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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE RADIOLOGÍA E IMAGENOLOGÍA
ANÁLISIS DE CASO
PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE LICENCIADO EN RADIOLOGÍA E IMAGENOLOGIA
TEMA:
DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO DE ISQUEMIA INTESTINAL. A PROPÓSITO DE UN CASO.
AUTORA
CASTILLO AVENDAÑO GABRIELA CAROLINA
TUTORA
DRA. EUFEMIA BRIONES CUENCA
SEPTIEMBRE, 2017
II
APROBACIÓN DEL TUTOR
En calidad de Tutora del Trabajo de Titulación sobre el tema DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO DE ISQUEMIA INTESTINAL. A PROPÓSITO DE UN CASO CASTILLO AVENDAÑO GABRIELA CAROLINA de la Licenciatura en Ciencias de la Salud, Mención Radiología e Imagenología de la
reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la revisión y evaluación respectiva por parte del Tribunal de Grado, que el Honorable Consejo Superior designe.
Manta, 19 de Septiembre 2017
TUTORA
________________________
Dra. Eufemia Briones Cuenca
C.I: 130436529-7
III
Estudio de caso aprobado luego de haber dado cumplimiento a los requisitos
exigidos, previo a la obtención del título de LICENCIADA EN
RADIOLOGÍA E IMAGENOLOGÍA.
TRIBUNAL DE TITULACIÓN
Título: DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO DE ISQUEMIA INTESTINAL. A
PROPÓSITO DE UN CASO
Autor: CASTILLO AENDAÑO GABRIELA CAROLINA
TRIBUNAL:
LIC. SANTOS BRAVO
DRA.DORA HEREDIA
LIC. FREDDY HIDALGO
CALIFICACIÓN VOCAL 2
CALIFICACIÓN VOCAL 1
CALIFICACIÓN PRESIDENTE
IV
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, CASTILLO AVENDAÑO GABRIELA CAROLINA portadora de la cédula de
identidad No. 131530967-2 , declaro que los resultados obtenidos en el trabajo de
investigación DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO DE ISQUEMIA INTESTINAL.
A PROPÓSITO DE UN CASO que presento como informe final, previo a la obtención
del título de LICENCIADA EN RADIOLOGÍA E IMAGENOLOGÍA son
absolutamente originales, auténticos y personales.
En tal virtud, declaro que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos
que se desprenden del trabajo propuesto de investigación y luego de la redacción de este
documento son y serán de mi sola, exclusiva responsabilidad legal y académica.
Manta, 19 de Septiembre del 2017
AUTORA
____________________________________ CASTILLO AVENDAÑO GABRIELA CAROLINA
C.I: 131530967-2
V
DEDICATORIA
Este trabajo va dedicado a Dios por permitirme llegar hasta aquí, uno de los momentos más
importantes para mi vida, tanto profesional como personal.
A mi madre por siempre estar conmigo en todos los momentos, ha sido mi apoyo
incondicional. A mis hermanos Jorge y Cristhian han sido mi motivación para salir
adelante y superarme cada día más. A mis maestros y compañeros por compartir sus
conocimientos sin esperar nada a cambio.
VI
AGRADECIMIENTO
En primer lugar, le doy gracias a Dios, por haberme dado la capacidad necesaria para no
desvanecer ante los obstáculos que se cruzan en el camino y poder culminar esta etapa de
mi vida.
Agradezco a mi madre por el apoyo, tanto económico como emocional, por el amor que
me ha brindado, por la ayuda al momento de la de toma de decisiones, para siempre elegir
lo mejor.
A mis hermanos quienes con su ayuda y cariño han sido parte fundamental en mi vida.
VII
INDICE GENERAL
APROBACIÓN DEL TUTOR _____________________________________________________ II
APROBACIÓN DEL TRIBUNAL EXAMINADOR __________________________________ III
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD ___________________________________________ IV
DEDICATORIA _______________________________________________________________ V
AGRADECIMIENTO______________________________________________________VI
INDICE GENERAL ___________________________________________________________ VII
RESUMEN _________________________________________________________________ VIII
ABSTRACT __________________________________________________________________ IX
1. JUSTIFICACIÓN _________________________________________________________ 10
2. Informe del caso __________________________________________________________ 15
2.1. Definición del caso ______________________________________________________ 16
2.1.1. Presentación de caso _________________________________________________ 16
2.1.2 Ámbitos de estudio __________________________________________________ 17
2.1.3. Actores implicados __________________________________________________ 18
2.1.4. Identificación del problema ___________________________________________ 18
2.2. METODOLOGIA _______________________________________________________ 19
2.2.1 Lista de preguntas __________________________________________________ 19
2.2.2 Fuentes de información. ______________________________________________ 19
2.2.3. Técnicas de recolección de información. ________________________________ 20
2.3. DIAGNÓSTICO ________________________________________________________ 21
4. Bibliografía ______________________________________________________________ 26
5. Anexos __________________________________________________________________ 29
VIII
RESUMEN
La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo
del territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del
intestino, el síntoma principal es el dolor abdominal postprandial, localizado en el
epigastrio o región periumbilical, que aparece de 10 a 30 minutos después de la ingestión
de alimentos, en ocasiones, aparecen náuseas, sensibilidad o distensión abdominal, vómito,
sangre en las heces y diarrea que, aunque no son específicos de esta enfermedad, pueden
estar presentes, se pueden dar tres tipos de isquemia bien diferenciadas: isquemia
mesentérica aguda, isquemia mesentérica crónica y colitis isquémica. Los factores de
riesgo que con mayor frecuencia se han asociado, en diferentes series de casos, con esta
afección son aterosclerosis (90%), enfermedad cardiaca (85%), hipertensión arterial
sistémica (85%), fibrilación auricular (75%), tabaquismo (50%), uso de digitálicos (50%) y
obesidad (40%). La presente investigación se enfocó en un caso clínico de un paciente
masculino de 29 años de edad con antecedentes patológicos personales de tto hormonal a la
edad de 10 años y colon irritable, antecedente quirúrgico de varicocele que llega a casa de
salud con diagnóstico de isquemia intestinal. El objetivo es enfatizar que los estudios
radiográficos como la radiografía convencional, tomografía computarizada y la angiografía
son los exámenes pioneros para establecer un diagnóstico precoz, la probabilidad de
resección y un mejor control del seguimiento imagenológico de estas.
PALABRAS CLAVE: isquemia mesentérica, angiografía, tomografía multi-corte.
IX
ABSTRACT
Intestinal ischemia is the clinical condition that appears when the blood flow of
the mesenteric territory is insufficient to meet the requirements of the intestine, the main
symptom is postprandial abdominal pain, located in the epigastrium or periumbilical
region, appearing 10 to 30 minutes later Of food intake, nausea, abdominal distention,
bloating, vomiting, blood in the stool and diarrhea may occur, although they are not
specific for this disease, may be present, three types of well-differentiated ischemia may be
present: ischemia Acute mesenteric, chronic mesenteric ischemia, and ischemic colitis. The
most frequent risk factors associated with this condition are atherosclerosis (90%), heart
disease (85%), systemic arterial hypertension (85%), atrial fibrillation (75%), Smoking
(50%), use of digitalis (50%) and obesity (40%). The present investigation focused on a
clinical case of a 29-year-old male patient with a personal history of hormonal therapy at
the age of 10 and an irritable bowel, a surgical history of varicocele arriving at a health
home with a diagnosis of intestinal ischemia. The objective is to emphasize that
radiographic studies such as conventional radiography, computed tomography and
angiography are the pioneering examinations to establish an early diagnosis, the
probability of resection and a better control of the imaging follow-up of these.
KEYWORDS: Mesenteric ischemia, angiography, multi-cut tomography.
10
1. JUSTIFICACIÓN
La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo
sanguíneo del territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los
requerimientos del intestino (Silván, 2015)
1958 quien realizo la primera revascularización quirúrgica exitosa de la arteria
mesentérica superior (AMS), lo que demostraba que la recuperación era alcanzable.
(Silván, 2015)
Por tanto, la isquemia intestinal es la condición clínica resultante de la
deprivación oxígeno y nutrientes necesarios para mantener en condiciones íntegras al
intestino.
Se pueden dar tres tipos de isquemia bien diferenciadas: isquemia mesentérica
aguda isquemia mesentérica crónica y colitis isquémica.
El síntoma principal de la isquemia mesentérica crónica es el dolor abdominal
postprandial, localizado en el epigastrio o región periumbilical, que aparece de 10 a 30
minutos después de la ingestión de alimentos, con una duración aproximada de 1 a 3
horas y aumenta progresivamente en frecuencia y severidad, por lo que el paciente
reduce la ingesta o evita comer, con la consiguiente pérdida de peso. En ocasiones,
aparecen náuseas, sensibilidad o distensión abdominal, vómito, sangre en las heces y
diarrea que, aunque no son específicos de esta enfermedad, pueden estar presentes.
Los factores de riesgo que con mayor frecuencia se han asociado, en diferentes
series de casos, con esta afección son aterosclerosis (90%), enfermedad cardiaca (85%),
11
hipertensión arterial sistémica (85%), fibrilación auricular (75%), tabaquismo (50%),
uso de digitálicos (50%) y obesidad (40%). (Ramírez GA, 2015)
En el momento actual esta patología representa 1 de cada 1.000 ingresos
hospitalarios y en algunas series hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria. La isquemia
intestinal es un padecimiento que afecta principalmente a los pacientes mayores de 60
años, con predominio en el sexo masculino. (OMS 2010)
Esta elevada mortalidad obliga a llevar a cabo un esfuerzo de coordinación a
distintos niveles, desde la atención primaria de salud, donde se pueden identificar y
tratar algunos de los factores de riesgo más frecuentes, hasta el medio hospitalario,
donde se requiere actuar con celeridad. Las claves para un manejo eficiente de este
síndrome se sustentan en tres principios: un elevado índice de sospecha clínica, una
adecuada selección de las técnicas de imagen disponibles para el diagnóstico y un
conocimiento de los factores que aumentan la eficacia de la cirugía cuando ésta está
indicada.
El diagnóstico clínico y oportuno de la isquemia mesentérica constituye uno de
los grandes retos de la medicina de urgencia. Se dificulta por su baja incidencia global y
por producir síntomas y signos inespecíficos. La historia clínica, el examen físico y los
exámenes de laboratorio deben complementarse, por tanto, con técnicas de imagen.
En la mayoría de los pacientes, la tríada diagnóstica no es completa y en muchas
ocasiones hay que realizar una laparotomía exploradora. Los datos analíticos pueden
reforzar el diagnóstico. Las exploraciones complementarias indicadas son una
radiografía abdominal que descarte la presencia de neumoperitóneo o una
angiotomografía computarizada (angio-TC). (M.L. del Río Solá, 2015)
12
Para muchos especialistas la angiografía convencional es considerada el método
idóneo para el diagnóstico de la Isquemia Intestinal. Los motivos para realizar la
angiografía son dos: la necesidad de obtener un diagnóstico preciso de una lesión
vascular y el manejo terapéutico endovascular de la lesión. Ripolles, 2006. Se debe
realizar angiografía en pacientes con sospecha de Isquemia Intestinal no oclusiva en
pacientes que no responden al tratamiento de soporte sistémico. Hirsch, 2006. En los
casos de Isquemia Mesentérica Crónica donde los estudios por imagen no son
concluyentes o no son accesibles, se debe realizar angiografía diagnóstica. Hirsch, 2006.
Una revisión sistemática de la literatura concluyó que solo el angioTAC tiene
una adecuada precisión para establecer el diagnostico de AVM en reemplazo de la
laparotomía, con una Sensibilidad del 94% y Especificidad de 95% (2-4-5). Se describe
además un VPP de 90-100% y un VPN de 94-98% (5). La imagen angiográfica permite
también diferenciar la etiopatogenia del AVM, lo que es importante para determinar el
tratamiento quirúrgico. (Guiro, 2006)
La angiografía convencional mesentérica ha sido el estándar dorado en el
diagnóstico de la insuficiencia vascular por muchos años, ya que permite delimitar con
exactitud la vasculatura arterial y es la única técnica que ha demostrado la capacidad de
detectar con certeza las alteraciones vasculares de la IMNO. Hasta el día de hoy se le
otorga un rol central en el estudio de los pacientes con isquemia mesentérica para guiar
su manejo. Sin embargo, gran parte de quienes se sospecha esta patología puede tener
otra, no demostrada por ésta. La angiografía aporta escasa información acerca del grado
de viabilidad parietal intestinal, pudiendo el paciente requerir cirugía resectiva
independiente de los hallazgos; además la evaluación venosa mesentérica se realiza en
13
forma indirecta, frecuentemente de calidad subóptima en comparación con otros
métodos diagnósticos. (M.L. del Río Solá, 2015)
Los hallazgos más frecuentes de encontrar por AngioTAC son: defecto de
llenado arterial (48%), neumatosis intestinal (29%), defecto de llenado venoso (22%),
síndrome de obstrucción intestinal (22%) e identificación de líquido libre (22%).
(Guiro, 2006)
Aunque los estudios angiográficos muestran con frecuencia oclusiones parciales
o totales del tronco celíaco, de la arteria mesentérica superior o inferior, la isquemia
mesentérica crónica es rara. El diagnóstico está basado en las manifestaciones clínicas,
los hallazgos endoscópicos y la demostración angiográficas de las lesiones arteriales. La
rareza de esta patología nos permite evidenciar la importancia de un buen estudio
imagenológicos para una oportuna detección y un pronóstico positivo.
Se ha encontrado una mortalidad del 70% si el diagnóstico de isquemia intestinal
se realiza después de las 24 horas versus 14% si se realiza antes de las 12 horas. Otros
factores que determinan pronóstico son edad mayor de 60 años, resección intestinal y
compromiso de colon. En la isquemia aguda arterial se ha determinado sobrevida a 1
año de 38%. (Guiro, 2006)
La presente investigación se enfoca en dar a conocer a las diferentes áreas de
salud sobre la importancia de las características imagenológicas de una isquemia
intestinal frente a patologías adversas como diagnostico precoz, además de tomar en
cuenta que los métodos de diagnóstico a utilizar dependen del estado físico del paciente,
del género, de la edad y entre otros factores que han sido explicados en esta
investigación.
14
La tomografía computarizada es el método diagnóstico más utilizado, ya que
este estudio da con las características importantes para su diagnóstico de isquemia, no
existe contraindicaciones y otorga multicortes realizando secuencias en las que colabora
en el diagnostico precoz.
15
2. INFORME DEL CASO
2.1. Definición del caso
2.1.1. Presentación de caso
Paciente de sexo masculino de 36 años de edad de raza mestiza, profesional en
el 16 de mayo del 2017, familiares refieren que el paciente presenta dolor abdominal de
moderada intensidad, irradiado a región lumbar de 15 días de evolución. El cual se
intensifica hace dos días atrás, por lo cual acude a la Clínica antes mencionada
Al examen físico presenta signos vitales: Presión arterial 130/70mmHg,
frecuencia cardiaca 88lmp., antecedentes patológicos: Colon irritable, antecedentes
patológicos familiares: Padre hipertenso y diabético, antecedentes quirúrgicos:
Varicocele hace 5 años aproximadamente, hábitos: No tabaco, alcohol social, Alergias:
No refiere. Presenta dolor en flanco izquierdo a la palpación profunda, colón distendido
lleno de heces fecales, la auscultación con ruidos disminuidos en hipocondrio izquierdo
y aumento en el derecho. Se realiza tacto rectal con impactación fecal.
Se envía a realizar examen de laboratorio, radiografía de tórax, radiografía
simple de abdomen de pie, radiografía de tórax, tac abdominal simple y contrastada.
Los exámenes de laboratorio se podrá verificar en el la figura 1 y 2.
Tratamiento recibido en emergencia: Administración de cloruro de sodio 0.9 en
150 ml/día, Omeprazol 40gr c/24 horas, ciprofloxacina 200 gr c/12 horas, metronidazol
500gr c/8 horas, y enema fleet rectal (10:00-11:00-12:00 am). Valoración cardiológica
urgente.
16
De acuerdo con el informe emitido la descripción de las radiografías y tac se
podrá verificar: Radiografía tórax simple figura 3, radiografía Abdomen Simple figura
4, tac simple y contrastada de abdomen figura 5.
El paciente es sometido a una laparotomía explorativa dando como diagnóstico
Se adjunta resultados del servicio histopatologíco
con el siguiente diagnóstico ver en figura 6.
El paciente es derivado el 17 mayo del 2017 (21:30) al Hospital Provincial Dr.
Verdi Cevallos Balda, encontrándose estable, orientado en tiempo y espacio
manifestando dolor en zona abdominal y lumbar con 30 horas posoperatoria por
laparotomía exploratoria. El 29 de mayo del 2017 el paciente es dado de alta, con buen
pronóstico.
17
2.1.2 Ámbitos de estudio
De acuerdo a la información obtenida en la investigación a través del
diagnóstico, los ámbitos de estudios al intervenir al paciente son: Hemograma o Conteo
Sanguíneo completo (CSC) que nos muestra si hay un aumento de leucocitosis superior
a 15.000 cel/mm3, la elevación del Dimero D y de algunas enzimas (fosfatasa alcalina,
lactodeshidrogenasa, creatinfosfokinasa y amilasa) así como la acidosis láctica reflejan
la presencia de una necrosis intestinal establecida. Electrocardiograma para verificar el
ritmo cardiaco normal.
La radiografía simple de abdomen tiene como papel primordial excluir otras
causas identificables de dolor abdominal agudo, incluyendo la perforación y la oclusión
intestinal. Radiografía de tórax se incluye para observar si hay presencia de aire por
debajo de la cúpula diafragmática.
La Tomografía Axial Computarizada (TAC) de abdomen es una técnica
primordial para el diagnóstico de isquemia intestinal por tener hallazgos de mayor
especificidad que son la presencia de gas intramural (neumatosis), gas en el territorio
venoso mesentérico-portal y la ausencia de realce de la pared intestinal tras la inyección
de contraste iv.
Angiografía confirma el diagnóstico, establece su causa, y si hay formas
oclusivas y no oclusivas, permite la infusión de fármacos vasodilatadores y agentes
trombolíticos, y a la vez que proporciona un mapa quirúrgico idóneo para cualquier
procedimiento de revascularización.
18
2.1.3. Actores implicados
Los actores participantes son los siguientes:
Paciente masculino de 36 años de edad con diagnóstico de Isquemia Intestinal.
Los médicos intensivistas, hematóloga, coloproctóloga y médicos generales que
proporcionaron la información específica para el trabajo.
Licenciado del área de laboratorio que adjuntó los resultados de exámenes específicos
como el Dimero D y conteo de leucocitos.
Médico Anatomo-Patólogo con los resultados de la resección de intestino delgado.
Licenciados del área de Rx y Tomografía que aportaron con las radiografías e imágenes
digitales respectivas.
2.1.4. Identificación del problema
Puede ser un poco difícil el diagnostico de isquemia intestinal, para eso es
necesario seguir medidas importantes tales como: la anamnesis exploración física,
exámenes de laboratorio e imagenológicos, como radiografía, ecografía abdominal,
tomografía computarizada y angiografía.
En especial la angiotomografia ya que este estudio imagenológicos brindó la
información necesaria para la confirmación de la isquemia, mostrando así signos
importantes como son: líquido perihepático y periesplénico, engrosamiento difuso y
concéntrico del intestino delgado en el hemiabdomen izquierdo asociado a edema.
Cabe recalcar que la isquemia mesenterica se da mayormente en pacientes con
antecedentes personales de colon irritable.
19
2.2. METODOLOGIA
2.2.1 Lista de preguntas
De acuerdo con la información adquirida del paciente se plantean las siguientes
interrogantes:
¿Por qué la radiografía simple, no es el método imagenológico idóneo para la detección
de isquemia intestinal?
¿Cuáles son las características tomográficos cuando se presenta una Isquemia intestinal?
¿Cuáles son las diferentes formas de isquemia intestinal?
¿Por qué la angiografía, el estudio más idóneo para el diagnóstico de Isquemia
intestinal?
2.2.2 Fuentes de información.
Gracias a la ayuda de los médicos tratantes se pudo autorizar el acceso a su
historial clínico siendo esta una fuente sólida para la recolección de información,
además de la entrevista con el paciente y su esposa que amablemente brindaron
información relevante para la investigación y así mismo la autorización para la
Observación de los diferentes procesos que paso el paciente.
20
2.2.3. Técnicas de recolección de información.
Las técnicas de investigación aplicadas para la recolección de información en el
siguiente trabajo, son la observación científica que permitió visualizar el proceso de la
tomografía y registrar silenciosamente datos esenciales; La entrevista mediante la cual
se logró recabar datos médicos y personales para el estudio.
21
2.3. DIAGNÓSTICO
La oclusión intestinal y la isquemia intestinal no se han tenido seriamente en
cuenta hasta finales del siglo pasado. La hernia estrangulada ha sido el argumento más
nombrado, siendo escasos los trabajos que hacían referencia al diagnóstico y al
tratamiento de estas patologías agudas. Fredrerick Treves describía en 1884, las bases
patológicas y apuntaba una orientación diagnóstica y terapéutica de la oclusión
intestinal. (Guiro, 2014)
Con el aumento de la población de la llamada tercera edad, que tiene factores de
riesgo cardiovasculares asociados, aparecen con mayor frecuencia los trastornos de la
vascularización mesentérica, los cuales conducen a la isquemia intestinal. La
insuficiencia vascular mesentérica no es una afección infrecuente, ya que representa 1
de cada 1 000 ingresos hospitalarios sin llegar a superar 2 % del total de pacientes con
abdomen agudo y es considerada por la mayoría de los autores como la causa más letal
de esta afección.
Los hallazgos proporcionados por la Rx simple de abdomen en la isquemia
intestinal son inespecíficos en las fases iniciales puede ser rigurosamente normal (un
error frecuente es ignorar esta observación en la sala de emergencias) la presencia de
concordante con la presencia de un segmento intestinal infartado. Tales signos
únicamente se observan en el 40% de los casos en el momento de la presentación. Otros
signos, como la presencia de gas en el territorio portal sugieren un pronóstico infausto.
En la práctica, la Rx simple de abdomen resulta de utilidad para descartar otras causas
de abdomen agudo como oclusión intestinal o perforación de una víscera hueca.
(Montoro, 2010)
22
Se realiza TC abdomen-pelvis sin y con contraste IV (fases arterial y venosa)
mediante protocolo de angio-TC con técnica de optimización SmartPrev en aorta
abdominal. Para la TC con contraste, se administra 100-120 ml de contraste yodado a
una velocidad de 2-4 ml/s. Es muy útil realizar TC bifásico debido a que la isquemia
puede ser debida tanto a causas arteriales como venosas. (Gómez, 2014).
Las imágenes de TC se obtienen con escáneres TC multidetector que utilizan
una colimación de 0,5 a 2,5 mm y un pitch de 1,0-2,0. Se adquieren imágenes con un
espesor de corte fino (de 1-2 mm) que serán de gran utilidad para realizar
reconstrucciones en la estación de trabajo (post-proceso) permitiendo obtener imágenes
multiplanares y volumétricas en 3D. Las imágenes sagitales son útiles para evaluar el
origen de las arterias mesentéricas y sus variaciones. (Gómez, 2014)
La tomografía computada (TC) ha surgido como una herramienta útil en la
evaluación de pacientes con isquemia mesentérica, contando con numerosas fortalezas,
como lo son: Amplia disponibilidad, rapidez en caso de pacientes descompensados,
aplicación de distintas técnicas angiográficas para definir la vasculatura arterial
mesentérica, fácil evaluación del sistema venoso portomesentérico, detección de asas
isquémicas y necróticas y entrega de diagnósticos alternativos que pueden explicar la
sintomatología del paciente. (Huete, 2006).
La TC permite identificar el sitio, nivel y causa de la isquemia intestinal,
mostrando anomalías: de la pared intestinal (grosor y atenuación) es el hallazgo más
observado en la isquemia mesentérica, no obstante, es inespecífico. Se produce por
edema mural, hemorragia o sobreinfección de la pared intestinal. Este hallazgo suele
observarse en la trombosis venosa, obstrucción con estrangulación, colitis isquémica y
tambien en la ocusión arterial mesentérica después de la reperfusión. El grado de
23
engrosamiento se correlaciona mal con la gravedad. La atenuación En la TC sin
contraste, la pared hipodensa indica edema de pared. Mientras que la pared hiperdensa
es causada por hemorragia intramural. En la TC con contraste, el realce de contraste
ausente o disminuidode la pared es un hallazgo muy específico de isquemia (aunque no
sensible) e indica infarto intestinal (no reversible). Otro signo de isquemia es el halo o
apariencia de diana de la pared. Se produce por la hiperemia y la hiperperfusión
asociado con edema mural. Tambien se puede observar aumento de realce de la pared,
por aumento de la presión venosa capilar e ingurgitación venosa. Es un signo precoz de
isquemia e indica reversibilidad. La dilatación de la luz intestinal es inespecífica y se
produce por la interrupción del peristaltismo normal del intestino (íleo paralítico). La
distensión de las asas con contenido líquido se produce por el aumento de las
secreciones intestinales, por lo general en la isquemia venooclusiva y en la obstrucción
intestinal. En la isquemia por oclusión arterial, el intestino rara vez contiene una gran
cantidad de líquido. (Gomez, 2014).
La Isquemia pálida se produce por una insuficiencia arterial persistente, con un
cese abrupto y definitivo del aporte vascular mesentérico. Sus causas más frecuentes
son la embolia mesentérica superior, la trombosis arterial mesentérica y los casos
severos de IMNO, destacando en ella en la tac: Pared intestinal adelgazada inducida por
una atonía severa secundaria a disfunción postisquémica de los plexos nerviosos
intramurales, Marcada disminución o ausencia de impregnación parietal posterior al uso
de contraste, Atonía isquémica, Si el lumen intestinal puede observarse colapsado por la
reducción en las secreciones intestinales, la isquemia arterial aguda induce una rápida
disfunción de los plexos autonómicos intestinales, provocando atonía severa y
distensión luminal con íleo adinámico. Puede existir obliteración de pliegues
24
intestinales secundario a la atonía flácida y ausencia de compromiso mesentérico.
(Huete., 2006)
La capacidad de evaluar más allá de la pared intestinal o de la luz de los vasos
proporciona a la TC una ventaja frente a otras pruebas (posibilita realizar diagnósticos
alternativos).
La angiografía convencional ha sido el estándar dorado en el diagnóstico de la
insuficiencia vascular por muchos años, ya que permite delimitar con exactitud la
vasculatura arterial y es la única técnica que ha demostrado la capacidad de detectar con
certeza las alteraciones de la isquemia. Hasta el día de hoy se le otorga un rol central en
el estudio de los pacientes con isquemia mesentérica para guiar su manejo. Aporta
escasa información acerca del grado de viabilidad parietal intestinal, pudiendo el
paciente requerir cirugía resectiva independiente de los hallazgos; además la evaluación
venosa mesentérica se realiza en forma indirecta, (Huete, 2006)
La sensibilidad y especificidad de la angiografía en el diagnóstico de la IMA es
de 90-100% y del 100%, respectivamente13. Un valor añadido de esta técnica
(importante) es que permite la perfusión intraarterial de agentes vasodilatadores (p. ej.:
papaverina) o de sustancias trombolíticas (ver más adelante). De hecho, los centros que
incorporan este principio en el manejo de la IMA han demostrado una mejora en las
tasas de supervivencia, cuando se emplean de un modo precoz. Otra ventaja importante
de la angiografía es que proporciona un mapa quirúrgico idóneo para la
revascularización. Ello es posible cuando la técnica proporciona imágenes en dos planos
distintos. La proyección anteroposterior (AP) permite una mejor visión del flujo
mesentérico distal y de las colaterales, en tanto que la visión lateral es mejor para
visualizar el origen de los grandes vasos, que en la proyección AP quedan superpuestos
25
sobre la aorta. La angiografía permite distinguir con relativa facilidad el tipo de IMA
(embolia, trombosis o IMNO). (Huete, 2006)
La angiografía mesentérica presenta algunos inconvenientes que deben ser
debidamente ponderados: En pacientes en estado crítico resulta impracticable y su
realización, una vez obtenida la estabilización del enfermo, contribuye a retrasar el
diagnóstico; el mismo comentario es aplicable a cualquier retraso debido a la ausencia
de un angiografista experto y disponible; finalmente, la presencia de claros signos de
peritonitis hace desaconsejable cualquier maniobra que comporte retraso a la actuación
quirúrgica. Todas estas circunstancias deben ser firmemente consideradas, dado que
configuran un escenario desfavorable para la angiografía preoperatoria. (Silván, 2015)
Los beneficios potenciales de la angiografía mesentérica, especialmente los
derivados de la infusión de papaverina intraarterial para tratar el vasoespasmo
concomitante, hacen que aquella pueda plantearse de forma intraoperatoria. (Gomez,
2014)
26
3. REFERENCIAS BIBILOGRAFICAS 1. Asociación Americana de gastroenterología y posiciones médica: Directrices sobre
la Isquemia Intestinal. Gastroenterología 2000; 118:951-953.
2. Badillo Martínez Francisco Jesús, Calderón Rodríguez , Dr. Francisco Bojórquez
Chávez, Dr. Gilberto Casimiro Bravo Soto, Dr. Juan Antonio García Alcántara, Dr.
Víctor Aguilar Rojas, Dra. Mary Sol Lozada Tamayo, Dra. María Vicenta Govantes
Ávila. Guía de práctica clínica. Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia
Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención. Año 2012.
3. Biurrun Chamale R, Bolbarán F, Corredera D, Lucino S, Salum E, Soler M.
Trombosis mesentérica como causa de isquemia intestinal. Año: 2013
4. Castro Duménigo JH, Alejandro Gaspar M, Bouza Montano HP. Neumatosis portal
en pacientes con trombosis mesentérica. Acta Med Centro. 2008.Citado 1 Mar
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5. Debortoli Franciele (Médico Residente, Departamento de Gastroenterología,
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Fondo), Raquel Scherer de Fraga( Coordinador del Programa de Residencia Médica
en Gastroenterología en el Hospital de la ciudad de Passo Fundo. Doctor en
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6. Guerra Macías, I, & Rodríguez Fernández, Zenén. (2014). Isquemia intestinal.
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29
4. ANEXOS
Figura 1: Informes de Laboratorio- Aumento Dimero D
Figura 1.2: Informes de Laboratorio- Aumento Leucocitos
Disminución de Hematíes, Hematocrito y Hemoglobina
30
Figura 3: Radiografía de Tórax. Tórax normal.
Figura 3.1: Informe de placa radiográfica de tórax normal.
31
Figura 4: Radiografía de Abdomen bipedestación
Figura 4.1: Informe de la radiografía de abdomen. Abdomen Normal.
32
Figura 5: Tomografía computarizada Cortes Axiales con Contraste.
Esteatosis hepática.
Liquido Perihepatico y periesplenico.
Engrosamiento difuso y concéntrico del ID
Líquido interesa, Liquido libre en cavidad pélvica.
33
Figura 5.1: Tac cortes coronales con contraste
Esteatosis hepática.
Liquido Perihepatico y periesplenico.
Engrosamiento difuso y concéntrico del ID
Líquido interesa, Liquido libre en cavidad pélvica.
34
Figura 5.2: Tomografía computarizada Corte Sagital con Contraste.
Esteatosis hepática.
Liquido Perihepatico y periesplenico.
Engrosamiento difuso y concéntrico del ID
Líquido interesa, Liquido libre en cavidad pélvica
35
Figura 5.3: Angiotac- Reconstrucción en plano coronal.
Figura 5.4: Informe de la tomografía de abdomen total simple y contrastada
36
Figura 6: Resultados del servicio de Histopatología
Resección de Intestino delgado (17 mayo del 2016)
Figura 7: Visualización intraoperatoria de Isquemia intestinal.
37
ASPECTOS ÉTICOS:
Este estudio seguirá las recomendaciones de la Comisión de Bioética de la FCM-
ULEAM. La cual establece que:
En este estudio solo se revisará la historia clínica correspondiente y se manejaran datos
de índole clínica y radiológica del paciente objeto de análisis; no realizándose ningún
proceder invasivo con el analizado.
Al paciente se le explicará correctamente: Que formará parte de un estudio de caso
clínico, que tiene como título: ; así como el carácter
absolutamente privado del estudio y los resultados obtenidos; que no se revelará su
identidad, ni ninguna otra información que pueda poner en evidencia su persona y que
deberá de otorgar su Consentimiento Informado para participar en el mismo. (ver en
anexos).
El protocolo de estudio respetará en todo momento la Declaración de Helsinki para la
realización de investigaciones médicas con seres humanos.