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ANÁLISE DO QUESTIONÁRIO:
A realidade dos médicos codificadores em Portugal
E ALGUMAS REFLEXÕES
10.º Congresso Nacional
Associação Nacional dos Médicos Auditores e Codificadores Clínicos
Miraldo Mota | Catarina Orfão
Ilha de S. Miguel, 23 e 24 de fevereiro 2018
| Agenda
10.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal 2
1. Quem somos? Como fazemos?
2. A ICD-10-CM/PCS e algumas reflexões
3. Síntese
4. Desafios
3
1 | Quem somos? Como fazemos?
10.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
1.1 | Objetivo
4
Análise da realidade dos médicos codificadores em Portugal, através, de
um questionário realizado em agosto 2017
O questionário teve uma adesão de 14%
10.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
1.2 | Metodologia
5
Amostra: 125 respostas entre um total de 900 inquéritos endereçados a
médicos codificadores e outros profissionais com interesse na codificação
clínica
• observação: a AMACC conta com 213 associados
Estratégia, perguntas com o seguinte âmbito:
• Realização do 10.º Congresso AMACC (organização, temas, expectativas);
• Caracterização sociodemográfica dos médicos codificadores;
• Caracterização do trabalho de codificação clínica.
10.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
Objeto da
presente
análise
1.3 | Resultados
6
Quem somos? Caracterização sociodemográfica dos inquiridos (n=125)
10.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
57%43%
Figura 1. Distribuição da amostra por
sexo
27%
41%
32%
entre 30 e 49 anos
entre 50 e 59 anos
60 ou mais anos
Gráfico 1. Idade dos inquiridos
Porto22%
Lisboa22%
Coimbra13%
Aveiro8%
Viseu5%
Vários: Beja, Braga, Bragança, Castelo
Branco, Évora, Faro, Guarda, Guimarães,
Leiria, Portalegre, Portimão, R.A.Açores, R.A.Madeira, Setúbal, Viana do Castelo, Vila
Real)30%
Gráfico 2. Localização geográfica da atividade principal (TOP 5)
1.3 | Resultados
710.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
Como fazemos? Caracterização do trabalho de codificação clínica (n=122)
(observação: 3 inquiridos revelam nunca ter exercido a atividade de codificação clínica)
• Para 11% o trabalho de codificação clínica é a atividade principal.
• 72% realiza tarefas de codificador, 25% realiza tarefas de codificador e
auditor e 4% realiza tarefas de auditor.
• 84% trabalha em apenas 1 Instituição Hospitalar.
• 46% codifica episódios de produção adicional, no âmbito do Sistema
Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia (SIGIC).
1.3 | Resultados
810.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
Como fazemos? Caracterização do trabalho de codificação clínica
• Quanto à questão “Qual o vínculo laboral/modalidade remuneratória?”
houve uma grande disparidade de respostas. Apenas é possível concluir que:
• 61% dos inquiridos revela ter um Contrato de Trabalho de 35h, 40h ou 42h
e os restantes 39%, um Contrato de Prestação de Serviços.
• Modalidades Remuneratórias relatadas: pagamento por horas
extraordinárias, por complemento remuneratório, à peça, por processo
clínico, número de episódios codificados.
1.3 | Resultados
910.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
Como fazemos? Caracterização do trabalho de codificação clínica
Como se mantem atualizado?
• 76% revela frequentar ações de
formação externas, internas,
seminários FMUP e ações
promovidas pela AMACC;
• Autoformação;
• 14% revela não existir qualquer
formação na sua instituição de
trabalho.14%
17%
19%
26%
8%
10%
6%
2 anos
5 anos
10 anos
15 anos
20 anos
25 anos
29 anos
Gráfico 3. Há quanto tempo realizou a primeira formação em ICD-9-CM?
1.3 | Resultados
1010.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
Como fazemos? Caracterização do trabalho de codificação clínica
4% 3%
1%
10%
20%
35%
27%
1000 ou mais Entre 800 e 999 Entre 600 e 799 Entre 400 e 599 Entre 200 e 399 Entre 100 e 199 Menos de 100
Gráfico 4. Qual a média mensal dos episódios codificados?
1.3 | Resultados
1110.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
Como fazemos? Caracterização do trabalho de codificação clínica
• 73% codifica em papel (folha de codificação); 23% em aplicações
informáticas da instituição (destes, 55% codifica no Sistema de Informação
para a Morbilidade Hospitalar, SIMH); 4% codifica em papel e em aplicações
informáticas.
• 99% resolve as suas dúvidas de codificação com o seu médico auditor
interno ou externo, outros colegas, Manual de codificação, Coding Clinic,
Coding Clinic Advisor da AHA, Coding Handbook da Nelly Leon-Chisen, na
internet.
• 62% utiliza o conversor da ICD-9-CM para a ICD-10-CM/PCS (General
Equivalence Mappings, GEMs).
1.3 | Resultados
1210.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
Como fazemos? Caracterização do trabalho de codificação clínica
6%
5%
23%
42%
23%
1%
> 42h
entre 35 e 24h
entre 18 e 34h
entre 6 e 17h
< 6h
< 2h
Gráfico 5. Quantas horas semanais dedica à codificação
clínica?
7%
17%
25%
19%
27%
5%
> 30 minutos
Até 30 minutos
Até 20 minutos
Até 15 minutos
Até 10 minutos
Até 5 minutos
Gráfico 6. Qual o tempo médio de codificação dos episódios de
internamento?
1.3 | Resultados
1310.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
Como fazemos? Caracterização do trabalho de codificação clínica
Não10%
Sim 90%
Gráfico 7. A sua codificação é objeto
de auditoria?
13%
21%
29%
9%
29%
diariamente 1 vez/semana 1 vez/mês sem calendáriodefinido
não sei
Gráfico 8. Com que periodicidade é realizada a auditoria?
1.3 | Resultados
1410.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
Como fazemos? Caracterização do trabalho de codificação clínica
• A responsabilidade da auditoria, para 81% dos inquiridos é de 1 ou mais
auditores internos, para 12% é de auditores internos e externos e para 6% é
de 1 ou mais auditores externos.
• Na realização da auditoria interna, os inquiridos sabem que são utilizadas:
• Listagens e alertas do SIMH
• Auditorias a processos de modo aleatório
• Observação direta da codificação
• Mas... 21% dos inquiridos revela desconhecer quais as ferramentas utilizadas
em auditorias.
1.3 | Resultados
1510.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
Como fazemos? Caracterização do trabalho de codificação clínica
Conselho de Administração; 36%
Direção Clínica; 34%
Serviço de Gestão de Doentes; 9%
Serviços Financeiros; 6%
Gabinete de Codificação; 4%
Área da Produção; 2%
não sei; 9%
Gráfico 9. Quem superintende a codificação clínica no seu Hospital?
2 | A ICD 10-CM/PCS e algumas reflexões
1610.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
1710.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
2.1 | Qualidade
É expectável que com a utilização da ICD-10-CM/PCS, a qualidade dos
dados melhore dado o extraordinário número de códigos que contém,
permitindo um maior detalhe das patologias e procedimentos.
Contudo, a experiência nos EUA, após a implementação da ICD-10-
CM/PCS em 2015, tem demonstrado que assim não acontece:
• Parece existir uma tendência, dos codificadores, para selecionar os códigos mais
fáceis de encontrar, ou mesmo, usar os seus códigos favoritos, não tendo em conta o
rigor ou respeito pelas guidelines da ICD-10, codificando com o auxílio de ferramentas
informáticas e/ou manuais.
1810.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
2.1 | Qualidade
E... porque falamos em Qualidade?
• Porque a qualidade dos registos pode constituir um obstáculo à fiabilidade de
conclusões.
• Porque existem variações, entre as Instituições Hospitalares, ao nível da
exaustividade e da precisão do registo e/ou da codificação o que coloca em
causa a avaliação do risco dos doentes tratados, a prova do consumo dos
tempos de internamento e a justificação do risco de mortalidade e
complicações.
• Porque a qualidade da codificação clínica reflete-se, em vários indicadores
monitorizados, pelo Ministério da Saúde.
1910.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
2.1 | Qualidade
http://benchmarking.acss.min-saude.pt/
Exemplo 1: Site da ACSS
2010.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
2.1 | Qualidade
2110.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
2.1 | Qualidade
https://www.sns.gov.pt/transparencia/
Exemplo 2: Portal da Transparência - SNS
2210.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
2.1 | Qualidade
2310.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
2.1 | Qualidade
Compreende-se que seja fundamental refletir sobre esta temática:
A qualidade da codificação clínica é essencial para assegurar uma
AVALIAÇÃO IMPARCIAL do desempenho hospitalar e de um
FINANCIAMENTO JUSTO
2410.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
2.2 | Produtividade
A experiência nos EUA
“New study Illuminates the ongoing road to
ICD-10 productivity and optimization”, Journal
of American Health Information Management
Association, março 2017:
• Objetivo: avaliar o impacto da codificação
ICD-10-CM/PCS na produtividade
• Fonte de dados: 157.248 episódios de
internamento de outubro 2015 a fevereiro 2016
e 165.864 episódios de março a julho 2016
2510.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
2.2 | Produtividade
• Metodologia: análise estatística e comparação com resultados de outro estudo
• Resultados: Nos primeiros 5 meses de utilização da ICD 10-CM/PCS, outubro 2015 a
fevereiro 2016, a produtividade de codificação diminuiu quase 22%
comparativamente à produtividade com ICD-9.
• No entanto, de março 2016 a julho 2016, a produtividade de codificação diminuiu
apenas 11%.
• Os investigadores observaram uma melhoria consistente da produtividade da
codificação do ICD-10-CM/PCS ao longo do tempo, em termos, de número de registos
codificados e tempo médio de codificação.
2610.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
2.2 | Produtividade
Quadro 1. Comparação da produtividade dos tempos de codificação
Fonte: Journal of AHIMA, 41-45, Março 2017
2710.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
2.2 | Produtividade
Gráfico 10. Tempo médio de codificação (minutos), por tempo de internamento
Fonte: Journal of AHIMA, 41-45, Março 2017
2810.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
2.2 | Produtividade
Gráfico 11. Tempo médio de codificação (minutos), por ICM
Fonte: Journal of AHIMA, 41-45, Março 2017
2910.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
2.2 | Produtividade
Do estudo resultou ainda uma fórmula que pode ser usada para prever
tempos de codificação com base na demora média (DM) e do índice de case
mix (ICM):
Tempo de codificação =
19,166 + (6,650 * DM) + (1,743 * ICM)
Exemplo: DM=8 dias; ICM=1,02; Tempo de codificação=74,14 minutos
3010.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
2.2 | Produtividade
A experiência em Portugal
BATEMOS A VÁRIAS
PORTAS!
3110.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
2.2 | Produtividade
A experiência em Portugal
• Na ARS Centro foi contratualizado o indicador (regional) “Tempo médio de
codificação” com as Instituições Hospitalares da região Centro.
Indicador Tempo médio de codificação e agrupamento em GDH
Tipo de Indicador Objectivo Regional CP 2018 Entidade GestoraHospital, Unidade Local de
Saúde
Tipo de falha Desempenho assistencial Período aplicável Ano 2018
Objetivo Diminuir o tempo médio de codificação e agrupamento em GDH
Descrição do Indicador Medir o tempo médio da codificação e agrupamento em GDH
3210.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
2.2 | Produtividade
Indicador Tempo médio de codificação e agrupamento em GDH
Cláusula CP
Acordo Modificativo 2018 - Hospitais / Centros
Hospitalares:
Cláusula x do Anexo (xx)
Acordo Modificativo 2018 - ULS: Cláusula x do Anexo
(xx)
Unidade de medida n.º dias (uma casa decimal)
Frequência de monitorização MENSALFonte dos dados/ Base
da monitorizaçãoBase de Dados Nacional de GDH
Responsável pela monitorização Instituição / ARS Fórmula
((Nº dias entre data de
agrupamento em GDH e data de
alta) / (Total de episódios
codificados e agrupados em GDH ))
Prazo Entrega Reporting Dia 10 do mês n+1 Valor de Referência
Definido no Acordo Modificativo
2018 Hospitais / Centros
Hospitalares: Cláusula x (Apêndice
xx)
ULS: Cláusula x do Anexo (xx)
(estabelecido em negociação com
as ARS)
Órgão fiscalizador ARS / ACSS Valor de base Valor histórico da instituição
Observações Valor acumulado
Variáveis Definição Fonte Informação / SI Unidade de medida
N.º dias entre data de
agrupamento em GDH e data de
alta
Diferença em dias entre a data de agrupamento em
GDH e a data de alta dos respetivos episódios
Base de Dados Nacional
de GDHnº dias
Total de episódios codificados e
agrupados em GDHTotal de episódios codificados e agrupados em GDH
Base de Dados Nacional
de GDHnº episódios
3310.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
2.2 | Produtividade
A experiência em Portugal
MAS, NÃO EXISTEM RESULTADOS
OFICIAIS PUBLICADOS
3410.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
2.2 | Produtividade
Compreende-se que seja fundamental refletir sobre esta temática:
Nos EUA durante a implementação da ICD-10-CM/PCS, constatou-se que os
codificadores precisaram de tempo para dominar as múltiplas tarefas: guidelines,
sistemas de informação... E, que um codificador com experiência pode precisar de
até um ano para se adaptar aos vários aspetos do processo de codificação em
ICD-10-CM/PCS antes de atingir o seu passo em termos de produtividade.
3 | Síntese
3510.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
3 | Síntese
3610.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
O questionário teve uma adesão de 14%.
Os inquiridos com maior representatividade são:
• Mulheres, idades entre 50 e 59 anos, com atividade principal no Porto.
Características do trabalho de codificação, com maior representatividade:
• A codificação não é a atividade principal.
• Trabalham em apenas 1 Instituição Hospitalar e com contrato de trabalho (35/40/42h).
• A 1.ª formação em ICD-9-CM foi há 15 anos.
• Mantêm-se atualizados, por intermédio, de diversas ações de formação e por
autoformação.
3 | Síntese
3710.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
• Codificam, em média, entre 100 e 199 episódios por mês, na folha de codificação.
• Nas dúvidas de codificação, recorrem ao médico auditor interno ou externo, colegas e
literatura da área.
• Utilizam o conversor GEMs.
• Dedicam entre 6 a 17h/semanais à atividade de codificação
• Tempo médio de codificação até 10 minutos.
• A codificação é objeto de auditoria e com periodicidade mensal.
• É o Conselho de Administração e a Direção Clínica que superintendem o trabalho de
codificação.
O questionário foi
realizado em
agosto 2017. As
respostas traduzem
uma realidade
ICD-9-CM ou
ICD-10-CM/PCS?
3 | Síntese
3810.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
Salienta-se ainda que:
• 29% dos inquiridos não sabe com que periodicidade é realizada a auditoria ao trabalho
de codificação.
• 21% desconhece quais as ferramentas utilizadas em auditorias.
Da experiência EUA, evidencia-se que:
• A qualidade não pode ser comprometida para uma maior produtividade do
codificador. Aliás, resultados recentes mostram que os codificadores com altos níveis
de produtividade obtiveram valores muito baixos na qualidade de codificação por ICD-
10-CM/PCS.
• Por consequência, observaram-se níveis baixos de severidade e um risco significativo
de perda de financiamento, nomeadamente, dos episódios de internamento.
4 | Desafios
3910.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
4 | Desafios
4010.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
Desafio 1: A codificação do Sistema Integrado de Gestão do Acesso
(SIGA)/SIGIC na conjuntura atual
• As funções dos médicos codificadores que trabalham no Setor Convencionado,
acrescem às dos colegas que trabalham no SNS, nomeadamente, no que respeita à
responsabilidade de funções, porque:
• Na maioria dos casos, os codificadores do Setor Convencionado trabalham
sozinhos;
• Não existe um Gabinete de Codificação Clínica que de um modo tão fundamental
opera nas Instituições Hospitalares do SNS.
4 | Desafios
4110.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
• As suas funções consistem principalmente em:
• Analisar as propostas cirúrgicas do Hospital de Origem (HO);
• Solicitar esclarecimentos ao HO quando necessário;
• Confirmar a veracidade dos códigos de diagnósticos e procedimentos;
• Verificar a exatidão da lateralidade;
• Garantir a correta caraterização das Unidades Nosológicas (lateralidade e
multiplicidade de procedimentos);
• Ter a responsabilidade por toda a informação clínica por lapso de codificação ou de
não alerta de desconformidades;
• Garantir o rigor na codificação de toda a informação clínica relevante do HO e
Hospital de Destino (HD);
4 | Desafios
4210.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
• A não observância das referidas funções, pode levar à aplicação de uma
desconformidade clínica, penalizada em 50% do valor do GDH principal e/ou
secundários, aplicada pela Unidade Regional de Gestão do Acesso (entidade que
monitoriza o sistema), para além, de eventuais desconformidades avaliadas pelo HO.
Salienta-se que se aguarda a publicação, de novo regulamento das não
conformidades, o que deveria acontecer 90 dias após a publicação da Portaria n.º
207/2017, de 11 de julho.
• A publicação da recente Circular Normativa n.º 3, da Unidade de Gestão do
Acesso/ACSS, janeiro 2018, veio acentuar trabalho acrescido para os médicos
codificadores do Setor Convencionado.
4 | Desafios
4310.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
• Os HD devem, no prazo máximo de 3 meses, proceder à
recodificação de todos os episódios concluídos em ICD-9-
CM após, 1 de agosto de 2017, em ICD-10-CM/PCS.
• Os médicos codificadores dos HD que, para além de terem
codificado já toda a produção, são obrigados a consultar um
grande número de processos, para poderem codificar de
acordo com as regras da ICD-10-CM/PCS, com o risco de se
fazer uma conversão pouco rigorosa de códigos de uma
classificação para outra.
4 | Desafios
4410.º Congresso AMACC | A realidade dos médicos codificadores em Portugal
Desafio 2: Que em Portugal, a médio prazo seja possível obter
informação que possibilite avaliar o impacto da utilização da ICD-10-
CM/PCS, nomeadamente, ao nível da qualidade e produtividade.
Desafio 3: Um próximo questionário da AMACC cuja população inquirida
tenha uma dimensão mais significativa.
OBRIGADO!