ankie ta,kn
TRANSCRIPT
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 1/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
Szanowna Pani, Szanowny Panie,
Rząd Rzeczypospolitej Polskiej, kierując się troską o bezpieczeństwo narodowe i mając
na uwadze powinność jego ochrony, przedstawia tę ankietę w przekonaniu, i zostanie ona
wype!niona zgodnie z Pani "Pana# najlepszą wiedzą i wolą$ %ziękując za wsp&!pracę,
podkreślamy, e celem tej ankiety jest wy!ącznie ochrona bezpieczeństwa narodowego przed
zagroeniami ze strony obcych s!ub specjalnych oraz ugrupowań terrorystycznych lub grup przestępczych$ Prosimy uwanie przeczytać poniszą instrukcję, a w razie wątpliwości
zwr&cić się do pe!nomocnika ochrony w Pani "Pana# jednostce organizacyjnej albo do 'gencji
(ezpieczeństwa )ewnętrznego bąd* +!uby ontrwywiadu )ojskowego o pomoc
w wype!nieniu ankiety$
'nkieta bezpieczeństwa osobowego, po wype!nieniu, stanowi tajemnicę prawnie
chronioną i podlega ochronie przewidzianej dla in-ormacji niejawnych o klauzuli tajności
.pou-ne/ w przypadku poszerzonego postępowania sprawdzającego lub .zastrzeone/
w przypadku zwyk!ego postępowania sprawdzającego$ 0ednocześnie in-ormujemy Państwa,
e in-ormacje zawarte w niniejszej ankiecie są chronione ustawą z dnia 12 sierpnia 3224 r$ o
ochronie danych osobowych "%z$ 5$ z 1661 r$ 7r 363, poz$ 218, z p&*n$ zm$# i mogą być
wykorzystane jedynie do cel&w postępowania sprawdzającego lub kontrolnego postępowania
sprawdzającego, prowadzonego na podstawie przepis&w ustawy z dnia 9 sierpnia 1636 r$ o
ochronie in-ormacji niejawnych "%z$ 5$ z 1636 r$ 7r 3:1, poz$ 311:#$ 'kta zakończonego postępowania sprawdzającego lub kontrolnego postępowania sprawdzającego mogą zostać
udostępnione wy!ącznie na ądanie sądu lub prokuratora w celu ścigania karnego lub
podmiotom uprawnionym do prowadzenia postępowań sprawdzających, a take w!aściwemu
organowi w celu rozpatrzenia odwo!ania lub dokonania sprawdzenia prawid!owości
przeprowadzenia postępowania sprawdzającego oraz sądowi administracyjnemu w związku z
rozpatrywaniem skargi$
strona 1/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 2/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
Instrukcja
3$ Przed wype!nieniem ankiety proszę się z nią dok!adnie zapoznać$
1$ Proszę wype!niać ankietę osobiście$ ;udzoziemcy niew!adający językiem polskim sk!adają
osobiście wype!nione ankiety w językach ojczystych, do!ączając do nich t!umaczenie
ich treści, wykonane przez t!umacza przysięg!ego$
<$ 0eśli ankieta zawiera zbyt ma!o miejsca na wpisanie danych, proszę je podać na osobnym
arkuszu -ormatu '=, kt&ry naley do!ączyć do ankiety$
=$ ) przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej na pytanie zasadnicze proszę wype!nić
wszystkie pozosta!e rubryki odnoszące się do tego pytania$
9$ ) przypadku udzielenia odpowiedzi przeczącej na pytanie zasadnicze proszę nie wype!niać
pozosta!ych rubryk odnoszących się do tego pytania$
8$ ) razie braku wiedzy umoliwiającej podanie danych proszę wpisać s-ormu!owanie>
.nie wiem/ i podać przyczynę$
4$ ?n-ormacje o partnerce "partnerze#, o kt&rej "kt&rym# mowa w części ?? (, naley podać
tylko i wy!ącznie wtedy, gdy związek z partnerką "partnerem# ma charakter -aktycznego i
trwa!ego poycia$
:$ ?n-ormacje o odsetkach od lokat bankowych i rachunkach bankowych, o kt&rych mowa
w części @?, naley podać take, gdy dotyczą lokat oraz rachunk&w w sp&!dzielczych
kasach oszczędnościowoAkredytowych oraz w bankach zagranicznych$
2$ 0eeli dane w kolejnych punktach ankiety są identyczne z danymi podanymi w poprzednich
punktach, mona w kolejnych punktach wpisywać s-ormu!owanie> .jak w pkt $$$/$
36$ 0eeli kt&ryś z cz!onk&w rodziny zmar!, proszę ograniczać wype!nianie takiego -ragmentu
ankiety wy!ącznie do podania jego imienia, nazwiska, daty i miejsca urodzenia
oraz s-ormu!owania> .nie yje/$
33$ Bsoby objęte zwyk!ym postępowaniem sprawdzającym nie wype!niają części @, @? i @??
ankiety$
31$ Bsoby objęte poszerzonym postępowaniem sprawdzającym, z wyjątkiem os&b
ubiegających się o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa upowaniającego do dostępu do
in-ormacji niejawnych oznaczonych klauzulą .ściśle tajne/ lub stanowiącą jej odpowiednik
klauzulą tajności organizacji międzynarodowej, nie wype!niają części @?? ankiety$
3<$ Pkt 3 w części ?@ ankiety wype!niają osoby urodzone przed dniem 3 sierpnia 3241 r$
3=$ Przy kolejnym postępowaniu sprawdzającym część ??? naley wype!nić wy!ącznie z
odniesieniem się do okresu, począwszy od daty wype!nienia poprzedniej ankiety do dnia
wype!nienia następnej ankiety$ 0eeli dane odnoszące się do wyej wymienionych punkt&w
nie uleg!y zmianie, naley przy nich pisać s-ormu!owanie> .bez zmian/$
39$ Bsoby objęte poszerzonym postępowaniem sprawdzającym mogą w!oyć ankietę do
koperty i zakleić$
strona 2/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 3/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
CZĘŚĆ I: DANE OSOBOWE
KOLOROWE ZDJĘCIEOSOBY SPRAWDZANEJ
(WYS. 5 CM × SZER. 4 CM)
1.NAZWISKO
2. PIERWSZEIMIĘ
3. DRUGIEIMIĘ
4. NAZWISKORODOWE
5. INNE POPRZEDNIENAZWISKA
6. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR)
". MIEJSCE URODZENIA (MIEJSCOWO#$%PA&SWO)
'. POSIADANE OBYWAELSWA (ODKIEDY)
. WCZE#NIEJ POSIADANE OBYWAELSWA (OD KIEDY * DOKIEDY)
1+. NRPESEL
11.NIP
12.1. NR DOWODUOSOBISEGO
12.2. DAA WA,NO#CI DOWODUOSOBISEGO
12.3. NAZWA ORGANU% K-RY WYDA DOW-DOSOBISY
13. CZY POSIADA PANI (PAN) PASZPOR
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0
13.1. * 13.4.)
AK NIE13.1. NRPASZPORU
13.2. DAA WA,NO#CIPASZPORU
13.3. NAZWA ORGANU% K-RY WYDAPASZPOR
13.4. CZY POSIADA PANI (PAN) INNY PASZPOR% NI, WSKAZANY W PK 13.1. * 13.3.
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ 9 <8;: <</
7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 13.1. * 13.4.)
AK NIE14. CZY JES LUB BYA PANI (BY PAN) OBJĘA (OBJĘY) POWSZECHNYM OBOWIZKIEM OBRONY
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0.14.1. * 14.3.)
strona !/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 4/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
AK NIE14.1. SOPIE& WOJSKOWY
14.2. NR WOJSKOWEGO DOKUMENU O,SAMO#CI
14.3. NAZWA ORGANU% K-RY WYDA WOJSKOWEGO DOKUMENU O,SAMO#CI
15. NR ELEONUKONAKOWEGO
16. ADRES ZAMELDOWANIA (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
1". ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
1'. CZY JES PANI (PAN) ZARUDNIONA (ZARUDNIONY) LUB PROWADZI DZIAALNO#$ GOSPODARCZ(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 01'.1. * 1'.4.)
AK NIE1'.1. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIA LUB PROWADZONEJIRMY
1'.2. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA LUB PROWADZONEJ IRMY (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
1'.3. ZAJMOWANESANOWISKO
1'.4. CZY POSIADA PANI (PAN) INNE MIEJSCE ZARUDNIENIA% NI, WSKAZANE W PK 1'.1. *1'.3.
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK>0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 1'.1 * 1'.3.)
AK NIE
CZĘŚĆ II: DANE OSOBOWE CZ"ONK#W $ODZIN%
A& WSP#"'A"(ONEK OSOB% SP$AWDZANE)
1. CZY POZOSAJE PANI (PAN) W ZWIZKU MA,E&SKIM
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;0 2. * 25.4.)
AK NIE2. OD KIEDY (DD!MM!RRRR)
3. MIEJSCE ZAWARCIA MA,E&SWA (MIEJSCOWO#$%PA&SWO)
4. NAZWISKOWSP-MA,ONKA
5. PIERWSZE IMIĘWSP-MA,ONKA
6. DRUGIE IMIĘWSP-MA,ONKA
". NAZWISKO RODOWEWSP-MA,ONKA '. INNE POPRZEDNIE NAZWISKAWSP-MA,ONKA
. IMIĘ OJCAWSP-MA,ONKA
1+. NAZWISKO OJCAWSP-MA,ONKA
strona */29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 5/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
11. NAZWISKO RODOWE OJCAWSP-MA,ONKA
12. IMIĘ MAKIWSP-MA,ONKA
13. NAZWISKO MAKIWSP-MA,ONKA
14. NAZWISKO RODOWE MAKIWSP-MA,ONKA
15. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR)WSP-MA,ONKA
16. MIEJSCE URODZENIAWSP-MA,ONKA
(MIEJSCOWO#$% PA&SWO)
1". OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ WSP-MA,ONKA (ODKIEDY)
1'. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ WSP-MA,ONKA (OD KIEDY * DOKIEDY)
1. NR PESELWSP-MA,ONKA
2+. NIPWSP-MA,ONKA
21.1. NR DOWODU OSOBISEGOWSP-MA,ONKA
21.2. DAA WA,NO#CI DOWODU OSOBISEGOWSP-MA,ONKA
21.3. NAZWA ORGANU% K-RY WYDA DOW-D OSOBISYWSP-MA,ONKA
22.1. NR PASZPORUWSP-MA,ONKA
22.2. DAA WA,NO#CI PASZPORUWSP-MA,ONKA
22.3. NAZWA ORGANU% K-RY WYDA PASZPORWSP-MA,ONKA
22.4. CZY PANI (PANA) WSP-MA,ONEK POSIADA INNY PASZPOR NI, WSKAZANY W PK 22.1. *22.3.
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK>0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 22.1. * 22.3.)
AK NIE23. ADRES ZAMELDOWANIA WSP-MA,ONKA (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
24. ADRES ZAMIESZKANIA WSP-MA,ONKA (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
25. CZY PANI (PANA) WSP-MA,ONEK JES ZARUDNIONY LUB PROWADZI DZIAALNO#$ GOSPODARCZ (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 025.1. * 25.4.)
AK NIE25.1. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIAWSP-MA,ONKA
25.2. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA WSP-MA,ONKA (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
strona +/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 6/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
25.3. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZWSP-MA,ONKA
25.4. CZY PANI (PANA) WSP-MA,ONEK POSIADA INNE MIEJSCE ZARUDNIENIA NI, WSKAZANE W PK 25.1.* 25.3.
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK>0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 25.1. * 25.3.)
AK NIEB& PA$TNE$ (%CIOW% ,PA$TNE$KA (%CIOWA- OSOB% SP$AWDZANE) NALE,Y WPISA$ DANE OSOBY% K-RA POZOSAJE W AKYCZNYM I RWAYM * NIEBĘDCYM MA,E&SWEM * ZWIZKU Z OSOBSPRAWDZAN
1. CZY POSIADA PANI (PAN) PARNERA ,YCIOWEGO (PARNERKĘ ,YCIOW)% Z K-RYM (K-R) NIE POZOSAJE PANI(PAN)
W ZWIZKU MA,E&SKIM(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 2. * 22.4.)
AK NIE2. OD KIEDY(ROK)
3. CZY PANI (PANA) PARNER (PARNERKA) POZOSAJE W ZWIZKU MA,E&SKIM Z INNOSOB
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)
AK NIE4. NAZWISKO PARNERA(PARNERKI)
5. PIERWSZE IMIĘ PARNERA(PARNERKI) 6. DRUGIE IMIĘ PARNERA (PARNERKI)
". NAZWISKO RODOWE PARNERA (PARNERKI)
'. INNE POPRZEDNIE NAZWISKA PARNERA(PARNERKI)
. IMIĘ OJCA PARNERA (PARNERKI) 1+. NAZWISKO OJCA PARNERA
(PARNERKI)
11. NAZWISKO RODOWE OJCA PARNERA(PARNERKI)
12. IMIĘ MAKI PARNERA(PARNERKI)
13. NAZWISKO MAKI PARNERA(PARNERKI)
14. NAZWISKO RODOWE MAKI PARNERA(PARNERKI)
15. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR)
PARNERA (PARNERKI)
16. MIEJSCE URODZENIA PARNERA(PARNERKI) (MIEJSCOWO#$% PA&SWO)
1". OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ PARNERA (PARNERKĘ) (ODKIEDY)
1'. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ PARNERA (PARNERKĘ) (OD KIEDY * DOKIEDY)
1. NR PESEL PARNERA(PARNERKI)
2+. NIP PARNERA (PARNERKI)
21.1. NR DOWODU OSOBISEGO PARNERA 21.2. DAA WA,NO#CI DOWODU
strona ./29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 7/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
(PARNERKI) OSOBISEGOPARNERA (PARNERKI)
21.3. NAZWA ORGANU% K-RY WYDA DOW-D OSOBISY PARNERA(PARNERKI)
22.1. NR PASZPORU PARNERA
(PARNERKI)
22.2. DAA WA,NO#CI PASZPORU PARNERA
(PARNERKI) 22.3. NAZWA ORGANU% K-RY WYDA PASZPOR PARNERA(PARNEKI)
22.4. CZY PANI (PANA) PARNER (PARNERKA) POSIADA INNY PASZPOR% NI, WSKAZANY W PK 22.1. *22.3.
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK>0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 22.1 * 22.3.)
AK NIE23. ADRES ZAMELDOWANIA PARNERA (PARNERKI) (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
24. ADRES ZAMIESZKANIA PARNERA (PARNERKI) (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
25.1. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIA PARNERA(PARNERKI)
25.2. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA PARNERA (PARNERKI) (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
25.3. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ PARNERA(PARNERKĘ)
25.4. CZY PANI (PANA) PARNER (PARNERKA) POSIADA INNE MIEJSCE ZARUDNIENIA% NI, WSKAZANE W PK 25.1. *25.3.
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK>0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 25.1 * 25.3.)
AK NIE
C& O)CIEC OSOB% SP$AWDZANE)1. NAZWISKOOJCA
2. PIERWSZE IMIĘOJCA
3. DRUGIE IMIĘ OJCA
4. NAZWISKO RODOWEOJCA
5. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR)OJCA
6. MIEJSCE URODZENIA OJCA (MIEJSCOWO#$%PA&SWO)
". OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ OJCA (ODKIEDY)
'. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ OJCA (OD KIEDY * DOKIEDY)
strona /29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 8/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
. NR PESELOJCA
1+. ADRES ZAMIESZKANIA OJCA (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
11. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIA
OJCA 12. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA OJCA (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
13. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZOJCA
D& 'ATKA OSOB% SP$AWDZANE)
1. NAZWISKO MAKI 2. PIERWSZE IMIĘ MAKI
3. DRUGIE IMIĘMAKI
4. NAZWISKO RODOWEMAKI
5. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR)MAKI
6. MIEJSCE URODZENIA MAKI (MIEJSCOWO#$%PA&SWO)
". OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ MAKĘ (ODKIEDY)
'. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ MAKĘ (OD KIEDY * DOKIEDY)
. NR PESELMAKI
1+. ADRES ZAMIESZKANIA MAKI (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
11. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIAMAKI
12. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA MAKI (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
13. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZMAKĘ
E& $ODZEŃSTWO OSOB% SP$AWDZANE)
E& 1&
1. CZY POSIADA PANI (PAN) RODZE&SWO MAJCE UKO&CZONE 15 LA (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;0 2. * 15.)
AK NIE2. NAZWISKO SIOSRY (BRAA) (8;:/9;/:?:;)
3. PIERWSZE IMIĘ SIOSRY(BRAA)
strona 0/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 9/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
4. DRUGIE IMIĘ SIOSRY(BRAA)
5. NAZWISKO RODOWE SIOSRY(BRAA)
6. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR) SIOSRY(BRAA)
". MIEJSCE URODZENIA SIOSRY(BRAA) (MIEJSCOWO#$% PA&SWO)
'. OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ SIOSRĘ (BRAA) (ODKIEDY)
. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ SIOSRĘ (BRAA) (OD KIEDY * DOKIEDY)
1+. NR PESEL SIOSRY(BRAA)
11. ADRES ZAMIESZKANIA SIOSRY (BRAA) (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
12. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIA SIOSRY(BRAA)
13. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA SIOSRY (BRAA) (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
14. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ SIOSRĘ(BRAA)
15. CZY POSIADA PANIPAN INNE RODZE&SWO MAJCE UKO&CZONE 15 LA
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0E.2.)
AK NIE
E& $ODZEŃSTWO OSOB% SP$AWDZANE)
E& 2&
1. NAZWISKO SIOSRY (BRAA) (8;:/9;/:?:;)
2. PIERWSZE IMIĘ SIOSRY(BRAA)
3. DRUGIE IMIĘ SIOSRY(BRAA)
4. NAZWISKO RODOWE SIOSRY(BRAA)
5. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR) SIOSRY(BRAA)
6. MIEJSCE URODZENIA SIOSRY(BRAA) (MIEJSCOWO#$% PA&SWO)
". OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ SIOSRĘ (BRAA) (ODKIEDY)
'. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ SIOSRĘ (BRAA) (OD KIEDY * DOKIEDY)
. NR PESEL SIOSRY (BRAA)
1+. ADRES ZAMIESZKANIA SIOSRY (BRAA) (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
11. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIA SIOSRY
strona 9/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 10/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
(BRAA)
12. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA SIOSRY (BRAA) (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
13. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ SIOSRĘ(BRAA)
14. CZY POSIADA PANI (PAN) INNE RODZE&SWO MAJCE UKO&CZONE 15 LA (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8;<0</;:; =AK>
0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 E.2.)
AK NIE
& DZIECI OSOB% SP$AWDZANE)
& 1&
1. CZY POSIADA PANI (PAN) DZIECI MAJCE UKO&CZONE 15 LA (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;0 2. * 15.)
AK NIE2. NAZWISKO C-RKI (SYNA) (8;:/9;/:?:;)
3. PIERWSZE IMIĘ C-RKI(SYNA)
4. DRUGIE IMIĘ C-RKI (SYNA)
5. NAZWISKO RODOWE C-RKI(SYNA)
6. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR) C-RKI(SYNA)
". MIEJSCE URODZENIA C-RKI(SYNA) (MIEJSCOWO#$% PA&SWO)
'. OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ C-RKĘ (SYNA) (ODKIEDY)
. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ C-RKĘ (SYNA) (OD KIEDY * DOKIEDY)
1+. NR PESEL C-RKI (SYNA)
11. ADRES ZAMIESZKANIA C-RKI (SYNA) (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
12. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIA C-RKI
(SYNA) 13. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA C-RKI (SYNA) (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
14. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ C-RKĘ(SYNA)
15. CZY POSIADA PANIPAN INNE DZIECI MAJCE UKO&CZONE 15 LA (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@/0:8; 0 .2.)
AK NIE
& DZIECI OSOB% SP$AWDZANE)
& 2&
1. NAZWISKO C-RKI (SYNA) (8;:/9;/: 2. PIERWSZE IMIĘ C-RKI
strona 1/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 11/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
?:;) (SYNA)
3. DRUGIE IMIĘ C-RKI (SYNA)
4. NAZWISKO RODOWE C-RKI(SYNA)
5. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR) C-RKI(SYNA)
6. MIEJSCE URODZENIA C-RKI(SYNA) (MIEJSCOWO#$% PA&SWO)
". OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ C-RKĘ (SYNA) (ODKIEDY)
'. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ C-RKĘ (SYNA) (OD KIEDY * DOKIEDY)
. NR PESEL C-RKI(SYNA)
1+. ADRES ZAMIESZKANIA C-RKI (SYNA) (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
11. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIA C-RKI(SYNA)
12. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA C-RKI (SYNA) (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
13. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ C-RKĘ(SYNA)
14. CZY POSIADA PANIPAN INNE DZIECI MAJCE UKO&CZONE 15 LA
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8;<0</;:; =AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 .2.)
AK NIE
G& WSP#"'IESZKAŃC% OSOB% SP$AWDZANE)
G& 1&
1. CZY ZAMIESZKUJE PANI (PAN) Z OSOBAMI MAJCYMI UKO&CZONE 15 LA% INNYMI NI, WSKAZANE W PK A. * . EJCZĘ#CI
ANKIEY (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;0 2. * 2+.)
AK NIE2. OKRE#LENIE POKREWIE&SWA LUB POWINOWACWA WSP-MIESZKA&CA Z OSOBSPRAWDZAN
3. NAZWISKOWSP-MIESZKA&CA
4. PIERWSZE IMIĘWSP-MIESZKA&CA
5. DRUGIE IMIĘWSP-MIESZKA&CA
6. NAZWISKO RODOWEWSP-MIESZKA&CA
". IMIĘ OJCAWSP-MIESZKA&CA
'. NAZWISKO OJCAWSP-MIESZKA&CA
. NAZWISKO RODOWE OJCA WSP-MIESZKA&CA 1+. IMIĘ MAKI
strona 11/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 12/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
WSP-MIESZKA&CA
11. NAZWISKO MAKIWSP-MIESZKA&CA
12. NAZWISKO RODOWE MAKIWSP-MIESZKA&CA
13. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR)WSP-MIESZKA&CA
14. MIEJSCE URODZENIAWSP-MIESZKA&CA
(MIEJSCOWO#$% PA&SWO)
15. OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ WSP-MIESZKA&CA (ODKIEDY)
16. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ WSP-MIESZKA&CA (OD KIEDY * DOKIEDY)
1". NR PESELWSP-MIESZKA&CA
1'. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIAWSP-MIESZKA&CA
1. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA WSP-MIESZKA&CA (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
2+. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZWSP-MIESZKA&CA
21. CZY ZAMIESZKUJE PANI (PAN) Z OSOBAMI MAJCYMI UKO&CZONE 15 LA% INNYMI NI, WSKAZANE W PK A. * G.1. EJ CZĘ#CIANKIEY (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@
/0:8; 0 G.2.)
AK NIE
G& WSP#"'IESZKAŃC% OSOB% SP$AWDZANE)
G&2&
1. OKRE#LENIE POKREWIE&SWA WSP-MIESZKA&CA Z OSOBSPRAWDZAN
2. NAZWISKO
WSP-MIESZKA&CA
3. PIERWSZE IMIĘ
WSP-MIESZKA&CA
4. DRUGIE IMIĘWSP-MIESZKA&CA
5. NAZWISKO RODOWEWSP-MIESZKA&CA
6. IMIĘ OJCAWSP-MIESZKA&CA
". NAZWISKO OJCAWSP-MIESZKA&CA
'. NAZWISKO RODOWE OJCAWSP-MIESZKA&CA
. IMIĘ MAKIWSP-MIESZKA&CA
1+. NAZWISKO MAKI
WSP-MIESZKA&CA
11. NAZWISKO RODOWE MAKI
WSP-MIESZKA&CA 12. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR)WSP-MIESZKA&CA
13. MIEJSCE URODZENIAWSP-MIESZKA&CA (MIEJSCOWO#$% PA&SWO)
strona 12/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 13/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
14. OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ WSP-MIESZKA&CA (ODKIEDY)
15. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ WSP-MIESZKA&CA (OD KIEDY * DOKIEDY)
16. NR PESELWSP-MIESZKA&CA
1". NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIAWSP-MIESZKA&CA
1'. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA WSP-MIESZKA&CA (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
1. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZWSP-MIESZKA&CA
2+. CZY ZAMIESZKUJE PANI (PAN) Z OSOBAMI MAJCYMI UKO&CZONE 15 LA% INNYMI NI, WSKAZANE W PK A. *G.2. EJ CZĘ#CI ANKIEY (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:;=AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 G.2.)
AK NIE
CZĘŚĆ III: DANE DOT%CZ3CE 4ISTO$II (%CIA ZAWODOWEGO I OSOBISTEGO
1. CZY BYA PANI ZARUDNIONA (BY PAN ZARUDNIONY) LUB PROWADZIA PANI (PROWADZI PAN)DZIAALNO#$ GOSPODARCZ
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;:@)
AK NIE 78;:8;7 0</:8;
/?8: ;8<9;<?0<9:
(< * <)
8/ ;:?9 78;:8; (Q)<?8;< </8:
?8</;?<
strona 1!/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 14/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
2. CZY POSIADAA PANI (POSIADA PAN) LUB POSIADA PANI (PAN) DOSĘP DO INORMACJI NIEJAWNYCH (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; :@)
AK NIE
<?@07<
;8<9;8;:/89F
(< * <)
8/ ;:?978;:8; (:8<?; ;<; <8;98:)%
/ : 0<?; P8;(0<?; P8) 7 0<?;P8; (P8) <?@0 <;8<9; 8;:/89F
8/ ; 8 <7:8770</T8;9:< <
<?@07 < ;8<9;
8;:/89F% 8/<87% / :8<7:8%
/8; <7:87
77 8<9;% < ;:; P8; (; P8) /
0:?<9; 7 P8; (P8)<:98;: <?@0
3.1.WYKSZACENIE
3.2. SOPIE& LUB YU NAUKOWY (SOPNIE LUB YUYNAUKOWE)
3.3. PROSZĘ PODA$ NAZWY SZK- I KURS-W ZAGRANICZNYCH% K-RE UKO&CZYA PANI (UKO&CZY PAN)BĘDC OSOB
DOROS (LUB GDY OSANI SZKOĘ UKO&CZYA PANI (UKO&CZY PAN) PRZED UPYWEM 1' ROKU,YCIA
* PROSZĘ PODA$ NAZWĘ OSANIEJ UKO&CZONEJ PRZEZ PANI (PANA) SZKOY) ORAZ NAZWY SZK- IKURS-W
ZAGRANICZNYCH% GDZIE UCZY SIĘ PANI (PAN) OBECNIE
87; (< *<)
8/ ; :? ?< 7?8: <7:8
strona 1*/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 15/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
4. CZY BYA PANI (BY PAN) W PRZESZO#CI * BĘDC OSOB DOROS * LUB JES PANI (PAN) OBECNIECZONKIEM PARII POLIYCZNYCH% SOWARZYSZE&% INNYCH ORGANIZACJI SPOECZNYCH ALBO WADZUNDACJI
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; :@)
AK NIE
9<8<?/(< * <) 8/ ; :? <8;9; 0:8;<8 789
5. PROSZĘ PODA$ ADRESY% POD K-RYMI ZAMIESZKIWAA PANI (ZAMIESZKIWA PAN) PO UKO&CZENIU 1'ROKU ,YCIA PRZEZ OKRES DU,SZY NI, 3+ DNI
;:?8;(< * <)
:?
strona 1+/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 16/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
CZĘŚĆ I5: DANE DOT%CZ3CE BEZPIECZEŃSTWA
1. CZY W LAACH 144!1+ BYA PANI (BY PAN) PRACOWNIKIEM LUB AJNYM WSP-PRACOWNIKIEMORGAN-W BEZPIECZE&SWA PA&SWA W ROZUMIENIU USAWY Z DNIA 1' PADZIERNIKA 2++6 R. OUJAWNIANIU INORMACJI O DOKUMENACH ORGAN-W BEZPIECZE&SWA PA&SWA Z LA 144!1+ORAZ RE#CI YCH DOKUMEN-W (DZ. U. Z DNIA 3+ LISOPADA 2++6 R. NR 21'% POZ. 152% Z P-N.
ZM.),6DZIE7ENIE ODPOWIEDZI NA TO P%TANIE 8 P$ZEZ ANA7OGIĘ DO A$T& 9 C%T& 6STAW% 8 )ESTZ 'OC% P$AWA ZWO7NIONE Z ZACI3GNIĘT%C4 WCZEŚNIE) ZOBOWI3ZAŃ DO ZAC4OWANIATA)E'NIC%-
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)
AK NIE2. CZY BYA PANI KARANA (BY PAN KARANY) ZA POPENIENIE PRZESĘPSWA LUB PRZESĘPSWA
SKARBOWEGO (Z WYJKIEM PRZYPADK-W% K-RE ULEGY ZAARCIU) (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 2.1.
* 2.4.)
AK NIE2.1. NAZWA ORGANU% K-RY WYDA
ORZECZENIE 2.2. DAA ORZECZENIA (DD!MM!RRRR)
2.3. OKRE#LENIE PRZESEPSWA% ZAPOPENIENIE
K-REGO BAA PANI KARANA (BY PANKARANY)
2.4. CZY BYA PANI KARANA (BY PAN KARANY) ZA POPENIENIE INNEGO NI, PRZYPADEK WSKAZANY W PK 2. !
2.3.PRZESĘPSWA LUB PRZESĘPSWA SKARBOWEGO (Z WYJKIEM PRZYPADK-W% K-RE ULEGY ZAARCIU)
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 2.1 * 2.3.)
AK NIE
3. CZY AKUALNIE OCZ SIĘ WOBEC PANI (PANA) POSĘPOWANIA O UKARANIE ZA POPENIENIEPRZESĘPSWA
LUB PRZESĘPSWA SKARBOWEGO (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;
0 3.1. * 3.4.)
AK NIE3.1. NAZWA ORGANU% K-RY PROWADZISPRAWĘ
3.2. NR SPRAWY 3.3. OKRE#LENIE% W ZWIZKU Z PODEJRZENIEM POPENIENIA JAKIEGO
PRZESEPSWA OCZY SIĘ WOBEC PANI (PANA)POSĘPOWANIE
3.4. CZY AKUALNIE OCZ SIĘ WOBEC PANI (PANA) INNE NI, WSKAZANE W PK 3. * 3.3.
POSĘPOWANIA O UKARANIE ZA POPENIENIE PRZESĘPSWA LUB PRZESĘPSWA SKARBOWEGO (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 3.1 * 3.3.)
AK NIE3.5. CZY AKUALNIE OCZ SIĘ WOBEC PANI (PANA) POSĘPOWANIA DYSCYPLINARNE W ZWIZKU Z
NARUSZENIEM PRZEPIS-W O OCHRONIE INORMACJI NIEJAWNYCH (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLEWYBORU)
AK NIE4. CZY KIEDYKOLWIEK SWIERDZIA PANI (SWIERDZI PAN) AK ZAINERESOWANIA SWOJ OSOB ZE
SRONY ZAGRANICZNYCH SU,B SPECJALNYCH LUB INNYCH OBCYCH INSYUCJI APARAU #CIGANIAstrona 1./29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 17/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
(POLICJA% SRA, GRANICZNA) BD GRUP ZORGANIZOWANEJ PRZESĘPCZO#CI (POLSKICH LUBZAGRANICZNYCH) CZY WIADOMO PANI (PANU) CO# O ANALOGICZNYCH ZAINERESOWANIACH SWOIMWSP-MA,ONKIEM LUB PARNEREM (PARNERK)% INNYMI OSOBAMI POZOSAJCYMI WE WSP-LNYMGOSPODARSWIE DOMOWYM% BD INNYMI CZONKAMI RODZINY JE#LI AK% PROSZĘ ZAKRE#LI$WA#CIWE POLE. PROSZĘ NIE PODAWA$ ,ADNYCH SZCZEG--W. ZOSAN ONE Z PANI (PANEM)OM-WIONE PRZEZ PRZEDSAWICIELA ABW LUB SKW% PROWADZCEGO POSĘPOWANIE SPRAWDZAJCE.
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)
AK NIE5. CZY KIEDYKOLWIEK PODCZAS POBYU ZA GRANIC BYA PANI WYPYYWANA (BY PAN WYPYYWANY)
LUB W INNY SPOS-B INDAGOWANA (INDAGOWANY) PRZEZ OBCE WADZE (IMIGRACYJNE% SKARBOWE%INNE) NA EMAY ZWIZANE Z ZAGADNIENIAMI BEZPIECZE&SWA LUB OBRONNO#CI PA&SWA CZYWIADOMO PANI (PANU) CO# O ANALOGICZNYCH ZAINERESOWANIACH WOBEC SWOJEGOWSP-MA,ONKA% PARNERA (PARNERKI) LUB INNYCH OS-B POZOSAJCYCH WE WSP-LNYMGOSPODARSWIE DOMOWYM% BD INNYCH CZONK-W RODZINY JE#LI AK% PROSZĘ ZAKRE#LI$WA#CIWE POLE. PROSZĘ NIE PODAWA$ ,ADNYCH DALSZYCH SZCZEG--W. ZOSAN ONE Z PANI(PANEM) OM-WIONE PRZEZ PRZEDSAWICIELA ABW LUB SKW% PROWADZCEGO POSĘPOWANIESPRAWDZAJCE
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)
AK NIE6. CZY PANI (PAN) LUB PANI (PANA) WSP-MA,ONEK ALBO PARNER (PARNERKA) PRZEBYWALI#CIE ZA GRANIC
DU,EJ NI, 3+ DNI PO UKO&CZENIU 1' LA (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; :@)
AK NIE
;;@ ; 8/;?< 0<7
(< * <);:?9: (% ;:?9</<)
; :? 0<70</ 0<7
". CZY PANI (PAN) LUB PANI (PANA) WSP-MA,ONEK ALBO PARNER (PARNERKA) URZYMUJECIE LUB
URZYMYWALI#CIEW OKRESIE OSANICH 2+ LA KONAKY PRYWANE LUB SU,BOWE Z OBYWAELAMI INNYCH PA&SW
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; :@)
AK NIE
;;@ ;8/;?<
;;@ ; 8/;?<</: ;88:<0V?/%
7/8< <8
0<9F<:8;</: ;88:<0V?/%
7/8<<8
7/8;
<87(< * <)
0</ ; 9F:<87
strona 1/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 18/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
CZĘŚĆ 5: DANE DOT%CZ3CE STAN6 ZD$OWIA
1. CZY KIEDYKOLWIEK BYA PANI PODDANA (BY PAN PODDANY) BADANIU% PO K-RYM OKRE#LONO PANI(PANU) KAEGORIĘ ZDROWIA (NP. W WOJSKU% W MSW;A% ABW% AW% CBA% SKW% SWW) (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0
1.1. * 1.2.)
AK NIE1.1. CZY W WYNIKU BADANIA WSKAZANEGO W PK. 1 UZNANO PANI ZA ZDOLN (PANA ZA ZDOLNEGO)
DO SU,BY (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)
AK NIE1.2. KAEGORIA ZDROWIA PRZYZNANA PANI (PANU) W BADANIU WSKAZANYM W PK1. ! 1.1.
2. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIAA PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZO#CI NA CHOROBY
PSYCHICZNE (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;
0 2.1. * 2.6.)
AK NIE
strona 10/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 19/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
2.1. NAZWACHOROBY
2.2. W JAKIM OKRESIE (OD *DO)
2.3. CZY W ZWIZKU Z CHOROB WSKAZAN W PK 2. ! 2.2. LECZY SIĘ PANI (PAN) ALBO LECZYA SIĘ PANI
(LECZY SIĘ PAN) LUB BYA PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZENIE (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 2.4.
* 2.6.)
AK NIE2.4. NAZWA PLAC-WKI% GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWIZKU CHOROB WSKAZAN W PK 2. * 2.2. (LUB DANE LEKARZA% K-RY OPIEKOWA SIĘ PANI (PANEM) W ZWIZKU Z CHOROB WSKAZAN W PK2. * 2.2.)
2.5. W JAKIM OKRESIE (OD * DO) BYA PANI LECZONA (BY PAN) LECZONY W PLAC-WCE WSKAZANEJ WPK 2.4.
(LUB POD OPIEK LEKARZA WSKAZANEGO W PK 2.4.)
2.6. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIAA PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZO#CI NA CHOROBY
PSYCHICZNE INNE NI, WSKAZANE W PK 2. * 2.5. (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 2.1. * 2.5.)
AK NIE3. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIAA PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZO#CI NA INNE NI, CHOROBY
PSYCHICZNE DOLEGLIWO#CI LUB CHOROBY% POWODUJCE ISONE ZAK-CENIA CZYNNO#CIPSYCHICZNYCH
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;0 3.1. * 3.6.)
AK NIE3.1. NAZWA DOLEGLIWO#CI(CHOROBY)
3.2. W JAKIM OKRESIE (OD *DO)
3.3. CZY W ZWIZKU Z DOLEGLIWO#CI (CHOROB) WSKAZAN W PK 3. * 3.2.% LECZY SIĘ PANI (PAN) ALBOLECZYA SIĘ
PANI (LECZY SIĘ PAN) LUB BYA PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZENIE LUB ERAPIĘ (PROSZĘZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 3.4. * 3.5.)
AK NIE3.4. NAZWA PLAC-WKI% GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWIZKU DOLEGLIWO#CI (CHOROB) WSKAZAN WPK 3. * 3.2.
(LUB DANE LEKARZA% K-RY OPIEKOWA SIĘ PANI (PANEM) W ZWIZKU Z CHOROB WSKAZAN W PK 3. *3.2.)
3.5. W JAKIM OKRESIE (OD * DO) BYA PANI LECZONA (BY PAN LECZONY) W PLAC-WCE WSKAZANEJ WPK. 3.4. (LUB POD OPIEK LEKARZA WSKAZANEGO W PK 3.4.)
3.6. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIAA PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZO#CI NA INNE NI, CHOROBY
PSYCHICZNEDOLEGLIWO#CI LUB CHOROBY% POWODUJCE ISONE ZAK-CENIA CZYNNO#CI PSYCHICZNYCH%
NIEWSKAZANEWCZE#NIEJ W PK 3. * 3.5. (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8;
<0</;:; =AK>0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 3.1. * 3.5.)
AK NIE
4. CZY ZA,YWA PANI (PAN) LUB ZA,YWAA PANI (ZA,YWA PAN) W PRZESZO#CI #RODEK ODURZAJCY LUBSUBSANCJĘ
PSYCHOROPOW(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 4.1. *
4.".)
strona 19/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 20/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
AK NIE4.1. NAZWA #RODKAODURZAJCEGO
LUB SUBSANCJIPSYCHOROPOWEJ
4.2. ILE RAZY I W JAKIEJ DAWCE4.3. W JAKIM OKRESIE (OD *DO)
4.4. CZY W ZWIZKU Z ZA,YWANIEM #RODKA ODURZAJCEGO LUB SUBSANCJI PSYCHOROPOWEJ LECZY SIĘ PANI
(PAN)ALBO LECZYA SIĘ PANI (LECZY SIĘ PAN) LUB BYA PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZENIE LUB ERAPIĘ
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 4.5. *4.".)
AK NIE4.5. NAZWA PLAC-WKI% GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWIZKU Z ZA,YWANIEM #RODKA ODURZAJCEGO LUBSYBSANCJI
PSYCHOROPOWEJ (LUB DANE LEKARZA% K-RY OPIEKOWA SIĘ PANI (PANEM) W ZWIZKU Z ZA,YWANIEM#RODKA
ODURZAJCEGO LUB SUBSANCJI PSYCHOROPOWEJ
4.6. W JAKIM OKRESIE (OD * DO) BYA PANI LECZONA (BY PAN LECZONY) W PLAC-WCE WSKAZANEJ WPK 4.5.
(LUB POD OPIEK LEKARZA WSKAZANEGO W PK 4.5.)
4.". CZY ZA,YWA PANI (PAN) LUB ZA,YWAA PANI (ZA,YWA PAN) W PRZESZO#CI #RODKAODURZAJCEGO LUB
SUBSANCJI PSYCHOROPOWEJ% NIEWSKAZANYCH WCZE#NIEJ W PK 4. * 4.6. (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 4.1. * 4.6.)
AK NIE5. CZY SPO,YWA PANI (PAN) ALBO SPO,YWAA PANI (SPO,YWA PAN) PO UKO&CZENIU 1' LA ALKOHOL
W ILO#CIACH POWODUJCYCH URAĘ #WIADOMO#CI (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;
0 5.1. * 5.2.)
AK NIE5.1. JAKCZĘSO
5.2. W JAKICHOKOLICZNO#CIACH
6. CZY PO UKO&CZENIU 1' LA SPO,YWANIE ALKOHOLU BYO KIEDYKOLWIEK PRZYCZYN PROBLEM-W
W PANI (PANA) PRACY LUB W ,YCIU PRYWANYM (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;
0 6.1. * 6.2.)
AK NIE6.1. PROSZĘ WSKAZA$% JAKIEPROBLEMY
6.2.KIEDY
". CZY W ZWIZKU ZE SPO,YWANIEM ALKOHOLU LECZY SIĘ PANI (PAN) ALBO LECZYA SIĘ PANI (LECZY SIĘ PAN)
LUB BYAPANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZENIE LUB ERAPIĘ (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 ".1. * ".3.)
AK NIE".1. W JAKIM OKRESIE (OD *DO)
".2. NAZWA PLAC-WKI% GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWIZKU ZE SPO,YWANIEM ALKOHOLU (LUB DANELEKARZA%
K-RY OPIEKOWA SIĘ PANI (PANEM) W ZWIZKU ZE SPO,YWANIEM ALKOHOLU)
".3. CZY W ZWIZKU ZE SPO,YWANIEM ALKOHOLU% POZA PRZYPADKAMI WSKAZANYMI W PK ". ! ".2.% LECZY SIĘPANI (PAN)
ALBO LECZYA SIĘ PANI (LECZY SIĘ PAN) LUB BYA PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZENIE LUB ERAPIĘ
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 ".1. * ".2.)
AK NIEstrona 2/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 21/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
CZĘŚĆ 5I: DANE DOT%CZ3CE S%T6AC)I 'A)3TKOWOINANSOWE)
1. WYSOKO#$ WYPACANEGO PANI (PANU) MIESIĘCZNEGO WYNAGRODZENIA W MIEJSCU PRACYWSKAZANYM W CZ. I PK 1'.1. * 1'.3.
1.1. WYSOKO#$ WYPACANEGO PANI (PANU) MIESIĘCZNEGO WYNAGRODZENIA W MIEJSCU PRACY WSKAZANYM W CZ. IPK 1'.4.
2. CZY POZA DOCHODAMI WSKAZANYMI W PK. 1 ; 1.1 UZYSKUJE PANI (PAN) INNE DOCHODY LUB ZYSKI (np.
dochody otrzymywane bez świadczenia pracy, emerytury, renty, zasiłki, renty zagraniczne, dywidendy od posiadanych papierów wartościowych, odsetki od lokat bankowych – jeżeli miesięczny zysk przekracza !! złotych "#$%&, zyski z obrotu akcjami na giełdzie, zyski z udziałów w 'unduszach powierniczych, dochody zwynajmu nieruchomości, wygrane w grach losowych – o wysokości ponad (!.!!! złotych "#$%&, honoraria za publikacje lub z działalności dydaktycznej, dochody z realizacji umów zleconych, i inne)
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 02.1. * 2.2.)
AK NIE2.1. RODZAJ DOCHODU LUBZYSKU
2.2. WYSOKO#$ WYPACANYCH PANI (PANU) DOCHOD-W LUBZYSK-W
2.3. CZY POZA DOCHODAMI WSKAZANYMI W PK 1. * 2.2. UZYSKUJE PANI (PAN) INNE DOCHODY LUB
ZYSKI(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK>
0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 2.1. * 2.2.)
AK NIE3. WYSOKO#$ ROCZNYCH WYPACONYCH PANI (PANU) WYNAGRODZE&% INNYCHDOCHOD-W LUB
ZYSK-W ZA ROK POPRZEDZAJCY WYPENIENIE NINIEJSZEJ ANKIEY
4. CZY Z RACJI ZAJMOWANEGO OBECNIE LUB W PRZESZO#CI SANOWISKA BYA PANI (BY PAN)
ZOBOWIZANA (ZOBOWIZANY) SKADA$ O#WIADCZENIA O SANIE MAJKOWYM(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;0 4.1. * 4.2.)
AK NIE4.1. W JAKIM OKRESIE (OD *DO)
4.2. KOMU (PROSZĘ WSKAZA$ WA#CIWYORGAN)
5. CZY SWOJE GOSPODARSWO DOMOWE PROWADZI PANI SAMA (PAN SAM) (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =NIE> 0<?@ /0:8;
0 5.1. * 5.6.)
AK NIE5.1. IMIĘ OSOBY PROWADZCEJ Z PANI(PANEM)
WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE
5.2. NAZWISKO OSOBY PROWADZCEJ Z PANI(PANEM)
WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE
5.3. NR PESEL OSOBY PROWADZCEJ Z PANI
(PANEM)WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE
5.4. NIP OSOBY PROWADZCEJ Z PANI
(PANEM)WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE
5.5. WYSOKO#$ ROCZNYCH WYPACONYCH OSOBIE WSKAZANEJ W PK 5.1. * 5.4. WYNAGRODZE&% INNYCHDOCHOD-W LUB
strona 21/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 22/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
ZYSK-W ZA ROK POPRZEDZAJCY WYPENIENIE NINIEJSZEJ ANKIEY
5.6. PROSZĘ PODA$ LICZBĘ OS-B POZOSAJCYCH NA PANI (PANA)URZYMANIU
6. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE
POSIADACIE
NIERUCHOMO#CI (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:;=AK>
0<?@ /0:8; 0 6.1. * 6.11.)
AK NIE
6.1. IMIĘWA#CICIELAWSP-WA#CICIELA NIERUCHOMO#CI
6.2. NAZWISKOWA#CICIELAWSP-WA#CICIELA NIERUCHOMO#CI
6.3. NAZWANIERUCHOMO#CI
6.4. ADRESNIERUCHOMO#CI
6.5. NAZWA DOKUMENU POWIERDZAJCEGO NABYCIENIERUCHOMO#CI
6.6. WASNO#CINIERUCHOMO#CI
6.". R-DO SINANSOWANIA NABYCIANIERUCHOMO#CI
6.'. SPOS-B NABYCIANIERUCHOMO#CI
6.. DAA NABYCIANIERUCHOMO#CI
6.1+. CENA NABYCIANIERUCHOMO#CI
6.11. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE
POSIADACIE INNE (POZA WSKAZANYMI W PK 6.1. * 6.1+.) NIERUCHOMO#CI (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0
6.12. * 6.22.)
AK NIE6.12. IMIĘ WA#CICIELA(WSP-WA#CICIELA) NIERUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK6.11.
6.13. NAZWISKO WA#CICIELA(WSP-WA#CICIELA) NIERUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK 6.11.
6.14. NAZWA NIERUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK6.11.
6.15. ADRES NIERUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK6.11.
6.16. NAZWA DOKUMENU POWIERDZAJCEGO NABYCIE NIERUCHOMO#CI WSKAZANEJ W
PK 6.11. 6.1". WASNO#CINIERUCHOMO#CI
WSKAZANEJ W PK 6.11.
6.1'. R-DO SINANSOWANIA NABYCIANIERUCHOMO#CI
WSKAZANEJ W PK 6.11.
strona 22/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 23/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
6.1. SPOS-B NABYCIANIERUCHOMO#CI
WSKAZANEJ W PK 6.11.
6.2+. DAA NABYCIA NIERUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK6.11.
6.21. CENA NABYCIA NIERUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK6.11.
6.22. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE
POSIADACIE INNE (POZA WSKAZANYMI W PK 6.1 * 6.21.) NIERUCHOMO#CI (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE
WYBORU */ 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7
0 6.1. * 6.1+.)
AK NIE". CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE
POSIADACIE IRMĘ (PRZEDSIĘBIORSWO) LUB AKCJE (UDZIAY) W SP-CE (IRMIE% PRZEDSIĘBIORSWIE) (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;
0 ".1. * ".1+.)
AK NIE".1. IMIĘ WA#CICIELA (WSP-WA#CICIELA) IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJI(UDZIA-W)
".2. NAZWISKO WA#CICIELA (WSP-WA#CICIELA) IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJI(UDZIA-W)
".3. NAZWA IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA)% K-REJ OSOBA WSKAZANA W PK ".1 * ".2. JESWA#CICIELEM LUB POSIADA AKCJE (UDZIAY)
".4. WASNO#CI IRMY(PRZEDSIĘBIORSWA)
LUB LICZBA AKCJI (UDZIA-W)
".5. R-DO SINANSOWANIA NABYCIA IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJI(UDZIA-W)
".6. SPOS-B NABYCIA IRMY(PRZEDSIĘBIORSWA)
LUB AKCJI (UDZIA-W)
".". DAA NABYCIA IRMY(PRZEDSIĘBIORSWA)
LUB AKCJI (UDZIA-W)
".'. CENA NABYCIA IRMY(PRZEDSIĘBIORSWA)
LUB AKCJI (UDZIA-W)
".. OBECNA SZACUNKOWA WARO#$ IRMY(PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJI
(UDZIA-W)
".1+. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE
POSIADACIEINNE% POZA WSKAZANYMI W PK ".1 * "..% IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJE (UDZIAY) W
SP-CE(IRMIE% RZEDSIĘBIORSWIE)
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0".11. * ".2+.)
AK NIE".11. IMIĘ WA#CICIELA (WSP-WA#CICIELA)IRMY
(PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJI (UDZIA-W)WSKAZANYCH W PK ".1+.
".12. NAZWISKO WA#CICIELA(WSP-WA#CICIELA)
IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJI(UDZIA-W) WSKAZANYCH W PK ".1+.
".13. NAZWA IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA)% K-REJ OSOBA WSKAZANA W PK ".11 * ".12. JESWA#CICIELEM LUB POSIADA AKCJE (UDZIAY)
".14. WASNO#CI IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA) LUB ".15. R-DO SINANSOWANIA NABYCIA IRMY
strona 2!/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 24/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
LICZBAAKCJI (UDZIA-W) WSKAZANYCH W PK ".13.
(PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJI (UDZIA-W)WSKAZANYCH W PK ".13.
".16. SPOS-B NABYCIA IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA)LUB
AKCJI (UDZIA-W) WSKAZANYCH W PK ".13.
".1". DAA NABYCIA IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA)LUB
AKCJI (UDZIA-W) WSKAZANYCH W PK".13.
".1'. CENA NABYCIA IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA)LUB
AKCJI (UDZIA-W) WSKAZANYCH W PK".13.
".1. OBECNA SZACUNKOWA WARO#$ IRMY(PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJI
(UDZIA-W)WSKAZANYCH W PK ".13.
".2+. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE
POSIADACIE INNE% POZA WSKAZANYMI W PK ".1. * ".1.% IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJE (UDZIAY) W SP-CE
(IRMIE%PRZEDSIĘBIORSWIE) (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:;
=AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 ".1. * "..)
AK NIE'. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE
POSIADACIE RUCHOMO#CI% K-RYCH JEDNOSKOWY KOSZ NABYCIA LUB JEDNOSKOWA WARO#$PRZEKRACZA 2+ +++ Z (PLN)(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 '.1. *'.1+.)
AK NIE'.1. IMIĘ WA#CICIELA(WSP-WA#CICIELA) RUCHOMO#CI
'.2. NAZWISKO WA#CICIELA(WSP-WA#CICIELA) RUCHOMO#CI
'.3. NAZWARUCHOMO#CI
'.4. WASNO#CIRUCHOMO#CI
'.5. R-DO SINANSOWANIA NABYCIARUCHOMO#CI
'.6. SPOS-B NABYCIARUCHOMO#CI
'.". DAA NABYCIARUCHOMO#CI
'.'. CENA NABYCIARUCHOMO#CI
'.. OBECNA SZACUNKOWA WARO#$RUCHOMO#CI
'.1+. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWEPOSIADACIE INNE
NI, WSKAZANE W PK '. * '.. RUCHOMO#CI% K-RYCH JEDNOSKOWY KOSZ NABYCIA LUB JEDNOSKOWAWARO#$ PRZEKRACZA 2+ +++ Z (PLN)
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 '.11.* '.1.)
AK NIE'.11. IMIĘWA#CICIELAWSP-WA#CICIELA
RUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK'.1+.
'.12. NAZWISKOWA#CICIELAWSP-WA#CICIELA
RUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK '.1+.
'.13. NAZWA RUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK'.1+.
strona 2*/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 25/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
'.14. WASNO#CI RUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK'.1+.
'.15. R-DO SINANSOWANIA NABYCIARUCHOMO#CI%
WSKAZANEJ W PK '.1+.
'.16. SPOS-B NABYCIA RUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK'.1+.
'.1". DAA NABYCIA RUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK'.1+.
'.1'. CENA NABYCIA RUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK'.1+.
'.1. OBECNA SZACUNKOWA WARO#$ RUCHOMO#CIWSKAZANEJ W PK '.1+.
'.2+. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE
POSIADACIE INNE NI, WSKAZANE W PK '. * '.1. RUCHOMO#CI% K-RYCH JEDNOSKOWY KOSZ NABYCIA LUB JEDNOSKOWA
WARO#$ PRZEKRACZA 2+.+++ Z (PLN) (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0
'.1. * '..)
AK NIE. CZY POSIADA PANI (PAN) LUB JES WSP-POSIADACZEM RACHUNKU ALBO RACHUNK-W BANKOWYCH (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 .1.
* .5.)
AK NIE.1. SAUS
)ED%N% W"AŚCICIE7WSP#"W"AŚCICIE
7.2. NAZWABANKU
.3. ADRESBANKU
.4. NUMERRACHUNKU
.5. CZY POSIADA PANI (PAN) LUB JES WSP-POSIADACZEM RACHUNKU ALBO RACHUNK-W BANKOWYCH
INNYCH NI,WSKAZANE W PK . * .4.
(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 .6.* .1+.)
AK NIE.6. SAUS * ODNO#NIE DO RACHUNKU Z PK.5.
)ED%N% W"AŚCICIE7
WSP#"W"AŚCICIE7
.". NAZWA BANKU * ODNO#NIE DO RACHUNKU ZPK .5.
.'. ADRES BANKU * ODNO#NIE DO RACHUNKU ZPK .5.
.. NUMER RACHUNKU Z PK.5.
.1+. CZY POSIADA PANI (PAN) LUB JES WSP-POSIADACZEM RACHUNKU ALBO RACHUNK-W BANKOWYCHINNYCH NI,
strona 2+/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 26/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
WSKAZANE W PK . * .. (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8;<0</;:; =AK>
0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 .1. * .4.)
AK NIE1+. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE JESE#CIEZADU,ENI
LUB POSIADACIE JAKIEKOLWIEK INNE ZOBOWIZANIA INANSOWE "np. kredyty, zaległości podatkowe,
alimenty, spłatyhipoteki lub zastawu, należności wynikaj)ce z orzecze* s)dowych& (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 1+.1. *1+.14.)
AK NIE1+.1. IMIĘ OSOBY POSIADAJCEJZOBOWIZANIE
1+.2. NAZWISKO OSOBY POSIADAJCEJZOBOWIZANIE
1+.3. NAZWA ZOBOWIZANIAINANSOWEGO
1+.4. NAZWA I NUMER DOKUMENU% NA PODSAWIE K-REGO POWSAOZOBOWIZANIE
1+.5. NAZWA LUB IMIĘ I NAZWISKOWIERZYCIELA
1+.6. CAKOWIA KWOAZOBOWIZANIA
1+.". KWOA POZOSAA DOSPAY
1+.'. WYSOKO#$ MIESIĘCZNEJ RAYZOBOWIZANIA
1+.. LICZBA RA POZOSAYCH DOSPAY
1+.1+. DAA POWSANIAZOBOWIZANIA
1+.11. DAA PRZEWIDYWANEJ CAKOWIEJSPAY
1+.12. CZY KIEDYKOLWIEK MIAO MIEJSCE OP-NIENIE SPAY ZOBOWIZANIA WSKAZANEGO W PK 1+.1. *1+.11. (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)
AK NIE1+.13. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWEPOSIADACIE
JAKIEKOLWIEK INNE ZOBOWIZANIA INANSOWE% NIEWSKAZANE W PK 1+.1. * 1+.12. (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 01+.14. * 1+.26.)
AK NIE1+.14. IMIĘ OSOBY POSIADAJCEJZOBOWIZANIE%
WSKAZANE W PK 1+.13.
1+.15. NAZWISKO OSOBY POSIADAJCEJZOBOWIZANIE%
WSKAZANE W PK 1+.13.
1+.16. NAZWA ZOBOWIZANIA INANSOWEGO WSKAZANEGO W PK1+.13.
1+.1". NAZWA I NUMER DOKUMENU NA PODSAWIE K-REGO POWSAO ZOBOWIZANIE WSKAZANE WPK 1+.13.
1+.1'. NAZWA LUB IMIĘ I NAZWISKO WIERZYCIELA ZOBOWIZANIA INANSOWEGO WSKAZANEGO WPK 1+.13.
1+.1. CAKOWIA KWOAZOBOWIZANIA
WSKAZANEGO W PK 1+.13.
1+.2+. KWOA POZOSAA DO SPAYZOBOWIZANIA
WSKAZANEGO W PK 1+.13.
1+.21. WYSOKO#$ MIESIĘCZNEJ RAY 1+.22. LICZBA RA POZOSAYCH DO SPAY
strona 2./29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 27/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
ZOBOWIZANIAWSKAZANEGO W PK 1+.13.
ZOBOWIZANIA WSKAZANEGO W PK1+.13.
1+.23. DAA POWSANIAZOBOWIZANIA
WSKAZANEGO W PK 1+.13.
1+.24. DAA PRZEWIDYWANEJ CAKOWIEJSPAY
ZOBOWIZANIA WSKAZANEGO W PK1+.13.
1+.25. CZY KIEDYKOLWIEK MIAO MIEJSCE OP-NIENIE SPAY ZOBOWIZANIA WSKAZANEGO W PK1+.13. (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)
AK NIE1+.26. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWODOMOWE
POSIADACIE JAKIEKOLWIEK INNE ZOBOWIZANIA INANSOWE% NIEWSKAZANE W PK 1+. *1+.25. (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 1+.1. * 1+.12.)
AK NIE11. CZY PO UKO&CZENIU 1' LA UCZESNICWO W GRACH HAZARDOWYCH BYO KIEDYKOLWIEK PRZYCZYN
PROBLEM-W W PANI (PANA) PRACY LUB ,YCIU PRYWANYM (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 11.1. *
11.2.)
AK NIE11.1. PROSZĘ WSKAZA$% JAKIEPROBLEMY
11.2.KIEDY
CZĘŚĆ 5II: OSOB% PO7ECA)3CE
A&
1. PIERWSZEIMIĘ
2.NAZWISKO
3. NR PESEL
4. NR ELEONUKONAKOWEGO
5. ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
6. NAZWA MIEJSCAZARUDNIENIA
". ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
'. ZAJMOWANESANOWISKO
B&
1. PIERWSZEIMIĘ
2.NAZWISKO
strona 2/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 28/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
3. NR PESEL4. NR ELEONUKONAKOWEGO
5. ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
6. NAZWA MIEJSCAZARUDNIENIA
". ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
'. ZAJMOWANESANOWISKO
C&
1. PIERWSZEIMIĘ
2.NAZWISKO
3. NR PESEL
4. NR ELEONUKONAKOWEGO
5. ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
6. NAZWA MIEJSCAZARUDNIENIA
". ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)
'. ZAJMOWANESANOWISKO
O/;9% ;T /0:8; (/0:8;:) 8;:@ <?<;9;:% <8;: : ?/< /;:%/;< (/;<)% T: 7/8;: 7 0</8;: 8;:<89F 0/ ;8<9;99F 89:8;: <9F<8 ;8<9; 8;:/89F @;: << ?8</;0<?/@ <</ /8; ; 0</;9:8; :0;:9:V?/.
O/;9% T: ?;@ 8 0:0</:8;: /<:9 8;: 0<?@0</8;?0/9:< /:7 0:0;?/ 7?/ 8; 5 ?;:08; 2+1+ . < <9F<8;:;8<9; 8;:/89F(D.U. 2+1+ . N 1'2% 0<. 122').
strona 20/29
7/23/2019 Ankie Ta,kn
http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 29/29
ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
MIEJSCOWO#$ I DAA WYPENIENIA
ANKIEYPODPIS OSOBY SPRAWDZANEJ