*Ansiedad normal - ansiedad patológica

*Depresión

*Excitación Psicomotriz

*Encare Psiconeurofarmacológico

Estado de alerta

Sentimiento subjetivo: temor indefinido

Situación neurofisiólogica de activación

Cambios fisiológicos periféricos: SS y EHHA

*Definición: desasosiego vivido en la espera desgarradora de un peligro inminente

*Ansiedad vs Miedo*Inadecuación estímulo-respuesta*Persistencia en el tiempo

Diferencias con la ansiedad normal:1-autonomía . 2-intensidad . 3-duración.4-conductaSintomatología Síntomas Físicos Síntomas Afectivos Síntomas Cognitivos Síntomas Conductuales

1-amplificación negativa, peyorativa

2- espera del daño: avanza como un monstruo

3-desorden: la voluntad de vivir, de actuar, de escapar, de salir al encuentro de la muerte

desorden del ser que vive la discordancia de

las tendencias que lo constituyen

de la “gran ansiedad”-misterio-muerte-desgracia-castigo-desesperanza

de la ansiedad menor-duda, temor-inquietud.-pena-desánimo

Locus Ceruleus: NA

Sistema Límbico: receptores BZD

Enfermedades Neurológicas-25% Enfermedades Endocrinológicas-25% Enfermedades Circulatorias, del

colágeno o infecciosas crónicas-12% Miscelánea-14%

Intoxicación drogas y alcohol

Abstinencia drogas y alcohol

Síntomas Somáticos : 90% de los ansiosos

Alcoholismo 2° y drogas

Abuso de sedantes: s/t si no hay enfermedad psiquiátrica

Dolor

1. edad2. ausencia de AP y AF3. ausencia de eventos vitales4. ausencia de conducta evitativa5. respuesta pobre a los ansiolíticos

Trastorno de Pánico TAG T. por estrés postraumático Crisis de Pánico TOC

Aparición súbita de síntomas de aprehensión, miedo pavoroso o terror, acompañados de sensación de muerte inminente y/o miedo a enloquecer

Falta de aire Sudoración Palpitaciones Opresión torácica Mareos Desrealización

Crisis de angustia recurrentes e inesperadas

con o sin agorafobia con preocupación persistente por la

posibilidad de padecer nuevas crisis

Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo TEP Crisis comiciales parciales complejas Hipoglicemia Feocromocitoma Alteraciones vestibulares Intoxicación por estimulantes Sind. de abstinencia de alcohol u opiáceos

10% de la población

80 % no son tratados

Su prevalencia aumenta si hay enfermedad médica crónica

desánimo, abatimiento, pesadumbre dolor moral ( culpa, inutilidad,

inferioridad, ausencia de autoconfianza) ideación y actos suicidas inhibición psicomotora desatención, desconcentración anorexia insomnio pérdida de libido

en principio siempre, si es la 1ª. vez y/o si es mayor de 45

en la entrevista, APF enfocados a patología psiquiátrica:

alcoholismo t. humor demencia

Huntington/AVE/Parkinson

Examen Físico

*Endocrino ( tiroides )

*SNC: lesiones cerebrales primarias

Neoplasmas: pulmón, páncreas.

Enfermedades infecciosas

Pelagra, deficiencia de tiamina, de B12, de hierro, proteica

1. ¿Ha pasado alguna vez o durante un tiempo en que (no consumiendo alcohol o drogras) no se sintiera el mismo de siempre?

  ... en que se haya sentido tan bien o tan “levantado” que los demás pensaban que no andaba

bien, o que estaba tan “elevado” que se iba a enfermar?... en que estuviera tan irritable que discutiera con los demás o empezase peleas?... en que se sientese mucho más confiado que lo habitual?... en que tuviera menos sueño que siempre y que no se diera cuenta?... en que estuviese más charlatán o que hablase más rápido que de costumbre?... en que se distrajese muy fácilmente en sus cosas personales o que le fuese difícil concentrarse

o en hacer sus tareas?... en que los pensamientos le cruzasen rápidos por su cabeza o que no pudiera quedarse con la

mente tranquila?... en que tuviese más energía de lo habitual?... en que hubiese estado más activo o haciendo más cosas que de costumbre?... en que se sintiese más social o que saliera más que de costumbre; por ejemplo, que

telefonease a amigos en la mitad de la noche?... en que estuviese interesado por el sexo más que de costumbre?... en que hiciese cosas que no fueran su costumbre o que los demás pensasen que lo que hacía

era excesivo, alocado o riesgoso?... en que gastase tanto dinero, que eso pusiese en problemas a usted o a su familia? 

2. Si arriba marcó SÍ, más de una vez ¿le ha pasado tener varios de estos durante un mismo período?

 3. ¿Cuánto esa situación, le ha provocado problemas? como ser: incapacidad para trabajar; problemas en la familia; con el dinero; problemas legales; entrar en discusiones o peleas.

  Sin problema Problema menor Problema moderado Problema

serio 4. Si en su caso corresponde, una con una línea a “algún familiar” con “alguno de los

problemas” indicados: abuelos - padres - tíos / tías - hermanos / as - hijos

suicidio - alcohol/drogas - hospital psiquiátrico - problemas depresivos - manía o bipolar

 5. ¿Algún médico le ha dicho alguna vez que ud tenía una enfermedad maníaco-

depresiva o un trastorno bipolar?** Si el test resulta POSITIVO (>= 7, SI),  

Rutina Funcionalidad Hepática Electrolitos Función Tiroidea Sífilis Nivel de B12 Si hay dificultades cognitivas o

sospecha de tumor: TAC o RNM.

Raptus Suicida

Comportamiento suicida impulsivo

Suicidio Delirante

Predictores de Riesgo Suicida

APP de IAE previo Predictores demográficos estandar Comorbilidad Estatus socioeconómico y cultural de

marginación

En el entorno médico peoría del estado médico sentimiento de ser rechazado las 3 h *hate *humiliation *hopelessness

A corto plazo Ataques de pánico Ansiedad, inquietud, agitación Falta de placer e interés Abuso de alcohol Depresión Concentración disminuída Insomnio Alta reciente

A largo plazoSemiología Desesperanza Diagn psiquiátrico ( I, II ) Ideación suicida Impulsividad Abuso de drogas Capacidad mental

A largo plazoContexto Intentos previos Plan específico Disponibilidad de medios letales Enf. física APP y AF Datos epidemiológicos Circunstancias de vida ( empleo, familia) Factores situacionales específicos Alianza Terapéutica

Lo que el médico gral puede hacer

*Tranquilizar

*Entender el sufrimiento del paciente

*La entrevista en sí misma es terapéutica

Lo que el médico gral no puede hacer Riesgos de los antidepresivos

Riesgos de medicar la ansiedad cuando “protege” del IAE

No aumentar los temores con los exámenes paraclínicos

Bajo índice terapéutico Conocido efecto inductor de las

enzimas metabolizantes. Alta unión a proteínas plasmáticas 1 o varias reacciones adversas

potencialmente serias. Vida media prolongada Uso clínico reciente

Isoenzima CYP Sustrato Inhibidores CYP Inductores CYP CYP1A2 Amitriptilina Amiodarona Brócoli Cloimipramina Cimetidina Carne quemada Fluvoxamina Fluoquinolonas Coles de Bruselas Imipramina Fluvoxamina Insulina Omeprazol Tabaco CYP2C9 Amitriptilina Fluvoxamina Rifampicina Fluoxetina Isoniacida Secobarbital Fluvastatina Lovastatina Paroxetina Sertralina CYP2C19 Amitriptilina Cimetidina Carbamazepina Fluoxetina Prednisona Citalopram Paroxetina Fluvoxamina Rifampicina Cloimipramina Indometacina Ketoconazol Lanzopral Imipramina Omeprazol Topiramato CYP2B6 CYP3A4

Isoenzima CYP Sustrato Inhibidores CYP Inductores CYPCYP2B6 Bupropion Ticlopidina Fenobarbital

Rifampicina

CYP3A4 Alprazolan Fluvoxamina Barbitúricos Amitriptilina Indinavir Carbamaz Citalopram Nefazodona Efavirenz Diazepam Nelfinavir Glucocortic Imipramina Ritonavir Hipérico Midazolam Amiodarona Rifampicina Triazolam Diltiacem Nevirapina Zolpidem Verapamilo Sertralina Zumo de pomelo

Se usan tratamientos estandar

Necesidad de monitorizar cuidadosamente por efectos colaterales

( interacciones medicamentosas, modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas)

Modificaciones Farmacocinéticas Absorción Distribución: aumento de grasa y de vida media disminución de albúmina-AP y BZD Metabolismo y ExcreciónModificaciones FarmacodinámicasMayor vulnerabilidadCambios en los sistemas de neurotrasmisiónCambios en el sistema cardiocirculatorio

IAE Sedación, depresión Trastorno de memoria Confusión Caídas Reacción paradojales La abstinencia

La ansiedad “favorece la ideaciónde autoeliminación”

pero tn protege de su realización

Según vida media-Diazepam vida media largametabolismo complejo con metab. activose acumulan con el tiempo

Vida media, media y cortas: oxazepam, lorazepam, alprazolam

vías metabólicas más simples que la edad no afecta, no se acumulan

Aprender el manejo de 2 ó 3 ISRS

No usar dosis subterapéuticas

Posibilidad de viraje del humor

No hay uno ideal Elegir según el tipo de Depresión según los efectos adversostener en cuenta: A. de respuesta previa A. de tolerancia Trat. concomitante Adhesión y riesgo Enf. médica concurrente Predisposición a ef. adversos

¿cuándo pedir consulta?¿cual es el objetivo? Si hay dudas *diagnóstico *tratamiento¿cómo proceder después?¿Cuándo derivar a un paciente

mayor deprimido?Recurrencias

Emergencia Psiquiátrica:

Trastornos graves del Estado de Animo Pensamiento Conducta

*Desintegración de las funciones psicomot.

(mov, actos, gestos)

*Fondo/Figura

Crisis=Trastorno de la psicomotricidad corta duración variabilidad excitación psicomotriz También imprevisibilidad naturaleza repentina riesgo

Conducta incontrolable para… si mismo la familia los medios de contención y asistencia comporta riesgo ¿Cómo se clasifican?

Crisis *Neuropática o Histérica

Accesos de Agitación *Catatónicas *Confuso-

oníricas *Maníacas *de Ansiedad

Pérdida de conocimiento: caída no brutal

Clownismo: movimientos desorganizados

Período de trance o pasional: imitación de escenas violentas o eróticas

Cada fragmento es la crisis

Carácter “facticio”

Diferencia y relación con la epilepsia

Distorsión en la evaluación del criterio de realidad

Excitación Psicomotriz Ansiedad Conducta amenazante, auto o

heteroagresividad .

Trastorno Psicótico *Agudo *Crónico des *Bipolar Demencia ,Confusión Mental e

Intoxicación Trastorno de Personalidad y Retraso M

Objetivo s del tratamiento

Yugular la crisis Tratamiento Tratamiento del trastorno de fondo Estrategia

Negociación

Advertencia

Contención Física

Farmacología

Intervención del médico

Diagnóstico primario basado en:

a) datos previos: -Edad. -Antecedentes internaciones previas. -Episodios críticos previos – patrón anterior de violencia. -Diagnóstico. -Patología orgánica.b) datos de entrevista clínica: Son variables y dependen de la intensidad de la crisis.

El personal debe estar familiarizado con el manejo de estas situaciones y debe encontrarse en número suficiente.

El médico debe definir la forma en que asistirá al paciente y lo primero que debe pensar es en su seguridad personal y la del equipo que lo acompaña.

Criterios de seguridad

Como ver al paciente

1)Solo, con la puerta del consultorio abierta o cerrada?

2) Con apoyo dentro o fuera del consultorio? 3) Con el paciente inmovilizado en su cama? 4) Si el paciente se encuentra de pie.

5) Manejo de las distancias y la salida de la habitación con criterios de seguridad.

Paso 1: La negociación.

El profesional actuante *mostrarse seguro

*capaz de controlar la situación

*un discurso suave, empático, interesado

* sin cuestionar al paciente, por el contrario, hacerle saber que estamos de su lado (momento de “alianza”).

EFECTOS DE LA CRISIS

*Alarma en la familia o en el centro

*Agrupación de familiares o personal de salud

*Policía

*Incremento de vivencias persecutorias.