Vankomisin kesilir.
• Beş günde lökosit normal sınırlara geldi.
GASTROİNTESTİNAL YAN ETKİLER
DİYARE
1. Antibiyotik ilişkili diyare
• Amoksisilin klavulonat- %10-25
• Amoksisilin-Ampisilin %5-10
• Makrolidler
• Florokinolonlar
• Linezolid
o Diyare o Bulantı kusma o Özefajit / ülser o Tad bozukluğu
Daha fazla görüldüğü antibiyotikler GIS emilimi az olanlar Safra atılımı fazla olanlar
%2-5
2. C. difficile ’ye bağlı kolit
• Klindamisin
• Ampisilin
• Amoksisilin
• Sefalosporinler
• Florokinolonlar
Yaklaşım Probiyotikler Antibiyotiğin kesilmesi? Oral/ rektal vankomisin IV metronidazol
Risk faktörleri Yenidoğan dönemi Yaşlılık Bakımevinde kalma Hastanede yatış süresi Hastalığın ciddiyeti Kemoterapi
OLGU • 70 yaşında erkek
• 3 haftadır YBÜ’de yatıyor
• Tanı: Endokardit
• Ampisilin-gentamisin kullanıyor
• Tedavinin 3. haftasında;
• Yumuşak kıvamlı dışkılama (3-4 kez/gün), karın ağrısı ve ateş
• Lökositoz ve dışkıda lökosit var.
• Toksin A: Pozitif
• Soru: Tedaviye nasıl devam edersiniz?
• a. Tedaviyi değiştirmeyip takip ederim.
• b. Ampisilini kesip vankomisin başlarım.
C. difficile’ yi düşündüren bulgular >2 hafta hastanede yatış Akut başlayan karın
ağrısı ve ateş Yumuşak dışkılama Lökositoz Dışkıda lökosit
BULANTI ve KUSMA • Makrolidler
• Tigesiklin
• Tetrasiklinler
• Metronidazol
• Florokinolonlar
• Antiretroviraller
Yaklaşım İlaçların veriliş yolu ve Aç / tok alınması
gözden geçirilmeli
OLGU
• 45 yaşında bayan
• Endokrinoloji kliniğinde yatıyor
• Tanı: Diyabetik ayak enfeksiyonu (sellülit)
• Tigesiklin başlanıyor.
• İnfüzyonla birlikte bulantı tarifliyor.
• İnfüzyon süresi: ½ saat
Yaklaşım
• İnfüzyon süresi 2 saate çıkarılınca bulantı geçiyor.
ÖZEFAJİT veya ÖZEFAGİYAL ÜLSER
• Tetrasiklinler
• Klindamisin
Yaklaşım Bol suyla almak İlacı yuttuktan sonra
uzanmamak Eş zamanlı alınan ilaçlara
dikkat!
OLGU • 55 yaşında bayan
• Tanı: Bruselloz
• Rifampin-doksisiklin ve NSAI başlanıyor.
• Bir hafta sonra epigastrik ve retrosternal yanma başlamış.
• Osteoporoz nedeniyle bifosfonat kullandığı öğrenildi.
• Soru: Tedavide en uygun yaklaşım hangisidir?
• a. İlaçlarını kesmeden PPI eklerim.
• b. NSAI ve bifosfonatı kesip rifampin-doksisiklin-PPI ile devam ederim.
KARDİYAK YAN ETKİLER
ENDER GÖRÜLÜR.
• Florokinolonlar
• Makrolidler
• Azoller
• Kinin
• Pentamidin
Mekanizma:
• Potasyum kanallarına direk etki
• Sitokrom P450 enzim inhibisyonu sonucu aditif etkili ilaçların düzeyini artırarak
o QT uzaması ve aritmi o Ventriküler taşikardi (Torsade de point) o Ani ölüm
QT uzaması ve aritmi
• Kinolonlardan en sık moksifloksasinle,
• Makrolidlerden en sık klaritromisin ve eritromisinle
Yaklaşım QT>500 ms olanlarda
makrolid kullanmamak Eş zamanlı alınan ilaçlara
dikkat!
Risk faktörleri Kardiyomiyopati Aritmi varlığı Böbrek yetmezliği Elektrolit bozukluğu Aditif etkili ilaç kullanımı Antibiyotiğin kan düzeyini
artıran ilaçlar
Wright J. Med Clin N Am 2013; 97: 667
OLGU • 53 yaşında bayan
• Pnömoni nedeniyle moksifloksasin başlanmış.
• İlacı aldıktan bir saat sonra çarpıntı nedeniyle acil servise getirildi.
• EKG: Sinüzal taşikardi (120 /dak)
• Antiaritmik (Amiodaron) kullandığı öğreniliyor.
Yaklaşım
• Moksifloksasin kesilip doksisiklin başlandı. DİKKAT! Amiodaron Prokainamid gibi
antiaritmik kullananlarda
Hızlı infüzyonu kardiyotoksisite oluşturan ilaçlar
Vankomisin
• Miyokard depresyonu, hipotansiyon
• Red man sendromu
Amfoterisin B
• Ventriküler fibrilasyon (böbrek yetmezliği olanlarda)
• 45 yaşında bayan
• Kardiyovasküler cerrahi kliniğinde,
• Vankomisin hızlı infüzyonla verilmiş
• Hemen başlayan titreme, yüz ve boyunda kırmızılık ve hipotansiyon
Yaklaşım
İnfüzyon süresi 2 saate çıkarıldı.
Difenhidramin infüzyondan 10 dak. önce önerildi.
OLGU
NEFROTOKSİK ETKİ
EN SIK DAHA NADİR
Risk faktörleri Bazal fonksiyonların bozukluğu
(böbrek hastalıkları) Nefrotoksik başka ilaçların
kullanılması Diüretik kullanımı İleri yaş Uzun süreli tedavi Yüksek doz tedavi Hipovolemi Hipotansiyon
Aminoglikozidler Amfoterisin B Kolistin
Vankomisin Asiklovir Sülfonamidler Beta laktamlar Florokinolonlar
NEFROTOKSİSİTE MEKANİZMALARI
Böbrekte hasar yapanlar
• Aminoglikozidler
• Amfoterisin B
• Kolistin
• Vankomisin
Allerjik interstisyel nefrit
• Sülfonamidler
• Beta laktamlar
• Florokinolonlar
• Vankomisin
**Eozinofilüri görülebilir
-Taramada önerilmez.
Tübüler kristalizasyon yapanlar
• Sülfonamidler
• Asiklovir
Aminoglikozidlere bağlı nefrotoksisite
• Genellikle tedavinin 6-10. günlerinde çıkar.
• Görülme oranı: %7-25
• Çoğu kez düzelir.
Amfoterisin B’ye bağlı nefrotoksisite
• Klasik formla görülme oranı: %60-80
• Çoğu kez düzelir.
• İnfüzyon öncesinde sodyum açığı düzeltilmeli.
Granowitz EV. Crit Care Clin 2008; 24: 421
Sülfonamidler ve Asiklovire bağlı nefrotoksisite
• Sülfonamidlerle hematüri, albüminüri
• Kristalizasyon asit ortamda artar.
• İdrar alkalileştirilmeli (maden suyu içilmesi)
• Salisilatlardan kaçınılmalı.
Vankomisine bağlı nefrotoksisite
• Görülme oranı: %7-16
• Geri dönüşlüdür.
NEFROTOKSİSİTEYİ ÖNLEMEK İÇİN
Bol hidrasyon
Eş zamanlı alınan ilaçlara dikkat!
Cre Cle’e göre doz ayarı
Aminoglikozid düzeyi takibi
Aminoglikozidin tek doz kullanımı
Cre, Üre, Cre Cle takibi
Serumda Beta₂2 mikroglobülin takibi
Wawruch M. Bratisl Lek Listy 2002; 103: 270
Granowitz EV. Crit Care Clin 2008; 24: 421
• 70 yaşında bayan
• Kateter ilişkili üriner enfeksiyon (Extended MDR A. baumanni)
• Cre: 0,9 mg/dL
• Kolistin 2x150 mg/gün başlanıyor
• Tedavinin 3. gününde Cre: 3 mg/dL
Yaklaşım
Kolistin kesildi,
Amikasin (7,5 mg/kg/gün) (Etken Orta duyarlı) ve
Sulbaktam eklendi.
Tedavinin 6. gününde Cre: 5 mg/dL
Antibiyotikleri kesilip hidrasyonu artırıldı.
OLGU
• 64 yaşında erkek
• Sternumda MRSA osteomiyeliti
• Cre Cle: 45 mL/dak
• Vankomisin 1 g/gün başlanıyor
• Tedavinin 28. gününde ateş ve döküntü gelişiyor, Cre: 7 mg/dL
• Böbrek biyopsisi: Akut interstisyel nefrit
Yaklaşım
Vankomisin kesilmiş
Prednizolon başlanmış.
Hemodiyalize alınmış.
Hasta düzelmiş.
OLGU
• 50 yaşında erkek
• Herpes virüs menenjiti
• Cre:1 mg/dL
• Asiklovir 30 mg/kg/gün başlandı.
• Tedavinin 4. gününde Cre: 1,5 mg/dL
• 6. gününde Cre: 5 mg/dL
Yaklaşım
Asiklovir kesildi.
Hidrasyon 3000 cc’den 5000 cc/gün’e çıkarıldı.
7. gün Cre: 6 mg/dL
8. günden itibaren Cre değerleri düştü.
OLGU
DİKKAT! Hidrasyon İdrar alkalileştirilmeli
HEPATOTOKSİK ETKİ
Hepatit yapanlar
• INH
• Rifampin
• Pirazinamid
• Tetrasiklinler
• Azoller
Kolestaz yapanlar
• Amoksisilin-klavulonik asit
• Makrolidler (eritromisin)
• Piperasilin
• Nitrofurantoin
o Hepatit o Kolestaz o Hepatit-kolestaz birlikteliği o Aminotransferazlar, ALP
Hepatit ve Kolestaz yapanlar
• Sülfonamidler
• Ampisilin
Risk faktörleri
Viral hepatit
Alkolik karaciğer hastalığı
İleri yaş (Amoksisilin-klavulonat)
Hepatotoksik başka ilaç kullanımı
INH için
Yavaş asetilleyiciler
Diyabet
Böbrek yetmezliği
Malnütrisyon
HIV pozitifliği
Aminotransferazlar ve ALP’yi yükseltenler
• Sefalosporinler
• Florokinolonlar
• Antiretroviraller
Bilirübini yükseltenler
• Sefalosporinler
• 60 yaşında bayan
• Akut perfore apandisit
• Seftriakson + metronidazol alıyor
• Tedavinin 7. gününde T. Bil: 2 mg/dL
• USG: Safra çamuru
Yaklaşım
o Seftriakson kesilip ertapenem başlanıyor.
OLGU
Görülme oranı <%0,1
>2 g/gün dozda ve Uzun süreli tedavide risk
artar.
• 55 yaşında erkek
• Tüberküloz menenjiti
• İnaktif Hepatit B
• ALT, AST ve T. Bilirübin normal sınırlarda
• INH-Rifampin- Pirazinamid-Etambutol başlandı
• Tedavinin ikinci ayında halsizlik, bulantı başladı.
• ALT: 105 U/L, AST: 100 U/L, Bilirübin: 1,6 mg/dL
Yaklaşım
o Tüm ilaçları kesildi.
o Bir haftada enzimler normale geldi.
o İlaçlar yeniden başlandı.
OLGU
Yaklaşım
• On günde AST-ALT> 100 U/L, Bilirübin: 1,7 mg/dL
Soru: Tedaviye nasıl devam edersiniz?
Yanıt: İlaçlarını kesip göğüs hastalıkları uzmanına yönlendiririm.
OLGU
NÖROTOKSİK ETKİLER
PERİFERİK NÖROPATİ
• İzoniazid
• Metronidazol
• Nitrofurantoin
• Linezolid
KONVÜLZİYON
• Tüm beta laktamlar—yüksek dozda
• En çok imipenem (%3)
• Tüm kinolonlar
• En çok siprofloksasin (<%1) Gril MF. Br J Clin Pharmacol 2011;72:381
Uzun süreli kullanımda
o Periferik nöropati o Konvülziyon o Nöromüsküler blokaj o Ototoksisite
• 37 yaşında bayan
• Tüberküloz menenjit
• Dörtlü tedavi (Etambutol +) başlandı.
• Tedavi öncesi göz muayenesi: Normal
• Tedavinin 50. gününde görme bulanıklığı başladı.
Yaklaşım
Göz muayenesi: Bilateral optik nörit
Etambutol kesilip sikloserin başlandı.
3 ayda düzeldi.
OLGU
Risk faktörleri
İleri yaş Böbrek yetmezliği Diyabet Yüksek doz (>25 mg/kg/gün)
• Asemptomatik-------görememe • Kırmızı ve yeşili ayıramama ilk
belirti
• 85 yaşında erkek,
• 3 ay önce SVO geçirmiş
• Kanda ESBL⁺ E. coli üredi.
• Ertapenem (1 g/gün) başlandı.
• Tedavinin 3. gününde konvülzif nöbet geçirdi.
Yaklaşım
Ertapenem kesildi
Meropenem ve antikonvülzan
başlandı.
OLGU
Konvülziyon oranı %0,5 Risk faktörleri SSS hastalığı İleri yaş Böbrek yetmezliği Düşük vücut ağırlığı
NÖROMÜSKÜLER BLOKAJ • Aminoglikozidler
• Kolistin
• Tetrasiklinler
• Sağlıklı kişilerde de bildirilmiştir.
• Farkındalık önemli.
• Kolistin-aminoglikozid kombinasyonuna dikkat!!!
Miyastenia graviste
kullanılmamalı !!!
Yaklaşım Kalsiyum glukonat Neostigmin Solunum desteği
OTOTOKSİSİTE • Aminoglikozidler --%2-4, sıklıkla kalıcı
• Glikopeptidler
• Kolistin
Risk faktörleri Uzun süreli veya Yüksek doz kullanım İleri yaş İşitme azlığı olması Eş zamanlı ototoksik ilaç
kullanımı Dehidratasyon
Nasıl önlenebilir?
Cre Cle’e göre doz ayarı Kan düzeyi takibi Aminoglikozidlerde
kümülatif dozun dikkate alınması
Çınlama, başdönmesi takibi
• 76 yaşında bayan
• Enterococcus spp ’ye bağlı endokardit
• Penisilin G + Gentamisin (2x80 mg/gün) başlanmış.
• Gentamisin kan düzeyi takip ediliyor.
• Tedavinin 16. gününde işitme azlığı başlamış.
Yaklaşım:
Gentamisin yerine netilmisin başlanmış.
İşitme kaybı 2-3 günde azalmış.
Aminoglikozid toplamı: 1 ay
İyileşme birkaç haftayı bulmuş.
OLGU
Doz ayarı ve Kan düzeyi takibi her zaman önlemeyebilir.
East JE. Heart 2005; 91: e32.
• 61 yaşında bayan
• A. baumanni’nin neden olduğu VİP
• Kolistin +Sulbaktam başlandı.
• 3 gün sonra başdönmesi ve peroral uyuşukluk başladı.
Yaklaşım ne olmalıdır?
Kolistin kesildi
Yakınmalar 2-3 günde düzeldi.
OLGU
Dozla ilişkisiz Reverzibl
• 21 yaşında bayan
• Tetrasiklin başlanıyor.
• 3 gün sonra başlayan bulantı, kusma, başağrısı ve görme problemi
• İntrakraniyal hipertansiyon
Soru: Yaklaşım ne olmalıdır?
Tetrasiklin kesilmeli,
Tekrarlayan lumbal ponksiyonlar yapılmalıdır.
OLGU
Tetrasiklinler tekrar kullanılırsa bu etki tekrarlayabilir.
KAS-İSKELET SİSTEMİNE AİT YAN ETKİLER
Tendinit veya tendon rüptürü o Florokinolonlar
Risk faktörleri Steroid tedavisi Organ nakli Sporcular > 60 yaş
Miyopati ve CPK yüksekliği
o Daptomisin
Artralji
o Pirazinamid
o Streptograminler
Zagaria ME. US Pharm 2013; 38: 18.
• 46 yaşında bayan
• MRSA endokarditi
• Daptomisin başlandı.
• Tedavinin 10. gününde kas ağrısı başladı.
• CPK: 500 U/L (N: 0-170)
• Simvastatin alıyordu, hemen kesildi.
Soru: Tedaviye nasıl devam edersiniz?
a. Antibiyotiği keserim.
b. Kesmeyip yakın takibe alırım.
Tedaviye devam edildi.
OLGU
Kesme kriterleri
-Miyopati + CPK >5 kat (üst limit)
-Semptomsuz CPK >10 kat
Aronson JK. Meyler’s Side Effects of
Antimicrobial Drugs 2010.
AKCİĞERE AİT YAN ETKİLER
• 42 yaşında bayan
• Rekürren üriner enfeksiyon
• Nitrofurantoin profilaksisi başlanmış.
• Tedavinin 11. ayında öksürük, dispne başlamış.
• Nitrofurantoin hemen kesilmiş.
• Akciğer CT: Bilateral buzlu cam opasiteleri ve fibrozis
• Tanı: Nitrofurantoine bağlı Kronik Pulmoner Toksisite
OLGU
Wright J. Med Clin N Am 2013; 97: 667
l NİTROFURANTOİNE BAĞLI
Akut Pulmoner Toksisite
• Ateş, döküntü
• İnterstisyel pnömonit
Akut / Kronik Pulmoner Toksisite • 40-50 yaş bayanlarında, • < %1 oranında.
• Nitrofurantoin bir daha
verilmemeli!
Linezolid------İnterstisyel pnömonit
ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI
Hiperpotasemi
•TMP-SXT
•Amfoterisin B
•Penisilin G
Hipopotasemi
•Amfoterisin B
•Flukonazol
•Anidulafungin
• 65 yaşında erkek
• DM + Hipertansiyon + KBY
• Rinoserebral mucor enfeksiyonu
• Lipozomal amfoterisin B başlandı.
• Tedavinin 7. gününde K⁺: 9,5 mmol/L
Yaklaşım
• Acil hiperpotasemi tedavisi
• Hemodiyaliz sıklığı artırıldı.
• ACE inhibitörü başka antihipertansife değiştirildi.
OLGU
Riedl MA. Am Fam Physician 2003:68;1781
TEŞEKKÜRLER