anomalies congénitales en population générale : dépistage prénatal et prise en charge des...
TRANSCRIPT
Anomalies congénitales en population générale : dépistage prénatal et prise en charge des enfants atteints
Babak KhoshnoodInserm U149
Plan
1. Importance du problème et contexte général
2. Le cas de la trisomie 21
3. Devenir des enfants porteurs d’une cardiopathie congénitale
Anomalies congénitales : l’importance du problème
• Une des principales causes de mortalité infantile
• Une cause majeure de handicap
• Étiologie souvent inconnue
• Prévention primaire très limitée
• Importants progrès dans le dépistage et la prise en charge
Agents tératogènes et facteurs de risque
• Les agents tératogènes : en général un agent tératogène entraîne une (des) malformations spécifique(s) Dépakine : spina bifida (RR ~ 20) Diabète : caudal dysgenesis (RR ~ 100) Diabète : renal anomalies, heart and neural tube defects (RR ~ 3)
• Consanguinité et syndromes génétiques (autosomal recessive diseases)
• Age maternel et anomalies chromosomiques (t21)
• Carence en Acide folique et anomalies du tube neural
• Etiologie le plus souvent inconnue – on évoque une étiologie multifactorielle (facteurs génétiques + environnement)
Importance des anomalies congénitales : quelques chiffres
• 3 à 4% des naissances (source = registres de malformations)
• Une des principales causes de mort fœtale et de mortalité infantile
– 15 % des mort-nés (source = EUROCAT)
– 25 % (ou plus) de la mortalité infantile (source = statistiques de mortalité)
Prévalence totale des malformations congénitales : Registre de Paris
Prévalence des principaux groupes de malformations• Cardiopathies 0.8%
• Anomalies chromosomiques 0.7%
• Fentes orales 1.4 p. 1.000
• Anomalies de fermeture du tube neural 1.2 p 1.000
Prévalence de quelques malformations• Spina bifida 5 p 10.000
• Hypoplasie du ventricule gauche 3 p 10.000
• Atrésie de l ’œsophage 3.6 p 10.000
• Hernie diaphragmatique 4 p 10.000
Source: Catherine De Vigan, Responsable du Registre de malformations congénitales de Paris
L’intérêt des registres de malformations congénitales
Surveillance épidémiologique
Evaluation• dépistage prénatal• devenir des enfants porteurs d’anomalies congénitales• prévention / actions de santé
Recherche étiologique
Registre de malformations
Défini par:• La population couverte dans une zone géographique définie
(nombre de naissances annuelles)
• La définition des cas:– Anomalies morphologiques et chromosomiques, avec confirmation
diagnostique et définition précise des anomalies (standardisation)
– Liste d’anomalies exclues
– Chez les enfants nés-vivants et mort-nés et les interruptions médicales de grossesse (IMG)
– Que les cas soient dépistés en prénatal, à la naissance ou plus tard (sur quelle durée?)
Registre de malformations (2)
• Les modalités de recueil des données :– Sources multiples ---> exhaustivité– Source principale = services de gynéco-obstétrique + autres
sources (néonatologie, chirurgie pédiatrique, SMUR pédiatriques, foetopathologie, cytogénétique, DDASS…)
– Recueil passif ou actif
– Contrôle de la qualité des données (vérifications logiques)
– Confidentialité des données
Evaluation du dépistage prénatal des anomalies congénitales
Objectifs du dépistage prénatal des anomalies congénitales
Santé publique :• Diminution de la prévalence à la naissance des anomalies
congénitales sévères
• Amélioration de la prise en charge des enfants atteints
Toutefois idéalement le premier objectif devrait être :• Maximiser la possibilité pour les femmes de prendre une décision
éclairée concernant le dépistage
Critiques du dépistage prénatal :• Basé sur un abord socialement discriminant du handicap
• Son utilisation croissante pourrait renforcer une approche discriminatoire et les pratiques qui en découlent
Trois modèles pour l’évaluation des anomalies congénitales
Anomalies de type 1 (Ex: anomalies chromosomiques dont la trisomie 21)
• dépistage prénatal possible• interruption médicale de grossesse si la femme le souhaite
Anomalies de type 2 (Ex : cardiopathies congénitales) • dépistage prénatal recommandé pour une prise en charge optimale• interruption médicale de grossesse réservée aux anomalies sévères (ex :
hypoplasie du cœur gauche)
Anomalies de type 3 (Ex : anomalies de fermeture de tube neural) • mêmes modalités d’intervention que les anomalies de types 1 et 2, plus la
possibilité de prévention primaire
2. La trisomie 21
• Première cause de retard mental d’origine génétique
• Facteur de risque majeur : âge maternel avancé
• Dépistage en routine : dosage sanguin maternel, échographie
• Diagnostic: amniocentèse, biopsie du trophoblaste
• Dans l’avenir : Techniques non-invasives de diagnostic par analyse du sang maternel
Évaluation du dépistage de la trisomie 21
1) Performance des tests
• Sensibilité, spécificité, …, temps du diagnostic, risques éventuels
2) Le recours et le mode d’utilisation du dépistage en population générale
• Différences socio-économiques dans le recours au dépistage sanguin
• Utilisation combinée des examens de dépistage et de diagnostic prénatal
• Connaissance de la mesure de la clarté nucale et du dépistage sanguin
• Étude comparative du recours à l’amniocentèse en France et aux Etats-Unis
Évaluation du dépistage de la trisomie 21 (2)
3) Impact du dépistage prénatal sur la prévalence à la naissance
• Evolution du pourcentage des cas de la trisomie 21 dépistés in utero et de la prévalence à la naissance
• Différences socioéconomiques dans la prévalence à la naissance de la trisomie 21
4) Études psychologiques de l’impact du dépistage• Les effets psychologiques y compris l’impact des résultats faux
positifs et faux négatifs
5) Études économiques• Coût efficacité• Coût utilité
Indices de performance des tests :
taux de détection et de faux positifs
Dépistage prénatal de la trisomie :
marqueurs sériques et clarté nucale • Dépistage sanguin
1er trimestre : pregnancy-associated plasma protein A, free beta-subunit of huma chorionic gonadotropin
2ème trimesters : serum alpha-feto protein, unconjugated estriol, human chorionic gonadotropin, inhibin A
• Clarté nucale (1er trimestre)
• Autres signes d’appel
Table - Indices of test performance : detection and false positive ratesNote: Indices depend in part on threshold risk level for a positive result (e.g., 1/250 vs. 1/120).
Screening Method Detection Rate (%) False Positive (%)
Triple screening 69 5
46 1
Nuchal translucency 75% (variable) 5
Triple + nuchal translucency 80% 5
Quadruple Test 76 5
54 1Triple test: measurement of serum alpha-fetoprotein, unconjugated estriol, and human chorionic gonadotropin.
Quadruple test: measurement of serum alpha-fetoprotein, unconjugated estriol, and human chorionic
gonadotropin, and inhibin A.
Main References: Wald, N Engl J Med 1999; Wapner New Engl J Med 2003
Table - Indices of test performance (2): detection and false positive ratesFirst vs. First and second trimesters tests
Screening Method Detection Rate (%) False Positive (%)
Combined test (first trimester) 85 5
72 1
Integrated Test (first and second trimesters) 94 5
85 1
First trimester screening (T21) 79 5
64 1
First trimester screening (T18) 91 2
First trimester screening (T21 and T18) 89 11Combined test: measurement of serum pregnancy-associated plasma protein A, the free beta subunit of human chorionic gonadotropin, and nuchal translucency.Integrated test: measurement of serum pregnancy-associated plasma protein A and nuchal translucency in the first trimester and serum alpha-fetoprotein, unconjugated estriol, and human chorionic gonadotropin, and inhibin A in the second trimester.First trimester screening test: measurement of the free beta-subunit of human chorionic gonadotropin, serum pregnancy-associated plasma protein A, and nuchal translucency.
Main References: Wald, N Engl J Med 1999; Wapner New Engl J Med 2003
Impact du dépistage sur la prévalence à la naissance de la trisomie 21
Prévalence à la naissance d’une anomalie congénitale est fonction :
De l’incidence de l’anomalie
Des décès fœtaux / avortements spontanés
Des avortements décidés après un diagnostic prénatal de l’anomalie
Prévalence totale, prévalence à la naissance et
prévalence parmi les naissances vivantes
Nombre total des cas = * 10.000 naissance
Nombre des naissances
Ex : prévalence totale de l 'anencéphalie environ 5 pour 10.000 N
Nombre total des cas (NV + MN) =
N
Prévalence totale
Prévalence à la naissance * 10.000 naissance ombre des naissances
Ex : prévalence de l 'anencéphalie à la naissance 0.1 pour 10.000 N
Nombre de cas (NV) = * 10.000 naissance
Nombre de NVPrévalence parmi les naissances vivantes
Impact du dépistage sur la prévalence à la naissance de la trisomie 21
Prévalence à la naissance d’une anomalie congénitale est fonction :
De l’incidence de l’anomalie
Des décès fœtaux / avortements spontanés
Des avortements décidés après un diagnostic prénatal de l’anomalie
Trends towards delayed childbearing in the Parisian population, 1981 - 2000
0
5
10
15
20
25
30
1981 1985 1989 1993 1997 2001
Year
% 35 - 39 years
>= 40 years
>= 35 years
Évolution de la prévalence totale et de la prévalence à la naissance de la trisomie 21 en population parisienne, 1981 - 2000
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00
Année
pour
10
000
nais
sanc
es
Total prevalenceLivebirth prevalence
Source : Registre des malformation congénitales de Paris
Khoshnood B, De Vigan, C, Vodovar V, Goujard J, Goffinet F. BJOG 2004.
Trends in the proportion of Trisomy 21 cases diagnosed prenatally for women < 38 & >= 38 years
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Year
%
< 38 years
>= 38 years
Three year moving average
Source : Registre des malformation congénitales de Paris
Khoshnood B, De Vigan, C, Vodovar V, Goujard J, Goffinet F. BJOG 2004.
Différences socioéconomiques dans le dépistage prénatal de la trisomie 21 en France : accès,
information ou préférences des femmes ?
Modèle français de dépistage prénatal de la
trisomie 21
• Une politique très active avec des intentions égalitaires
• Un programme de dépistage prénatal bien développé et largement suivi
Offrir à toutes les femmes un accès au dépistage et la possibilité d’une décision éclairée
Réglementation concernant le dosage sanguin maternel depuis 1997
• Proposé à toutes les femmes enceintes.
• Remboursé.
• Les professionnels de la santé doivent informer les femmes enceintes de l’objectif du dépistage sanguin et de la signification des résultats.
Facteurs socio-économique et l’utilisation des modalités du diagnostic prénatal
Disparités socio-économiques dans l’utilisation de l’amniocentèse et de la biopsie du trophoblaste (modalité du diagnostic prénatal)
Peu d’études à partir de données en population
Pas d’étude à partir d’échantillon représentatif sur la relation entre les facteurs socio-économiques et l’utilisation des modalités du dépistage (dépistage sanguin et clarté nucale)
Hypothèses pour expliquer les effets socio-économiques sur le dépistage prénatal de la
trisomie 21
Accès aux soins
Information (cf. décision éclairée)
Préférences • Arguments de la littérature concernant le
capital humain