ans%c3%b8gningsskema%20saralystfonden

2
Ansøgningsskema til SaralystFonden Ansøgers navn (forælder) Adresse Postnr. og by Telefon E-mail Forsørgelsesgrundl ag Fonden yder støtte til enlige forsørgere på kontanthjælp Ja – jeg er på kontanthjælp: CPR-nr. Barnets/børnenes fornavn(e) Køn Alder Ønske: Eventuel begrundelse for ønske Beløb: Tidspunkt for, hvornår beløbet skal anvendes Tidligere modtaget støtte fra SaralystFonden (sæt venligst kryds og skriv årstal) Ja: Årstal: Nej: Årstal: Anbefalende organisations/ kommunes navn Adresse Postnr. og by Tlf. E-mail Navn og underskrift Navn: Underskrift: Beløbet overføres til: Ansøgers konto Reg.nr.: Konto nr.:

Upload: saralystkirken

Post on 10-Feb-2016

212 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

http://www.saralystkirken.dk/sites/saralystkirken.dk/files/Ans%C3%B8gningsskema%20SaralystFonden.doc

TRANSCRIPT

Ansøgningsskema til SaralystFondenAnsøgers navn (forælder) AdressePostnr. og byTelefonE-mailForsørgelsesgrundlag

Fonden yder støtte til enlige forsørgere på kontanthjælp Ja – jeg er på kontanthjælp:

CPR-nr.

Barnets/børnenes fornavn(e)KønAlder

Ønske:Eventuel begrundelse for ønskeBeløb:Tidspunkt for, hvornår beløbet skal anvendes

Tidligere modtaget støtte fra SaralystFonden (sæt venligst kryds og skriv årstal)

Ja:

Årstal:

Nej:

Årstal:

Anbefalende organisations/kommunes navnAdresse

Postnr. og by

Tlf.

E-mail

Navn og underskrift

Navn: Underskrift:

Beløbet overføres til:Ansøgers konto Reg.nr.: Konto nr.:

Organisationens/kommunes konto

Reg.nr.: Konto nr.:

Send venligst ansøgningsskemaet og senere kvittering for det anvendte beløb til: SaralystFonden, Saralyst Allé 140, 8270 Højbjerg. E-mail: [email protected]