SKENARIO

Mrs. Mima, 38 years old pregnant woman G4P3A0 9 weeks pregnancy, was brought by her husband to

the Puskesmas due to convulsion 2 hours ago. She has been complaining of headache and visual

disturbance for the last 2 days. According to her husband, she has been suffering from Grave’s disease

since 3 years ago, but was not well controlled.

In the examination findings:

Upon admission,

Height = 152 cm; weight 65 kg;

BP: 180/110 mmHg, HR: 120x/min, RR : 24x/min

Head and neck examination revealed exophtalmus and enlargement of thyroid gland.

Pretibial edema

Obstetric examination:

Outer examination: fundal height 32 cm, normal presentation

FHR: 150x/min

Lab: Hb 11,2 g/dl; she had 2+ protein on urine, Cylinder (-)

KLARIFIKASI ISTILAH

1. G4P3A0: hamil 4 kali, melahirkan 3 kali, abortus 0 kali

2. Convulsion: kontraksi involunter atau serangkaian kontraksi otot-otot volunter

3. Exopthalmus: mata yg menonjol keluar antara lain karena hipertiroidisme

4. Grave’s disease: keterkaitan hipertiroidsme, goiter, dan eksoftalmus dengan denyut nadi yang cepat,

keringat yang banyak, gejala neurologis, gangguan psikis, serta badan cenderung makin kurus, dan

peningkatan metabolisme basal.

5. Hipertension: tingginya tekanan darah arteri secara persisten penyebabnya mngkin tidak diketahui

atau mungkin disebabkan oleh penyakit lain

6. Pretibial edema: pengumpulan cairan secara abnormal di ruang interselular tubuh di bagian pretibia

7. Headache: nyeri pada kepala

8. Visual disturbance: gangguan penglihatan (kemungkinan besar kabur)

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Kalimat 1

2. Kalimat 2

3. Kalimat 3

4. Pemfis

5. Pemeriksaan obstetric

6. Pemeriksaan lab

ANALISIS MASALAH

1. Kalimat 1

a. Hubungan antara umur dengan usia kehamilan 1,2,3

b. Etiologi kejang pada kasus 4,5,6

c. Patofis kejang pada kasus 7,8,9

d. Resiko kehamilan pada usia ekstrim (38 tahun) 10,11,12

e. Resiko kejang terhadap ibu 1,2,3

Edema pulmo dapat terjadi setelah kejang eklampsia. Hal ini dapat terjadi karena

pneumonia    aspirasi dari isi lambung yang masuk ke dalam saluran nafas yang

disebabkan penderita muntah saat kejang. Selain itu dapat pula karena penderita

mengalami dekompensasio kordis, sebagai akibat hipertensi berat dan pemberian cairan

yang berlebihan.

Pada beberapa kasus eklampsia, kematian mendadak dapat terjadi bersamaan atau

beberapa saat setelah kejang sebagai akibat perdarahan otak yang masiv. Apabila

perdarahan otak tersebut tidak fatal  maka penderita dapat mengalami hemiplegia.

Perdarahan otak lebih sering didapatkan pada wanita usia lebih tua dengan riwayat

hipertensi kronis. Pada  kasus yang jarang perdarahan otak dapat disebabkan pecahnya

aneurisma Berry atau arterio venous malformation.

Pada kira – kira10 % kasus, kejang eklampsia dapat diikuti dengan kebutaan dengan

variasi tingkatannya. Kebutaan jarang terjadi pada pre eklampsia. Penyebab kebutaan ini

adalah terlepasnya perlekatan retina atau terjadinya iskemia atau edema pada lobus

oksipitalis. Prognosis penderita untuk dapat melihat kembali adalah baik dan biasanya

pengelihatan akan pulih dalam waktu 1 minggu.

Pada kira- kira 5 % kasus kejang eklampsia terjadi penurunan kesadaran yang berat

bahkan koma yang menetap setelah kejang. Hal ini sebagai akibat edema serebri yang

luas. Sedangkan kematian pada kasus eklampsia dapat pula terjadi akibat herniasi uncus

trans tentorial.

Pada kasus yang jarang kejang eklampsia dapat diikuti dengan psikosis, penderita

berubah menjadi agresif. Hal ini biasanya berlangsung beberapa hari sampai sampai 2

minggu namun prognosis penderita untuk kembali normal baik asalkan tidak terdapat

kelainan psikosis sebelumnya. Pemberian obat – obat antipsikosis dengan dosis yang

tepat dan diturunkan secara bertahap terbukti efektif dalam mengatasi masalah ini.

f. Resiko kejang terhadap janinnya 4,5,6

2. Kalimat 2

a. Etiologi

- Sakit kepala 7,8,9

- Gangguan penglihatan 10,11,12

b. Patofisiologi

- Sakit kepala 1,2,3

- Gangguan penglihatan 4,5,6

c. Hubungan keluhan sakit kepala dan gangguan penglihatan dengan kejang 7,8,9

d. Hubungan keluhan sakit kepala dan gangguan penglihatan dengan hipertensi 10,11,12

e. Hubungan keluhan sakit kepala dan gangguan penglihatan dengan usia kehamilan 1,2,3

3. Kalimat 3

a. Etiologi Grave disease 4,5,6

b. Patofisiologi grave disease 7,8,9

c. Dampak grave disease yang tidak terkontrol terhadap ibu 10,11,12

d. Dampak grave disease yang tidak terkontrol terhadap janin 1,2,3

Untuk memahami patogenesis terjadinya komplikasi hipertiroidisme pada kehamilan

terhadap janin dan neonatus, perlu kita ketahui mekanisme hubungan ibu janin pada

hipertiroidisme. Sejak awal kehamilan terjadi perubahan-perubahan faal kelenjar tiroid

sebagaimana dijelaskan sebelumnya, sedangkan kelenjar tiroid janin baru mulai berfungsi

pada umur kehamilan minggu ke 12-16. Hubungan ibu janin dapat dilihat pada gambar

dibawah ini :

TSH tidak dapat melewati plasenta, sehingga baik TSH ibu maupun TSH janin tidak

saling mempengaruhi. Hormon tiroid baik T3 maupun T4 hanya dalam jumlah sedikit

yang dapat melewati plasenta. TSI atau TSAb dapat melewati plasenta dengan mudah.

Oleh karena itu bila kadar TSI pada ibu tinggi, maka ada kemungkinan terjadi

hipertiroidisme pada janin dan neonatus. Obat-obat anti tiroid seperti PTU dan Neo

Mercazole, zat-zat yodium radioaktif dan yodida, juga propranolol dapat dengan mudah

melewati plasenta. Pemakaian obat-obat ini dapat mempengaruhi kehidupan dan

perkembangan janin. Pemakaian zat yodium radioaktif merupakan kontra indikasi pada

wanita hamil karena dapat menyebabkan hipotiroidisme permanen pada janin.

e. Hubungan grave disease dengan keluhan

- Kejang4,5,6

- Sakit kepala 7,8,9

- Gangguan penglihatan 10,11,12

- Hipertensi 1,2,3

Hipertiroid dapat meningkatkan konsumsi oksigen otot jantung, kardiak output, tekanan

darah dan resistensi pembuluh darah sistemik. Penelitian yang dilakukan oleh Asvold dkk

melaporkan bahwa ada korelasi linier antara TSH dengan tekanan sistolik dan diastolis.

Hormone tiroid meningkatkan BMR hamper di semua jaringan dan system organ pada

tubuh dan meningkatkan kebutuhan metabolism yang menyebbakan perubahan kardiak

output, SB+VR dan tekanan darah.

Hormone tiroid yang berlebihan secara khas menyebabkan tekanan darah sistol

meningkat dan peningkatan ini bsa secara dramatis pada orang tua menyebabkan

penyakit aterosklerosis yang paling sering menyebabkan hipertensi.

4. Pemfis

a. Interpretasi dan mekanisme 4,5,6

b. Klasifikasi hipertensi pada kehamilan 7,8,9

5. Pemeriksaan obstetric

a. Interpretasi dan mekanisme 10,11,12

6. Pemeriksaan lab

a. Interpretasi dan mekanisme1,2,3

b. Pemeriksaan penunjang tambahan untuk kasus ini 4,5,6

9.

HIPOTESIS

Mrs. Mima, 38 tahun, diduga mengalami hipertensi superimposisi yang merupakan kombinasi dari

eklampsi dan grave disease.

TEMPLATE (grave disease dan eklampsi)

1. How to diagnose7,8,9

2. WD 10,11,12

Gejala pada kasus

Eklampsia

Preeclampsia berat

Sindroma HELLP

Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia

Hipertensi kronik dengan superimposed eklampsia

Hipertensi kronik

Hipertensi + + ≥ 160/110 mmHg

+ + + ≥140/90 mmHg

Kejang + - + - + -

Headache + + + + + -

Visual disturbance

+ + + + + -

Edema pretibial

+ + & edema paru

+ -& edema paru

(pada superimposed edema yang terjadi adalah edema anasarka)

-

pada superimposed edema yang terjadi adalah edema anasarka

-

Proteinuria

+ >5 g/24 jam atau 4+

+ & ↑ LDH, AST, bilirubin indirek serta trombositopenia

+ ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1+

-

3. DD 1,2,3

4. Etiologi 4,5,6

5. Epidemiologi 7,8,9

6. Patofisiologi 10,11,12

7. Tatalaksana 1,2,3

Hipertensi yang terjadi pada kasus ini merupakan komplikasi dari hipertiroid yang tidak

terkontrol dengan baik. Kondisi hipertensi yang sudah terjadi eklampsia ditangani dengan

melakukan terminasi kehamilan. Mengingat kondisi pada kasus dengan usia gestasi yang sudah

aterm, maka perlu dilakukan terminasi, pertimbangkan pervaginam atau per abdominal dengan

melihat kondisi dan indikasi-indikasi obstetric (diameter pelvik ibu, diameter kepala bayi,

presentasi bayi, dll).

Selain itu, perlu untuk mengontrol kondisi hipertiroid yang diduga menjadi penyebab terjadinya

peningkatan tekanan darah ibu (selain penyebab lain yang juga mungkin bisa berpengaruh).

Propiltiourasil (PTU) lebih dipilih daripada metimazol untuk terapi hipertiroid selamakehamilan.

Obat antitiroid dapat melewati sawar plasenta dan terapi berlebihan dapatmenyebabkan

hipotiroid pada fetus, sehingga harus digunakan dosis serendah mungkin yanguntuk menjaga

fungsi tiroid pada batas atas normal.

Propiltiourasil (PTU) lebih banyak terikat pada albumin pada pH fisiologis, sedangkan

metimazol (MMI) lebih sedikit terikat,sehingga secara hipotesis dapat mengakibatkan lebih

banyak yang melewati sawar darahplasenta. Rekomendasi pemilihan PTU dari MMI sebagian

berdasarkan laporan tunggal lebihrendahnya pasase transplasental PTU dibanding MMI tersebut.

MMI dapat digunakan bila PTU tidak tersedia atau timbulnya reaksi alergi. Dosis MMI sebesar

10mg diperkirakan setara dengan 100-150mg PTU. Pemberian PTU sering dihibungkan dengan

komplikasi kerusakan hepar, oleh karena itu penggunaan PTU lebih baik diganti dengan MMI

setelah melewati trimester pertama kehamilan.

Hipertiroid subklinis (TSH rendah dengan FT3 dan FT4 normal) tanpa adanya gejala-gejala

hipertiroid spesifik tampak pada sindrom hiperemesis gravidarum, dimana terapinya tidak

diperlukan dan bahkan dapat menimbulkan risiko terhadap fetus. Propanolol dapat digunakan

untuk mengobati gejala hipertiroid akut dan persiapan perioperatif tanpa edanya efek teratogenik

yang jelas.

Penggunaan kronik iodida selama kehamilan berhubungan dengan hipotiroid dan goiter neonatus

yang kadang-kadang dapatmenyebabkan asfiksi karena obstruksi trakea. Terdapat laporan

penggunaan dosis rendah kalium iodida (6 –  40 mg/hari) tidak menyebabkan goiter namun 6%

neonatus mengalami peningkatan TSH. Iodida tidak digunakan untuk terapi lini pertama untuk

wanita hamil dengan Graves namun dapat digunakan sementara jika diperlukan sementara

untuk persiapan tiroidektomi. Iodida radioaktif dikontrain dikasikan pada kehamilan.

Operasi subtotal tiroidektomi dipikirkan sebagai alternatif jika: 1) obat anti tiroid mengakibatkan

efek samping yang jelas seperti misalnya agranulositosis, 2) dibutuhkan dosis obat anti tiroid

yang besar, 3) tidak ada respon dengan obat anti tiroid dan pasien mengalami hipertiroid tidak

terkontrol. Sebelum operasi harus menerima terapi solusio kalium iodida (50 – 100 mg/hari)

selama 10 – 14 hari sebelum operasi untuk menurunkan vaskularisasi kelenjar tiroid dan dapat

diberikan propanolol.

8. Komplikasi 4,5,6

9. Pencegahan dan edukasi 7,8,9

10. Prognosis 10,11,12

11. KDU 1,2,3

Eklampsia 3B

LEARNING ISSUE

1. Anatomi dan fisiologi ibu hamil 1,5,9

2. Grave’s disease 2,6,10

3. Jenis-jenis hipertensi dalam kehamilan 3,7,11

4. Pre eklampsi dan eklampsi 4,8,12

1. Zahrunisa

2. Dico

3. Rima

4. Rahmat

5. Tiara

6. Dwi andari

7. Raissa

8. Rezky

9. Vivi

10. Wira

11. Leni

12. Adisti

Jawaban analisis masalah dan LI dkirim ke rima.fairuuz10@yahoo.com dan

rezkynoviaindriani@gmail.com

Pengiriman dimulai hari selasa, 27 januari 2015 pukul 18.30 WIB sampai dengan pukul 19.30

Ngirimnya harus rapi, font times new roman, size 12, spacing 1,5 justify

Yang telat atau ga ngirim, ga rapi, jadi presentan gantiin wira

Jangan lupa cantumin sumbernya

Okeokeee, thankyoouuuu (?)