anse de henle - apsetbartter [email protected]. organisation molÉculaire de la...
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BARTTER
ORGANISATION MOLÉCULAIRE DE
LA RÉABSORPTION DU SODIUM
URINE BLOOD
3 Na+
ATPSodium pumpNa,K-ATPase
Na+
Canal
Cotransporter
Echanger 2 K+
Na+ Reabsorption
ACTIVE TRANSPORTPASSIVE TRANSFER
SEGMENTATION DE LA
RÉABSORPTION DU SODIUM
LO
OP
30%
CO
LLE
CT
IN
G D
UC
T 0-3%
PCT 60%
SODIUM PROTON
EXCHANGER
COTRANSPORTER Na, K, 2Cl
COTRANSPORTER
Na,Cl
DCT 7%
EPITHELIAL
SODIUM CHANNEL
SODIUM PHOSPHATE
COTRANSPORTER
isosmotic
hype
ro
sm
otic
hyperosmotic
hypo
sm
otic
RÉGULATION DE LA
RÉABSORPTION DU SODIUM
Tubulo
glomerular
feedbackADH
ALDOSTERONE
ANF
PROSTAGLANDINS
+
+
-
-
PCT 60%
LOOP 30%
DCT 7%
CO
LL
EC
TIN
G D
UC
T 0-3%
+
+
ANGIOTENSIN-2 ANGIOTENSIN-2
ADENOSINE -
+
+
AN
SE
CA
NA
L C
OL
LE
CT
EU
RTCP
SODIUM PROTON EXCHANGER
SODIUM PHOSPHATE COTRANSPORTER
CO
TR
AN
SP
OR
TE
R
Na, K
, 2C
l
COTRANSPORTER
Na, Cl
TCD
ÉPITHELIAL SODIUM
CHANNEL
PHA2
Gitelman
thiazide
PHA1
HTA
GÉNÉTIQUE
spironolactone
K+ canrenoate
fu
ro
se
mid
e
PATHOLOGIE DE LA
RÉABSORPTION DU SODIUM
Fanconi
Amiloride
RECEPTEUR
ALDOSTERONE
11βHSD2
Bartter
canal
potassium
ROMK
cotransporteur
Na,K,2Cl
NKCC2
pompe à sodiumNa,K-ATPase
2 K+
3 Na+
ATP
2 Cl-
1 Na+
1 K+
URINES SANG
K+
Cl-
canal chlore
ClCKAClCKB
barttine
Cl-
potentiel électrique
- - - - -
potentiel électrique
+++++
Récepteur
calcium
L125P
TROUBLE PRIMAIRE
PERTE DE SEL
canal
potassium
ROMK
cotransporteur
Na,K,2Cl
NKCC2
pompe à sodiumNa,K-ATPase
2 K+
3 Na+
ATP
2 Cl-
1 Na+
1 K+
URINES SANG
K+
Cl-
canal chlore
ClCKAClCKBbarttine
Cl-
potentiel électrique
- - - - -
potentiel électrique
+++++Mg
++
Ca++
Récepteur
calcium
L125P
TROUBLE SECONDAIRE
HYPERCALCIURIE
ECl = RT/nF ln [Cl]e / [Cl]i
TROUBLE SECONDAIRE
stimulation rénine-aldostérone
PERTE DE SEL DESHYDRATATION EXTRACELLULAIRE
ANGIOTENSIN-2
ALDOSTERONE
RENIN
+
+
CANAL COLLECTEUR
ROMKcanal
potassium
2 K+ 2 K+
3 Na+
ATP pompe à sodiumNa,K-ATPase
CELL PRINCIPALE
3 Na+
canal sodium ENaC
Réabsorption Na+
Sécrétion K+
ATP
1H+
1 K+
H,K-
ATPase
Canaux Maxi-K
WNK1, SGK, CHIP
aldostéroneMR
1 K+
ALDOSTERONE
TROUBLE SECONDAIRE
Activation du canal collecteur
Alcalose hypokaliémique
Sécrétion H+
sécrétion HCO3-
α
β
+
Régénération-
Réabsorption
HCO3-
TROUBLE SECONDAIREPERTE DU GRADIENT OSMOLAIRE
POLYURIE
zero
uré
e z
ero
H2O
zero
uré
e
cortex
medullaire
externe
medullaire
interneA
NS
E
CO
LL
EC
TE
UR
NaCl
H2O
H2O
H2O
urée
Recyclag
e Na R
ecyc
lag
e u
rée
H2O
+500 +500 +200
POLYURIE NÉONATALE
NOUVEAU-NÉ + BARTTER
ALDOSTERONE
PROSTAGLANDINES
+
+
--
TCP 60%
AN
SE
30%
Tubulo
glomerular
feedback
polyurie
isotonique
+
CA
NA
L C
OL
LE
CT
EU
R 0-3%
TCD 7%
isotonique
• MALADIE GÉNÉTIQUE
• POLYURIE ANTÉ ET POSTNATALE– perte de sel
– trouble de concentration
• ACTIVATION RÉNINE-ALDOSTÉRONE
• ALCALOSE HYPOKALIÉMIQUE
• HYPERCALCIURIE
ENSEMBLE CLINIQUE
ET BIOLOGIQUE
NH2
COOH
NH2COOH
ROMK
Type 2
BARTTIN
Type 4
NH2
COOH
ClCKb
Type 3
NAK2Cl
Type 1
TRANSMISSION
AUTOSOMIQUE RÉCESSIVE
ClCKb+
ClCKA
Type 5
POLURIE-PERTE DE SEL
avant la naissance
– HYDRAMNIOS
• Début entre la 20ème et la 30ème semaine de grossesse
• Responsable de la prématurité
• Liquide amniotique:
– élévation [Na+, K+, Cl-] / protiamnie
– [aldostérone] / protiamnie: taux normal
– Trt curatif: Ponction évacuatrice
– Trt préventif : indométhacine (0,5-1 mg/Kg/j)– Fermeture du canal artériel
– Entérocolite ulcéro-nécrosante post natale
POLYURIE-PERTE DE SEL
après la naissance
• Polyurie néonatale immédiate ou retardée de quelques heures
• Déshydratation extracellulaire néonatale– Tachycardie, pincement de la pression
artérielle
– Hyponatrémie – hyperprotidémie
– Perte de poids> 10% en moins de 24 heures
• Plus tard dans la vie– Retard au rattrapage du PN
– Insuffisance de croissance staturo-pondérale
– Accidents graves de déshydratation extracellulaire
TRAITEMENT
EN PÉRIODE NÉONATALE
• Apports NaCl: pas de limite ≥ 50 mmol/Kg/jour
• Apports H2O: en fonction de la natrémie– [(Na mmol + K mmol )x2] + [protéine g x4] + [phosphore mg/31]/250
– En pratique, pas de limite supérieure (450 à 800 mL/Kg)
• Apports KCl : pour obtenir une kaliémie ≥3
• Voie parentérale
• Voie entérale (gastrostomie)
• gavage hydrosalin continu/24 heures
PLUS TARD:
après 1 an
• Alimentation très salée
• Accidents graves de déshydratation: perfusion systématique en cas de diarrhée-vomissements
• Supplémentation en KCl (risque de mort subite avec une kaliémie < 2,0)
• INDOMÉTHACINE 3 mg/kg/jour (2 prises)
• ou IBUPROFÈNE 30 mg/kg/jour (2 prises)– Commencer par le ¼ de la dose
– Augmenter progressivement
– Toxicité digestive
– Toxicité rénale à long terme???
ALDOSTÉRONE
ANGIO-2
PROSTAGLANDINES
+
+
-
-
TCP
Réabs Na
60%
ANSE 30%
TCD 7%
CANAL COLLECTEUR
0-3%
+
AINS
INDOMÉTHACINE XX
X
Rénine-
angiotensine
DEUX PROFILS
ÉVOLUTIFS
• Pas d’amélioration de la perte
de sel
• Compensation progressive par
les segments tubulaires d’aval
• SURVEILLANCE DU VOLUME
EXTRACELLULAIRE
– Hématocrite, protides totaux
– Rénine et aldostérone plasmatique
CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE
• HYDROCHLOROTHIAZIDE – hypocalciuriant
– Inhibe la R-Na dans le TCD
• AMILORIDE – épargnant K+
– Inhibe la R-Na dans le canal collecteur
• SPIRONOLACTONE – épargnant K+
– Inhibe la R-Na dans le canal collecteur et dans le TCD
• INHIBITEURS DE L’ANGIOCONVERTASE – épargnant K+
– Inhibe la R-Na dans le canal collecteur et dans le TCD
6 12 18 363024 42 482
10
5
15
40
60
50
80
70
90
GASTROSTOMY
INDO 1
INDO 2
INDO 3
Bartter-Barttine
Surdité complète
Gavage hydrosalincontinu
Gavage hydrosalinnocturne + NUREFLEX
SYNDROME DE BARTTER
DÉLÉTION HOMOZYGOTE DU CANAL
ClCkB
Indométhacine 3 mg/Kg/jour
Bartter-ClCKbPolyhydramnios37 semainesPN 2860 gTN 49,5 cm
15 ANS D’INDOMÉTHACINE
16,5 ANS D’HYPERCALCIURIE
HISTOLOGIE RÉNALE
Stephan C. Reinalter 2001
• 12 malades
• durée du traitement par indocid 1.6-15.8 ans
• PBR
– Fibrose interstitielle 9
– Fibrose interstitielle 3
– Épaississement des membranes basales 11
– Corrélation avec la déplétion sodée
• Arrêt indocid: DFG + 20 ml/min/1.73m²
4. ALCALOSE
HYPOKALIÉMIQUE
• Hypokaliémie
– K<3,5 mmol/L et FE K>15%
• Réserve alcaline
– HCO3 > 27 mmol/L
• Après le premier mois
3. HYPERCALCIURIE
•NEPHROCALCINOSE
- Précoce < J14
•LITHIASES (rares)
5. SPÉCIFICITÉS SELON LA
STRUCTURE MOLECULAIRE
• Barttine formes graves
surdité congénitale de perception
• ROMK hyperkaliémie et acidose en période périnatale (diagnostic différentiel avec le PHA1)hypokaliémie modérée ou absente
• ClCKB polyhydramnios
début retardé dans la vie (plusieurs mois ou années)
retard de croissance
phénotype Gitelman
kystes rénaux
COMPLICATIONS
• protéinurie
• hyalinose segmentaire et focale
• Insuffisance rénale terminale
• Troubles du rythme et de la conduction cardiaque (allongement QT)
• Déminéralisation osseuse par déplétion calcique
PARAMÈTRES DE
SURVEILLANCE
• Courbes de poids, taille, périmètre cranien
• Déplétion sodée et Volume extracellulaire– Protides totaux
– hématocrite
– Rénine + aldostérone plasmatiques
– Kaliémie, bicarbonatémie
• Rapport Ca/créatinine urinaire
• Microalbuminurie-protéinurie
• Filtration glomérulaire: créatininémie, Schwartz 2009, iohexol
• PBR (>10 ans d’indométhacine): non nécessaire
AN
SE
CA
NA
L C
OL
LE
CT
EU
RTCP
SODIUM PROTON EXCHANGER
SODIUM PHOSPHATE COTRANSPORTER
CO
TR
AN
SP
OR
TE
R
Na, K
, 2C
l
COTRANSPORTER
Na, Cl
TCD
ÉPITHELIAL SODIUM
CHANNEL
PHA2
thiazide
PHA1
HTA
GÉNÉTIQUE
spironolactone
K+ canrénoate
furo
sém
ide
PATHOLOGIE DE LA
RÉABSORPTION DU SODIUM
Fanconi
Amiloride
RECEPTEUR
ALDOSTERONE
11βHSD2
Bartter
Gitelman
GITELMANNON FONCTION PRIMAIRE DU
TUBE CONTOURNÉ DISTAL
échangeur Na-Ca
cotransporteur
Na,Cl
NCCT
1 Ca++
2 K+
3 Na+
ATP1 Cl
-
1 Na+
3 Na+
1 Ca++
LUMIERE SANG
pompe à sodiumNa,K-ATPase
canal Ca (EcaC)
paracelline
1 Mg++
3 Na+
échangeur Na-Mg
pompe à calciumCa-ATPase
ATP
TRPM6
Mg++
ENSEMBLE CLINIQUE
ET BIOLOGIQUE
• Alcalose hypokaliémique• constipation chronique
• Paralysie flasque hypokaliémique
• rhabdomyolyse
• Activation rénine + aldostérone
• Hypocalciurie
• Hypomagnésémie
• Hyperuricémie
• Retentissement sur la croissance parfois absent
• DIAGNOSTIC A L’ADOLESCENCE OU L’ ÂGE ADULTE
TRAITEMENT
• Alimentation très salée
• Supplémentation en KCl
• Supplémentation en Mg
• Indocid?