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IlA'vi wW.rn'fl411A'EPJM'IMh.IM 1IJ:FJJM:dN--

H e p a t i c A b s c e s sC h a n g e s i n E t i o l o g y , D i a g n o s i s , a n d ManagementGENE D . BRANUM, M . D . , GEORGE S . TYSON, M . D . , MARY A . BRANUM, R . N . , a n d WILLIAM C . MEYERS, M . D .

M o s t r e c e n t r e v i e w s o f p y o g en i c h e p a t i c a b s c e s s e m p h a s i z e p e r -c u t a n e o u s v e r s u s o p e n s u r g i c a l m a n a g e m e n t a n d d e v o t e l i t t l et i m e t o s t u d y i n g t h e e t i o l o g y o r t h e c l i n i c a l c o n d i t i o n o f t h e p a -t i e n t . I n t h i s s t u d y a d e t a i l e d r e v i e w w a s p e r f o r m e d w i t h a c o m -p u t e r i z e d a n a l y s i s o f m u l t i p l e c l i n i c a l p a r a m e t e r s i n 7 3 p a t i e n t st r e a t e d f o r p y o g e n i c h e p a t i c a b s c e s s d u r i n g a 1 7 - y e a r p e r i o d .T h e m e a n a g e o f t h e p a t i e n t s w a s 5 5 y e a r s a n d 3 8 o f t h e m ( 5 2 % )w e r e m a l e . T h e m o r t a l i t y r a t e w a s c o m p a r a b l e f o r s o l i t a r y ( 1 7 % )a n d m u l t i p l e ( 2 3 % ) a b s c e s s e s . T h e l i k e l i h o o d o f d e a t h w a s h i g h e rw i t h a n t i b i o t i c t r e a t m e n t a l o n e ( 4 5 % ) o r p e r c u t a n e o u s t r e a t m e n t( 2 5 % ) t ha n w i t h s u r g i c a l t r e a t m e n t ( 9 . 5 % ) . T h e p r i m a r y d e t e r -m i n a n t o f o u t c o m e , h o w e v e r , w a s t he u n de r l y in g d i s e a s e , i . e . ,m a l i g n a n c y o r a n i m m u n o c o m p r o m i s e d p a t i e n t , r a t h e r t h a n s o l -i t a r y v e r s u s m u l t i p l e a b s c e s s e s . I n a d d i t i o n t h e i n c i d e n c e o f h e -p a t i c a b s c e s s s e e n a t t h i s c e n t e r h a s d o u b l e d f r o m t h e f i r s t h a l ft o t h e s e c o n d h a l f o f t h e r e v i e w , r e f l e c t i n g a p o p u l a t i o n o f m o r es e v e r e l y i l l p a t i e n t s . I t i s a p p a r e n t t h a t i n c u r r e n t c l i n i c a l p r a c t i c es e v e r a l m e t h o d s o f m a n a g e m e n t a r e e f f e c t i v e , a n d t h e c h o i c e o ft h e r a p y s h o u l d b e de te r m i ne d b y i n d i v i d u a l i z e d s e l e c t i o n . T h ep r i n c i p l e o f t i m e l y d i a g n o s i s a n d p r o m p t i n s t i t u t i o n o f t r e at m en ta p p r o p r i a t e t o t h e s p e c i f i c p a t i e n t r e m a i n s t he s t a nd ar d o f c a r ei n t h i s p o t e n t i a l l y g r a v e d i s e a s e .

Y O G E N I C H E P A T I C A B S C E S S r e m a i n s a m a j o r d i -a g n o s t i c a n d t h e r a p e u t i c c h a l l e n g e , d e s p i t e a d -v a n c e s i n d i a g n o s t i c t e c h n o l o g y a n d n e w s t r a t e g i e sf o r t r e a t m e n t . W h i l e t h e i n c i d e n c e i s r e p o r t e d t o b e s t a b l e ,t h e q u e s t i o n o f i n c r e a s i n g i n c i d e n c e o f h e p a t i c a b s c e s sa n d u n d e r l y i n g m a l i g n a n c y , i m m u n o c o m p r o m i s e , o r a d -v a n c e d a g e r e m a i n s u n a n s w e r e d . T h e d e v e l o p m e n t o f

n e w e r d i a g n o s t i c m e t h o d s , i n c l u d i n g u l t r a s o u n d a n dc o m p u t e d t o m o g r a p h y , h a s n o t o n l y m a d e t h e d i a g n o s i sm o r e c e r t a i n b u t a l s o h a s i n t r o d u c e d a r a n g e o f t r e a t m e n to p t i o n s . T h i s r e p o r t r e v i e w s a n e x p e r i e n c e w i t h n o n p a r -a s i t i c h e p a t i c a b s c e s s e s d u r i n g t h e p a s t t w o d e c a d e s . T h es t u d y w a s u n d e r t a k e n t o a i d i n t h e d e v e l o p m e n t o f t r e a t -

From t h e D e p a r t m e n t o f S u r g e r y , Duke U n i v e r s i t y M e d i c a lC e n t e r , D u r h a m , N o r t h C a r o l i n a

m e n t s t r a t e g i e s f o r h e p a t i c a b s c e s s . T h e i m p a c t o f ac h a n g i n g p a t i e n t p o p u l a t i o n , n e w d i a g n o s t i c m e t h o d s , a n dc u r r e n t t h e r a p y w e r e a s s e s s e d o n t h e u l t i m a t e c o u r s e o fp a t i e n t s w i t h h e p a t i c a b s c e s s .

M e t h o d sT h e r e c o r d s o f p a t i e n t s w i t h t h e d i a g n o s i s o f h e p a t i ca b s c e s s a t D u k e U n i v e r s i t y M e d i c a l C e n t e r f r o m 1 9 7 0 t o1 9 8 6 w e r e r e v i e w e d . T h e h i s t o r i c a l r e c o r d a n d p h y s i c a l

e x a m i n a t i o n w e r e r e v i e w e d i n d e t a i l , a s w e r e t h e t y p e s o fd i a g n o s t i c m e t h o d s u s e d , t r e a t m e n t , a n d r e s u l t s . E m p h a s i sw a s p l a c e d o n c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e a b s c e s s e s , i n c l u d i n gl o c a t i o n a n d m i c r o b i o l o g y , p r i m a r y a n d s e c o n d a r y t r e a t -m e n t , c o m p l i c a t i o n s , a n d s u r v i v a l t i m e . P y o g e n i c h e p a t i ca b s c e s s w a s d e f i n e d a s o n e o r more d i s c r e t e l e s i o n s i n t h el i v e r i n a s s o c i a t i o n w i t h p o s i t i v e b a c t e r i a l c u l t u r e o f ma-t e r i a l o b t a i n e d a t o p e r a t i o n o r p e r c u t a n e o u s a s p i r a t i o n ,o r f r o m b l o o d o r b i l e i n t h e p r e s e n c e o f a n i n t r a h e p a t i cc a v i t y o b s e r v e d on a n i m a g i n g s t u d y . P a t i e n t s d i a g n o s e da t o p e r a t i o n o r b y r a d i o l o g i c s t u d y w i t h o u t a p o s i t i v e c u l -t u r e w e r e i n c l u d e d i n t h e a b s e n c e o f a n o t h e r e v i d e n t d i -a g n o s i s . I n t w o p a t i e n t s t h e d i a g n o s i s was m a d e a t a u t o p s y .P a t i e n t s w i t h a m o e b i c o r o t h e r p a r a s i t i c a b s c e s s e s w e r ee x c l u d e d . D a t a w a s e n t e r e d on d e t a i l e d c o m p u t e r s h e e t sa n d a n a l y z e d u s i n g a t w o - s t a g e t e c h n i q u e . T h e f i r s t s t a g ec o n s i s t e d o f c o m p u t a t i o n o f s i m p l e f r e q u e n c i e s . The s e c -o n d i n c l u d e d t h e c r o s s - c o r r e l a t i o n o f m u l t i p l e v a r i a b l e s ,a n d c h i s q u a r e a n a l y s i s was a p p l i e d w h e r e a p p r o p r i a t e .

P r e s e n t e d i n p a r t a t t h e S e v e n t h M e e t i n g o f H e p a t o - P a n c r e a t o - B i l i a r yS u r g e r y i n L u n d , S w e d e n , J u n e 1 2 t o 1 6 , 1 9 8 9 .A d d r e s s r e p r i n t r e q u e s t s t o W i l l i a m C . M e y e r s , M . D . , D u k e U n i v e r s i t y

M e d i c a l C e n t e r , B o x 3 0 4 1 , D u r h a m , NC 2 7 7 1 0 .D r . T y s o n ' s c u r r e n t a d d r e s s i s D e p a r t m e n t o f S u r g e r y , U n i v e r s i t y o fP e n n s y l v a n i a , P h i l a d e l p h i a , P e n n s y l v a n i a .A c c e p t e d f o r p u b l i c a t i o n A u g u s t 1 7 , 1 9 8 9 .

R e s u l t sD e m o g r a p h i c I n f o r m a t i o n

T h e p a t i e n t s r a n g e d i n a g e f r o m 3 t o 8 5 y e a r s , w i t h am e d i a n o f 5 3 y e a r s . T h e p e a k i n c i d e n c e o f h e p a t i c a b s c e s so c c u r r e d i n p a t i e n t s i n t h e s i x t h d e c a d e ( 2 3 % ) , b u t t h e

6 5 5

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6 5 6 BRANUMd i s t r i b u t i o n was r o u g h l y e q u a l f r o m t h e t h i r d d e c a d e f o r -w a r d . T h e r e w e r e 3 8 m a l e a n d 3 5 f e m a l e p a t i e n t s . T w e n t y -e i g h t p a t i e n t s w e r e t r e a t e d f r o m 1 9 7 0 t o 1 9 7 8 ( 1 1 . 5 /1 0 0 , 0 0 0 a dm i s s i o n s ) w h i l e 5 5 were t r e a t e d f r o m 1 9 7 9 t o1 9 8 6 ( 2 2 / 1 0 0 , 0 0 0 a d m i s s i o n s ; F i g . 1 ) .T h e u n d e r l y i n g p a t h o l o g i c f i n d i n g s c h a n g e d w i t h t i m e .B e n i g n b i l i a r y d i s e a s e ( i . e . , a c u t e c h o l e c y s t i t i s o r c h o l e -d o c h o l i t h i a s i s ) c a u s e d a l o w e r p r o p o r t i o n o f cases a f t e r1 9 7 9 , a l t h o u g h t h e a c t u a l n u m b e r s w e r e e q u a l i n b o t hp a r t s o f t h e s t u d y ( T a b l e 1 ) . T h e i n c i d e n c e o f m a l i g n a n tc o l o n i c d i s e a s e r e m a i n e d s t a b l e d u r i n g t h e t w o d e c a d e s .T h e n u m b e r a n d r e l a t i v e i n c i d e n c e o f u n d e r l y i n g m a l i g -n a n t b i l i a r y d i s e a s e a n d b e n i g n c o l o n i c d i s e a s e , i n c l u d i n gd i v e r t i c u l i t i s a n d a p p e n d i c i t i s , i n c r e a s e d b e t w e e n t h e f i r s ta n d s e c o n d h a l v e s o f t h e s t u d y .S i g n s a n d S y m p t o m s

C l i n i c a l a n d h i s t o r i c a l f e a t u r e s w e r e h i g h l y v a r i a b l e i nt h i s d i v e r s e g r o u p o f p a t i e n t s a n d w e r e a s s o c i a t e d p r i -m a r i l y w i t h t h e i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o u s pr o ce s s ( T a b l e2 ) . F e v e r a n d / o r c h i l l s ( 3 8 % ) a n d a b d o m i n a l p a i n ( 3 6 % )w e r e t h e most common i n i t i a l c o m p l a i n t s . A n o r e x i a a n d /o r m a l a i s e w a s n e x t , w i t h b l e e d i n g b e i n g t h e i n i t i a l p r o b -l e m i n tw o p a t i e n t s , o n e h a v i n g a p e r c u t a n e o u s b i l i a r yd r a i n a g e t u b e . T h e most common p h y s i c a l f i n d i n g w a s af e v e r o f more t h a n 3 8 C ( 6 1 % ) , f o l l o w e d b y h e p a t o m e g a l y( 3 8 % ) a n d l o c a l i z e d r i g h t upp e r q u a d r a n t t e n d e r n e s s( 3 6 % ) . W e i g h t l o s s w a s d o c u m e n t e d i n 3 1 % , j a u n d i c e i n2 3 % , w i t h a s c i t e s a p p a r e n t i n o n l y t h r e e p a t i e n t s ( 4 % ) .No s i g n i f i c a n t c o r r e l a t i o n w a s f o u n d b e t w e e n a n y p a r t i c -u l a r sympt om o r symptom c o m p l e x a n d t h e u n d e r l y i n gd i s e a s e , n u m b e r or m i c r o b i o l o g y o f t h e a b s c e s s e s , or u l -t i m a t e o u t c o m e .

AND OTH[ERS A n n . S u r g . - D e c e m b e r 1 9 9 0T A B L E 1 . T h e R e l a t i v e I n c i d e n c e o f U n d e r l y i n g D i s e a s eD u r i n g t h e R e v i e w P e r i o d

1 9 7 0 - 1 9 7 8 ( n = 2 9 ) 1 9 7 9 - 1 9 8 6 ( n = 4 4 )U n d e r l y i n g D i s e a s e N o . ( % ) N o . ( % )B i l i a r yB e n i g n 6 ( 2 1 ) 6 ( 1 4 )

M a l i g n a n t 3 ( 1 0 ) 6 ( 1 4 )C o l o n i cB e n i g n 2 ( 7 ) 7 ( 1 6 )M a l i g n a n t 1 ( 3 ) 1 ( 2 )H e m a t o l o g i c 1 ( 3 ) 6 ( 1 4 )C r y p t o g e n i c 9 ( 3 1 ) 1 1 ( 2 5 )

L a b o r a t o r yA s e x p e c t e d , most p a t i e n t s ( 6 8 % ) h a d a l e u k o c y t e c o u n t

o f more t h a n 1 0 , 0 0 0 / m m 3 a n d 40% h a d m o r e t h a n 1 0 %b a n d f o r m s . The a l k a l i n e p h o s p h a t a s e ( 7 8 % ) a n d s e r u mg l u t a m i c o x a l o a c e t i c t r a n s a m i n a s e ( S G O T ) ( 5 7 % ) l e v e l su s u a l l y w e r e e l e v a t e d , w h i l e t h e b i l i r u b i n l e v e l w a s e l e -v a t e d i n 3 6 % . T w o t h i r d s o f p a t i e n t s w e r e a n e m i c , d u el a r g e l y t o c h r o n i c d i s e a s e ( T a b l e 3 ) . No s i n g l e t e s t o r com-b i n a t i o n o f t e s t s w e r e more p r e d i c t i v e o f outcome o r s i g -n i f i c a n t l y c o r r e l a t e d w i t h s i z e o r n u m b e r o f a b s c e s s e s ,c o m p l i c a t i o n s , o r t i m e i n t h e h o s p i t a l .I m a g i n g S t u d i e s

T h e p a t t e r n o f u s e o f i m a g i n g s t u d i e s c h a n g e d s i g n i f i -c a n t l y d u r i n g t h e p e r i o d o f t h i s r e v i e w . P l a i n r o e n t g e n o -g r a m s ( n = 7 2 ) a n d s u l p h u r c o l l o i d s c a n n i n g ( n = 3 1 )w e r e p e r f o r m e d t h r o u g h o u t t h e p e r i o d o f t h e s t u d y . B e f o r e1 9 7 4 a l l n i n e p a t i e n t s w i t h a p o s i t i v e d i a g n o s i s u n d e r w e n ts u l p h u r c o l l o i d s c a n s . B e t w e e n 1 9 7 4 a n d 1 9 7 9 , 63% ( 1 4 )

201 81 61 4

L 0 12E 10Z 8

6420

70 71-72 73 -74 75-76 77- 78 79- 80 81- 82 83-84 85-86

Y e a r sF I G . 1 . I n c i d e n c e o f h e p a t i c a b s c e s s e s a n d u n d e r l y i n g m a l i g n a n t n e o p l a s t i cd i s e a s e over t i m e .

T A B L E 2 . S i g n s a n d S y m p t o m sS i g n / S y m p t o m N o . %

I n i t i a l c o m p l a i n tF e v e r / c h i l l s 3 1 3 8A b d o m i n a l p a i n 2 9 3 6A n o r e x i a / m a l a i s e 9 1 2S y m p t o m sF e v e r / c h i l l s 5 5 7 5A n o r e x i a / m a l a i s e 4 2 5 8A b d o m i n a l p a i n 4 0 5 5N a u s e a / v o m i t i n g 2 0 2 7W e i g h t l o s s 2 1 2 9N i g h t s w e a t s 7 1 0D i a r r h e a 6 8S i g n sF e v e r ( T > 3 8 ) 4 5 6 1H e p a t o m e g a l y 2 8 3 8RUQ t e n d e r n e s s 2 6 3 6W e i g h t l o s s 2 3 3 1R i g h t b a s i l a r r a l e s 1 8 2 5J a u n d i c e 1 7 2 3

D i f f u s e a b d o m i n a l t e n d e r n e s s 1 1 1 5A s c i t e s 3 4

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6 5 8 BRANUM AND OTHERSi n t h e c r y p t o g e n i c g r o u p w e r e d i a b e t i c . F i v e p a t i e n t s h a du n de r l y i ng c h r o n ic g r a n u l o m a t o u s d i s e a s e , o n e o f w h o ma l s o h a d a p p e n d i c i t i s .G r o s s C h a r a c t e r i s t i c s

S i n g l e a b s c e s s e s w e r e p r e s e n t i n 4 3 p a t i e n t s ( 5 9 % ) , a n dm u l t i p l e a b s c e s s e s w e r e p r e s e n t i n 3 0 p a t i e n t s ( 4 1 % ) . Ofs o m e 1 1 0 t o t a l a b s c e s s e s , 70 % w e r e i n t h e r i g h t l o b e .E i g h t y - s i x p e r c e n t o f r i g h t l o b e a b s c e s s e s w e r e s o l i t a r y ,w h i l e o n l y 9% o f l e f t l o b e a b s c e s s e s w e r e s o l i t a r y . F i f t y -t w o p a t i e n t s ( 7 3 % ) h a d a t l e a s t o n e a b s c e s s m e a s u r i n g 3cm o r m o r e i n s i z e . B e n i g n c o n d i t i o n s w e r e t h e u n d e r l y i n gc a u s e o f s o l i t a r y l e s i o n s i n 2 2 p a t i e n t s ( 5 6 % ) a n d m u l t i p l el e s i o n s i n s e v e n t e e n p a t i e n t s ( 4 4 % ) . S i n g l e l e s i o n s w e r ep r e s e n t i n s e v e n p a t i e n t s a n d m u l t i p l e l e s i o n s w e r e p r e s e n ti n s i x p a t i e n t s i n t h e 1 3 p a t i e n t s w i th u n de r l y i ng s o l i dt u m o r s . H e m a t o l o g i c d i s o r d e r s w e r e a s s o c i a t e d w i t h m u l -t i p l e a b s c e s s e s i n 8 3 % o f c a s e s , w h i l e c r y p t o g e n i c a b s c e s s e sw e r e s o l i t a r y i n 8 6 % . T h e r e w a s n o d i f f e r e n c e i n t h e l o -c a t i o n o f c r y p t o g e n i c a b s c e s s e s c o m p a r e d w i t h t h e r e -m a i n i n g p a t i e n t s o f t h e g r o u p . T h e p e r c e n t a g e s o f p a t i e n t sw i t h b i l i a r y o r c o l o n i c d i s e a s e w i t h r e g a r d t o t h e l o c a t i o no r n u m b e r o f a b s c e s s e s w a s n o d i f f e r e n t t h a n i n t h e g r o u pa s a w h o l e .

T A B L E 6 . M i c r o b i o l o g yO r g a n i s m A b s c e s s B l o o d B i l e O t h e r T o t a l

G r a m - n e g a t i v e A e r o b e sK l e b s i e l l a l 1 9 2 0E . c o l i 1 0 9 2 2 1P r o t e u s 5 2 7P s e u d o m o n a s 4 2 1 1 8E n t e r o b a c t e r 1 1M o r g a n e l l a 2 1 1 4S e r r a t i a 1 1E i k e n e l l a 1 1O t h e r GNR 2 1 3G r a m - p o s i t i v e A e r o b e sE n t e r o c o c c u s 6 2 1 9N o n - g r o u p D s t r e p 4 2 1 7M i c r o a e r o p h i l i c s t r e p 4 4C o a g u l a s e - P o s . S t a p h 3 2 5C o a g u l a s e - N e g . S t a p h 3 1 4A l p h a h e m o l y t i c S t r e t 2 2 4G r a m - n e g a t i v e A n a e r o b e sB . f r a g i l i s 7 4 1 1 2B a c t e r o i d e s s p e c i e s 1 IF u s o b a c t e r i u m 4 4O t h e r GNR IO t h e r GNC IG r a m - p o s i t i v e A n a e r o b e sC l o s t r i d i a 3 1 4S t r e p a n a e r o b i u s I 1 2P e p t o s t r e p t o c o c c u s 1 1A c t i n o m y c e s 1 1D i p t h e r o i d s 1 1G r a m - p o s i t i v e c o c c i 2 2

F u n g a l 2 2 1 5

A n n . S u r g . * D e c e m b e r 1 9 9 0T A B L E 7 . M i c r o b i a l I s o l a t e s i n S i n g l e a n d M u l t i p l e A b s c e s s e s

I s o l a t e s N o . %S o l i t a r y ( 4 3 )P o l y m i c r o b i a l 2 7 6 3S i n g l e I s o l a t e 1 3 3 0F u n g a l 0 0

N o n e 3 7M u l t i p l e ( 3 0 )S i n g l e I s o l a t e l 1 3 7P o l y m i c r o b i a l 9 3 0F u n g a l 4 1 3None 6 2 0

M i c r o b i o l o g yT h e f i r s t p o s i t i v e c u l t u r e w a s o b t a i n e d f r o m o n e o r m o r ea b s c e s s e s i n 3 4 p a t i e n t s ( 4 7 % ) o r f r o m t h e b l o o d i n 2 3p a t i e n t s ( 3 2 % ) ( T a b l e 6 ) . T h r e e p a t i e n t s h a d p o s i t i v e b i l ec u l t u r e s f o l l o w i n g m a n i p u l a t i o n s o f t h e b i l i a r y t r e e , i n -

c l u d i n g p e r c u t a n e o u s s t e n t i n g ( t w o p a t i e n t s ) , a n d c o m -m o n d u c t e x p l o r a t i o n f o r r e t a i n e d s t o n e s ( o n e p a t i e n t ) .On e p a t i e n t w i t h m u l t i p l e f u n g a l a b s c e s s e s h a d p o s i t i v es p u t u m o n l y , a n d o n e p a t i e n t h a d p o s i t i v e c u l t u r e s o b -t a i n e d f r o m t h e l i v e r , s p l e e n , a n d l u n g a t a u t o p s y . N i n ep a t i e n t s ( 1 2 % ) w ho w e r e t r e a t e d w i t h a n t i b i o t i c t h e r a p yf o r v a r i o u s p e r i o d s b e f o r e o b t a i n i n g c u l t u r e s f r o m a n ys o u r c e h a d n o p o s i t i v e c u l t u r e s . Of 1 3 4 t o t a l i s o l a t e s , 75%w e r e a e r o b i c ( T a b l e 6 ) . E s c h e r i c h i a c o l i a n d K l e b s i e l l aw e r e t h e m o s t c o m m o n b a c t e r i a , f o l l o w e d b y B a c t e r o i d e ss p e c i e s a n d e n t e r o c o c c i .

C h a r a c t e r i s t i c s o f s i n g l e a n d m u l t i p l e a b s c e s s e s w i t hr e g a r d t o i s o l a t e s a r e p r e s e n t e d i n T a b l e 7 . S o l i t a r y a b -s c e s s e s w e r e more l i k e l y t h a n m u l t i p l e a b s c e s s e s t o b ep o l y m i c r o b i a l : 4 3 p a t i e n t s ( 6 3 % ) v e r s u s n i n e p a t i e n t s( 3 0 % ) . A e r o b i c i s o l a t e s a l o n e w e r e f o u n d i n 3 7 p a t i e n t s( 5 1 % ) a n d p u r e a n a e r o b i c a b s c e s s e s w e r e f o u n d i n o n l y8 p a t i e n t s ( 1 1 % ) . A l l f u n g a l i s o l a t e s w e r e C a n d i d a s p e c i e sa n d w e r e f o u n d i n p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e l e s i o n s . M a t e r i a lf r o m a b s c e s s e s o r f r o m b i l e w a s more l i k e l y t o y i e l d p o s -i t i v e c u l t u r e s t h a n w a s t h e b l o o d .T r e a t m e n t

T h e p a t t e r n o f t r e a t m e n t o f h e p a t i c a b s c e s s c h a n g e dc o n s i d e r a b l y d u r i n g t h e p e r i o d o f t h i s s t u d y ( F i g . 2 ) . From1 9 7 0 t o 1 9 7 8 , 2 5 o f 2 9 p a t i e n t s ( 8 6 % ) w e r e t r e a t e d f i r s tw i t h o p e r a t i o n , w h i l e f r o m 1 9 7 9 t h r o u g h 1 9 8 6 e q u a ln u m b e r s o f p a t i e n t s h a d a s u r g i c a l p r o c e d u r e o r p e r c u -t a n e o u s d r a i n a g e a s t h e f i r s t d e f i n i t i v e t h e r a p y . I n t o t a lt h e f i r s t d e f i n i t i v e t h e r a p y i n s o l i t a r y a b s c e s s e s w a s s u r g i c a li n 6 5 % , p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e i n 2 6 % , a n t i b i o t i c s a l o n ei n 7 % , a n d s t a g e d p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e f o l l o w e d b y o p -e r a t i o n i n 2 % . M u l t i p l e a b s c e s s e s w e r e f i r s t t r e a t e d b y s u r -g i c a l d r a i n a g e i n 4 7 % , p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e i n 2 9 % , a n -t i b i o t i c s a l o n e i n 2 3 % , a n d s t a g e d p e r c u t a n e o u s / s u r g i c a ld r a i n a g e i n 7 % .

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HEPATIC ABSCESS

S u r g i c a l D r a i n a g e*n t i b i o t i c s0 Percutaneuous D r a i n a g eS t a g e d P e r c u t a n e o u s S u r g i c a lD r a i n a g e ]

8 -6 -4

0

70 71-72 73-74

I

I 875-76 77-78 79-80 81-82 83-84 85-86

Y e a r sF I G . 2 . P r i m a r y t r e a t m e n t o f h e p a t i c abscesses o v er t i m e .

C o m p l i c a t i o n s w e r e common, r e g a r d l e s s o f t r e a t m e n t ,w i t h 2 0 f o l l o w i n g o p e r a t i o n s ( 4 8 % ) , 1 2 a f t e r p e r c u t a n e o u sd r a i n a g e ( 7 1 % ) , a n d 8 a f t e r a n t i b i o t i c t h e r a p y ( 7 3 % ) .R e a c c u m u l a t i o n o f a b s c e s s e s w i t h i n 2 w e e k s a f t e r t r e a t -m e n t o c c u r r e d i n e i g h t ( 1 9 % ) p a t i e n t s a f t e r s u r g i c a l d r a i n -a g e a n d seven ( 4 1 % ) f o l l o w i n g p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e .S i n g l e - o r m u l t i p l e - s y s t e m o r ga n f a i l u r e c a u s e d c o m p l i -c a t i o n s i n two p a t i e n t s t r e a t e d w i t h p e r c u t a n e o u s d r a i n a g ea n d f i v e p a t i e n t s f o l l o w i n g o p e r a t i o n . T w o p a t i e n t s t r e a t e dw i t h p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e a n d f i v e s u r g i c a l p a t i e n t s h a dc o n t i n u i n g s e p s i s , d e s p i t e a n t i b i o t i c s . T h r e e s u r g i c a l a n do n e p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e p a t i e n t d e v e l o p e d i l e u s l a s t i n ga t l e a s t 1 w e e k a f t e r t h e r a p y . On e s u r g i c a l p a t i e n t e a c hd e v e l o p e d p u l m o n a r y e m b o l u s , m a s s i v e r i g h t p l e u r a l e f -

f u s i o n , a n d a n E . c o l i w o u n d i n f e c t i o n . S m a l l b o w e l o b -s t r u c t i o n r e q u i r i n g s u r g i c a l i n t e r v e n t i o n o c c u r r e d i n t w op a t i e n t s f o l l o w i n g i n i t i a l s u r g i c a l d r a i n a g e . A n t i b i o t i ct h e r a p y w i t h g e n t a m i c i n c a u s e d a c u t e r e n a l f a i l u r e i n o n ep a t i e n t a n d p a r t i a l h e a r i n g l o s s i n a n o t h e r a f t e r s u r g i c a ld r a i n a g e .

S e c o n d a r y s u r g i c a l p r o c e d u r e s f o l l o w i n g e a r l i e r b u t i n -a d e q u a t e d r a i n a g e w e r e p e r f o r m e d i n e i g h t p a t i e n t s , f i v eo f w h o m h a d o p e r a t i o n s a n d t h r e e o f w h o m h a d p e r c u -t a n e o u s d r a i n a g e i n i t i a l l y . On e p a t i e n t d e v e l o p e d s h o c kw h e n p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e o f a s o l i t a r y a b s c e s s o f t h er i g h t l o b e w a s a t t e m p t e d , n e c e s s i t a t i n g h e m o d y n a m i cs u p p o r t a n d u r g e n t s u r g i c a l i n t e r v e n t i o n . P e r c u t a n e o u sd r a i n a g e w a s p e r f o r m ed f o r i n i t i a l f a i l u r e o r r e a c c u m u -l a t i o n o f a n a b s c e s s a f t e r f o u r p e r c u t a n e o u s p r o c e d u r e s ,a n d o n e e a c h o f s u r g i c a l a n d a n t i b i o t i c f a i l u r e . O n e p a t i e n tw i t h a s o l i t a r y a b s c e s s i n t h e r i g h t l o b e r e q u i r e d s i x m a -n i p u l a t i o n s o r c a t h e t e r e x c h a n g e s d u r i n g a p e r i o d o f 2w e e k s b e f o r e s u c c e s s f u l d r a i n a g e w a s o b t a i n e d .O u t c o m e

F o u r t e e n p a t i e n t s i n t h i s s e r i e s d i e d , y i e l d i n g a m o r t a l i t yr a t e o f 1 9 % ( T a b l e 8 ) . T h e mean a g e o f t h e s e p a t i e n t s was5 3 y e a r s , w h i c h w a s n o t s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t t h a n t h eag e o f t h o s e w h o s u r v i v e d , a n d t h e d i s t r i b u t i o n o f d e a t h sb y d e c a d e w a s s i m i l a r t o t h e i n c i d e n c e o f cases b y d e c a d e .S e v e n e a c h d i e d w i t h s i n g l e ( 1 6 % ) a n d m u l t i p l e ( 2 3 % )a b s c e s s e s . S e v e n o f t w e n t y p a t i e n t s ( 3 5 % ) w i t h u n d e r l y i n gm a l i g n a n c y d i e d , w h i le d ea th o c c u r r e d i n o n l y 7 o f 5 3p a t i e n t s ( 1 3 % ) w i t h b e n i g n u n d e r l y i n g c o n d i t i o n s o r u n -i d e n t i f i e d c a u s e s . M u l t i p l e - s y s t e m o r ga n f a i l u r e l e a d t od e a t h i n f i v e p a t i e n t s a n d s e p s i s s u p e r i m p o s e d o n m e t a -s t a t i c d i s e a s e a l s o w a s p r e s e n t i n f i v e p a t i e n t s . T h r e e p a -

T A B L E 8 . M o r t a l i t yM e t h o d o f

Y e a r S e x A g e U n d e r l y i n g D i s e a s e N u m b e r D i a g n o s i s T r e a t m e n t C o m p l i c a t i o n s7 0 M 6 1 P a n c r e a t i c c a r c i n o m a S i n g l e A u t o p s y A n t i b i o t i c s S e p s i s , m e t a s t a t i c d i s e a s e7 2 M 5 1 P a n c r e a t i c c a r c i n o m a M u l t i p l e L - S s c a n A n t i b i o t i c s S e p s i s , m e t a s t a t i c d i s e a s e7 4 M 2 0 A c u t e g r a n u l o c y t i c l e u k e m i a M u l t i p l e A u t o p s y A n t i b i o t i c s S e p s i s , i m m u n o s u p p r e s s i o n7 5 F 3 7 C o l o n c a r c i n o m a S i n g l e C e l i o t o m y S u r g e r y A b d o m i n a l a b s c e s s ,m e t a s t a t i c d i s e a s e7 7 M 5 2 P a n c r e a t i c c a r c i n o m a , b i l i a r y S i n g l e L - S s c a n A n t i b i o t i c s S e p s i s , m e t a s t a t i c d i s e a s eb y p a s s7 8 M 3 0 P a n c r e a t i t i s , b i l i a r y b y p a s s S i n g l e CT s c a n S u r g e r y S e p s i s , m u l t i p l e - o r g a n f a i l u r e8 0 F 8 1 I T P , s t e r o i d t h e r a p y M u l t i p l e CT s c a n S u r g e r y M u l t i p l e - o r g a n f a i l u r e8 0 M 5 2 C h o l a n g i o c a r c i n o m a M u l t i p l e CT s c a n P e r c u t a n e o u s M u l t i p l e - o r g a n f a i l u r e8 1 M 4 3 E t O H , u l c e r p e r f o r a t i o n M u l t i p l e CT s c a n P e r c u t a n e o u s s u r g e r y M u l t i p l e - o r g a n f a i l u r e8 2 F 5 2 G a n g r e n o u s c h o l e c y s t i t i s , S i n g l e CT s c a n S u r g e r y S e p s i sc o l o n p e r f o r a t i o n8 3 M 6 3 C o l o n c a r c i n o m a S i n g l e CT s c a n P e r c u t a n e o u s s u r g e r y S e p s i s , m e t a s t a t i c d i s e a s e8 5 F 6 3 L u p u s , s t e r o i d t h e r a p y S i n g l e CT s c a n P e r c u t a n e o u s S e p s i s , i m m u n o s u p p r e s s i o n8 6 F 8 1 I s c h e m i c b o w e l S i n g l e CT s c a n A n t i b i o t i c s S e p s i s , DICU l t r a s o u n d8 6 F 5 0 P a n c r e a t i c C A , s / p W h i p p l e M u l t i p l e CT s c a n P e r c u t a n e o u s M u l t i p l e - o r g a n f a i l u r e ,m e t a s t a t i c d i s e a s e

2 0 -1 8 -1 6 -1 4 -1 2 -1 0 -. 0E

z

6 5 9o l . 2 1 2 - N o . 6

w

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BRANUM AND OTHERSt i e n t s w e r e i m m u n o c o m p r o m i s e d f r o m s t e r o i d s o r c h e -m o t h e r a p y , a n d o n e p a t i e n t h a d p r o f o u n d s e p s i s . Of t h e1 4 d e a t h s , 1 0 h a d p o l y m i c r o b i a l i n f e c t i o n s , a n d no or-g a n i s m p r e d o m i n a t e d among t h e group.

U n d e r l y i n g b e n i g n c o n d i t i o n s l e a d i n g t o d e a t h i n c l u d e dc o m p l i c a t i o n s f r o m b i l i a r y t r a c t surgery f o r s t o n e s , d i -v e r t i c u l i t i s , g a n g r e n o u s b o w e l , p e r f o r a t e d g a s t r i c u l c e r , a n dt w o p a t i e n t s w i t h e x o g e n o u s s t e r o i d s , o n e f o r i d i o p a t h i ct h r o m b o c y t o p e n i a a n d o n e f o r s y s t e m i c l u p u s e r y t h e -m a t o s i s . No p a t i e n t w i t h a c r y p t o g e n i c a b s c e s s d i e d .

D i s c u s s i o nI n 1 9 3 8 O c h s n e r a n d D e B a k e y ' p u b l i s h e d t h e l a r g e s ts e r i e s o f p y o g en i c a b s c e s s o f t h e l i v e r t h e n i n t h e l i t e r a t u r e .

T h e i r s e r i e s i n cl u de d 1 3 9 c as es o f a m o e b i c a b s c e s s a n d4 7 cases o f p y o g e n i c a b s c e s s . T h i s c l a s s i c r e v i e w e m p h a -s i z e d t h e u n i f o r m r a t e o f m o r t a l i t y o f n o n o pe r a ti v e t r e a t -m e n t a n d t h e 95% m o r t a l i t y r a t e o f m u l t i p l e a b s c e s s e s .T h e a u t h o r s s h o w e d c l e a r l y i n t h e i r r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e ,as w e l l as i n t h e i r own s e r i e s , t h e i m p o r t a n c e o f p r i m a r ya b d o m i n a l d i s e a s e a n d o f p o r t a l v e n o u s d r a i n a g e i n t h ed e v e l o p m e n t o f l i v e r a b s c e s s e s .Many s u b s e q u e n t s e r i e s , i n c l u d i n g t h o s e b y B a r b e r a n dJ u n i p e r , 2 a n d L e e a n d B l o c k 3 e m p h a s i z e d t h e c h a n g i n gc l i n i c a l p a t t e r n s o f h e p a t i c a b s c e s s . On e summary i n 1 9 7 5 4n o t e d a m a r k e d d e c r e a s e i n t h e i n c i d e n c e o f a p p e n d i c i t i sa n d o t h e r a c u t e c o l o n i c d i s e a s e s as s o u r ces o f h e p a t i c a b -s c e s s . 5 - 7 An a p p a r e n t i n c r e a s e i n t h e a g e o f p a t i e n t s oc-c u r r e d w i th e f f e c t i v e t r e a t m e n t o f v a r i o u s i n t r a - a b d o m i n a ld i s e a s e processes i n t h e y o u n g e r p a t i e n t s . D e s p i t e c h a n g e si n t h e e p i d e m i o l o g y , t h e i n c i d e n c e h a s r e m a i n e d s t a b l ed u r i n g t h e p a s t f i v e d e c a d e s i h t h i s c o u n t r y , w i t h s i x t o

8-11t e n c a s e s pe r 1 0 0 , 0 0 0 a d m i s s i o n s .T h e i m p o r t a n c e o f b i l i a r y a n d c o l o n i c d i s e a s e as a nu n d e r l y i n g s o u r ce o f c o n t a m i n a t i o n i n a l a r g e p e r c e n t a g eo f p a t i e n t s i s e v i d e n t i n t h i s s e r i e s , w i t h 40% o f p a t i e n t sw i t h t h e s e s i t e s as t h e s o u r ce o f i n f e c t i o n . D e s p i t e d i a g -n o s t i c a d v a n c e s a n d a g g r e s s i v e e v a l u a t i o n i n most c a s e s ,27% o f t h e s e p a t i e n t s h a d no u n d e r l y i n g s o u r ce i d e n t i f i e d ,t h u s m a k i n g c r y p t o g e n i c a b s c e s s t h e l a r g e s t s i n g l e g r o u pi n t h e s t u d y . S i x t e e n o f t h e t w e n t y p a t i e n t s w i t h c r y p t o -g e n i c a b s c e s s u n d e r w e n t o p e r a t i v e p r o c e d u r e s f o r d r a i n a g eo f t h e i r a b s c e s s e s , i n d i c a t i n g t h a t e v e n d i r e c t v i s u a l a n dm a n u a l e x p l o r a t i o n d o e s n o t g u a r a n t e e i d e n t i f i c a t i o n o fa s o u r c e .Of p a r t i c u l a r n o t e i n t h e p r e s e n t s t u d y w a s t h a t 2 0 pa -t i e n t s ( 2 7 % ) o f t h i s s e r i e s a l s o h a d a n u n d e r l y i n g s o l i d

m a l i g n a n c y o r h e m a t o l o g i c d i s e a s e . O t h e r r e p o r t s i n -c l u d e d a g r o w i n g p o p u l a t i o n o f i m m u n o s u p p r e s s e d pa -t i e n t s o r t h o s e w i t h m a l i g n a n t n e o p l a s t i c d i s e a s e . 4 " 2 I nt h i s s u b s e t o f p a t i e n t s i n t h e p r e s e n t s t u d y , o n l y f i v e p r e -s e n t e d f r o m 1 9 7 0 t o 1 9 7 8 , w h i l e t h e r e m a i n i n g 1 5 p a t i e n t sp r e s e n t e d b e t w e e n 1 9 7 9 a n d 1 9 8 6 . The m o r t a l i t y r a t e i n

t h e g r o u p w i t h m a l i g n a n c y was 3 5 % , c o m p a r e d t o 1 3 %i n p a t i e n t s w i t h b e n i g n o r c r y p t o g e n i c c o n d i t i o n s . T h i sp a r t i c u l a r g r o u p now r e p r e s e n t s t h e l a r g e s t group o f pa -t i e n t s w i t h h e p a t i c a b s c e s s a n d a n i d e n t i f i e d c o n c o m i t a n ti l l n e s s . T h e r e f o r e , c o n s i d e r i n g a l l o f t h e c h a r a c t e r i s t i c s o ft h e t o t a l group, m a l i g n a n c y was t h e m o s t i m p o r t a n t d e -t e r m i n a n t o f o u t c o m e .E a r l y d i a g n o s i s r e m a i n s i m p o r t a n t i n t h e p r e s e n t s e r i e s .P h y s i c a l s i g n s , symptoms, a n d l a b o r a t o r y e v a l u a t i o n h a v er e m a i n e d r e l a t i v e l y u n c h a n g e d w i t h t h i s d i s o r d e r d u r i n gt h e t w o d e c a d e s . C l i n i c a l s u s p i c i o n b a s e d on p h y s i c a lf i n d i n g s o r c o m p l a i n t s , a l o n g w i t h a b n o r m a l l a b o r a t o r yt e s t s l e a d i n g t o a p p r o p r i a t e r a d i o l o g i c s t u d i e s w i t h con-f i r m a t i o n w e r e t h e mo s t common means o f d i a g n o s i s .L e s s t h a n o n e t h i r d o f p a t i e n t s i n t h i s s e r i e s , h o w e v e r ,h a d t h e c o m p l e t e sympt om t r i a d o f r i g h t upper q u a d r a n tp a i n , f e v e r o r c h i l l s , a n d m a l a i s e . I n d e e d , i n immuno-c o m p r o m i s e d a n d e l d e r l y p a t i e n t s , a h i g h i nd e x o f c l i n i c a ls u s p i c i o n i s necessary t o i n i t i a t e a p p r o p r i a t e d i a g n o s i s . ' 3B o t h u l t r a s o u n d a n d CT scan s w e r e very s e n s i t i v e t o a b -n o r m a l i t y ( 8 6 % a n d 100%, r e s p e c t i v e l y ) , b u t e v e n w i t hr e c e n t t e c h n o l o g i c a l a d v a n c e s , t h e l i t e r a t u r e c o n t i n u e s t oi n d i c a t e a g r o u p o f p a t i e n t s d i a g n o s e d o n l y b y o p e r a t i o no r a u t o p s y . ' 4 " 5 T h e r e w e r e e i g h t s u c h p a t i e n t s ( 1 1 % ) i nt h i s s e r i e s .A r e v i e w o f t h e Duke s e r i e s b y McDonald e t a l . 1 6 e n d i n gi n 1 9 8 2 e m p h a s i z e d a n e v o l v i n g m i c r o b i o l o g y o f p y o g e n i ch e p a t i c a b s c e s s . T h i s w a s c o n f i r m e d i n o t h e r r e p o r t s t h a ti d e n t i f i e d a n i n c r e a s e i n t h e i s o l a t i o n o f a na er o b i c a n dm i c r o a e r o p h i l i c o r g a n i s m s . ' 7 T h i s i s t h o u g h t t o b e s e c -o n d a r y t o i m p r o v e d c u l t u r e t e c h n i q u e s , as w e l l a s a t t e n -t i o n t o d e t a i l i n t h e c o l l e c t i o n o f s p e c i m e n s . P u r e a n a er -o b i c a b s c e s s e s r e p o r t e d l y m ake u p a s m a l l p r o p o r t i o n o fc a s e s , i n d i c a t i n g t h e i m p o r t a n c e o f b r o a d s p e c t r u m t h e r -a py i f a n a e r o b e s a re c u l t u r e d . T h e r e may b e a s u b s e t o fp a t i e n t s w i t h n o d i a g n o s t i c c u l t u r e s o b t a i n e d b u t w h o h a v er e c e i v e d a n t i b i o t i c s . I f h e p a t i c a b s c e s s i s t h e c l i n i c a l d i -a g n o s i s , b u t t h e c o n t e n t s a n d o t h e r c u l t u r e s r e m a i n s t e r i l e ,b r o a d coverage w i t h a n t i b i o t i c s n e c e s s a r i l y c o n t i n u e s f o ra n a d e q u a t e t h e r a p e u t i c course.

D u r i n g t h e 1 8 years o f t h i s s t u d y , t h e m o r t a l i t y r a t er e m a i n e d s t a b l e , 1 8 % i n t h e f i r s t 9 y e a r s a n d 16% f o r t h ef o l l o w i n g 8 y e a r s , d e s p i t e a h i g h e r i n c i d e n c e o f m a l i g n a n c ya n d h e m a t o l o g i c d i s e a s e d u r i n g t h e l a t t e r p e r i o d . I n c o n -t r a s t t o o t h e r s e r i e s , t h e m o r t a l i t y r a t e w a s n o t r e l a t e d t oa g e , m u l t i p l i c i t y o f l e s i o n s , o r p r i m a r y t r e a t m e n t ( F i g . 3 ) .A f t e r 1 9 7 8 a m a r k e d c h a n g e i n t h e c h o i c e o f p r i m a r yt h e r a p y o c c u r r e d , w h e n p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e became au s e f u l a d j u n c t t o s u r g i c a l d r a i n a g e , a s w e l l a s a p r i m a r yt h e r a p e u t i c o p t i o n .B e r t e l e t a l . 1 8 e m p h a s i z e d t h e ease o f t r e a t m e n t b y p e r -c u t a n e o u s t e c h n i q u e s , w i t h s u c c e s s f u l r e s u l t s i n as m a n yas 83% o f p a t i e n t s and m o r b i d i t y as l o w as 2 0 % . Th e mo s ta m e n a b l e a b s c e s s e s t o p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e are t h o s e i n

6 6 0 A n n . S u r g . - D e c e m b e r 1 9 9 0

7/28/2019 annsurg00166-0011

7/8

V o l . 2 1 2 - N o . 66 0

5 0

40L-a )

E 3 0z

2 0

1 0

0

H E P A T I I

1 3 %

T o t a l* D e a t h s ( X )

C h a r a c t e r U n d e r l y i n g D i s e a s e 1 ' Tr e a t m e n tF I G . 3 . D e a t h s s e c o n d a r y t o h e p a t i c a b s c e s s c o m p a r e d b y c h a r a c t e r , un-d e r l y i n g d i s e a s e , a n d p r i m a r y t r e a t m e n t . S D , s u r g i c a l d r a i n a g e ; P D , 1 0

p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e . A B , a n t i b i o t i c s a l o n e .t h e p o s t e r i o r r i g h t l o b e , d e e p - s e a t e d l e s i o n s , a n d o n e s t h a tare a d h e r e n t t o t h e a b d o m i n a l w a l l . S u p e r f i c i a l l e s i o n s o rp e r i p h e r a l a b s c e s s e s o f t h e r i g h t l o b e a re e a s i l y t r e a t e d b yp e r c u t a n e o u s d r a i n a g e , a n d a s s u m i n g no o t h e r i n t r a - a b -d o m i n a l p r o c e d u r e i s necessary, s u c h d r a i n a g e s h o u l d b ea s s o c i a t e d w i t h f e w e r c o m p l i c a t i o n s . S u r g i c a l t h e r a p y o f -t e n r e m a i n s necessary f o r a b s c e s s e s o f t h e l e f t l o b e o r t h o s et h a t a r e m u l t i l o c u l a t e d , o r w h e n t h i s a p p r o a c h i s a d v i s a b l eb e c a u s e o f c o n c o m i t a n t i n t r a - a b d o m i n a l d i s e a s e . T h e d e -t e r m i n a t i o n o f outcome o f v a r i o u s t h e r a p e u t i c m o d a l i t i e so f h e p a t i c a b s c e s s e s must i n c l u d e u n d e r l y i n g c o n d i t i o n s ,l o c a t i o n , a n d a c c e s s i b i l i t y o f t h e l e s i o n s . Ra w c o m p a r i s o n so f s u r g i c a l versus p e r c u t a n e o u s t r e a t m e n t are n o t appro-p r i a t e w i t h o u t t h e s e c o n s i d e r a t i o n s . A s r e c o m m e n d e d i np r e v i o u s s e r i e s , 4 " 1 2 a n t i b i o t i c t r e a t m e n t a l o n e s h o u l d b e al a s t r e s o r t , e v e n c o n s i d e r i n g t h e n e w e r g e n e r a t i o n a n t i -b i o t i c s .

I n 1 9 8 4 Miedma a n d D i n e e n ' 9 p r e s e n t e d a s e r i e s o f1 0 6 p a t i e n t s w i t h p y o g e n i c h e p a t i c a b s c e s s a n d r e p o r t e dt h a t d e s p i t e e a s i e r d i a g n o s i s , t h e m o r t a l i t y r a t e r e m a i n e dh i g h ( 5 3 % ) . T h e y a l s o p o s t u l a t e d t h a t o n l y 3 0 o f t h e i r 1 0 6p a t i e n t s w o u l d h a v e q u a l i f i e d f o r p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e ,o f w h i c h o n l y t h r e e d i e d . F o l l o w i n g t h i s p r e s e n t a t i o nN a b s e t h 2 0 e m p h a s i z e d h i s p r e v i o u s l y r e p o r t e d s e r i e s o f 1 8h e p a t i c a b s c e s s e s , 1 6 o f w h i c h w e r e s u c c e s s f u l l y m a n a g e db y p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e w i t h no d e a t h s . S e v e r a l s u b s e -q u e n t s e r i e s h a v e b e e n p u b l i s h e d c o m p a r i n g s u r g i c a l t op e r c u t a n e o u s t r e a t m e n t o f h e p a t i c a b s c e s s . 8 ' 2 1 ' 2 2 P e r c u -t a n e o u s d r a i n a g e c l e a r l y h a s e m e r g e d as a n a l t e r n a t i v e i nmany p a t i e n t s w i t h h e p a t i c a b s c e s s .A s u r g i c a l p r o c e d u r e w a s t h e p r i m a r y t r e a t m e n t i n 2 8p a t i e n t s w i t h s o l i t a r y a n d 1 4 p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e a b -

s c e s s e s . S i x p a t i e n t s r e q u i r e d f u r t h e r t r e a t m e n t b e c a u s eo f i n a d e q u a t e d r a i n a g e o f t h e p r i m a r y a b s c e s s , or occur-r e n c e o f a s e c o n d a r y a b s c e s s . P e r c u t a n e o u s d r a i n a g e w a s

I C A B S C E S S 6 6 1t h e p r i m a r y t r e a t m e n t i n 1 1 s o l i t a r y a n d s e v e n m u l t i p l ec a s e s . F o u r r e p e a t p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e p r o c e d u r e s a n dt h r e e s u r g i c a l d r a i n a g e p r o c e d u r e s w e r e r e q u i r e d ( a 41%p r i m a r y f a i l u r e r a t e ) . T h e o v e r a l l m o r b i d i t y r a t e w a s 48%f o r o p e r a t i o n a n d 71% f o r p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e , i n c l u d -i n g a l l m a j o r c o m p l i c a t i o n s . T h e s e w e r e p r o l o n g ed i l e u s ,s m a l l b o w e l o b s t r u c t i o n , p u l m o n a r y e m b o l u s , p n e u m o -n i a , p l e u r a l e f f u s i o n r e q u i r i n g d r a i n a g e , a n d r e c u r r e n t a b -s c e s s . I t s h o u l d b e r e - e m p h a s i z e d t h a t p e r c u t a n e o u s r e -d r a i n a g e i s u s u a l l y a l e s s m o r b i d p r o c e d u r e t h a n o p e r a t i v ed r a i n a g e .

M o s t s u r g i c a l s e r i e s c i t e m o r b i d i t y r a t e s i n t h e r a n g e o f4 0 % , w i t h s e p t i c e m i a t h e m o s t c o m m o n c o m p l i c a -t i o n . 4 " 5 " 8 Com m o n p l e u r a l c o m p l i c a t i o n s , i n c l u d e e n -l a r g i n g e f f u s i o n s , e m p y e m a , r u p t u r e i n t o t h e r i g h t s u b -p h r e n i c s p a c e , a n d p n e u m o n i a . O t h e r c o m p l i c a t i o n s , s u c ha s b i l e d u c t o b s t r u c t i o n , g e n e r a l i z e d p e r i t o n i t i s , a n d e x -t r a h e p a t i c a b d o m i n a l a b s c e s s a r e c o n s i d e r a b l y l e s s c o m -m o n . P e r c u t a n e o u s d r a i n a g e c o m p l i c a t i o n s a r e s o m e w h a tm o r e d i f f i c u l t t o d e f i n e b e c a u s e o f v a r i a b i l i t y i n t h e d e f -i n i t i o n o f c o m p l i c a t i o n s b e t w e e n s e r i e s . H o w e v e r m o s ts t u d i e s c o m p a r i n g s u r g i c a l a n d p e r c u t a n e o u s d r a i n a g eq u o t e c o m p l i c a t i o n r a t e s o f 4 0 % t o 6 0 % . 2 3 . 2 4 T h i s h i g hi n c i d e n c e p r o b a b l y r e f l e c t s t h e g r e a t e r s e v e r i t y o f i l l n e s si n t h e s e p a t i e n t s . C r a s s 2 5 r e p o r t e d a h i g h r a t e o f a c u t es e p s i s w i t h d e v e l o p m e n t o f s h o c k , r a n g i n g u p t o 2 5 % e i t h e rd u r i n g o r f o l l o w i n g t h e p r o c e d u r e . On e p a t i e n t i n t h ep r e s e n t s e r i e s r e q u i r e d e m e r g e n t o p e r a t i v e i n t e r v e n t i o na f t e r p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e w h e n p r o f o u n d s h o c k d e v e l -o p e d f r o m p e r i t o n e a l s o i l a g e b y c o n t e n t s o f t h e a b s c e s s .On e p a t i e n t d i e d a f t e r p e r c u t a n e o u s d i a g n o s t i c a s p i r a t i o nw i t h o u t s u r g i c a l c o n s u l t a t i o n . T h e s e e m p h a s i z e t h e i m -p o r t a n c e o f c o n t i n u e d e a r l y s u r g i c a l i n v o l v e m e n t w i t ht h e s e p a t i e n t s .

T h i s r e v i e w r e - e m p h a s i z e s t h e f i n d i n g s o f o t h e r s 4 ' 2 6 t h a ts u c c e s s f u l t r e a t m e n t e x c h a n g e s h i g h m o r t a l i t y r a t e s f o rh i g h m o r b i d i t y r a t e s . T h e c u r r e n t t h e r a p y o f p y o g e n i ch e p a t i c a b s c e s s s h o u l d b e i n d i v i d u a l i z e d , w i t h c o n s i d e r -a t i o n o f w h e t h e r t h e a b s c e s s i s s o l i t a r y o r m u l t i p l e , w h e t h e ra d d i t i o n a l p r o b l e m s r e q u i r i n g s u r g i c a l t h e r a p y a r e p r e s e n t ,a n d m o s t s i g n i f i c a n t l y , t h e n a t u r e o f t h e p a t i e n t ' s u n d e r -l y i n g d i s e a s e . M c C o r k e l 2 7 r e c e n t l y p r o p o s e d a n e v a l u a t i o no f p e r c u t a n e o u s a s p i r a t i o n f o l l o w e d b y a n t i b i o t i c s a s t h ep r i m a r y t h e r a p y . S e v e r a l i m m u n o c o m p r o m i s e d p a t i e n t si n t h i s s e r i e s d e v e l o p e d d i f f u s e m i c r o a b s c e s s e s n o t ame-n a b l e t o s u r g i c a l o r p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e a n d w e r e m a n -a g e d w i t h a n t i b i o t i c s a l o n e . S u c h p a t i e n t s h a d t h e h i g h e s tm o r t a l i t y r a t e ( 4 5 % ) i n t h i s s e r i e s a n d r e p r e s e n t a s p e c i a lp r o b l e m .Some a u t h o r s ' 2 ' 2 8 a d v o c a t e h e p a t i c r e s e c t i o n i n c a s e so f a b s c e s s l o c a l i z e d t o o n e l o b e . R e s e c t i o n i s p r o b a b l ym o s t u s e f u l i n s e l e c t e d c a s e s o f c h r o n i c g r a n u l o m a t o u sd i s e a s e , a l t h o u g h c l o s e d a n d o p e n d r a i n a g e a r e s t i l l i m -p o r t a n t t e c h n i q u e s .

7/28/2019 annsurg00166-0011

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662 BRANUM AND OTHERS A n n . S u r g . D e c e m b e r 1 9 9 0P y o g e n i c h e p a t i c a b s c e s s r e m a i n s a d i f f i c u l t p r o b l e m .

A l t h o u g h r e l a t i v e l y u n c o m m o n , i t s i n c i d e n c e i s n o t d e -c r e a s i n g a n d s h o u l d b e e x p e c t e d t o i n c r e a s e w i t h c o n t e m -p o r a r y a g g r e s s i v e t r e a t m e n t o f m a l i g n a n t d i s e a s e . I n t h ep r e s e n t e x p e r i e n c e d e a t h i s m o r e c o n s i s t e n t l y r e l a t e d t ot h e u n d e r l y i n g d i s e a s e a n d o v e r a l l c o n d i t i o n o f t h e p a t i e n tt h a n t o t h e mode o f t h e r a p y c h o s e n , i . e . , p e r c u t a n e o u sv e r s u s s u r g i c a l d r a i n a g e . On t h e o t h e r h a n d , m o r b i d i t y i sm o r e r e l a t e d t o t r e a t m e n t . T h e p r i n c i p a l o f t i m e l y d i a g -n o s i s a n d p r o m p t i n s t i t u t i o n o f t r e a t m e n t a p p r o p r i a t e t ot h e i n d i v i d u a l p a t i e n t r e m a i n s t h e s t a n d a r d o f c a r e i n t h i sp o t e n t i a l l y g r a v e d i s e a s e a n d u s u a l l y l e a d s t o a s u c c e s s f u lu l t i m a t e r e s u l t .

R e f e r e n c e s1 . O c h s n e r A , D e B a k e y M , M u r r a y S . P y o g e n i c a b s c e s s o f t h e l i v e r .Am J S u r g 1 9 3 8 ; 4 0 : 2 9 2 - 3 1 4 .2 . B a r b o u r G L , J u n i p e r K J r . A c l i n i c a l c o m p a r i s o n o f a m e b i c a n dp y o g e n i c a b s c e s s o f t h e l i v e r i n s i x t y - s i x p a t i e n t s . Ann I n t e r nMe d 1 9 7 2 ; 7 7 : 6 2 9 .3 . L e e J F , B l o c k G E . T h e c h a n g i n g c l i n i c a l p a t t e r n o f h e p a t i c a b s c e s s e s .A r c h S u r g 1 9 7 2 ; 1 0 4 : 4 6 5 - 4 7 0 .4 . P i t t H A , Z u i d e m a G D . F a c t o r s i n f l u e n c i n g m o r t a l i t y i n t h e t r e a t m e n to f p y o g e n i c h e p a t i c a b s c e s s . S u r g G y n e c o l O b s t e t 1 9 7 5 ; 1 4 0 : 2 2 8 -2 3 4 .5 . R u b i n R H , S w a r t z MN, M a l t R . H e p a t i c a b s c e s s : c h a n g e s i n c l i n i c a l ,b a c t e r i o l o g i c a n d t h e r a p e u t i c a s p e c t s . Am J Me d 1 9 7 4 ; 5 7 : 6 0 1 -6 1 0 .6 . R i b a u d o J M , O c h s n e r A . I n t r a h e p a t i c a b s c e s s e s : a m e b i c a n d p y o -g e n i c . Am J S u r g 1 9 7 3 ; 1 2 5 : 5 7 0 - 5 7 4 .7 . S a b b a j J , S u t t e r V L , F i n e g o l d S M . A n a e r o b i c p y o g e n i c l i v e r a b s c e s s .An n I n t e r n Me d 1 9 7 2 ; 7 7 : 6 2 9 - 6 3 8 .8 . G y o r f f y E J , F r e y C F , S i l v a J J r , M c G a h a n J . P y o g e n i c l i v e r a b s c e s s :d i a g n o s t i c a n d t h e r a p e u t i c s t r a t e g i e s . An n S u r g 1 9 8 7 ; 2 0 6 : 6 9 9 -7 0 5 .9 . H e y m a n n A D . C l i n i c a l a s p e c t s o f g r a v e p y o g e n i c a b s c e s s e s o f t h el i v e r . S u r g G y n e c o l O b s t e t 1 9 7 9 ; 1 4 9 : 2 0 9 - 2 1 3 .1 0 . H i l l F S J r , L a w s H L . P y o g e n i c h e p a t i c a b s c e s s e s . Am S u r g 1 9 8 2 ;4 8 : 4 9 - 5 3 .1 1 . G r e e n s t e i n A J , L o w e n t h a l D , Hammer G S , e t a l . C o n t i n u i n g c h a n g -

i n g p a t t e r n s o f d i s e a s e i n p y o g e n i c l i v e r a b s c e s s : a s t u d y o f 3 8p a t i e n t s . Am J G a s t r o e n t e r o l 1 9 8 4 ; 7 9 : 2 1 7 - 2 2 6 .1 2 . K l a t c h k o B A , S c h w a r t z S I . D i a g n o s t i c a n d t h e r a p e u t i c a p p r o a c h e st o p y o g e n i c a b s c e s s o f t h e l i v e r . S u r g G y n e c o l O b s t e t 1 9 8 9 ; 1 6 8 :3 3 2 - 3 3 6 .1 3 . B e a u m o n t DM, D a v i s M . C l i n i c a l p r e s e n t a t i o n o f p y o g e n i c l i v e ra b s c e s s i n t h e e n d e r l y . A g e a n d A g e i n g 1 9 8 5 ; 1 4 : 3 3 9 - 3 4 4 .1 4 . A l t e m e i e r WA, S c h o w e n g e r d t C G , W h i t e l e y DH. A b s c e s s e s o f t h el i v e r : s u r g i c a l c o n s i d e r a t i o n s . A r c h S u r g 1 9 7 0 ; 1 0 1 : 2 5 8 - 2 6 6 .1 5 . S a t i a n i B , D a v i ds o n E D . H e p a t i c a b s c e s s e s : i m p r o v e m e n t i n m o r -t a l i t y w i t h e a r l y d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t . Am J S u r g 1 9 7 8 ; 1 3 5 :6 4 7 - 6 5 0 .1 6 . M c D o n a l d M I , C o r e y G R , G a l l i s H A , e t a l . S i n g l e a n d m u l t i p l ep y o g e n i c l i v e r a b s c e s s e s . N a t u r a l h i s t o r y , d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t ,w i t h e m p h a s i s o n p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e . M e d i c i n e 1 9 8 4 ; 6 3 :2 9 1 - 3 0 2 .1 7 . M o o r e - G i l l o n J C , E y k y n S , P h i l l i p s I . M i c r o b i o l o g y o f p y o g e n i cl i v e r a b s c e s s . B r Me d J 1 9 8 1 ; 2 8 3 : 8 1 9 - 8 2 1 .1 8 . B e r t e l C K , v a n H e e r d e n J A , S h e e d y P F . T r e a t m e n t o f p y o g e n i ch e p a t i c a b s c e s s e s : s u r g i c a l v s p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e . A r c h S u r g1 9 8 6 ; 1 2 1 : 5 5 4 - 5 5 8 .1 9 . M i e d e m a BW , D i n e e n P . T h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f p y o g e n i cl i v e r a b s c e s s e s . Ann S u r g 1 9 8 4 ; 2 0 0 : 3 2 8 - 3 3 5 .

2 0 . G er z o f S G , J o h n s o n WC, R o b b i n s A H , e t a l . I n t r a h e p a t i c p y o g e n i ca b s c e s s e s : t r e a t m e n t b y p e r c u t a n e o u s d r a i n a g e . Am J S u r g 1 9 8 5 ;1 4 9 : 4 8 7 - 4 9 4 .2 1 . M a r t i n E C , K a r l s o n K B , F a n k u c h e n E , e t a l . P e r c u t a n e o u s d r a i n a g ei n t h e m a n a g e m e n t o f h e p a t i c a b s c e s s e s . S u r g C l i n N o r t h Am1 9 8 1 ; 6 1 : 1 5 7 - 1 6 7 .2 2 . G r e en w o o d L H , C o l l i n s T L , Y r i z a r r y J M . P e r c u t a n e o u s m a n a g e m e n to f m u l t i p l e l i v e r a b s c e s s e s . AJR 1 9 8 2 ; 1 3 9 : 3 9 0 - 3 9 2 .2 3 . J o h n s o n R D , M u e l l e r P R , F e r r u c c i J T J r , e t a l . P e r c u t a n e o u s d r a i n a g eo f p y o g e n i c l i v e r a b s c e s s e s . AJR 1 9 8 5 ; 1 4 4 : 4 6 3 - 4 6 7 .2 4 . B e r n a r d i n o M E , B e r k m a n WA, P l e m m o n s M , e t a l . P e r c u t a n e o u sd r a i n g a g e o f m u l t i s e p t a t e d h e p a t i c a b s c e s s . J C o m p u t A s s i s tT o m o g r 1 9 8 4 ; 8 : 3 8 - 4 1 .2 5 . C r a s s J R . H i g h i n c i d e n c e o f s e p s i s i n p e r c u t a n e o u s l i v e r a b s c e s sd r a i n a g e . M i n n Me d 1 9 8 5 ; 6 8 : 1 3 - 1 5 .2 6 . G r e e n s t e i n A J , L o w e n t h a l D , Hammer G S , e t a l . C o n t i n u i n g c h a n g -i n g p a t t e r n s o f d i s e a s e i n p y o g e n i c l i v e r a b s c e s s . Am J G a s t r o e n -t e r o l 1 9 8 4 ; 7 9 : 2 1 7 - 2 2 6 .2 7 . M c C o r k e l l S J , N i l e s N L . P y o g e n i c l i v e r a b s c e s s e s : a n o t h e r l o o k a tm e d i c a l m a n a g e m e n t . L a n c e t 1 9 8 5 ; i : 8 0 3 - 8 0 6 .2 8 . H a n k s J B , M e y e r s W C , F i l s t o n H C , e t a l . S u r g i c a l r e s e c t i o n f o rb e n i g n a n d m a l i g n a n t l i v e r d i s e a s e . An n S u r g 1 9 8 0 ; 1 9 1 : 5 8 4 -5 9 2 .