UNIVERSIDADE DO VALE DO PARAÍBA

INSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO

Cíntia Tókio Reis Gonçalves

“Análise da Capacidade Vital Lenta após as manobras de

Inspirações Fracionadas realizadas pela boca e nariz em

voluntários sadios”

São José dos Campos

2003

Universidade do Vale do Paraíba Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento

“Análise da Capacidade Vital Lenta após as manobras de Inspirações

Fracionadas realizadas pelo nariz e boca em voluntários sadios”

Cíntia Tókio Reis Gonçalves

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas, como complementação dos créditos necessários para a obtenção do título de Mestre em Ciências Biológicas.

Orientador: Prof. Dr. Rodrigo A. B. Lopes Martins

São José dos Campos, SP

2003

A Jesus, consumador da minha Liberdade e da minha Paz.

Agradecimentos Especiais

Agradeço com admiração ao professor Dr. Rodrigo Álvaro Brandão Lopes Martins,

orientador deste trabalho pela paciência, confiança e respeito depositado em minhas idéias.

Ao professor Dr. José Antonio Maia (UNIFESP), pela grandiosidade de sua pessoa

e a generosidade com que me ensinou a dar os primeiros passos nos caminhos da pesquisa.

Ao amigo e professor Mestre Charli Tortoza (UNIVAP), pela grand iosa

contribuição no amadurecimento, organização e resolução das minhas dúvidas.

Ao meu marido Carlos Gustavo de Oliveira Reis Gonçalves, pela sabedoria com que

me ouviu, me confortou e me estimulou a cada dia.

Ao meu pai, Mário Tókio, que todos os dias me ensina a importância da disciplina e

da responsabilidade em todos os meus atos.

À minha irmã Fabiana Tókio e minha avó Maria Emiliana Tókio por sempre se

orgulharem de mim e serem minha verdadeira família nas alegrias e tristezas.

A Jesus Cristo que fez com um dia eu pudesse encontrar todas essas pessoas e

aprender com todas elas, o melhor.

Agradecimentos

Agradeço ao Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Univap, o apoio durante a

elaboração deste trabalho.

Agradeço de coração àqueles que por um instante direcionaram a sua atenção para

ouvir e engrandecer o meu trabalho.

Ao professor Dr. Renato Amaro Zângaro pela confiança e oportunidade de edificar

e compartilhar este aprendizado com os membros da Univap.

À professora Dra. Maria Belém Salazar Poço, por um dia me incentivar a

desenvolver aquilo que eu acreditava.

À professora Dra. Patrícia Mara Danella, pela consideração, atenção e amizade

construída em tão curto período.

Aos colegas da Univap, Maria das Graças Bastos Licurci, Francis Régio Nassar,

Márcia dos Santos Sermarini, Silvia Ribeiro, Fernanda Ishida, Mário Oliveira Lima e Érika

Rodrigues de Oliveira que compartilharam comigo este período de dúvidas, alegrias,

tristezas e que souberam, mesmo nos momentos mais difíceis, me ajudar a ultrapassar as

barreiras com bom humor.

Ao aluno Sidney Benedito pelas conversas criativas que deram origem a muitas

idéias.

A todos os alunos que pacientemente foram voluntários do meu trabalho permitindo

a concretização do mesmo.

Aos funcionários da Univap que com grande responsabilidade desenvolvem as suas

obrigações permitindo o conforto e as condições necessárias para a realização de todos os

trabalhos na universidade.

Aos pacientes da Clínica de Pneumologia de Fisioterapia da Univap que me

despertam a cada dia, a vontade de aprender um pouco mais.

“A sabedoria é a coisa principal;

adquire, pois, a sabedoria; sim,

com tudo o que possuis, adquire

o conhecimento.

Exalta-a, e ela te exaltará; e,

abraçando-a tu, ela te honrará.”

PV 4: 7-8

Resumo

A fisioterapia repiratória demonstra sua contribuiçãoem situações clínica variadas, englobando os ambiente clínicos e hosppitalares. As melhoras fisiológicas da intervenção fisioterapeutica podem inclui um aumento dos volumes pulmonares por exemplo, a capacidae vital (CV), elevaçãp da PaO2, SaO2 entre outras. Os recirsos utilizados são exercícios de expansão torácica, inspirações sustentadas máximas, inspirações fracionadas com repetida frequencia, utilizadas sem comprovações científicas. Para as manobras de inspirações fracionadas , oprotocolo sugere que estas sejam realizadas pelo nariz na fase inspiratória e pela boca na fase expiratória, visualizando o aumento dos volumes pulmonares. O objetivo deste trabalho é comparar o aumento da capacidade vital (CV) produzindo durante as monobras de inspiração fracionada quando se realizadas pela boca e pelo nariz. Para a avaliação da CV foi utilizada um espirometro Masterscope Jaaeger R, com bocais, clipes nasais e máscaras com bordas infláveis. Foram realizados testes em 1,2,3 e 4 tempos, em dias diferentes, com 3 repetições para cada tempo, pela boca e pelo nariz. Nossos resultados demonstraram que nãotiveram diferenças significantes entre 4 tempos de manobra, em nenhum dos indivíduos analizados, sem dúvida quando realizada pela boca, assim como quando realizada pelo nariz. Em relação a amostra estuda, podemos concluir que a manobra inspiratoria fracionada não foi eficiente em aumentar a Capacidde Vital, sem dúvida quando foram realizadas pela boca , do que pelo nariz. Palavras chaves: Fisioterapia repiratória, Capacida vital, Inspiração fracionada

Abstract The respiratory physical therapy shows its contribution in several clinical situations, in both clinical or hospital environments. The physiological benefits of therapeutic interventions may include increases in lung volumes like Vital Capacity, increases in PaO2, SaO2 etc. The resources used are thoracic expansion, maximal sustained inspiration, fractionated inspirations, many times with no scientific basis. Concerning on fractionated inspirations, its established that it should be done through the nose during inspiratory phase and released through the mouth during the expiratory phase, with the purpose to increase lung volumes. The main purpose of this research is to analyze the possible increases of the real value of Vital Capacity during the maneuvers of fractionated inspirations performed through the mouth or through the nose. For this we analyzed 20 subjects (15 females and 5 males) with age between 20 and 30 years old, non smokers and with no history of lung diseases. To evaluate Vital Capacity we used the Masterescope Jaeger® spirometer. We performed the respiratory tests fractionated in 1, 2, 3 and 4 times through the mouth or through the nose with three repetitions in different days. Statistical analyzes were performed using the paired Student t-test. Our results clearly demonstrate that there were no significant differences concerning on Vital Capacity considering the fractionating tests through the mouth or even through the nose. Concerning on the Inspiratory Capacity we could observe significant differences only for the 2 time maneuver through the mouth and also through the nose. We

could not observe any significant difference concerning on the Expiratory Reserve Volume considering mouth and nose. Based in our experimental results we can conclude that the Classical Fractionated Inspiratory Maneuver was ineffective to increase Vital Capacity or Expiratory Reserve Volume when performed through the mouth or through the nose. We suggest that the clinical benefits observed using this maneuver may be obtained due to the Long-term inspiratory muscles trainning. Keywords: Respiratory Physical Therapy; Fractionated Inspiration; Vital Capacity.

Resumen La fisioterapia respiratoria demuestra su contribución en situaciones clínicas variadas, englobando los ambientes clínicos y hospitalares. Las mejoras fisiológicas de la intervención fisioterapeutica pueden incluir un aumento de las volumenes pulmonares, por ejemplo, la Capacidad Vital (CV), elevación en la PaO 2, SaO2 entre otras. Los recursos utilizados son ejercicios de expansión toráccica, inspiraciones sustentadas máximas, inspiraciones fraccionadas muchas veces, utilizadas sin comprobaciones científicas. Para las maniobras de inspiraciones fraccionadas el protocolo sugiere que estas sean realizadas por la nariz en la fase inspiratoria y por la boca en la fase espiratoria, visualizando el aumento de los volúmenes pulmonares. El objetivo de este trabajo es comparar el aumento de la Capacidad Vital (CV) produciendo durante las maniobras de inspiraciones fraccionadas cuando se realizadas por la boca y por la nariz. Para la realización del estudio, fueron seleccionados 20 voluntarios saludables con edad entre 20 e 30 años, de ambos sexos, sin histórico de patologias pulmonares crónicas. Para la evaluaciuón de la CV fue utilizado un espirómetro Masterescope Jaeger® , con bucales, clips nasales y máscaras con bordes inflables. Fueron realizados tests en 1, 2, 3 y 4 tiempos, en dias diferentes, con 3 repeticiones para cada tiempo, por la boca y por la nariz. Nuestros resultados demonstraron que no tubieron diferencias significantes entre los 4 tiempos de la maniobra, en ninguno de los individuos analizados, sin embargo cuando realizada por la boca, asi como, cuando realizada por la nariz. En relación a la muestra estudiada, podemos concluir que la maniobra inspiratoria fraccionada no fue efeciente en aumentar la Capacidad Vital, sin embargo cuando fueron realizada por la boca, que por la nariz.

Palabras Llave : Fisioterapia repiratoria, Capacidad vital, Inspiracones fraccionadas.

Sumário 1. Introdução_____________________________________________________________1

1.1 Complicações pulmonares pós-operatórias__________________________________2

1.2 Atelectasia __________________________________________________________3

1.3 Volumes e Capacidades pulmonares 5 1.3.1 - Volume Corrente (VT) ______________________________________________________ 5 1.3.2 - Volume de reserva inspiratória (V.R.I.) __________________________________________ 5 1.3.3 - Volume de reserva expiratória (V.R.E.) _________________________________________ 5 1.3.4 - Volume Residual (V.R.) _____________________________________________________ 6 1.3.5 - Capacidade Inspiratória (C.I.) _________________________________________________ 6 1.3.6 - Capacidade Pulmonar Total (C.P.T.) ____________________________________________ 6 1.3.7 - Capacidade Residual Funcional (C.R.F)__________________________________________ 6 1.3.8 - Capacidade Vital (CV) ______________________________________________________ 7

1.4 Resistência pulmonar_______________________________________________________ 8 1.4.1 - Locais da resistência _______________________________________________________ 11

1.5 Constante de tempo 12

1.6 Fisioterapia respiratória ______________________________________________13

1.7 Inspiração Fracionada ou Em Tempos: ___________________________________14

2. Objetivo ______________________________________________________________17

3. Material e métodos _____________________________________________________19

3.1- Realização dos testes pela Boca _________________________________________________ 19

3.2 - Realização dos testes pelo nariz_________________________________________________ 38

3.3 - Análise Estatística___________________________________________________39

4. Resultados ____________________________________________________________27

5. Discussão_____________________________________________________________53

6. Conclusão ___________________________________________________________ 605

Referências Bibliográficas _________________________________________________62 Anexos

Lista de Figuras, Gráficos e Tabelas Figura 1 - Manobra de Capacidade Vital em 1 tempo 20 Figura 2- Manobra de Capacidade Vital em 2 tempos 21 Figura 3- Manobra de Capacidade Vital em 3 tempos 22 Figura 4 - Manobra de Capacidade Vital em 4 tempos 23 Tabela 1- Médias da idade, altura e peso 27 Tabela 2- Médias da Capacidade Vital 28 Tabela 3- Médias da Capacidade Inspiratória 31 Tabela 4- Médias do Volume de Reserva Expiratório 34 Gráfico 1- Média das Capacidades Vitais pela boca 29 Gráfico 2- Média das Capacidades Vitais pelo nariz 30 Gráfico 3- Média das Capacidades Inspiratórias pela boca 32 Gráfico 4- Médias das Capacidades Inspiratórias pelo nariz 33 Gráfico 5- Médias dos Volumes de Reserva Expiratório 35 Gráfico 6- Médias dos Volumes de Reserva Expiratório 36

Lista de Abreviaturas e Símbolos PAO2 = Pressão alveolar de oxigênio Ppl = Pressão pleural CV = Capacidade Vital PaO2 = Pressão arterial de oxigênio CI = Capacidade inspiratória VT = Volume corrente VRI = Volume de reserva inspiratório VRE =Volume de reserva expiratório VR =Volume residual CPT = Capacidade pulmonar total CRF =Capacidade residual funcional P-V = Pressão – volume Raw = Resistência das vias aéreas Palv = Pressão alveolar R = Resistência L = Comprimento η = Coeficiente de viscosidade r = Raio ∆P = Pressão propulsora Re = Índice de Reynolds

P = Densidade do gás Ve = Velocidade do fluxo D = Diâmetro do tubo F = Fluxo

1. Introdução Estamos às portas de uma nova era e, somente nestes últimos anos, a fisioterapia

passou a ser vista como peça indispensável no atendimento aos pacientes pneumopatas nas

diversas fases da evolução clínica e cirúrgica.

Paralelamente ao desenvolvimento tecnológico na área da saúde, podemos ver a

formação de profissionais competentes, responsáveis e capazes de atuar com comprovada

eficácia no processo de prevenção e recuperação destes pacientes.

A profissão de fisioterapeuta, que teve o seu início formal em 1969, busca respostas

cada vez mais precisas para o aprimoramento das técnicas utilizadas na prática da

Pneumologia. Advém, portanto, a responsabilidade da investigação criteriosa dos

benefícios fisiológicos gerados pelas técnicas, manobras e procedimentos fisioterápicos.

No ano de 1994 na cidade de Lyon (França), aconteceu o I Consenso em

Fisioterapia Respiratória. O objetivo desse encontro foi relatar as práticas em Fisioterapia

Respiratória, avaliar as técnicas e seu suporte científico, propor conclusões e

recomendações consensuais a partir de metodologia científica específica. As conclusões

apresentadas pelos rela tores dos comitês obrigaram os fisioterapeutas a reconhecerem que

existe um pequeno número de estudos controlados, randomizados contrapondo-se aos

numerosos relatos de especialistas sobre a experiência clínica (FELTRIM, 2001). Isto nos

leva a um chamado urgente na tentativa de validar as técnicas utilizadas na prática, mas que

não estão avaliadas e comprovadas.

A fisioterapia respiratória demonstra sua contribuição em situações clínicas

variadas, englobando os ambientes clínicos e hospitalares. Nestes, algumas técnicas têm

sido utilizadas habitualmente como recursos para prevenção e tratamento das complicações

pulmonares no período pós-operatório e das enfermidades pulmonares.

Destacam-se aí o uso de recursos fisioterapêuticos manuais, padrões respiratórios

induzidos pelo comando verbal ao paciente e incentivadores respiratórios. Cada recurso tem

procurado corresponder às expectativas impostas pela indicação da técnica. Dentre elas,

destacam-se àquelas em que se busca um incremento do volume pulmonar diminuindo

assim, os transtornos decorrentes da sua diminuição (CARVALHO, 2001).

1.1 Complicações pulmonares pós-operatórias Uma complicação pós-operatória é definida como uma segunda doença inesperada

que ocorre até trinta dias após uma cirurgia, altera o quadro clínico do paciente,

necessitando conseqüentemente de intervenção terapêutica, quer medicamentosa ou não.

A complicação pulmonar pós-operatória deve ser distinta da alteração ou achado

pós-operatório, que consiste numa anormalidade assintomática que resulta de uma

investigação complementar (FARESIN; FILARDO, 1997).

As complicações pulmonares apresentam-se como a segunda complicação mais

freqüente no período pós-operatório, sendo suplantadas somente pelas cardíacas. São

consideradas complicações pulmonares: a) a presença de broncoespasmo que necessite de

intervenção terapêutica; b) atelectasia com repercussão clínica; c) infecção

traqueobrônquica; d) pneumonia; e) insuficiência respiratória aguda; f) intubação

orotraqueal ou ventilação mecânica prolongada, ou seja, por mais de 48 horas; outros.

Alguns autores consideram como complicação pulmonar a presença de febre sem causa

determinada, a embolia pulmonar, o derrame pleural e as fístulas (FARESIN; FILARDO,

1997).

BARROS (1996), observou na Universidade Federal de São Paulo que de 1.162

pacientes submetidos à cirurgia eletiva, 143 (12,3%) apresentaram 298 complicações

pulmonares.

Entre aqueles que apresentaram complicações, o evento mais comum foi infecção

pulmonar aguda seguida por broncoespasmo, insuficiência respiratória aguda e atelectasia.

Entre os casos de infecção pulmonar encontravam-se 56 casos de pneumonia e 25 casos de

traqueobronquite purulenta.

A morbidade respiratória no período pós-operatório é importante porque, além de

elevar a mortalidade, determina um tempo prolongado de internação inclusive na unidade

de terapia intensiva (MACHADO, FERREIRA, SARAIVA, 1996). Assim, observa-se que

o tempo total de internação é duas vezes maior para os casos que complicam em relação aos

que não complicam. O tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e o tempo de

ventilação mecânica entre os pacientes que complicam é três vezes maior em relação aos

que não complicam (FARESIN; FILARDO, 1997).

Trabalhos demonstram que dentre as complicações pulmonares, a mais freqüente é a

atelectasia, comprometendo um segmento, um lobo ou todo pulmão (STRANDBERG et al.,

1986; TISI, 1979). Entretanto, a pneumonia é a principal causa de mortalidade pulmonar

nos serviços cirúrgicos, bem como a principal causa de mortalidade entre as outras

infecções pós-operatórias. Tal dado mantém estreita relação com o tipo de cirurgia como o

tempo cirúrgico (FARESIN; FILARDO, 1997).

Em relação à insuficiência respiratória aguda que ocorre no pós-operatório, esta se

mantém justificada pelos seguintes agentes fisiopatológicos: diminuição da ventilação

alveolar causada pelos anestésicos voláteis e analgésicos narcóticos, que diminuem a

resposta ventilatória à hipoxemia e a hipercapnia; fechamento das vias aéreas, diminuição

do volume residua l pelo repouso prolongado diminuindo a capacidade residual funcional e

gerando colapso pulmonar e atelectasia; e evolução de infecções bacterianas do trato

respiratório superior e inferior (OIKKONEN et al. 1991; FARESIN; FILARDO, 1997;

STOCK et al. 1985).

1.2 Atelectasia

O termo atelectasia é derivado do grego “ateles” (imperfeito) e “ektasis” (expansão)

e refere-se a uma condição em que um ou mais segmentos ou lobos pulmonares são

colapsados. Ela pode ser causada por uma compressão do parênquima ex: uma compressão

por aumento do líquido pleural ou pneumotórax, ou mais adiante por uma obstrução da via

aérea resultante, por secreção ou tumor (HAMMON; MARTIN, 1981).

A atelectasia é uma complicação comum no período pós-operatório, e caracteriza-se

pela diminuição do volume pulmonar. Estima-se que ocorre em mais de 90% das

complicações deste período (WARD et al. 1966).

Os primeiros dias de pós-operatório são considerados o período mais vulnerável em

decorrência do detrimento da função pulmonar causada pela ausência de suspiros, dor no

local da incisão, e no momento da tentativa de aumento do volume inspirado, decréscimo

da complacência toracopulmonar, distúrbios do endotélio capilar, diminuição da capacidade

residual funcional, diminuição da PAO2 entre outras causas (OIKKONEN et al. 1991;

DEMERS, 1986; JENKINS; TUCKER, 2002).

Diminuições nos volumes expiratórios pulmonares são associados com diminuição

da complacência e com o aumento do trabalho elástico da ventilação. Para tentar minimizar

este trabalho, pacientes respiram superficialmente aumentando a freqüência respiratória e

diminuindo o volume corrente (STOCK et al. 1985).

Através dos recursos de fisioterapia respiratória espera-se minimizar os efeitos dos

primeiros dias de pós-operatório principalmente nos casos em que a obstrução por secreção

e imobilização no leito, são as responsáveis pela incidência de atelectasia (HAMMON;

MARTIN, 1981; WARD et al. 1966; DEMMER, 1986; CIESLA, 1981; OIKKONEN,

1991; MENKES; BRITT, 1980).

A primeira meta da fisioterapia respiratória pode ser a de aumentar o volume

expiratório pulmonar e em particular a Capacidade Residual Funcional. Além disso,

estudos relatam que em humanos, com o aumento do volume pulmonar, a resistência ao

fluxo colateral assim como a resistência nas vias aérea decai (INNER et al. 1979;

KAMINSKY; IRVIN, 1994).

Em condições em que os volumes pulmonares são diminuídos e os volumes

correntes são pequenos, incrementar volumes pode significar incremento de ventilação,

redução de obstrução e prevenção de infecções pulmonares (MENKES; BRITT, 1980;

CERNY, 1989).

1.3 Volumes e Capacidades pulmonares

Existem quatro volumes primários que não se superpõe uns aos outros; volume

corrente, volume de reserva inspiratório, volume de reserva expiratório e volume residual.

Além disso, quatro capacidades, cada uma das quais incluem dois volumes

primários: capacidade pulmonar total, capacidade vital, capacidade inspiratória e

capacidade residual funcional.

1.3.1 Volume Corrente (VT)

É o volume gasoso que entra e sai do trato respiratório em cada movimento

respiratório. Os valores normais de volume corrente variam entre 350-600 ml, de acordo

com o volume minuto. Para um melhor discernimento, é necessário considerá- lo junto com

a freqüência respiratória, pois o valo r isolado de volume corrente não fornece informação

de uma hipoventilação pulmonar. Cabe destacar que quando seu valor se faz extremamente

pequeno, em que se aproxima do espaço morto, a eficiência da ventilação apresenta-se

prejudicada (CUELLO; ARCODACI, 1987).

1.3.2 Volume de reserva inspiratória (VRI)

É a quantidade máxima de gás que pode ser inspirada a partir da posição final de

uma inspiração tranqüila (CUELLO; ARCODACI, 1987).

1.3.3 Volume de reserva expiratória (VRE)

É o volume gasoso máximo que pode ser expirado a partir do ponto correspondente

ao fim de uma expiração tranqüila. O volume de reserva expiratória constitui 25% da

capacidade vital. Quando o indivíduo passa da posição ereta para supina, a reserva

expiratória chega a diminuir de 600 a 900 ml. Isto se deve em grande parte à elevação do

diafragma (CUELLO; ARCODACI, 1987; RODRIGUES et al. 2002).

1.3.4 Volume Residual (VR)

É o volume de gás que permanece no pulmão no final de uma expiração máxima. É

a diferença entre a capacidade residual funcional e o volume de reserva expiratória.

O volume residual é o único dos quatro volumes que não pode ser medido por

espirometria direta (ATS, 1995).

O volume residual decresce quando os alvéolos estão colapsados ou ocluídos, como

ocorrem nas atelectasias e fibroses (WARD, 1966; CIESLA; KLEMIC; IMLE, 1979).

1.3.5 Capacidade Inspiratória (CI)

É o volume gasoso máximo que se inspira a partir do ponto expiratório de repouso.

Constitui normalmente 75% da Capacidade Vital e representa, de certa forma, a força dos

músculos inspiratórios. A capacidade inspiratória é a média da medida de dois volumes

volume de reserva inspiratória e volume corrente. Ela representa a reserva avaliável de um

indivíduo para aumentar volume corrente durante os exercícios. Indiretamente ela

representa um balanço entre pulmão e elasticidade da caixa torácica, ou mobilidade torácica

(SOOD et al. 2003).

1.3.6 Capacidade Pulmonar Total (CPT)

É a maior quantidade de gás que pode conter os pulmões, quando eles estão

completamente expandidos, após uma inspiração máxima. A capacidade pulmonar total

está diminuída em enfermidades pulmonares extensas, tecido pulmonar comprimido sem

distensão compensatória em outras regiões e limitação completa à extensão do tórax

(CUELLO; ARCODACI, 1987; RODRIGUES et al. 2002).

1.3.7 Capacidade Residual Funcional (CRF)

É a quantidade de gás contido no pulmão no final de uma expiração normal ou

posição de repouso expiratório.

A posição de repouso dos pulmões e do tórax, unidos normalmente pelas superfícies

pleurais, é equilibrada pelo retrocesso elástico pulmonar que neutraliza a distensão torácica.

Este equilíbrio se denomina posição nível de repouso expiratório. Esta posição é a

resultante do antagonismo de duas forças: a do tórax com tendência a se expandir e a dos

pulmões com tendência a se colapsar. A soma algébrica de ambas é igual a zero, ao nível

do espaço intrapleural (CUELLO; ARCODACI, 1987; JARDIM; CENDON, 1998).

Quando o tempo disponível não é suficiente para chegar a uma expiração completa,

a CRF aumenta.

O aumento da CRF implica em trocas estruturais (obstrução parcial da via aérea,

deformidade torácica), que provoca um estado de hiperinsuflação do pulmão durante

respiração tranqüila. Geralmente, é acompanhada de uma redução da capacidade vital com

diminuição da capacidade inspiratória (se a capacidade pulmonar total não estiver

aumentada) (CUELLO; ARCODACI, 1987).

Nestes casos, o tórax se torna maior que o normal e pode provocar certa ineficácia

muscular com transtornos mecânicos, o que de termina que o paciente, dados suas

necessidades metabólicas, torne-se limitado para aumentar a sua ventilação minuto

(TRYFON, 2001).

1.3.8 Capacidade Vital (CV)

A capacidade vital (CV) é definida pela American Thoracic Society (ATS, 1995),

como o máximo de volume de ar exalado a partir do ponto máximo de inalação ou o

máximo de volume de ar inalado a partir do ponto máximo de exalação.

Compreendem o volume de reserva inspiratória, o volume de reserva expiratória e o

volume corrente (RODRIGUES et al. 2002).

Se o indivíduo se coloca em decúbito, sua capacidade vital pode diminuir em até

300 ml. Isto se deve por um lado às modificações que sofre o diafragma, no que se refere à

posição e atividade, e por outro a alteração sofrida no volume de sangue pulmonar

(CUELLO; ARCODACI, 1987).

É fundamental que a medição se efetue na mesma posição, e repetidas vezes para se

obter um valor médio.

A determinação da capacidade vital permite obter um valor global da função

respiratória (diferença entre dois volumes estáticos pulmonares de máxima insuflação e

máxima deflação) que possibilita seguir a evolução dos pacientes com distúrbios

respiratórios e cardiopulmonares (CUELLO; ARCODACI, 1987).

Em um trabalho feito por OIKKONEN et al. (1991), os autores propuseram a

avaliação da capacidade vital lenta como a mais precisa da estimativa do volume pulmonar.

Segundo eles, os valores das capacidades vitais lenta no 2 º pós-operatório de cirurgia

cardíaca, decaiu de 35 a 40% do valor inicial.

A diminuição da capacidade vital deve ser estimada considerando a redução da

reserva inspiratória (que representa a força dos músculos inspiratórios) e a reserva

expiratória (que representa a força dos músculos expiratórios). Junto à ineficiência

muscular, outros fatores podem modificá-la resultando em valores reduzidos: limitação da

expansão da caixa torácica ex: cifoescoliose; limitação à expansão do parênquima

pulmonar ex: derrame pleural, fibrose; redução absoluta do tecido pulmonar funcionante

ex: atelectasia, pneumonias extensas (CUELLO; ARCODACI, 1987).

A CV é obtida solicitando-se que o indivíduo respire normalmente por alguns

segundos e, a seguir pede-se que ele faça uma inspiração profunda e após, sopre todo o ar

vagarosamente no interior do espirômetro (RODRIGUES et al. 2002).

Normalmente a capacidade vital teórica é de 4500 cm3 para o homem e 3500 cm3

para a mulher. Estes parâmetros estão sujeitos a variações dadas pelo peso, idade, altura e

área de superfície corporal. Parece haver uma estreita relação entre distensibilidade ou

complacência pulmonar e a capacidade vital, pois, quando esta diminui, existe uma queda

comparável na complacência (CUELLO; ARCODACI, 1987).

Ao atingir a Capacidade Inspiratória Máxima, um plateau é observado na curva

ascendente da CV demonstrando que o indivíduo atingiu o valor da capacidade pulmonar

total (CPT) e que a partir daí as pressões utilizadas para obter um aumento do volume

pulmonar, devam ser aumentadas. Estima-se que a partir daí ele esteja no segundo ponto de

inflexão da curva P-V (Complacência) (VIEIRA; PLOTNIK; FÍALKOW, 2000).

1.4 Resistência pulmonar

Ao fazer uma experiência na qual uma força fosse aplicada a um corpo que estivesse

sobre uma superfície perfeitamente lisa, provavelmente obter-se ia uma reta, ou seja, para

cada grau de força haveria proporcionalmente, certa distância percorrida pelo corpo. Por

outro lado, se a superfície sobre o qual o corpo estivesse situado não fosse perfeitamente

lisa, haveria atrito, que é uma força que se opõe ao movimento, ou seja, a resistência, que é

o inverso da condutância. Isto significa que, em relação à mesma força anteriormente

aplicada, a distância percorrida seria menor (VIEIRA; PLOTNIK; FÍALKOW, 2000).

Isto também ocorre a nível pulmonar, onde existem várias resistências para a

expansão do pulmão, fazendo com que para a mesma pressão aplicada, a alteração de

volume seja menor do que no caso de se considerar somente a elasticidade (VIEIRA;

PLOTNIK; FÍALKOW, 2000). Em situações em que o pulmão encontra-se com altas

resistências como, por exemplo: broncoespasmo, acúmulo de secreção, edemas alveolares,

outros, a tentativa de aumentar volumes pode ser dificultada.

Essa relação é chamada complacência onde é a pressão necessária para produzir uma

alteração de volume. É na verdade, o reflexo da facilidade com que os pulmões podem ser

expandidos (JARDIM; CENDON, 1998). Sendo assim, para ventilar pulmões com

processos obstrutivos, ou com resistências aumentadas é necessário promover um maior

tempo inspiratório ou até mesmo, pausa inspiratória para que as regiões com constantes de

tempo diferentes possam ser alcançadas pelo volume.

Conseqüentemente, o gráfico do processo inspiratório na curva P-V (complacência)

pulmonar não é uma reta. A resistência pulmonar, portanto, diz respeito aos componentes

não elásticos do pulmão, que resistem à alteração de volume.

Em indivíduos normais, em posição supina, a curva P-V mostra duas inflexões: uma

inferior, devido à mecânica da parede torácica quando em baixos volumes pulmonares, e

uma superior, devido à hiperdistensão pulmonar em volumes próximos da capacidade

pulmonar total. Um dos problemas de interpretação da curva P-V do sistema respiratório

repousa no fato de que sua análise se baseia na medida da pressão de todo o sistema,

dependendo em parte da característica do pulmão e, em parte, das características da parede

torácica (VIEIRA; PLOTNIK; FÍALKOW, 2000).

A resistência das vias aéreas (Raw) pode ser calculada dividindo-se o gradiente de

pressão entre o alvéolo (Palv) e a boca, e o fluxo aéreo. Como a pressão da boca é

aproximadamente igual à atmosférica, pode-se dizer então que: Raw = Palv / F (ZIN;

ROCCO, 1995).

À medida que a taxa de fluxo é aumentada, desenvolve-se falta de firmeza,

especialmente nas ramificações das vias aéreas (WEST, 1996).

O fluxo aéreo pode ser de diferentes tipos, como, lamelar, turbilhonar e transicional.

O primeiro se refere ao fluxo que desliza seguindo lâminas ou camadas de ar, de diversas

densidades, que ocorre com baixas velocidades. Acontece, por conseguinte, nas vias aéreas

de menor calibre, porquanto a velocidade é menor (BYDLOWSKI; DOUGLAS, 2002).

Quando o fluxo (F) é laminar ou possui um perfil aerodinâmico, uma vez que as

dimensões do tubo permaneçam inalteradas, o gradiente de pressão propulsora (?P) para

produzir determinado fluxo é diretamente proporcional à viscosidade do fluido. Logo: P =

K1. F onde:

K1 = constante que inclui a influência da viscosidade. Modificando-se o

comprimento e o raio dos tubos, verificou-se que a pressão necessária para produzir um

certo fluxo depende diretamente do comprimento do tubo e é inversamente proporcional à

quarta potência do raio (ZIN; ROCCO, 1995; JARDIM; CENDON, 1998).

Assim:

?P = 8. L. η . F

πr 4

Em que: L = comprimento, η= coeficiente de viscosidade, π = 3,1416 e r = raio.

Como a resistência ao fluxo (R) é pressão dividida pelo fluxo temos:

R= 8 x L x η

π r 4

Observar a importância crítica do raio do tubo; se o raio for dividido ao meio, a

resistência pulmonar aumenta em dezesseis vezes (WEST, 1996).

Assim sendo, quanto menor o raio, maior é a resistência, e menor a velocidade do

fluxo.

Nas grandes vias aéreas, como traquéia e brônquios, o fluxo é turbilhonar porque a

velocidade da corrente é alta, devido a que o raio é maior e a resistência menor. A

probabilidade de dar turbilhonamento depende do número de Reynolds (Re) elevado

(SELSBY; JONES, 1990).

Re = P x Ve x D

η

Em que:

P = densidade do gás

Ve = velocidade do fluxo

D = diâmetro do tubo

η = viscosidade

O fluxo muda de laminar para turbulento quando o numero de Reynolds excede a

2000.

Quanto maior Re mais intensa são as forças inerciais e maior será a distância ao

longo do tubo para se estabelecer um fluxo laminar (ZIN; ROCCO, 1995), isto implica em

aumento da resistência e diminuição da pressão (SELSBY; JONES, 1990). Assim, ventilar

o indivíduo através de vias de pequenos diâmetros e longos comprimentos pode dificultar o

processo de enchimento pulmonar pela condição gerada, ou seja, elevado número de

Reynolds e altas resistências.

1.4.1- Locais da resistência

Considera-se a via aérea, desde o nariz e boca até os bronquíolos terminais. Somente

o nariz, representa por volta de 50% da resistência total. Mesmo durante a respiração pela

boca, 50% da perda total de energia ocorrem nas vias aéreas superiores. Parte dessa perda é

causada pelo redirecionamento do fluxo na faringe, e pela resistência da glote ao fluxo

(JARDIM; CENDON, 1998).

Deste modo, apenas 10-20% da resistência total é atribuída aos bronquíolos

menores, de diâmetro inferior a 2,0 mm. Contudo, esta resistência brônquica é importante,

porquanto pode variar muito por razões patológicas (SELSBY; JONES, 1990).

O nariz tem maio r resistência que a boca, porquanto seu comprimento (L) é maior e

apresenta irregularidades no trajeto, que modificam o raio (r4).

A boca, ao invés representa um tubo mais curto (menor L) e de raio relativamente

constante e de maior valor (r elevado); daí a boca apresenta menor resistência (JARDIM;

CENDON, 1998; ZIN; ROCCO, 1995).

A respiração em condições de repouso é basicamente nasal, porque o fluxo

ventilatório com essa resistência é suficiente; além disso, a passagem de ar pelo nariz sofre

aquecimento e umidificação importante. Assim, chega ao pulmão com temperatura acima

de 37°C e 47 mmHg de pressão de vapor de água. Quando a ventilação pulmonar é

aumentada, a respiração se torna bucal; a boca se abre e reduz a resistência. Contudo, o

aquecimento de ar é imperfeito (BYDLOWSKI; DOUGLAS, 2002).

1.5 Constante de tempo

Os pulmões não são homogeneamente estruturados. Após o pleno desenvolvimento

pulmonar como na fase adulta, chega -se a ter 300 milhões de alvéolos e 27 mil bronquíolos

terminais. Cada unidade respiratória constituída pelo bronquíolo terminal e pelos alvéolos

tem a sua própria elasticidade e resistência o que faz com que a ventilação não seja igual

para todas elas. O produto da complacência pela resistência determina a velocidade de

enchimento de cada unidade com ar. Esse produto é chamado de Constante de Tempo. As

unidades com menores valores são denominadas unidades rápidas, e seu enchimento é mais

rápido do que naquelas com constante de tempo mais alta, como no caso dos

enfisematosos, asmáticos e bronquíticos crônicos. Nestes, as unidades continuarão a

encher-se quando o resto do pulmão começou a esvaziar-se, com o resultado de que o gás

move-se para dentro delas a partir das unidades pulmonares adjacentes - o chamado

pendelluft (JARDIM; CENDON, 1998; WEST, 1996; SHANKS et al. 1977; FENG;

POON, 1998; SELSBY, 1990; MARTINS et al. 1988; ULTMAN et al. 1988, ENGEL,

1983; TOMIOKA et al. 1988; SLUTSKY; MASC, 1984; SAFONOFF; EMMANUEL,

1967; NOVAK; MATUSCHAK; PINSKY, 1988; PAIVA; ENGEL, 1984; KOULOURIS et

al. 1997).

1.6 Fisioterapia respiratória Os pacientes com um alto risco de desenvolverem uma complicação pulmonar pós-

operatória significativa devem ser identificados pelo fisioterapeuta, de modo que o

tratamento profilático seja iniciado.

Na fisioterapia respiratória estão incluídos a drenagem postural, percussão torácica,

encorajamento para a tosse e exercícios respiratórios além da orientação para respiração

utilizando freno labial (MENKES; BRITT, 1980; CERNY, 1989; PRYOR et al., 1989;

ALISON et al. 1994).

Esta modalidade respiratória é explicada porque se utilizando volumes suficientes e

uma respiração sem esforço busca-se fluxos não turbulentos para evitar resistências

significativas. Com esta manobra não é necessário procurar uma expiração máxima, pois

isto conduz a um aumento da pressão pleural (Ppl), com possibilidade de produzir um

colapso prematuro (ponto de igual pressão precoce ou próximo das vias aéreas proximais)

(TANTUCCI, 2002). Tendo em conta o exposto, evitar alcançar o valor zero no fluxo

previne a perda da integridade intraluminar do bronquíolo com seu possível colapso

posterior. Assim, busca-se inspirações e expirações com suficiente e permanente fluxo para

manter distante da zona bronquíolo -alveolar, o ponto de igual pressão (CUELLO;

ARCODACI, 1987).

A otimização dos volumes pulmonares é obtida pelo posicionamento verticalizado.

Tem sido demonstrado que na posição ereta, quando o diafragma é o principal músculo a se

contrair, o aumento na pressão intra-abdominal é quem comanda o gradeado costal que está

relaxado. Para uma dada geometria do gradeado costal, a contração dos músculos

abdominais aumenta o comprimento do diafragma, colocando-o numa posição da curva

tensão-comprimento que lhe trará mais vantagens mecânicas gerando dessa forma, maiores

deslocamentos de volumes para o interior dos pulmões (JARDIM; LOPES, 1997). Como a

posição em pé aumenta capacidade residual funcional, são encorajados o sentar com a

cabeceira da cama elevada, o sentar fora da cama e a deambulação.

As me lhoras fisiológicas da intervenção fisioterapêutica podem incluir um aumento

dos volumes pulmonares, por exemplo, a Capacidade Vital (CV), elevação na PaO 2 e SaO2

(JENKINS; TUCKER, 2002). Para tal, são utilizados recursos como exercícios de expansão

torácica, inspirações sustentadas máximas, com ou sem o uso de espirometria de incentivo,

inspirações fracionadas, respiração com pressão positiva intermitente entre outros

(HAMMON; MARTIN, 1981).

Indivíduos com crônica redução do volume pulmonar, como na doença fibrótica

pulmonar, também se beneficiam de tais técnicas.

WARD et al. (1966), avaliaram o incremento da PO2 em adultos de 17 a 58 anos

após as manobras de inspiração profunda, inspiração máxima sustentada por 5 segundos e

múltiplas inspirações profundas. Os resultados demonstraram um incremento de 24 mmHg

na inspiração profunda, 65 mmHg em inspiração máxima sustentada por 5 segundos e 45

mmHg para as inspirações fracionadas.

1.7 Inspiração Fracionada ou Em Tempos: Dentre as técnicas clássicas comumente utilizadas em fisioterapia respiratória, uma

tem se destacado há algum tempo pela sua utilização com finalidade de aumento de volume

pulmonar, isto porque alguns autores consideram que a inspiração feita de uma só vez pode

não ser suficiente para que o paciente desenvolva uma plenitude inspiratória com finalidade

expansiva (WARD et al. 1966; CARVALHO, 2001).

Desta forma, o uso de várias inspirações em um mesmo ciclo ventilatório pode

desempenhar um papel muito importante na terapia de aumento do volume pulmonar.

Denomina-se Inspiração Fracionada ou em Tempos.

Este padrão ventilatório foi avaliado por AZEREDO et al. no ano de 1992 através da

cintilografia pulmonar ventilatória, e foi constatada uma excelente melhora no índice de

velocidade aérea, com predomínio da ventilação nas zonas mediais e basais. Estes autores

relatam que a técnica é indicada na melhora da complacência toracopulmonar e no

incremento da Capacidade Inspiratória (CI) sendo contra indicada em pacientes que

apresentam elevada resistência da via aérea (AZEREDO et al., 2000).

A inspiração fracionada consiste em fazer com que o paciente inspire suavemente

pelo nariz, causando uma pequena apnéia pós-inspiratória, repetindo este ciclo pelo número

de vezes que o indivíduo irá fracionar e podendo ser realizadas a médios e pequenos

volumes.

Segundo AZEREDO et al. (2000), a manobra tem sido há algum tempo utilizada em

pacientes com diminuição da complacência global ou localizada com resultados

extremamente significativos nos âmbitos hospitalares e ambulatoriais.

A expiração é oral até o nível de repouso expiratório podendo em alguns casos se

estender ao volume de reserva expiratório médio.

Apesar da freqüência da utilização da técnica, ainda são poucos os trabalhos

realizados para a avaliação de sua real eficácia, assim como um esclarecimento consensual

a respeito dos mecanismos fisiológicos envolvidos na sua utilização.

Avaliar os parâmetros envolvidos na técnica pode significar uma maior segurança

para os profissionais em fisioterapia respiratória quanto à indicação, contra- indicação e

ainda, pode facilitar o processo de auto crítica quanto à eficácia dos tratamentos realizados

em nossos pacientes.

Objetivos

2. Objetivo

O objetivo do trabalho é ana lisar o comportamento dos valores absolutos da

Capacidade Vital durante as manobras de Inspirações Fracionadas analisando em conjunto:

1- O comportamento da Capacidade Inspiratória e do Volume de Reserva

Expiratório;

2- As diferenças entre os valores conseguidos durante as manobras em um,

dois, três e quatro tempos; quando realizadas pela boca e nariz;

3- Avaliar a via (oral ou nasal), mais indicada para uma possível obtenção

de incremento de volume durante a realização das manobras em indivíduos sadios.

Material e Métodos

3 . Material e métodos

Para a realização do trabalho foram analisados 20 indivíduos com idade entre 20 e

30 anos sendo 5 do sexo masculino e 15 do sexo feminino.

A coleta foi realizada no Laboratório de Pneumologia da Faculdade de Fisioterapia

da Univap.

Todos os indivíduos antes do início do estudo foram questionados quanto à presença

de pneumopatias agudas atuais ou crônicas assim como a presença de obstruções nasais de

qualquer espécie. Para tal, responderam a um formulário sobre suas condições. Aqueles que

apresentaram respostas positivas quanto à presença destas, foram excluídos do estudo.

Os indivíduos em estudo preencheram um Termo de Consentimento no qual

demonstraram livre espontaneidade em participar.

Vencida a primeira etapa, os indivíduos foram orientados quanto à forma de

realização do estudo, duração e esclarecidos em suas dúvidas.

O trabalho consistiu em analisar através do Espirômetro Masterescope Jaeger softer

versão 4.52, série n º 765428, 2000, a Capacidade Vital dos indivíduos durante as manobras

de Inspirações Fracionadas em um, dois, três e quatro tempos pelo nariz e pela boca. Foram

realizadas diariamente calibrações com Calibrator Pump com capacidade para 1 litro + 1%.

Os indivíduos foram analisados em dois dias não consecutivos, sendo no primeiro

dia, realizados os testes pela boca.

Todos os testes foram aplicados pelo mesmo pesquisador, sempre no mesmo

ambiente com os indivíduos sentados na mesma cadeira.

3.1 Realização dos testes pela Boca

Para tal, os indivíduos permaneceram sentados em ângulo de 90°, segurando junto a

sua face o equipamento de espirometria, este conectado a um bocal próprio do aparelho.

Utilizaram clipe nasal para impedir a ventilação pelo nariz já que nestes testes, todas as

fases ventilatórias foram realizadas pela boca.

Os indivíduos eram orientados quanto à forma de realização do teste e iniciavam o

mesmo. A partir daí o teste consistiu em realizar a manobra de Capacidade Vital Lenta

sendo que para esta, o indivíduo ventilava fisiologicamente através do seu Volume

Corrente (VT) por alguns segundos, quando então, recebia um sinal verbal do pesquisador

para que iniciasse uma expiração até o volume residual (VR) onde era observado um platô

indicando este momento. A seguir o indivíduo iniciava uma inspiração única onde atingia

sua capacidade pulmonar total (CPT), momento este, também visualizado por um platô.

A seguir, expirava novamente até seu VR onde novamente era orientado a ventilar

no seu VT, finalizando o primeiro teste (Fig. 1).

Fig. 1. Manobra de Capacidade Vital em um único tempo. Observar que nesta manobra os

fluxos são constantes na fase inspiratória e expiratória. Na figura observa -se o primeiro platô (esq.)

delimitando a chegada ao volume residual, o segundo platô (acima) demonstrando a chegada à

Capacidade Pulmonar Total e o terceiro platô no momento da chegada ao Volume Residual novamente.

Todas as variações de fase inspiratória para a fase expiratória eram realizadas sem a

desconexão do aparelho com a boca.

Os valores deste eram impressos e o indivíduo partia para o segundo teste, onde

realizava novamente uma ventilação fisiológica através do VT até que recebesse o sinal

para iniciar uma expiração até o VR onde atingido este volume, ele partia para uma

inspiração agora, fracionando esta em dois tempos e atingindo também a CPT onde então

novamente era orientado a expirar até o VR e seguindo daí, para o seu VT, finalizando

assim, o seu segundo teste. Os valores deste também eram impressos (Fig. 2).

Fig. 2. Manobra de Capacidade Vital em dois tempos. Observar que nesta manobra, o fluxo

inspiratório é interrompido por uma pequena pausa inspiratória, gerando um pequeno platô

demonstrado pela seta; o que fraciona esta fase em dois tempos. Notar que se mantém os platôs na

chegada ao Volume Residual, Capacidade Pulmonar Total e Volume Residual novamente.

A seguir, daí partia-se para o terceiro teste onde o indivíduo ventilava através do VT

até o momento em que recebia um sinal do pesquisador para expirar até o VR onde então

realizava uma inspiração agora, fracionada em três tempos até atingir a CPT e expirar

novamente até o VR e seguir com seu VT onde era finalizado o teste e impresso (Fig. 3).

Fig. 3. Manobra de Capacidade Vital em três tempos. As setas demonstram o fluxo inspiratório

sendo interrompido por duas pausas inspiratórias o que caracteriza a realização da manobra em três

tempos. Notar a manutenção dos platôs nos volumes residuais (esq. ; dir.) e na capacidade pulmonar

total (acima).

Partia-se assim para o quarto teste onde todas as etapas eram realizadas, porém a

fase inspiratória era realizada de forma fracionada em quatro tempos (Fig.4).

Finalizados os quatro testes e impressos, o indivíduo descansava por dez minutos.

Finalizava-se assim, a primeira série dos testes.

Fig. 4. Manobra de Capacidade Vital em 4 tempos. Nota-se a interrupção do fluxo inspiratório

por três pausas inspiratórias (setas) demonstrando a realização da manobra em quatro tempos.

Observar a manutenção de todos os platôs na chegada ao Volume Residual (esq.; dir.) e na

Capacidade Pulmonar Total (acima).

Descansado após os dez minutos, o indivíduo iniciava novamente a seqüência de

testes seguindo o mesmo padrão realizando também fracionamentos em um, dois, três e

quatro tempos. Todos os valores eram também impressos. Vencida esta etapa o indivíduo

realizava novamente um descanso de dez minutos e partia para a terceira série de testes que

consistia na realização idêntica a primeira e a segunda série de testes.

Finalizadas as três séries de testes, o indivíduo era dispensado para posterior retorno

e realização dos testes agora, pelo nariz.

3.2 Realização dos testes pelo nariz Para a realização dos testes pelo nariz contou-se com uma máscara com capacidade

de 150 ml, borda inflável e elástico para fixação desta, na face dos indivíduos. A máscara

foi acoplada no pneumotacógrafo possibilitando desta forma, a mensuração dos fluxos

disponibilizados para ela.

O indivíduo permanecia sentado a 90° apoiando com a mão o pneumotacógrafo

acoplado na máscara já fixa pelo elástico na face do indivíduo.

A seguir o indivíduo era mais uma vez orientado quanto à realização do teste.

Iniciava-se com uma ventilação tranqüila inspirando pelo nariz e expirando pela

boca. Após o sinal verbal dado pelo pesquisador, o indivíduo iniciava uma expiração pela

boca até o VR, sendo visualizado através de um platô quando após, iniciava uma inspiração

pelo nariz até atingir a CPT, também visualizado por um platô e uma expiração novamente

até o VR seguida por uma ventilação fisiológica através do VT, sempre inspirando pelo

nariz e expirando pela boca. Finalizado o primeiro teste os resultados eram impressos e

partia-se para o segundo teste.

No segundo teste o indivíduo obedecia à mesma metodologia iniciando com uma

ventilação ao nível de VT partindo para uma expiração pela boca até VR e realizando uma

inspiração fracionada em dois tempos pelo nariz até atingir a CPT, quando a partir daí

expirava pela boca até o VR e ventilava através do VT. Finalizado o segundo teste, os

valores eram impressos e partia-se para o terceiro teste.

Os terceiro e quarto testes obedeciam às mesmas seqüências, porém, com as fases

inspiratórias sendo divididas em três e quatro tempos. Todos os valores eram impressos ao

final de cada um.

Terminada a primeira série de testes, o indivíduo descansava por dez minutos,

quando iniciava a segunda e terceira séries idênticas a primeira ambas, com intervalos de

dez minutos entre cada uma. Ao final, todos os resultados foram impressos.

Os resultados foram analisados comparando-se os valores absolutos da Capacidade

Vital obtidos em um único tempo, com os valores obtidos pelo fracionamento em dois, três

e quatro tempos tanto pela boca quanto pelo nariz.

3.3 Análise Estatística

Os dados foram analisados usando o teste estatístico pareado t-Student, sendo considerados

significativos quando p= 0,05.

Resultados

4 – Resultados

A média da idade dos indivíduos foi de 23, 15 ± 3,03 anos.

Quanto à média da altura dos indivíduos esta foi de 173 ± 8,8 cm; e a média do peso

ficou em 67,5 ± 10,2 Kg como mostra a tabela 1.

Sexo Altura (cm) Peso (Kg) Idade P1 M 180 74 25 P2 F 160 55 20 P3 F 167 63 20 P4 F 150 47 22 P5 F 157 51 29 P6 F 170 67 24 P7 F 156 53 21 P8 M 178 80 22 P9 F 167 54 20 P10 F 165 58 22 P11 F 170 55 22 P12 F 174 62 21 p13 F 172 62 21 P14 F 164 52 23 P15 M 165 62 24 P16 F 175 57 21 P17 F 157 83 30 P18 M 178 69 24 P19 M 183 79 29

P20 F 166 61 23

Média 173 67,5 23,15 Desvio 8,86 10,27 3,03

Tabela 1; demonstrando os sexos, os valores da altura (cm), peso (Kg) e idade.

Os testes utilizados avaliaram os valores de Capacidade Vital, Capacidade

Inspiratória e Volume de Reserva Expiratório. Foram obtidas as médias dos resultados dos

três testes em cada tempo como segue nas tabelas 2, 3 e 4. Todos os valores foram obtidos

em litros por minuto (vide anexos).

Capacidade Vital Boca Capacidade Vital Nariz

1 tempo 2 tempos 3 tempos 4tempos 1 tempo 2 tempos 3 tempos 4 tempos P1 5,88 5,94 5,73 5,69 5,55 5,92 5,83 5,95 P2 4,00 4,08 4,16 4,13 3,6 3,6 3,9 3,96 P3 4,39 4,21 4,29 4,16 4,27 4,28 4,22 4,40 P4 3,64 3,60 3,64 3,51 3,24 2,66 3,01 3,06 P5 3,76 3,66 3,68 3,74 3,44 3,03 2,67 2,82 P6 5,34 5,41 5,40 5,54 5,52 5,68 5,87 5,82 P7 3,84 3,81 3,82 3,75 2,93 3,11 3,27 3,37 P8 6,44 6,55 6,79 6,82 6,24 5,99 6,07 6,25 P9 3,53 3,4 3,55 3,48 3,35 3,29 3,37 3,37 P10 4,28 4,25 4,32 4,37 4,46 4,39 4,58 4,65 P11 4,15 4,25 4,37 4,49 3,05 2,73 2,63 3,18 P12 4,52 4,33 4,27 4,39 4,41 4,46 4,48 4,34 P13 4,41 3,96 4,33 4,58 4,24 4,28 4,16 4,25 P14 3,68 3,77 3,67 3,76 3,54 3,62 3,63 3,64 P15 4,65 4,49 4,81 4,73 3,87 3,89 3,93 3,68 P16 4,74 4,52 4,61 4,69 4,68 4,58 4,61 4,68 P17 3,79 3,69 3,7 3,73 3,58 3,39 3,54 3,60 P18 5,29 5,24 5,24 5,31 4,75 5,00 5,18 5,05 P19 6,26 6,53 6,55 7,14 5,89 5,37 5,35 5,55 P20 3,91 3,94 3,89 3,9 3,33 3,47 3,46 3,52

Tabela 2; demonstrando as médias da Capacidade Vital pela boca e pelo nariz

Gráfico 1: O gráfico 1 representa a média das Capacidades Vitais dos 20

voluntários nos 04 tempos diferentes após as manobras de Inspiração fracionada realizadas

pela boca. O 1 º tempo representa a realização da manobra de inspiração fracionada em um

único tempo. Observar que nesta manobra os fluxos são constantes na fase inspiratória e

expiratória (Vide Material e Métodos).

As diferenças são consideradas significativas quando p= 0,05.

Gráfico 02: O gráfico representa a média das Capacidades Vitais dos 20 voluntários

nos 04 tempos diferentes após as manobras de Inspiração Fracionada realizadas pelo nariz.

O 1 º tempo representa a realização da manobra de Inspiração Fracionada em um único

tempo. Observar que nesta manobra os fluxos são constantes na fase inspiratória e

expiratória (Vide Material e Métodos).

As diferenças são consideradas significativas quando p= 0,05.

Capaci dade Inspiratória Boca Capacidade Inspiratória Nariz

1 tempo 2 tempos 3 tempos 4 tempos 1 tempo 2 tempos 3 tempos 4 tempos P1 Média 2,69 2,72 3,01 3,26 3,35 3,28 3,47 3,44 P2 1,88 1,27 1,91 2,31 1,76 1,91 1,91 1,90 P3 2,26 1,76 1,78 1,88 1,68 2,12 2,09 1,97 P4 1,85 1,66 1,97 1,92 1,31 0,78 1,27 0,54 P5 1,73 1,79 2,07 2,05 1,93 1,46 0,95 1,19 P6 2,66 1,89 2,51 2,13 2,40 2,43 2,32 2,42 P7 2,31 2,27 2,27 2,25 2,06 1,75 2,07 2,11 P8 3,44 2,25 2,72 3,49 2,38 1,56 2,59 2,36 P9 1,83 1,78 1,78 1,84 1,76 1,82 2,04 1,80 P10 2,59 2,13 1,99 1,73 1,88 1,92 2,02 2,26 P11 1,79 2,22 2,39 2,43 1,70 1,08 1,67 1,22 P12 1,28 1,91 2,24 2,15 2,34 2,56 2,67 2,84 P13 2,36 2,16 2,42 2,53 1,98 1,82 2,26 2,27 P14 2,14 2,07 2,04 2,14 1,95 2,26 2,31 2,37 P15 2,57 2,58 3,03 2,94 2,34 2,12 2,07 2,30 P16 1,94 1,82 2,17 2,04 1,83 1,32 1,66 1,77 P17 1,68 1,47 1,56 0,96 2,59 1,03 0,82 0,78 P18 3,33 3,12 3,11 3,27 2,82 2,73 2,91 3,08 P19 4,2 4,1 4,4 4,4 3,6 3,7 2,5 2,6 P20 2,14 2,14 2,24 2,02 2,23 2,29 2,36 2,63

Tabela 3; demonstrando as médias dos valores absolutos da Capacidade Inspiratória

respectivamente pela boca e nariz.

Gráfico 03: O gráfico representa a média das Capacidades Inspiratórias dos 20

voluntários nos 04 tempos diferentes após as manobras de Inspiração Fracionada realizadas

pela boca. O 1 º tempo representa a realização da manobra de Inspiração Fracionada em um

único tempo. Observar que nesta manobra os fluxos são constantes na fase inspiratória e

expiratória (Vide Material e Métodos).

As diferenças são consideradas significativas quando p= 0,05.

Gráfico 04: O gráfico representa a média das Capacidades Inspiratórias dos 20

voluntários nos 04 tempos diferentes após as manobras de Inspiração Fracionada realizadas

pelo nariz. O 1 º tempo representa a realização da manobra de Inspiração Fracionada em

um único tempo. Observar que nesta manobra os fluxos são constantes na fase inspiratória

e expiratória (Vide Material e Métodos).

As diferenças são consideradas significativas quando p= 0,05.

VRE Boca VRE Nariz

Tabela 4; demonstrando as médias dos valores absolutos do Volume de Reserva

Expiratório respectivamente pela boca e nariz.

1 tempo 2 tempos 3 tempos 4 tempos 1tempo 2 tempos 3 tempos 4 tempos P1 3,19 3,22 2,71 2,42 2,46 2,65 2,37 2,52

P2 2,11 2,81 2,25 1,82 1,85 1,74 1,94 2,07 P3 2,12 3,03 2,39 2,18 2,62 2,17 2,12 2,47

P4 1,78 1,95 1,67 1,58 1,93 2,20 1,74 2,51 P5 2,03 1,87 1,61 1,70 1,51 1,57 1,72 1,63 P6 2,69 3,52 2,89 3,41 3,13 3,25 3,55 3,40

P7 1,47 1,52 1,46 1,51 1,12 1,13 1,20 1,26 P8 3,02 4,31 4,01 3,34 3,86 4,09 3,49 3,89

P9 1,59 1,56 1,74 1,60 1,59 1,47 1,34 1,33 P10 1,72 2,13 2,34 2,64 2,58 2,48 2,55 2,43

P11 2.33 1,99 1,95 1,99 1,35 1,65 1,54 1,96 P12 3,32 2,51 2,07 2,22 2,06 1,90 1,81 1,50

P13 2,05 1,89 1,88 2,00 2,26 2,12 1,90 1,98 P14 1,51 1,67 1,64 1,61 1,60 1,36 1,32 1,26 P15 2,07 1,87 1,76 1,86 1,52 1,78 1,86 1,38

P16 2,79 2,69 2,45 2,49 2,86 3,26 2,96 2,91 P17 2,09 2,20 2,13 2,76 2,72 2,96 2,72 3,25

P18 2,00 2,11 2,16 2,05 1,93 2,26 2,27 1,97 P19 2,4 2,3 2,2 2,5 2,20 1,59 2,59 2,91 P20 1,7 1,8 1,6 1,9 1,07 1,19 1,00 0,95

Gráfico 5: O gráfico representa a média dos Volumes de Reserva Expiratórios dos

20 voluntários nos 04 tempos diferentes após as manobras de Inspirações Fracionadas

realizadas pela boca. O 1 º tempo representa a realização da manobra de Inspiração

Fracionada em um único tempo. Observar que nesta manobra os fluxos são constantes na

fase inspiratória e expiratória (Vide Material e Métodos).

As diferenças são consideradas significativas quando p= 0,05.

Gráfico 6: O gráfico representa a média dos Volumes de Reserva Expiratórios dos

20 voluntários nos 04 tempos diferentes após as manobras de Inspirações Fracionadas

realizadas pelo nariz. O 1 º tempo representa a realização da manobra de Inspiração

Fracionada em um único tempo. Observar que nesta manobra os fluxos são constantes na

fase inspiratória e expiratória (Vide Material e Métodos).

As diferenças são consideradas significativas quando p= 0,05.

Os dados foram analisados usando o teste estatístico pareado t-Student (P = 0.05).

Os valores encontrados foram analisados comparando as frações tempo 1 com

tempo 2, tempo 1 com tempo 3 e tempo 1 com tempo 4.

Como resultados obtivemos uma não significância para comparações da Capacidade

Vital dos tempos 1 com os tempos 2 (p = 0.11) para a boca, e (p = 0.15) para o nariz. Já

para a comparação dos tempos 1 com os tempos 3, encontramos valores de (p = 0.32) para

a boca e (p = 0.44) para o nariz, demonstrando também a não significância dos valores

encontrados. Para a comparação dos tempos 1 com os tempos 4 encontramos valores de (p

=0.11) para a boca e (p = 0.15) para o nariz.

Nos resultados encontrados para a Capacidade Inspiratória obtiveram significância

somente para a relação do tempo 1 com o tempo 2 quando realizadas pela boca e pelo nariz.

Os valores encontrados foram (p= 0.02) para a boca e (p = 0.03) para o nariz. Já a

comparação do tempo 1 com o tempo 3 e do tempo 1 com o tempo 4, não demonstraram

significância obtendo-se valores de (p = 0.30) para a boca e (p= 0.22) para o nariz para os

tempos 1 com 3 e (p = 0.29) para a boca e (p= 0.22) para o nariz para os tempos 1 com 4.

Em relação ao VRE também não foram encontrados valores significativos para a

variação dos volumes entre todos os tempos. Na relação dos tempos 1 com os tempos 2 os

valores foram; (p = 0.09) para a boca e (p= 0.31) para o nariz. Já para a relação dos tempos

1 com os tempos 3 os valores obtidos foram (p= 0.30) para a boca e (p= 0.42) para o nariz.

Para a relação dos tempos 1 com os tempos 4 os valores alcançados foram (p= 0.42) para a

boca e (p= 0.19) para o nariz.

Discussão

5 - Discussão: Trabalhos realizados por INNERS et al. (1979), MENKES e BRITT (1980),

KAMINSKY; e IRVIN (1994), KOULOURIS et al. (1997), CROWE e BRADLEY (1997),

demonstraram que, com o aumento no volume pulmonar a resistência pulmonar decai,

assim como a resistência para a distribuição de volume pelos canais colaterais de Lambert e

Martin, o que facilitaria ainda mais o enchimento pulmonar. Entretanto, a resistência para a

distribuição da ventilação abaixo da Capacidade Residual Funcional é alta (TOMIOKA et

al. 1988).

No nosso grupo estudado, todos os indivíduos atingiram o Volume Residual na fase

expiratória precedente ao enchimento pulmonar, o que pode sugerir que a resistência

colateral no momento do início do ato inspiratório, encontrava-se relativamente alta

(INNERS et al. 1979). Além disso, os trabalhos de INNERS et al. (1979); KAMINSKY e

IRVIN (1994), abordam o fato de que indivíduos jovens de 20 a 30 anos, possuem altas

resistências para a distribuição de volume pelos canais colaterais. Dessa forma, podemos

sugerir que talvez tenhamos estimulado uma alta resistência dessas vias para os indivíduos

em estudo. Tendo em vista que os indivíduos com doenças pulmonares e diminuições de

volume possuem altas resistências colaterais e número de Reynolds elevados, pudemos

aproximar o grupo estudado de situações similares.

Nós encontramos que os valores de Capacidade Vital não aumentaram com a

realização das manobras de Inspirações Fracionadas e isto sugere que o aumento das

resistências pode ter tido grande influência nos resultados. Dessa forma, podemos supor

que indivíduos com diminuição da Capacidade Residual Funcional podem não ser

beneficiados com tais manobras.

YU et al. (2001), estudaram a ocorrência do Reflexo Excitatório Pulmonar, em que

demonstraram que este reflexo pode levar à fadiga da musculatura inspiratória já que

ampliaria a ação frênica, a proporção de contração do diafragma e a taxa inspiratória no

ciclo ventilatório e ainda, suprimiria a atividade expiratória. Não é difícil correlacionarmos

com nosso estudo, pois ele seria ativado em situações de leve hipoxemia e hipercapnia.

Sugerimos que estas condições tenham sido geradas em nossos voluntários. Isto porque, no

que se refere ao nosso trabalho, vimos que os indivíduos ao realizarem as manobras

relatavam cansaço muscular. Tal fato poderia ser explicado por que talvez ao realizarem as

manobras fracionadas, a contração da musculatura inspiratória era muito mais exigida para

reiniciar a inspiração após cada pausa inspiratória. Por conseguinte, a produção de CO2

poderia ter sido aumentada de forma acumulativa em cada pausa inspiratória, que por sua

vez poderia gerar uma leve hipercapnia e ainda por conseqüência, o desencadeamento do

Reflexo Excitatório Pulmonar. Tal ocorrência poderia levar a uma fadiga precoce da

musculatura o que dificultaria o incremento de volume pulmonar. Sabemos por SLUTSKY

e MASC (1984), que para uma efetiva eliminação de CO2 é necessário um aumento da

freqüência respiratória assim como o aumento da ventilação minuto sendo esta, o produto

da freqüência respiratória pelo volume corrente. Tanto o aumento da freqüência respiratória

como da ventilação minuto não poderiam ser realizadas pelos voluntários no momento do

teste, pois este não permitia. Em contrapartida, a forçada tentativa de aumento do volume

pulmonar partindo-se de altas resistências (a partir do Volume Residual), INNERS et al.

(1979), MENKES e BRITT (1980), KAMINSKY e IRVIN (1994), KOULOURIS et al.

(1997), CROWE e BRADLEY (1997), poderiam desencadear também, o reflexo de Hering

Breuer relatado por SCHELEGLE e GREEN (2001), LAGHI (2003) como também

estimulado pelo aumento de CO2.

Estudos anatômicos e fisiológicos demonstram que este reflexo está associado com

o tônus da musculatura lisa das vias aéreas, continuamente cessando a tensão dos

componentes mioelásticos das vias aéreas, causada pela insuflação pulmonar, e contração

tônica da musculatura (SCHELEGLE; GREEN, 2001).

Um trabalho realizado por TRYFON et al. (2001) sugeriu que o reflexo de Hering

Breuer não é importante em adultos durante a respiração tranqüila, porém, sendo de grande

importância durante atividades em que o volume corrente é incrementado em associação

com altas cargas. Eles ventilaram 22 indivíduos, sendo 11 normais, 8 com Doença

Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e 3 com Fibrose Intersticial, com aumentos

gradativos de pressão na fase inspiratória o que aumentava a sobrecarga ventilatória destes.

Os resultados apontaram o aparecimento do Reflexo de Hering Breuer nos indivíduos

normais e restritivos, não sendo significantes em indivíduos com DPOC. Isto poderia ser

explicado pelas altas sobrecargas a que estes indivíduos já são submetidos diariamente para

ventilar, ou seja, com altos volumes residuais; o que talvez demonstraria uma certa

dessensibilização dos componentes mioelásticos em suportar altos volumes. Como não se

trata da situação dos indivíduos estudados neste trabalho, aumentos de cargas como aqueles

conseguidos por resistências altas, altas pressões impostas pelo acúmulo de volume nos

pulmões em cada tempo do fracionamento, podem significar excitação do Reflexo de

Hering Breuer em nossos indivíduos.

O que queremos dizer é que uma vez acionado o reflexo de Hering Breuer torna-se

praticamente impossível incrementar volumes voluntariamente, e nossos sujeitos estudados,

foram submetidos a situações predisponentes a tal ativação.

Quanto à Capacidade Inspiratória, encontramos uma diminuição dos volumes nos

tempos 2, tanto pelo nariz quanto pela boca. Poderíamos justificar que neste tempo talvez

as resistências ainda encontravam-se altas para a obtenção de volume pulmonar, relatado

por INNERS et al. (1979), MENKES e BRITT (1980), KAMINSKY e IRVIN (1994),

KOULOURIS et al. (1997), CROWE e BRADLEY (1997). Em contrapartida, os outros

tempos demonstraram uma manutenção dos volumes o que poderia sugerir também, uma

contraposição ao Reflexo de Hering Breuer, assim como uma fadiga muscular (YU et al.

2001), que de certa forma eram submetidos, pois alguns voluntários relataram até mesmo

dores, após a realização das manobras, e a literatura relata que a capacidade inspiratória

encontra-se diretamente relacionada às condições musculares (CUELLO; ARCODACI,

1987).

GONÇALVES (2000), relata que a fadiga da musculatura inspiratória pode ser

provocada pelo aumento da demanda metabólica, aumento da resistência pulmonar,

redução na complacência pulmonar, aumento no espaço morto entre outros. Os indivíduos

em nosso trabalho foram submetidos a todos esses fatores.

No trabalho anteriormente citado, feito por TRYFON et al. (2001), os indivíduos

foram submetidos a incrementos de cargas por altas pressões positivas no final da expiração

(Peep). Isto porque, para que os indivíduos possam realizar um novo ato inspiratório, é

necessário que eles vençam a resistência do volume já instalado no interior dos pulmões

para promover negativação da pressão pleural (BONASSA, 2000). Para isso, é necessário

um maior gasto energético, um maior recrutamento de fibras musculares podendo levar à

fadiga.

Em nosso trabalho, os indivíduos a cada pausa inspiratória para se atingir o

fracionamento, eram expostos a tais situações, ou seja, a cada pausa que realizavam em um

mesmo ato inspiratório, quantidades de volume já haviam se instalado no pulmão pela

inspiração anterior à pausa inspiratória, fazendo com que após a mesma, houvesse um

maior recrutamento de fibras para gerar negativação pleural; a fim de que se conseguisse

reassumir o ato inspiratório. Não nos surpreende o fato que em alguns indivíduos os valores

absolutos da Capacidade Inspiratória até diminuíram.

Podemos propor que para o efetivo aumento da Capacidade Vital e da Capacidade

Inspiratória, talvez seja necessário um treinamento da musculatura inspiratória e que talvez

ainda, os relatos clínicos de aumento de volume pulmonar que obtemos na prática sejam

devido ao treinamento que a manobra de Inspiração Fracionada impõe ao indivíduo quando

realizada diariamente.

KOESSLER et al. (2001), realizaram um estudo onde obtiveram aumentos de até

22% da Capacidade Vital em indivíduos com desordem neuromuscular que apresentavam

diminuição das capacidades pulmonares. Eles foram treinados especificamente com a

musculatura inspiratória durante vinte e quatro meses. Já em um estudo proposto por

ROMER; MCCONNELL; JONES (2002) houve a avaliação de dois grupos de atletas

treinados especificamente com a musculatura inspiratória através de uma resistência

imposta equivalente a 50% da pressão inspiratória máxima para um grupo; e o grupo

placebo que realizava 60 respirações por dia durante seis semanas, gerando em torno de

15% da pressão inspiratória máxima. Ao final do trabalho, houve diminuição de Lactato

sanguíneo e da resposta para o exercício submáximo nos indivíduos treinados com cargas

altas. Também encontraram uma melhora no tempo de recuperação dos atletas durante os

testes repetitivos.

Um estudo feito por RAMIREZ et al. (2002) avaliou o treinamento de 14 pacientes

com DPOC. Eles utilizaram treinamento com Treshold® (carga de 40 a 50% da Pressão

Inspiratória Máxima) durante 30 minutos, por cinco semanas. Ao avaliarem os resultados

finais, verificaram que a melhora conseguida foi associada com aumentos na proporção das

fibras tipo I (38%) e das fibras tipo II (21%) dos músculos intercostais externos.

Assim, propor que a manobra talvez mantenha íntima relação com o treinamento

muscular específico inspiratório não nos parece uma conclusão distante, visto que estudos

demonstram ser preciso haver uma preparação da musculatura para se atingir tais

resultados.

Quanto ao Volume de Reserva Expiratório, este manteve íntima fidedignidade com

a Capacidade Vital já que esta se manteve constante tendo pouca variabilidade em todos os

testes, e que, o Volume de Reserva Expiratório comporta-se como integrante de uma

somatória, juntamente com o Volume Residual, para resultar na Capacidade Res idual

Funcional. Caso este volume tivesse sido incrementado poderíamos esperar uma redução

significativa da Capacidade Vital o que geralmente encontramos em indivíduos com

obstrução presente (CUELLO; ARCODACI, 1987; KOULOURIS et al. 1997). Isto porque,

nestes indivíduos, durante o ato expiratório, quantidades aumentadas de volume residual

permanecem nos pulmões. Assim, durante o ato inspiratório a quantidade de volume

mobilizada para dentro dos pulmões torna-se menor.

Não temos dúvidas quanto aos resultados obtidos, pois o posicionamento se

manteve constante durante as manobras sendo este, um fator importante para sua

modificação; já que nossos voluntários não apresentavam pneumopatias.

Em relação a não encontrarmos diferenças entre as manobras realizadas pelo nariz e

boca esta se mantém justificada pelo aumento de tempo inspiratório durante as manobras

realizadas pelo nariz, o que gerou um equilíbrio nos valores finais, tendo em vista que a

resistência imposta por esta via é muito maior (JARDIM; CENDON, 1998; ZIN; ROCCO,

1995; BYDLOWSKI; DOUGLAS, 2002).

E, finalmente em relação aos resultados obtidos pelos colegas AZEREDO et al. no

ano de 1992, nas manobras de Inspirações Fracionadas, estes encontraram aumentos nos

fluxos (AZEREDO, 2000), o que pode significar incrementos de volume, já que fluxo

define-se por volume/ tempo, e este mesmo tempo poderia ter sido diminuído durante as

manobras, mas nós avaliamos somente o resultado do volume final após fluxos controlados

e fracionados pelos indivíduos em um único momento. Assim, são necessárias mais

investigações fisiológicas da manobra, pois no trabalho referido, não ficaram claras as

condições em que estes indivíduos foram avaliados, assim como a que resistências eles

foram submetidos para o início da avaliação. Tendo em vista que altas resistências são

inerentes a volumes pulmonares diminuídos, dizer que a manobra não é efetiva em altas

resistências para enchimento de volume pulmonar, parece um paradoxo, sugerindo que na

verdade a manobra não é efetiva em situações patológicas.

Conclusão

6 - Conclusão: Através deste trabalho percebemos que a Capacidade Vital não se alterou, quando

realizadas as manobras de Inspirações Fracionadas pelo nariz e pela boca.

A Capacidade Inspiratória diminuiu nos tempos 2 tanto pelo nariz quanto pela boca.

O VRE manteve-se fidedigno à Capacidade Vital, também não se modificando.

Na comparação entre as duas vias, a via nasal continua sendo preferencialmente a

indicada, já que esta proporciona ao indivíduo maior possibilidade de aquecimento e

filtração do ar, e não houve demonstração que a via oral pudesse proporcionar maior

incremento de volume.

Quanto à indicação da técnica, o trabalho sugeriu que os benefícios encontrados

assim como os relatos clínicos de eficácia da técnica, se devem provavelmente ao

treinamento muscular imposto pela técnica, devendo, portanto ser investigada esta

possibilidade.

Referências Bibliográficas

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Boca 1 tempo 2 tempos 3 tempos 4 tempos Máscara 1 tempo 2 tempos 3 tempos 4 tempos P1 Média 2,69 2,72 3,01 3,26 Média 3,35 3,28 3,47 3,44 desvio 0,79 0,30 0,38 0,18 desvio 0,22 0,13 0,54 0,16

P2 Média 1,88 1,27 1,91 2,31 Média 1,76 1,91 1,91 1,90 desvio 0,49 1,00 0,30 0,34 desvio 0,20 0,25 0,53 0,36

P3 Média 2,26 1,76 1,78 1,88 Média 1,68 2,12 2,09 1,97 desvio 0,34 0,62 0,11 0,23 desvio 0,98 0,06 0,66 0,35

P4 Média 1,85 1,66 1,97 1,92 Média 1,31 0,78 1,27 0,54 desvio 0,17 0,43 0,07 0,08 desvio 0,41 0,31 0,73 0,13

P5 Média 1,73 1,79 2,07 2,05 Média 1,93 1,46 0,95 1,19 desvio 0,49 0,21 0,07 0,11 desvio 0,09 0,43 0,38 0,33

P6 Média 2,66 1,89 2,51 2,13 Média 2,40 2,43 2,32 2,42 desvio 0,34 0,30 0,71 0,30 desvio 0,92 0,67 0,12 0,15

P7 Média 2,31 2,27 2,27 2,25 Média 2,06 1,75 2,07 2,11 desvio 0,23 0,17 0,18 0,03 desvio 0,20 0,44 0,11 0,12

P8 Média 3,44 2,25 2,72 3,49 Média 2,38 1,56 2,59 2,36 desvio 0,54 0,59 1,09 1,03 desvio 0,32 0,40 0,81 0,48

P9 Média 1,83 1,78 1,78 1,84 Média 1,76 1,82 2,04 1,80 desvio 0,04 0,06 0,09 0,11 desvio 0,25 0,16 0,08 0,36

P10 Média 2,59 2,13 1,99 1,73 Média 1,88 1,92 2,02 2,26 desvio 0,33 0,77 1,34 0,81 desvio 0,89 0,90 0,46 0,07

P11 Média 1,79 2,22 2,39 2,43 Média 1,70 1,08 1,67 1,22 desvio 0,67 0,13 0,06 0,17 desvio 0,51 0,20 0,10 0,59

P12 Média 1,28 1,91 2,24 2,15 Média 2,34 2,56 2,67 2,84 desvio 1,09 0,79 0,28 0,86 desvio 0,14 0,23 0,35 0,29

P13 Média 2,36 2,16 2,42 2,53 Média 1,98 1,82 2,26 2,27 desvio 0,15 0,31 0,09 0,11 desvio 0,27 0,59 0,12 0,25

P14 Média 2,14 2,07 2,04 2,14 Média 1,95 2,26 2,31 2,37 desvio 0,29 0,17 0,06 0,11 desvio 0,33 0,11 0,10 0,10

P15 Média 2,57 2,58 3,03 2,94 Média 2,34 2,12 2,07 2,30 desvio 0,25 0,38 0,48 0,32 desvio 0,34 0,39 0,47 0,26

P16 Média 1,94 1,82 2,17 2,04 Média 1,83 1,32 1,66 1,77 desvio 0,05 0,43 0,49 0,13 desvio 0,37 0,55 0,36 0,04

P17 Média 1,68 1,47 1,56 0,96 Média 2,59 1,03 0,82 0,78 desvio 0,66 0,96 0,91 0,52 desvio 0.42 0,23 0,67 0,57

P18 Média 3,33 3,12 3,11 3,27 Média 2,82 2,73 2,91 3,08 desvio 0,42 0,10 0,14 0,17 desvio 0,15 0,23 0,46 0,12

P19 Média 4,20 4,07 4,43 4,36 Média 3,60 3,71 2,53 2,57 desvio 0,62 0,37 0,35 0,32 desvio 1,01 0,45 0,71 1,11

P20 Média 2,14 2,14 2,24 2,02 Média 2,23 2,29 2,36 2,63 desvio 0,25 0,10 0,18 0,17 desvio 0,48 0,12 0,62 0,58

Boca 1 tempo 2 tempos 3 tempos 4 tempos Máscara 1 tempo 2 tempos 3 tempos 4 tempos P1 Média 2,69 2,72 3,01 3,26 Média 3,35 3,28 3,47 3,44 desvio 0,79 0,30 0,38 0,18 desvio 0,22 0,13 0,54 0,16

P2 Média 1,88 1,27 1,91 2,31 Média 1,76 1,91 1,91 1,90 desvio 0,49 1,00 0,30 0,34 desvio 0,20 0,25 0,53 0,36

P3 Média 2,26 1,76 1,78 1,88 Média 1,68 2,12 2,09 1,97 desvio 0,34 0,62 0,11 0,23 desvio 0,98 0,06 0,66 0,35

P4 Média 1,85 1,66 1,97 1,92 Média 1,31 0,78 1,27 0,54 desvio 0,17 0,43 0,07 0,08 desvio 0,41 0,31 0,73 0,13

P5 Média 1,73 1,79 2,07 2,05 Média 1,93 1,46 0,95 1,19 desvio 0,49 0,21 0,07 0,11 desvio 0,09 0,43 0,38 0,33

P6 Média 2,66 1,89 2,51 2,13 Média 2,40 2,43 2,32 2,42 desvio 0,34 0,30 0,71 0,30 desvio 0,92 0,67 0,12 0,15

P7 Média 2,31 2,27 2,27 2,25 Média 2,06 1,75 2,07 2,11 desvio 0,23 0,17 0,18 0,03 desvio 0,20 0,44 0,11 0,12

P8 Média 3,44 2,25 2,72 3,49 Média 2,38 1,56 2,59 2,36 desvio 0,54 0,59 1,09 1,03 desvio 0,32 0,40 0,81 0,48

P9 Média 1,83 1,78 1,78 1,84 Média 1,76 1,82 2,04 1,80 desvio 0,04 0,06 0,09 0,11 desvio 0,25 0,16 0,08 0,36

P10 Média 2,59 2,13 1,99 1,73 Média 1,88 1,92 2,02 2,26 desvio 0,33 0,77 1,34 0,81 desvio 0,89 0,90 0,46 0,07

P11 Média 1,79 2,22 2,39 2,43 Média 1,70 1,08 1,67 1,22 desvio 0,67 0,13 0,06 0,17 desvio 0,51 0,20 0,10 0,59

P12 Média 1,28 1,91 2,24 2,15 Média 2,34 2,56 2,67 2,84 desvio 1,09 0,79 0,28 0,86 desvio 0,14 0,23 0,35 0,29

P13 Média 2,36 2,16 2,42 2,53 Média 1,98 1,82 2,26 2,27 desvio 0,15 0,31 0,09 0,11 desvio 0,27 0,59 0,12 0,25

P14 Média 2,14 2,07 2,04 2,14 Média 1,95 2,26 2,31 2,37 desvio 0,29 0,17 0,06 0,11 desvio 0,33 0,11 0,10 0,10

P15 Média 2,57 2,58 3,03 2,94 Média 2,34 2,12 2,07 2,30 desvio 0,25 0,38 0,48 0,32 desvio 0,34 0,39 0,47 0,26

P16 Média 1,94 1,82 2,17 2,04 Média 1,83 1,32 1,66 1,77 desvio 0,05 0,43 0,49 0,13 desvio 0,37 0,55 0,36 0,04

P17 Média 1,68 1,47 1,56 0,96 Média 2,59 1,03 0,82 0,78 desvio 0,66 0,96 0,91 0,52 desvio 0.42 0,23 0,67 0,57

P18 Média 3,33 3,12 3,11 3,27 Média 2,82 2,73 2,91 3,08 desvio 0,42 0,10 0,14 0,17 desvio 0,15 0,23 0,46 0,12

P19 Média 4,20 4,07 4,43 4,36 Média 3,60 3,71 2,53 2,57 desvio 0,62 0,37 0,35 0,32 desvio 1,01 0,45 0,71 1,11

P20 Média 2,14 2,14 2,24 2,02 Média 2,23 2,29 2,36 2,63 desvio 0,25 0,10 0,18 0,17 desvio 0,48 0,12 0,62 0,58

Médias das Capacidades Inspiratórias pela boca e nariz com seus respectivos desvios padrões.

Médias das Capacidades Vitais dos 4 tempos dos indivíduos com seus respectivos desvios padrões.

Bocal Máscara

P1 Média 5,88 5,94 5,73 5,69 Média 5,55 5,92 5,83 5,95

desvio 0,07 0,02 0,07 0,12 desvio 0,48 0,10 0,04 0,10

P2 Média 4,00 4,08 4,16 4,13 Média 3,6 3,6 3,9 3,96

desvio 0,02 0,09 0,03 0,05 desvio 0,02 0,2 0,1 0,22

P3 Média 4,39 4,21 4,29 4,16 Média 4,27 4,28 4,22 4,40

desvio 0,20 0,17 0,23 0,26 desvio 0,21 0,28 0,26 0,12

P4 Média 3,64 3,60 3,64 3,51 Média 3,24 2,66 3,01 3,06

desvio 0,07 0,08 0,03 0,06 desvio 0,21 0,52 0,11 0,37

P5 Média 3,76 3,66 3,68 3,74 Média 3,44 3,03 2,67 2,82

desvio 0,08 0,13 0,13 0,04 desvio 0,04 0,40 0,24 0,42

P6 Média 5,34 5,41 5,40 5,54 Média 5,52 5,68 5,87 5,82

desvio 0,13 0,18 0,12 0,13 desvio 0,28 0,03 0,12 0,11

P7 Média 3,84 3,81 3,82 3,75 Média 2,93 3,11 3,27 3,37

desvio 0,02 0,04 0,07 0,06 desvio 0,48 0,04 0,04 0,03

P8 Média 6,44 6,55 6,79 6,82 Média 6,24 5,99 6,07 6,25

desvio 0,08 0,15 0 0,05 desvio 0,51 0,25 0,15 0,31

P9 Média 3,53 3,4 3,55 3,48 Média 3,35 3,29 3,37 3,37

desvio 0,25 0,40 0,12 0,14 desvio 0,10 0,14 0,14 0,14

P10 Média 4,28 4,25 4,32 4,37 Média 4,46 4,39 4,58 4,65

desvio 0,02 0,09 0,01 0,04 desvio 0,1 0,29 0,09 0,06

P11 Média 4,15 4,25 4,37 4,49 Média 3,05 2,73 2,63 3,18

desvio 0,06 0,04 0,08 0,18 desvio 0,63 0,25 0,80 0,60

P12 Média 4,52 4,33 4,27 4,39 Média 4,41 4,46 4,48 4,34

desvio 0,19 0,37 0,07 0,05 desvio 0,07 0,18 0,10 0,09

P13 Média 4,41 3,96 4,33 4,58 Média 4,24 4,28 4,16 4,25

des vio 0,02 0,11 0,25 0,17 desvio 0,12 0,16 0,04 0,08

P14 Média 3,68 3,77 3,67 3,76 Média 3,54 3,62 3,63 3,64

desvio 0,08 0,09 0,01 0,06 desvio 0,05 0,08 0,06 0,02

P15 Média 4,65 4,49 4,81 4,73 Média 3,87 3,89 3,93 3,68

desvio 0,26 0,20 0,28 0,00 desvio 0,48 0,52 0,74 0,34

P16 Média 4,74 4,52 4,61 4,69 Média 4,68 4,58 4,61 4,68

desvio 0,00 0,24 0,16 0,36 desvio 0,10 0,10 0,05 0,13

P17 Média 3,79 3,69 3,7 3,73 Média 3,58 3,39 3,54 3,60

desvio 0,80 0,05 0,11 0,14 desvio 0,09 0,23 0,08 0,02

P18 Média 5,29 5,24 5,24 5,31 Média 4,75 5,00 5,18 5,05

desvio 0,21 0,13 0,12 0,05 desvio 0,16 0,27 0,10 0,13

P19 Média 6,26 6,53 6,55 7,14 Média 5,89 5,37 5,35 5,55

desvio 0,80 0,11 0,44 0,64 desvio 0,03 0,14 0,18 0,24

P20 Média 3,91 3,94 3,89 3,9 Média 3,33 3,47 3,46 3,52

desvio 0,1 0,1 0,1 0,2 desvio 0,1 0,0 0,0 0,1