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Antibióticos: Herramienta para contribuir a su uso seguro
Dr. Fernando GonzálezMedico Asistente – SCEeI – Htal dePediatría “Prof. Dr.J.P.Garrahan” – CABA –Argentina
Modulo III
• Autoevaluación: Modulo I - II• Antibióticos – Alcohol• Revisión de la Evidencia• Modulo III• Modulo III
Modulo I – II: Practico
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 1:
Domingo (01:30 hs), invierno. Un padre primerizo (68 años) concurre refiriendo que a su mujer (19 años), le prescribieron Amoxicilina 500 mg cada 8 años), le prescribieron Amoxicilina 500 mg cada 8 hs, por fiebre y tos. La Sra. amamanta un lactante de 45 días de vida.
Pregunta: Esta contraindicada la amoxicilina durante la lactancia?
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 1:No
• Contraindicaciones: �RN – Lactantes con Galactosemia�Madres con TBC Activa o No Tratada�Madres VIH + (OMS?)
Drogas y Lactancia
�Madres VIH + (OMS?)�Madre HTLV�Madres Radioterapia�Madres Quimioterapia�Madres Adictas Drogas (Ilegales)
Taketomo 2009, 16 Ed
Antimicrobiano Concentraciónleche materna [mg/L]
Categoría
Metronidazol2 gr 45.8
Cloranfenicol500 mg, c 6 h, 6.1
Antimicrobianos y Lactancia
500 mg, c 6 h, 7 – 10 días
6.1
Eritromicina2 gr/dia
3.2
Tetraciclina2 gr/dia
0.4 - 2
Remington & Klein. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 7th Ed
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 2:Miércoles (72 hs desde el inicio de la antibioticoterapia), 18:30 hs. El mismo padre, refiere que su mujer presenta dolor abdominal, refiere que su mujer presenta dolor abdominal, vómitos y diarrea con sangre, no pudiendo localizar al Obstetra (Cesárea?).
Pregunta: Debe continuar con la amoxicilina?
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 2:No
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 3:Viernes (5 días posteriores a la primer visita a su farmacia), 11:30 hs. El mismo padre, refiere que su hijo, presenta diarrea aguda (sin fiebre, ni vómitos), alimentándose como habitualmente. ni vómitos), alimentándose como habitualmente. No encuentra a su Pediatra y ni siquiera lo intenta con el Obstetra.
Pregunta: La amoxicilina que recibía la mama, seria la causa de la diarrea en el niño?
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 3:No
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 3:The Transfer of Drugs and Other Chemicals into Human Milk. Committee on Drugs. Pediatrics 2001;108:776-7892001;108:776-789
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 4:A los 2 semanas, concurre el mismo señor, refiriendo que su mujer e hijos están bien, aunque nunca encontró a los médicos de cabecera. Refiere que El, comenzó con resfrios, tos y fiebre iniciando terapia antimicrobiana cabecera. Refiere que El, comenzó con resfrios, tos y fiebre iniciando terapia antimicrobiana (automedicación) con Amoxicilina – Clavulánico. (no recuerda intervalo ni dosis). Desde hace 3 días, presenta diarrea acuosa (5 episodios diarios) y cólicos ocasionales
Pregunta: Debe suspender la amoxicilina
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 4:Si
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 5:• A las 8 semanas, el mismo “pobre hombre”,
concurre a su farmacia, refiriendo síntomas de infección urinaria (Ej: ardor miccional). Menciona infección urinaria (Ej: ardor miccional). Menciona que esta recibiendo cefalexina (nuevamente, no recuerda dosis, intervalo, etc) y su mujer cree que debe consultar con el Obstetra por el antecedente
Pregunta: Esta contraindicada la cefalexina?
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 5:No
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 6:Finalmente el pobre hombre, se encuentra con su medico clínico (6 meses después del Escenario 4). Su medico le sugiere que no reciba en el futuro, ningún antibiótico relacionado con penicilina (Ej: ampicilina, reciba en el futuro, ningún antibiótico relacionado con penicilina (Ej: ampicilina, amoxicilina, etc) ni cefalosporinas (Ej: cefalexina, cefaclor). El galeno propone no realizar ningún estudio complementario
Pregunta: Es evidencia suficiente para sugerir dicha conducta medica?
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 6:No
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 7:El señor en cuestión, le confía que tiene una amante de 21 años y le solicita Sildenafil. Como recibe cefalexina por una infección de piel (prescripta por otro galeno), le pregunta si debe (prescripta por otro galeno), le pregunta si debe tener alguna precaución? El cree que no hay interferencia medicamentosa entre ambos medicamentos.
Pregunta: Es correcta la afirmación del paciente?
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 7:Si
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 8:El mellizo del Señor, padece Insuficiencia Renal Crónica, en régimen de hemodiálisis (tres veces por semana). Estando internado, le pregunta al por semana). Estando internado, le pregunta al hermano, si deben ajustarse los beta –lactamicos (Ej: meropenem) según clearence de creatinina (Menor 10).
Pregunta: Es correcta la afirmación del paciente?
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 8:Si
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 9:Le confía a su hermano, que luego de recibir cefalotina EV, presento reacción anafiláctica (Fiebre, escalofríos, erupción, hipotensión arterial y dificultad respiratoria). Su medico le propuso y dificultad respiratoria). Su medico le propuso realizarse estudios específicos de alergia y no recibir beta – lactamicos, hasta conocer los resultados de las pruebas solicitadas.
Pregunta: Es correcta la sugerencia del galeno?
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 9:Si
Autoevaluación: Modulo I – II
• Respuestas:
1 2 3 4 5 6 7 8 9
No No No Si No No Si Si Si
Autoevaluación: Modulo I – II
• Escenario 10:Porque un Señor de 68 años, tiene esposa de 19 y amante de 21?
Grupos de Riesgo
Grupos de Riesgo
4 s 2 m 5 m 8 m
Amoxicilina 2 gr/día
Hospitalización
Fecha Bi T ALT (GPT)
AST (GOAT)
FAL
2 m 157 77 100
5 m 2.9 245 371 184
8 m 2.3 79 108 163
A: 0.003%AC: 0.017%
4 s 2 m 5 m 8 m
Amoxicilina 2 gr/día
Hospitalización
8 m 2.3 79 108 163
Antibióticos - Alcohol
Antibióticos - Alcohol
Gentileza: Farm Ana María González
CYP231
Alcohol
Antibióticos - Alcohol
Alcohol ADH
Acetal aldehído Acetato ALDH
US Pharm 2010;35(11):29-40
▲▼
Efecto Disulfiran
• Cefamandol• Cefoperazona• Cefotetan• Cloranfenicol• Griseofulvina• Griseofulvina• Isoniacida• Metronidazol• Nitrofurantoina • Sulfametoxazol• Sulfisoxasol
NO
Antibióticos - Alcohol
IsoniacidaDapsona
Acetil – co A
Mayor Eliminación
Alcohol
Antibióticos - Alcohol
• Mixing Antibiotics and AlcoholLast reviewed on October 23, 2012 By Robert H. Shmerling, M.D.Beth Israel Deaconess Medical Center Beth Israel Deaconess Medical Center Is it true you can't drink if you're taking an antibiotic?
Es cierto que no se puede tomar alcohol, si uno esta tomando antibióticos?
Antibióticos - Alcohol
NO SI
MetronidazolTinidazolFurasolidona
Beta – lactamicosMacrólidos
FurasolidonaGriseofulvinaQuinacrina
Revisión de la Evidencia
“Enfermedades Infecciosas”Prevencion y TratamientoEl Rol del Farmaceutico
Colegio de Farmacéuticos de laProvincia de Santa Fe. 1er CirProvincia de Santa Fe. 1er Cir
Escenario 1
Paciente
Medico FarmacéuticoMedico Farmacéutico
Escenario 2
Paciente
FarmacéuticoMedico
Revisión de la EvidenciaAño Antibiótico Dosis
1997 Ampicilina Niños: 6.25 – 25 mg/kg/c/6 hsAdultos: 250 – 500 mg c/6 hs
2010 Ampicilina Niños: 6.25 – 25 mg/kg/c/6 hsAdultos: 250 - 500 mg c/6 hs
Enfermedades Infecciosas. Principios y Practica. Mandell, Douglas, Bennett
*Castellano#Ingles
Revisión de la EvidenciaAño Antibiótico Dosis
*1997 Amoxicilina
Amoxicilina - Clavulánico
Niños: 20 – 40 mg/kg/día (%3)Adultos: 250 – 500 mg c/8 hs
Niños: 6,6 – 13,3 mg/kg c/8 hsAdulto: 250 – 500 mg c/8 hsAdulto: 250 – 500 mg c/8 hs
#2010 Amoxicilina
Amoxicilina - Clavulánico
Niños: 20 – 90 mg/kg/día (% 3)Adultos: 500 – 2000 mg c/8 hs
Niños: 20 – 90 mg/kg/día (% 3)Adultos: 500 – 2000 mg c/8 – 12 hs
Enfermedades Infecciosas. Principios y Practica. Mandell, Douglas, Bennett
*Castellano#Ingles
Modulo III
• TMS• Macrólidos• Aminoglucosidos• Metronidazol• Metronidazol
Modulo III
• Trimetoprima – Sulfametoxazol (TMS)
ResistenciaEspectro Toxicidad$$$$Patrones de Resistencia
TMS vs Nuevos Antibióticos
Espectro ToxicidadResistenciaEspectro ToxicidadPatrones de Resistencia
Arch Intern Med 2003;163:402-410CID 2001;32:1698-1641
Espectro Toxicidad
Síntesis de Folato - TMS
S
Acido Para – Aminobenzoico + Pteridina
Acido Dihidropteroico
DihidropteroatoSintetasa
1/5
T
Acido Dihidrofolico
Acido Tetrahidrofolico
DihidrofolatoSintetasa
DihidrofolatoReductasa
PCP
TMS
• Indicaciones
OMS:
Shigella?
SAMR
OMS:EsencialPaíses
Subdesarrollados
TMS
• ContraindicacionesHipersensibilidad Sulfas – Trimetoprima
Porfiria – Anemia megaloblástica – Menores 2 m
• Precauciones
• Farmacocinética (PK): Distribución
Eficacia Terapia Antimicrobiana
Albumina
TMS
Bilirrubina
TMS
TMS
• Reacciones Adversos
SIDA
↑ Dosis ↑K
TMS - VIH
• Reacciones Adversos
PCP: 2/3
1987
TMS
Arch Inter Med 1994;154:2402/02
TMS - VIH
• Reacciones Adversos
1987
TMS
Arch Inter Med 1994;154:2402/02
TMS
TMS: RAM
• Anaphylactic reactions associated with trimethoprim. Bijl A.M.H et alClinical and Experimental Allergy 1998; 28 (510-512) (510-512)
TMS: RAM
• Resultados:Holanda 1981- 1995No: 13 pacientesProbables: 9Probables: 9
TMS: RAM
• Droga: Segura• Incidencia: Baja (Huésped Inmunocompetente)
• Fluorquinolonas: 2 – 3 veces Mayor
*RAM: Reacción Adversa Medicamentosa
NauseasVómitosDecaimiento
Ictericia
GPT: 4067GOAT:3071
FunciónHepática
TMS
0 d 2 d 6 d 2 m
DecaimientoGOAT:3071BiT:5.1
HepáticaNormal
TMS
• InteraccionesT▲ Fenitoína – Digoxina (↑ Vida ½)
Procainamida (↓ FG)
S▲ Warfarina – Metotrexate –SulfonilureasSulfonilureas
▼Anticonceptivos Orales
• Absorción con alimentos NO
TMS• Interaccione↑ Efecto y Toxicidad ↓ Efecto
AmantadinaBloqueantes receptores angiotensina IIHipoglucemiantes Orales
Ciclosporina
Hipoglucemiantes OralesAzatioprinaCiclosporinaDapsonaLamivudina (3TC)MetotrexateFenitoinaSulfonilureasAntagonistas de Vit K
TMS
• Embarazo C
• Lactancia
TMS
• Farmacocinética (PK)
Absorción Oral(%)
T ▲ S
Unión Pr (%)
T: 45
Vida ½(h)
T: 6 – 11
Excreción (%)
T: 10 – 30S: 30T ▲ S
(90 – 100)T: 45S: 68
T: 6 – 11 S: 9 - 12
S: 30
TMS
• Información para el paciente
SUSPENDER
TMS: Costos Comparativos
Antimicrobiano Dosis (Adulto) Costo $#
TMS 160 mg c/12 hs 28.57
AmoxicilinaAmoxicilina - Clavulanico
500 mg c/12 hs500 mg c/8 hs875 mg c/12 hs
14.8481.63
107.63
Arch Intern Med 2003;163:402-410
875 mg c/12 hs 107.63
Acetil – cefuroximaCefixima
500 mg c/12 hs400 mg/dia
164.7389.38
AzitromicinaClaritromicinaEritromicina
500 mg (1), 250 mg (4)500 mg c/12 hs333 mg c/ 8 hs
45.84*82.9915.12
CiprofloxacinaLevofloxacina
500 mg c/ 12 hs500 mg/dia
97.4492.75
#: 10 dias + 4 impuestos. *: 5 dias
TMS: Costos Comparativos
AmoxicilinaClavulánico
Acetil - cefuroxima
Claritromicina
Levofloxacina
Amoxicilina Eritromicina
TMS $
Azitromicina
Arch Intern Med 2003;163:402-410
Modulo III
• Macrólidos�Eritromicina �Claritromicina�Azitromicina�Azitromicina
Mycoplasma
Eritromicina
• Indicaciones
Campylobacter
UretritisNo Gonococcica
Alergia Penicilina
Macrólidos: Indicaciones - FDA*OMA #NAC Faringitis Sinusitis ▪PPB
Azitromicina >6 m >6 m >24 m >6 m X
Claritromicina >6 m >6 m >6 m >6 m X
Eritromicina X X X X X
*OMA: Otitis Media Aguda . #NAC: Neumonía Aguda de la Comunidad▪ PPB: Infección de Piel – Partes Blandas
Macrólidos: Indicaciones
Antibiótico Eritromicina Claritromicina Azitromicina
Indicación PrequirúrgicoIntestino
MAC – VIHH pylori
EnfermedadPélvica Inflamatoria
Taketomo C.K. PharmD et al. Manual de Prescripción Pediátrica 16th ED
Eritromicina
• ContraindicacionesHipersensibilidad Eritromicina
PimozidaAstemizolTerfenadinaCisaprida
• Precauciones
Macrólidos: Contraindicaciones - Precauciones
Antibiótico Eritromicina Claritromicina Azitromicina
Contraindicación Precaución
ReciénNacidos
<6 mesesColchicina
MiasteniagravisPrecaución Nacidos Colchicina gravis
Taketomo C.K. PharmD et al. Manual de Prescripción Pediátrica 16th ED
▲
Eritromicina
• Reacciones Adversos
▲
Macrólidos: Efectos Adversos
Diarrea(%)
Nauseas(%)
Vómitos(%)
Rash(%)
Mareos(%)
*↑ALT/AST(%)
AzitromicinaAdultos 4 – 5 3 2 – 3 <1 <1 1Niños 2.6 – 4 0.5 – 1 1.4 – 1.7 1 Si Si
ClaritromicinaAdultosNiños
36
3No
23
33
SiNo
<1No
Eritromicina7.3 7.5 7.5 No 2.3 No
*↑ALT/AST: GPT/GOAT Macrolides – Ketolides Review 25/03/2010
Gastrointestinales
Eritromicina - Azitromicina
• Embarazo B Claritromicina: C
• Lactancia
Macrólidos
• Farmacocinética (PK)Absorción Oral(%)
Unión Pr (%)
Vida ½(h)
Excreción
Macrólidos: Farmacocinética (PK)
Eritromicina Claritromicina Azitromicina
Absorción (%)
18 – 45 38%
Unión Pr(%)
73 - 81 65 - 70 7 – 51
Vida ½(h)
RN: 2.1Adultos: 1.5 - 2
3 – 4 hs (250)
5 – 7 (500)
Niños: 54.5Adultos: 68
Eliminación(%)
HecesRenal: <5
4%Renal: 20
50%Renal: 6
6 12 24
Eritromicina
• Interacciones
• Absorción con alimentos NO• Absorción con alimentosClaritromicina – Azitromicina: OKEritromicina: Leche – Bebidas Acidas: No – 1 hora – ANTES
NO
Eritromicina
Macrolidos
• Interacciones▲
Antimicoticos (azoles)Antineoplasicos (alcaloides)
BenzodiazepinasBloqueadores canales de calcio
CarbamazepinaCarvedilolCisaprideColchicina
Corticoides (Sistemicos)Tacrolimos
Antagonistas de Vit K
Macrólidos
• Información para el paciente
Eritromicina
Imputabilidad Probable
Intensidad de la Reacción Grave
Código ATC JO1FA09 – Claritromicina
15 meses
Código ATC JO1FA09 – Claritromicina
Inicio 10 de Agosto 2011
Reporte 05 de Noviembre 2012
�Eritromicina: Indicación Fundada�Claritromicina – Azitromicina:
H pylori – MAC – Uretritis No Complicada
�Precio: �Precio: Claritromicina: 10 días (500 mg/12 hs): $63.-
New Zeland Octubre 2002
Modulo III
• Aminoglucosidos�Gentamicina�Amikacina
Gentamicina
• Indicaciones
Bacilos Gram Negativos
Gentamicina
• ContraindicacionesHipersensibilidad Gentamicina
• Precauciones
MedicaciónConcomitante
Gentamicina
• Reacciones Adversos
Gentamicina
• Interacciones▲ Toxina botulínica – Carboplatino -
Ciclosporina
• Absorción con alimentos
Gentamicina
• Embarazo D
SorderaBilateral
Irreversible
• Lactancia
Gentamicina
• Farmacocinética (PK)
Absorción Oral(%)
<2
Unión Pr (%)
<30
Vida ½(h)
2 ± 1
Excreción
~100%
[Serica]
<2 <30 2 ± 11.5 – 3
~100% (sin cambios)
Modulo III
• Metronidazol
Metronidazol
Indicaciones
TrichomoniasisAmebiasisGiardiasisAntiparasitario
Metronidazol
• Indicaciones
C. difficile
Anaerobios
Metronidazol
• ContraindicacionesHipersensibilidad Metronidazol
Carcinogénico
• Precauciones
Metronidazol
• Reacciones Adversos
SaborMetálico
Metronidazol
• Interacciones▲ Alcohol – Inhibidores de Calcineurina –
Antagonistas de Vit K
▼ Fenobarbital – Fenitoina - Micofenolato
• Absorción con alimentos
Metronidazol
• Embarazo B
Teratogenicidad - Embriotoxicidad: No se recomienda 1er Trimestre
• Lactancia
Antimicrobiano Concentraciónleche materna [mg/L]
Categoría
Metronidazol2 gr 45.8
Cloranfenicol500 mg, c 6 h, 6.1
Antimicrobianos y Lactancia
500 mg, c 6 h, 7 – 10 días
6.1
Eritromicina2 gr/dia
3.2
Tetraciclina2 gr/dia
0.4 - 2
Remington & Klein. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 7th Ed
• Carcinogenesis: IARC: 2B
Evidencia Humanos: InsuficienteEvidencia Animales: Suficiente
AlemaniaUso Veterinario:
Prohibido
Metronidazol
• Farmacocinética (PK)
Absorción Oral(%)
Unión Pr (%)
<20
Vida ½(h)
25 – 75
Excreción
5 – 15 (Heces)
½ Dosis
<20 25 – 756 - 12
5 – 15 (Heces)20% (Riñón)
Metronidazol
• Información para el paciente
0 1 2 día
Metronidazol Alcohol
Sin duda no hay progreso.
Charles Darwin
Muchas Gracias
27 de Julio 2013