Vet Clin Small Anim 38 (2008) 443–447

CLINICAS VETERINARIASPEQUENOS ANIMALES

Anion gap e ion gap fuerte:una referencia rapida

Jennifer Kaae, VMD�, Helio Autran de Morais, DVM, PhDDepartment of Medical Sciences, University of Wisconsin–Madison,2015 Linden Drive, Madison, WI 53706, USA

ANION GAP

*Au

� El numero total de cationes del lıquido extracelular siempre es igual al numerototal de aniones; sin embargo, no todos los aniones y cationes puedenmedirse. Esto significa que en un perfil bioquımico tıpico existe un gap evi-dente, o diferencia, entreel numerodecationes y el numerodeaniones, y estegap se denomina anion gap (AG) (v. figura 1).� Por tanto, el AG representa la diferencia entre los cationes que no se han

medido y los aniones que no se han medido, y debe calcularse en todos lospacientes utilizando los valores bioquımicos que se miden habitualmente dela siguiente forma:

� AG ¼ (sodio [Naþ] þ potasio [ Kþ])�(cloro [Cl]� þ bicarbonato

[HCO3�])

� Cuando aumentan los aniones no medidos (p. ej., lactato, cetoaniones) oel cloro, la concentracion de HCO3

� disminuye para mantener la elec-troneutralidad.� Si la disminucion de HCO3

� se corresponde con un aumento de cloro,el AG no cambia y la acidosis se clasifica como hipercloremica oacidosis AG normal.� Si la acidosis es secundaria al aumento de aniones no medidos, la

disminucion de HCO3� no se acompana por un aumento de la

concentracion de cloro. Ası, el AG aumenta y se produce lo que sedenomina «acidosis con aumento del AG».

� El AG en los perros y gatos normales es principalmente el resultado de lacarga negativa neta de las proteınas, por lo que esta muy influenciado por laconcentracion de proteınas.

� La hipoalbuminemia es la unica causa clınicamente importante de la

disminucion del AG.� En los perros, el AG puede «corregirse» realizando cambios en la con-

centracion de proteınas utilizando la siguiente formula: AG ajustadopara la albumina ¼ AGþ 4,2 � (3,77�[albumina]), donde [albumina]es la concentracion de albumina del paciente.

tor para correspondencia. Direccion electronica: jkaae@svm.vetmed.wisc.edu (J. Kaae).

0

20

40

60

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100

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140

160

180

Normal (cationes) Normal (aniones) Acidosis orgánica

AP-

CP+

Cl-

A-

HCO3-

SA-

Cl-

A-

HCO3-

SA- IGPIGP

AGAG

Figura 1. Distribucion de cationes y aniones en el plasma normal y durante la acidosis organica,que muestra los componentes respectivos del anion gap (AG) y del ion gap fuerte (IGP). Observeseel aumento del IGP y del AG en el plasma cuando existe acidosis organica debido al aumentode los aniones fuertes no medidos (AP�). Otros aniones fuertes en el plasma normal son lactato,b-hidroxibutirato, acetoacetato ySO4

2�. Otros cationes fuertes (CPþ) enel plasmanormal incluyenKþ, Ca2þ y Mg2þ. A� representa la carga neta negativa de los tampones plasmaticos no volatiles(albumina y fosfatos).

KAAE Y AUTRAN DE MORAIS444

ION GAP FUERTE

� El ion gap fuerte (IGP) se parece al AG en que detecta la diferencia entre los

cationes no medidos y los aniones no medidos, pero el IGP se mide de unamanera ligeramente diferente porque se tiene en cuenta la aproximacion delion fuerte al estado acidobasico. Cuando se utiliza este metodo, se haceuna distincion entre los iones fuertes, que estan disociados totalmente apH fisiologico, y los iones tampon. Los iones fuertes que se encuentran enel plasma incluyen: Naþ, Kþ, calcio (Caþ), magnesio (Mgþ), Cl�, lactato,b-hidroxibutirato, acetoacetato y SO4

2�. Los iones tampon importantes son:HCO3

�, albumina, globulinas y fosfato.� El IGP solo representa la diferencia entre los cationes fuertes y los aniones

fuertes (v. figura 1). Puede estimarse el IGP simplificado utilizando la con-centracion de albumina y el AG de la siguiente forma:

� En los perros, IGP ¼ [albumina] �4,9�AG� En los gatos, IGP ¼ [albumina] �7,4�AG� En el capıtulo de Morais y Constable (2006), en la seccion de «Lecturas

adicionales» puede encontrarse mas informacion sobre la derivacion delIGP simplificado.

� El GIP aumenta siempre que existe acidosis metabolica causada por laadicion de iones fuertes no medidos (p. ej., acidosis lactica, cetoacidosis).

ANION GAP E ION GAP FUERTE: UNA REFERENCIA RAPIDA 445

ANALISIS

Cuga

Au

Int

No

Di

aC

� Indicaciones: puede utilizarse el aumento del AG o IGP para identificar ydiferenciar los trastornos de la acidosis metabolica.

� Por ejemplo, si se identifica un aumento notable del AG o del IGP en un

paciente gravemente enfermo, el veterinario debera evaluar inmediata-mente el estado acidobasico del paciente mediante un analisis delos gases sanguıneos y realizar las tareas necesarias para descartar lascausas de acidosis metabolica por aumento del AG.� El AG tambien puede utilizarse para diferenciar las causas de la acido-

sis metabolica. El hallazgo de un AG normal en un paciente con acidosismetabolica indica que la acidosis es secundaria a hipercloremia. Todoslos demas trastornos que causan acidosis metabolica producen unaumento del AG.� EL IGP estima los aniones fuertes no medidos utilizando el abordaje del

ion fuerte para evaluar el estado acidobasico. Al IGP no le afectan loscambios de la albumina u otros iones tampon y puede ser un metodo maspreciso para detectar los aniones no medidos que el AG.� Sin embargo, la concentracion de fosfato afecta al IGP simplificado, y

tambien puede aumentar en los pacientes con hiperfosfatemia.

� Rango de referencia tıpico: la concentracion de AG normal es de aproxi-

madamente de12a 24mEq/L en los perros y de13a 27 mEq/L en los gatos.La concentracion del IGP normal es aproximadamente de 0 a �5 mEq/L en

adro 1: Causas principales de los cambios del anion gap y el ionp fuerte

mentoAcidosis organica

Acidosis uremicaa

Cetoacidosis diabeticaa

Acidosis lacticaa

Insuficiencia renala

oxicacionEtilenglicolSalicilatos

Hiperfosfatemia (acidosis hiperfosfatemica)Insuficiencia renala

rmalAcidosis hipercloremica

sminucionHipoalbuminemiaa (solo AG)Intoxicacion por bromuro

ausas mas importantes en los animales pequenos.

Figu

KAAE Y AUTRAN DE MORAIS446

los perros y en los gatos. Estos valores pueden variar entre los laboratoriosy los analizadores.� Valores peligrosos: el peligro para el paciente depende del estado acido-

basico y del proceso patologico subyacente. Se recomienda realizar otraspruebas diagnosticas en todos los pacientes gravemente enfermos en los queel AG o el IGP estan elevados.� Artefactos de la tecnica: la concentracion dealbuminaafecta alAG, mientras

que la hiperfosfatemia afecta tanto al AG como al IGP.

� La albumina es el ion no medido principal del AG; por tanto, la hipe-

ralbuminemia hace que disminuya el AG. Ası, en un paciente con hipe-ralbuminemia, el AG infravalora la gravedad de la acidosis del paciente yel aumento de los aniones no medidos.� En los perros con un pH plasmatico normal, por cada 1 g/dL que

disminuye la albumina el AG disminuye 4,1 mEq/L.

Aumento de AG o IGP

Hiperglucemia, glucosuria

Acidosis láctica

Acidosis urémicaConsiderar la intoxicaciónpor etilenglicol

Sí No

Azotemia

No

NoSí

Sí

Aumento del fósforo

Otras intoxicacionesSalicilatoMetanolIntoxicación por etilenglicol

Acidosis hiperfosfatémicaVéase la referencia rápida sobre el fósforo

Cetoacidosis

Aumento de lactato

NoSí

ra 2. Algoritmo para la evaluacion de los pacientes con aumento de AG e IGP.

ANION GAP E ION GAP FUERTE: UNA REFERENCIA RAPIDA 447

� Generalmente, los pacientes con hiperfosfatemia grave tienen acidosismetabolica y disminucion del AG. Para calcular el IGP en un pacientehiperfosfatemico con precision, primero ha de ajustarse el AG segun lasiguiente formula:� AG ajustado segun fosfato ¼ AGþ (2,52 � 0,58 � [fosfato])

� Efectos farmacologicos: los farmacosqueafectanal sodio, alpotasio, al cloroo al bicarbonato pueden interferir con el AG y con el IGP (v. las guıas dereferencia especıficas para obtener mas informacion al respecto).

CAMBIOS DEL ANION GAP O EL ION GAP FUERTE

� Causas � Aumento: la acidosis metabolica con aumento del IGP o el AG indica que

existen aniones no medidos en el lıquido extracelular, como ocurreen la intoxicacion por etilenglicol, en la uremia (sulfatos y fosfatos), enla hipoxia tisular (lactato), en la cetoacidosis diabetica (cetonas) o en laintoxicacion por salicilato (v. cuadro 1).� Normal: si el AG o el IGP son normales cuando existe acidosis meta-

bolica, la acidosis esta causada por un aumento de cloro (un anionmedido).� Disminucion: una disminucion del AG se identifica con poca frecuencia,

pero puede observarse cuando existe hipoalbuminemia. La concen-tracion de albumina no afecta al IGP. La intoxicacion por bromuro puededisminuir el AG y el IGP, porque el bromuro se mide como cloro en lamayorıa de los analizadores.� Signos: los signos clınicos se atribuyen a la enfermedad subyacente que

da lugar a la acidosis metabolica y al aumento del IGP y el AG.� Abordaje paso a paso: en las figuras 1 y 2 se ofrecen algoritmos para el

diagnostico diferencial de la acidosis metabolica.

Bibliografıa recomendadade Morais HA, Constable PD. Strong ion approach to acid-base disorders. In: DiBartola SP, editor.

Fluid, electrolyte, and acid-base disorders. 3rd edition. St. Louis (MO): Elsevier; 2006.p. 311–21.

DiBartola SP. Introduction to acid-base disorders. In: DiBartola SP, editor. Fluid, electrolyte, andacid-base disorders. 3rd edition. St. Louis (MO): Elsevier; 2006. p. 229–50.