ANOREXIA NERVIOSA

Epidemiologa

La prevalencia de la anorexia nerviosa se ha estimado entre un 0,5 y 3% del grupo de adolescentes y mujeres jvenes. Estas cifras aumentan al doble cuando se incluyen adolescentes "sanas" con conductas alimentarias anormales o con una preocupacin anormal sobre el peso corporal. Las bailarinas, las atletas y las gimnastas constituyen adems, un grupo de alto riesgo para desarrollar la enfermedad. En las ltimas dcadas se ha visto un aumento importante en la incidencia de la anorexia nerviosa en la poblacin adolescente. Los trastornos del apetito son ms prevalentes en las sociedades occidentales industrializadas y en niveles socioeconmicos medio y alto, aunque pueden ocurrir en todas las clases sociales.

La edad promedio de presentacin es 13.75 aos, con un rango de edad entre los 10 y 25 aos.

En cuanto al sexo afectado, el mayor nmero de casos se producen en mujeres, con una distribucin segn sexo de aproximadamente 9-10/1.

Etiopatogenia

Las causas de la anorexia nerviosa son an motivo de controversia. A partir de una perspectiva biosicosocial es posible considerar los distintos factores individuales (biolgicos y psicolgicos), familiares y sociales que confluyen para que en una etapa vulnerable del desarrollo, aparezca la enfermedad. Se describe como rasgos de personalidad premrbida de la anorxica, el perfeccionismo, las expectativas personales altas, la tendencia a complacer necesidades de los dems y la baja autoestima. En la adolescencia, esta caractersticas se oponen a las tareas evolutivas centrales, como son la consolidacin de la identidad y el funcionamiento autnomo. Desde el punto de vista de los factores biolgicos los estudios no son concluyentes, pero existira un riesgo gentico y una predisposicin fisiolgica para desarrollar la enfermedad. Las familias de las pacientes anorxicas se han descrito como con tendencia al aglutinamiento, a la rigidez y a la evitacin de conflictos. Son familias en las que hay una alta valoracin de la abnegacin y en las que se busca el predominio del bienestar y la estabilidad familiar sobre las necesidades individuales. Los factores sociales involucrados en el desarrollo de la enfermedad son la sobrevaloracin de la delgadez en la mujer, junto con fuertes incentivo al consumo de alto contenido calrico, como un poderoso elemento cultural que favorece que en individuos y familias vulnerables, los conflictos se localicen en el peso y la imagen corporal. Por ltimo, la depresin, las dietas restrictivas, las experiencias nuevas (pubertad, cambio de escuela, etc) y eventos vitales adversos, podran desencadenar la enfermedad en mujeres predispuestas a ella.

Manifestaciones clnicas

La presentacin tpica de la anorexia nerviosa es la siguiente:

Tiempo de inicio preciso: el inicio de la anorexia nerviosa puede ser identificado con el momento preciso en que la paciente decide adelgazar. A veces la decisin de bajar de peso puede ser precedida por un evento significativo, tal como una prdida afectiva, un fracaso acadmico o un conflicto familiar, que acta como gatillante. El comienzo suele ser insidioso y con frecuencia pasa desapercibido por la familia.

Deseo incontrolable de adelgazar: la baja de peso se logra fcilmente, a veces reforzado por la familia y el grupo de pares quienes admiran la fuerza de voluntad de la adolescente para hacer una dieta.

Ritos alimentarios: Adems de la restriccin alimentaria estas pacientes pueden manipular en forma interminable los alimentos sobre el plato o trozarlos en formas diminutas, pueden adems almacenar el alimento en la boca y posteriormente, en forma clandestina expulsarlo. La mayora elude comer en familia o en situaciones pblicas

Inters exagerado por la alimentacin: Aunque comen menos e ingieren aquellos alimentos de menor contenido calrico (ejemplo comen ensaladas con vinagre y sin aceite), el paciente anorxico tpico est pensando todo el da en la comida, coleccionando recetas, cocinando y preparando alimentos para los dems, si bien ellas se contentan con slo contemplarlo.

Amenorrea: Ocurre en todas las pacientes, en un 25% de los casos esta precede la baja de peso. En el hombre hay una prdida de inters sexual.

Actividad fsica aumentada: La actividad fsica aumenta a medida que bajan de peso. Las pacientes anorxicas multiplican sus actividades fsicas, caminan sin cesar, hacen abdominales y en general no descansan jams.

Vmitos y uso de laxantes. Algunas pacientes anorxicas se auto provocan vmitos, ingieren laxantes y/o diurticos.

Rendimiento escolar: Las pacientes anorxicas generalmente tienen un rendimiento escolar promedio o sobre el promedio y generalmente son descritas como alumnas muy motivadas.

Contacto con sus pares: Generalmente los pacientes con anorexia se aslan de su grupo de pares. Estos les permite evitar la confrontacin respecto al peso y alimentacin y por otro lado puede ser una manifestacin de baja autoestima.

Apata. La prdida de peso progresiva est generalmente acompaada por una apata sobre el aspecto emaciado de su cuerpo.

Comida como campo de batalla: Con la baja de peso persistente, la comida comienza a ser un tema de conversacin y discusin central en la familia. Est situacin se hace cada vez ms difcil, a medida que la frustracin y preocupacin de los padres por la baja de peso de su hija aumenta, asociada a la conducta cada vez ms rgida de la adolescente sobre las comidas.

Paciente de 14 aos portadora de anorexia nerviosa que requiri hospitalizacin y alimentacin por sonda nasoyeyunal por rechazo persistente de la alimentacin oral.

Los sntomas fsicos habituales de la anorexia nerviosa estn relacionados con la prdida de peso (tabla 1) (Figuras1, 2 y 3). Ellas se quejan de dolor abdominal, estreimiento, intolerancia al fro. Durante el examen fsico se observa atrofia de las mamas y un color amarillento de la piel relacionado con una hipercarotinemia. Lanugo, que se localiza especialmente en las mejillas, el cuello, la espalda, el antebrazo y el muslo. Las manos y los pies estn fros y presentan a veces acrocianosis, probablemente por vasoconstriccin. Las uas se vuelven quebradizas y no es raro que se produzca cada del cabello. La presencia de bradicardia, hipotensin e hipotermia dependen del grado de desnutricin. A veces puede haber hipertrofia de las glndulas salivares, especialmente las glndulas partidas en pacientes vomitadores y se pude observar edemas perifricos al recuperar peso.

Diagnstico

Dado que la paciente anorxica no tiene conciencia de enfermedad y tiende a negar y ocultar sus sntomas y conductas es probable que no consulte por su propia voluntad y que su actitud no sea cooperadora. Por lo general son los padres quienes manifiestan preocupacin y aportan informacin relevante. De ellos se puede obtener una descripcin detallada de la conducta alimentaria de la hija, en que situaciones come, cual es su actitud en esos momentos, qu tipo de alimentos acepta, cules rechaza. Tambin pueden haber observado sus ejercicios fsicos y quizs han captado que oculta o vomita comidas.

El diagnstico clnico de la anorexia nerviosa se basa en la clasificacin del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM IV). Estos criterios incluyen:

Rechazo a mantener el peso corporal (Figuras 4, 5, 6, 7 y 8) por encima de un valor mnimo para su talla, edad y sexo. (peso/talla menor 85% para la edad). Aunque el DSM IV sugiere un peso/talla menor 85% para la edad este criterio puede no ser han rgido. Si el adolescente cumple con todos los otros criterios de anorexia nerviosa y tiene un peso/talla de 90%, el diagnstico de anorexia nerviosa an puede ser hecho.

Miedo intenso a ganar de peso, incluso si ste est claramente por debajo de lo normal. Aunque los pacientes con anorexia nerviosa tienen por definicin un peso por debajo de lo normal, ellos estn convencidos que si dejan de hacer los esfuerzos para controlar su peso y actividad fsica se convertirn en obesos.

Alteracin en la percepcin de la imagen corporal. Los pacientes con anorexia nerviosa generalmente se ven a s mismas o a partes de su cuerpo como muy gordas (muslos, abdomen, mamas o glteos)

Ausencia de menstruacin por ms de 3 meses consecutivos en adolescentes post menarquia. Este criterio no es aplicable en adolescentes hombres.

Complicaciones

La disminucin de la ingesta conduce a una desnutricin crnica que pone en marcha los mecanismos fisiolgicos compensatorios frente a un ayuno prolongado-descenso del metabolismo basal y modificaciones hormonales, adems de alteraciones cardiovasculares, renales, gastrointestinales, hematolgicas y del sistema inmunolgico (tabla 2). Estas ltimas dependen de la duracin y severidad de la restriccin diettica, del grado de disminucin del peso corporal y de la velocidad de disminucin de peso. En general, descensos del peso corporal del 25% (P/T menor 75% para la talla) o un IMC menor P 5 de las curvas de Must et al conducen a estas manifestaciones.

Los exmenes de laboratorio de rutina incluyen electrlitos plasmtico, gases venosos, glicemia y hemograma. En general los electrlitos plasmticos estn normales salvo en los casos de consumo de diurticos o laxantes, cuando puede haber una hipokalemia con un aumento de bicarbonato. La hipoglicemia es frecuente en stos pacientes pero es usualmente sintomtica. El hemograma habitualmente presenta leucopenia que puede asociarse adems a neutropenia, anemia y trompocitopenia. En pacientes con amenorrea por ms de 6 meses es necesario solicitar un densitometra sea con el fin de evaluar la presencia de osteopenia.

Diagnstico diferencial

Debe hacerse con enfermedades somticas que producen prdida de peso y con otros trastornos mentales que presentan alteraciones en la conducta alimentaria.

Enfermedades somticas:

Gastrointestinales:

Sndrome de malabsorcon

Enfermedad inflamatoria (Crohn, colitis ulcerosa)

Endocrinas:

Hipertiroidismo

Diabetes mellitus

Enfermedad de addison

Hipopituitarismo

Neurolgicos:

Tumores del sistema nervioso central.

Trastornos mentales:

Depresin

Esquizofrenia

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es la recuperacin nutricional, la identificacin y resolucin de los gatillantes psicosociales del trastorno del apetito y la restauracin a un patrn de alimentacin saludable. Segn el riesgo mdico o psiquitrico del paciente el tratamiento podr ser en el mbito ambulatorio o requerir hospitalizacin. Las indicaciones para hospitalizacin incluyen:

Causas mdicas:

Desnutricin severa: definida como un peso/talla bajo 75% para la edad.

Baja de peso brusca (ms de un 10% en 2 meses).

Trastornos hidroelectroliticos severos.

Alteraciones cardacas (bradicardia o arritmias)

Hipotermia

Otros trastornos mdicos agudos.

Causas psiquitricas:

Criterio psiquitrico usual

Conflictos familiares severos o ausencia de ayuda externa

Poca motivacin

Sntomas refractarios al tratamiento ambulatorio.

Tratamiento Mdico

El tratamiento mdico consiste principalmente en la recuperacin y prevencin de la desnutricin. La recuperacin del peso es el objetivo principal en el tratamiento de la Anorexia Nerviosa. Para esto se debe realizar educacin nutricional, ajustar la ingesta calrica segn los requerimientos para la edad y sexo, adems de restringir la actividad fsica. El uso de nutricin enteral es controvertido, reservndose solo para aquellos pacientes con una desnutricin severa que no han respondido al tratamiento hospitalario.

El aumento de peso en aquellos pacientes con una desnutricin severa (P/T menor P 75%), requiere de supervisin mdica estricta, ya que una realimentacin rpida puede producir edema y en algunos casos incluso llegar a una insuficiencia cardaca congestiva (sndrome de realimentacin)

El tratamiento de la amenorrea con estrgenos y progesterona combinadas depende de cada paciente. El manejo de la osteopenia en el paciente anorxico consiste principalmente en la recuperacin del peso. Es necesario en las pacientes anorxicas dar tambin, un suplemento multivitminico, que asegure 800 UI de vitamina D, adems de calcio en dosis de 1000 a 1500 mg por da y que contenga Zinc.

Tratamiento Psiquitrico

Si bien el enfoque del tratamiento psiquitrico se mantiene en constante revisin existe acuerdo en que la terapia familiar es fundamental en los adolescentes. Actualmente se plantea un proceso teraputico en fases y logos secuenciales especficos, (confianza, colaboracin, potenciacin), aspectos claves para impedir las recadas y evitar la cronicidad. Los propsitos del tratamiento psicosocial apuntan a formar una buena alianza teraputica para mantener la adherencia al tratamiento, tratar la psicopatologa utilizando los frmacos ms adecuados para cada caso, considerando que generalmente estos no son efectivos para tratar los sntomas primarios de la Anorexia Nervosa. Los antidepresivos y neurolpticos parecen apropiados ante el alto porcentaje de patologa asociada (depresin mayor, trastorno obsesivo compulsivo etc.). Otro objetivo es cambiar la conciencia individual y familiar de enfermedad, con el fin de hacerla ms manejable. Una vez que la paciente a recuperado algo de peso la psicoterapia individual es tambin fundamental en la prevencin de recadas.

Pronstico

La mitad de las pacientes con anorexia nerviosa se recuperan completamente, un 30 % lo hacen en forma parcial, y un 20 % no muestran ninguna mejora en sus sntomas. La mortalidad precoz alcanza a un 5 % y se debe principalmente a complicaciones cardacas y suicidio. (Figuras 9 y 10)