anillos esofagicos

7/22/2019 anillos esofagicos

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ACTUALIZACIN

Anillos esofgicos

Los anillos esofgicos, en general, son delgadas estructuras(inferiores a 3 mm), de extensin variable (0,2-0,5 cm), nor-malmente concntricas, compuestas de mucosa, submucosa y,ocasionalmente, capa muscular, que reducen la luz esofgica.Suelen localizarse en el esfago distal. Bsicamente puede ha-blarse de la existencia de tres tipos de anillos esofgicos:

Anillo muscular esofgico inferior (anillo A)

Es de estructura anular, constituida por msculo hipertrofia-do, localizada aproximadamente 1,5 cm por encima de launin escamoso-columnar, representando el extremo supe-rior del esfnter esofgico inferior (EEI). Son raros y su cali-bre vara en la radiografa esofgica segn el grado de dis-tensin esofgica. Normalmente son asintomticos y sloexcepcionalmente producen sntomas.

Anillo esofgico inferior (anillo B o de Schatzki)

Se trata de una estructura, sin componente muscular, locali-

zada en la unin escamoso-columnar (epitelio esofgico pro-

PUNTOS CLAVE

Anillos esofgicos. Son delgadas estructuras que

reducen la luz esofgica El ms frecuente es el

de Schatzki La mayora de los pacientes

permanecen asintomticos La radiologa

baritada es la tcnica ms sensible para el

diagnstico Los pacientes asintomticos no

requieren tratamiento Los pacientes con anillos

sintomticos deberan modificar sus hbitos

dietticos En casos refractarios, la primera

opcin es la dilatacin con bujas.

Membranas esofgicas. Son formaciones

excntricas finas que se desarrollan en el interior

del esfago a partir de su revestimiento y crecen

a travs de l Suelen ser asintomticas En casos sintomticos excepcionales puede

emplearse la dilatacin con bujas.

Divertculos esofgicos. Son dilataciones

circunscritas de la pared esofgica Los ms

frecuentes son los de Zenker La radiologa

baritada es la tcnica diagnstica de eleccin

Suelen presentar disfagia alta En estos casos

el tratamiento se basar en diverticulectoma y

miotoma del cricofarngeo.

Sndrome de Boerhaave. Es una entidad grave,

muy infrecuente y compleja por su inespecficasintomatologa, siendo habitual el retraso

diagnstico, lo que aumenta su morbimortalidad

El tratamiento es quirrgico y debe realizarse

con la mayor precocidad posible, asociando

antibioterapia y nutricin parenteral.

Otras patologasestructuralesesofgicas.

Anillos y membranasesofgicas.

Divertculos

esofgicos. Roturaesofgica. Sndrome

de BoerhaaveJ. Romero Vzquez, F. Pellicer Bautista

y J.M. Herreras GutirrezServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

ximal y mucosa gstrica en situacin distal) y definiendo, nor-malmente, el borde proximal de una hernia de hiato. Puedenser asintomticos (ms frecuentemente) o sintomticos. Sonrelativamente frecuentes, estimndose que pueden encontrar-se en hasta el 15% de los sujetos que se someten a un estudiobaritado esfago-gastroduodenal de forma rutinaria1.

Anillo C

De indentacin radiogrfica, causada por la crura diafragm-tica. Nunca son sintomticos.

De los tres anillos esofgicos comentados el ms frecuen-te, y prcticamente el nico que suele producir sintomatolo-ga, es el anillo B o de Schatzki. Fue descrito por vez pri-

mera por Templeton en 19442

. No suele haber diferencias de


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prevalencia en cuanto a sexo, ycuando son sintomticos suelenpresentarse despus de los 40 aos.

PatogeniaLa patognesis de los anillos esof-gicos es desconocida y objeto deamplia controversia, proponindo-se diversas hiptesis. La teora delorigen congnito de los ani llosesofgicos ha sido ampliamentepropuesta, pero el hecho de que lamayora de los pacientes con ani-llos sintomticos sean mayores de40 aos sugiere la coexistencia de otros factores.

Sin duda, aunque existen otras hiptesis anteriormentemencionadas, desde hace pocos aos se ha enfatizado en el pa-pel que el reflujo gastroesofgico podra tener en la patogne-sis de los anillos esofgicos inferiores. Chen et al3 evaluaron deforma retrospectiva, mediante endoscopia y radiografa barita-

da, la progresin natural del anillo esofgico inferior, preci-sando que desde una mucosa normal hasta la aparicin de unaestenosis pptica la incidencia de los anillos esofgicos podraser un estadio intermedio. Marshall et al4 evaluaron la presen-cia de reflujo gastroesofgico mediante pH-metra ambulato-ria en pacientes con anillos esofgicos sintomticos, y obser-

varon que hasta el 65% de los pacientes presentaban hallazgosde enfermedad por reflujo gastroesofgico. Sin embargo,otros estudios como el de Ott et al5 no encontraron relacinsignificativa entre el reflujo gastroesofgico y pacientes conhernia hiatal y anillo esofgico cuando los comparaban con pa-cientes con hernia hiatal aislada. Ms an, no existen estudiosque evidencien claramente que la supresin del cido mejora

la clnica de pacientes con anillos esofgicos sintomticos.El papel de los anillos en la proteccin frente al reflujogastroesofgico es un tema muy controvertido. Winters etal6 observaron, a diferencia de estudios previos, que en pa-cientes que se sometan a disrupcin o dilatacin del anillono aumentaba la exposicin cida, por lo que consideraronque no exista tal papel protector del anillo de Schatzki fren-te al reflujo gastroesofgico.

Recientemente, Mitre et al7 determinaron la prevalenciade esfago de Barrett en pacientes con anillo de Schatzki,observando que estaba presente en un 0,73% de los pacien-tes con anillo y en un 1,80% de los pacientes sin anillo, noencontrndose esfago de Barrett largo en los pacientes conanillo de Schatzki. Los autores concluyeron que debera con-siderarse un efecto protector o una fisiopatologa mutua-mente excluyente.

Al igual que con el reflujo cido se ha intentado estable-cer una relacin entre el anillo esofgico y la existencia deesofagitis eosinoflica en nios. As, Nurko et al8 concluye-ron tras estudiar a 18 pacientes que la esofagitis eosinoflicapodra desempear un papel importante en la patognesis dealgunos pacientes con anillo de Schatzki.

ClnicaLa mayora de los pacientes permanecen asintomticos y la

presencia del anillo esofgico se detecta de forma casual al

OTRAS PATOLOGAS ESTRUCTURALES ESOFGICAS. ANILLOS Y MEMBRANAS ESOFGICAS. DIVERTCULOS ESOFGICOS.ROTURA ESOFGICA. SNDROME DE BOERHAAVE

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realizar una radiologa baritada o una endoscopia digestivaalta por otra indicacin (figs. 1A y 1B).

Cuando son sintomticos la mayora de los pacientes sue-len presentar disfagia intermitente y no progresiva, de formaselectiva, para los slidos. La mayor parte de los episodios dedisfagia ocurre cuando el individuo come muy rpidamenteo a grandes cantidades. La carne y el pan son los dos ali-mentos desencadenantes ms frecuentes, mejorando conagua, por lo que algunos autores han calificado esta condi-cin como sndrome del restaurante rpido. Con relativa

frecuencia puede producirse la impactacin de alimentos.Otros sntomas asociados son la pirosis y la regurgitacin. Laperforacin espontnea esofgica es excepcional.

DiagnsticoLa radiologa baritada es la tcnica ms sensible para el diag-nstico de los anillos esofgicos, mientras que la endoscopiadigestiva alta tiene menor sensibilidad.

TratamientoLos pacientes asintomticos con anillos esofgicos, descu-biertos de forma casual, la gran mayora no requieren tra-tamiento (tabla 1). Los pacientes con anillos sintomticos de-beran modificar sus hbitos dietticos como primera medi-da teraputica (no ingerir grandes cantidades de comida, co-mer lentamente y tener especial cuidado con el pan y lacarne). En aquellos raros casos en los cuales la sintomatolo-ga persiste a pesar de los cambios en los hbitos dietticos,puede ser necesaria la realizacin de un tratamiento espec-fico.

Las principales modalidades teraputicas empleadas sonla dilatacin con bujas (que puede realizarse con el dilatadorlleno de mercurio de Maloney o con el dilatador de Savary)

y la dilatacin neumtica. Otras opciones teraputicas, comola incisin endoscpica o quirrgica, son poco frecuentes

en la prctica clnica.

Fig. 1. A) y B) Anillos esofgicos de Schatzki en pacientes asintomticos.

TABLA 1

Opciones teraputicas en los anillos esofgicos

Asintomticos Sintomticos

No requieren tratamiento Modificacin de hbitos dietticos

Dilatacin con bujas (de eleccin)

Otras: dilatacin neumtica, incisin quirrgicao endoscpica, electrocauterizacin

A B


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La prctica totalidad de las series publicadas en la litera-tura consideran la dilatacin con bujas el tratamiento de elec-cin, pues si bien no existen evidencias concluyentes, la ma-

yor parte de los autores estiman que el paso de una buja nicade 45-60 French es ms eficaz que dilataciones progresivas delanillo, al ser ms eficaz la disrupcin que el ensanchamiento,recomendndose realizar la tcnica con control fluoroscpicosi no puede visualizarse la luz distal. A este respecto, reciente-mente, se han publicado dos estudios que indican que la dila-tacin con bujas (Savary o de polivinilo), con o sin fluorosco-pia, es segura en pacientes con anillo de Schatzki sintomti-co, debiendo asociarse posteriormente terapia antirreflujo, sidichos sntomas estuviesen presentes, para prevenir una recu-rrencia de la sintomatologa asociada al anillo9,10.

A pesar de la terapia dilatadora los sntomas pueden re-currir hasta en el 65% de los pacientes. Aquellos pacientessin respuesta a la dilatacin mecnica pueden ser tratadoscon electrocauterizacin. Utilizando dicha tcnica, Di Sarioet al valoraron 11 pacientes con disfagia recurrente despusde dilatacin con bujas, observando que mejoraban la clni-

ca a corto y largo plazo, proporcionando un perodo libre dedisfagia mayor que con las dilataciones con bujas11.El tratamiento quirrgico de los anillos esofgicos es

excepcional.

Membranas esofgicas

Las membranas esofgicas pueden definirse como formacio-nes excntricas finas (menores de 2 mm) que se desarrollan enel interior del esfago a partir de surevestimiento (epitelio escamosoestratificado) y crecen a travs de l.

Pueden aparecer en cualquier locali-zacin esofgica, aunque normal-mente lo hacen en el rea poscricoi-dea anterior del esfago superior.

A diferencia de los anillos eso-fgicos las membranas no suelenafectar la luz esofgica y se detec-tan mejor en una radiografa esof-gica en su proyeccin lateral.

Su prevalencia es desconocida,pues en la mayora de los casos sonasintomticas. En grandes seriesretrospectivas, la incidencia demembranas en pacientes sometidosa radiologa baritada por disfagiaoscilaba entre el 5-15%. Las mem-branas esofgicas sintomticas sue-len ser ms frecuentes en mu-

jeres12.

Etiopatogenia

La asociacin de membranas esof-gicas con anemia ferropnica, glosi-

tis y coiloniquia en adultos (nor-

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

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malmente mujeres en la edad media de la vida) se ha denomi-nado sndrome de Plummer-Vinson o Paterson-Kelly. Es pocofrecuente, pero su diagnstico (habitualmente se manifiestancon disfagia no progresiva) es importante, pues los pacientesafectos presentan un mayor riesgo de padecer carcinoma es-camoso farngeo o esofgico.

La etiologa de las membranas esofgicas es desconocida.Recientemente, Gordon et al13 encontraron que el 75% delos pacientes con membranas esofgicas presentaban reflujogastroesofgico frente al 50% del grupo control, con inde-pendencia de la edad, sexo o sintomatologa. Igualmente, seha pretendido relacionar con otras entidades, como el diver-tculo de Zenker, las enfermedades tiroideas o estados infla-matorios (figs. 2A y 2B).

Clnica

La mayora de las membranas esofgicas son asintomticas yse encuentran casualmente en el transcurso de una radiolo-

ga esofgica baritada o endoscopia digestiva alta.Cuando son sintomticas la clnica fundamental es lapresencia de disfagia (menos frecuente son el reflujo nasofa-rngeo o la aspiracin).

Diagnstico

La radiologa baritada es el mtodo diagnstico ms sensible.En ocasiones puede ser necesaria la vdeo-radiografa para

Fig. 2. A) y B) Esfago-gastroduodenal baritado que muestra membrana esofgica en paciente con anemia ferro-

pnica y epidermlisis bullosa.

A B


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detectar la presencia de ciertas membranas. El diagnsticoendoscpico puede ser dificultoso, dada la localizacin en elesfago proximal de la mayora de las membranas, pudiendoperforarse la membrana antes incluso de que sta sea apre-ciada. Normalmente, el resto del esfago es normal, aunquedebe revisarse cuidadosamente por la posible presencia demucosa gstrica heterotpica.

Tratamiento

Las membranas asintomticas descubiertas de forma causalpor medio de algunas de las tcnicas de imagen comentadasno requieren tratamiento.

Los pacientes con sntomas leves deberan modificar sushbitos dietticos como primera medida teraputica (cortarcuidadosamente todos los alimentos para no ingerir grandescantidades de comida y comer lentamente). En algunos casosde sndrome de Plummer-Vinson el tratamiento de la defi-ciencia de hierro puede eliminar la membrana y la disfagia

asociada14

.Cuando la sintomatologa persiste, a pesar de los cam-bios en los hbitos dietticos, puede ser necesaria la reali-zacin de una dilatacin con bujas, que suele ser muyefectiva15,16.

La ciruga es excepcional y se emplea normalmentecuando existe patologa asociada, como la presencia de un di-

vertculo de Zenker17.

Divertculos esofgicos

Los divertculos esofgicos son dilataciones circunscritas de

la pared esofgica, normalmente nicas, tapizadas por muco-sa y tejido conjuntivo.

Clasificacin

Los divertculos esofgicos pueden dividirse:1. Segn su localizacin: a) divertculo cervical o farin-

go-esofgico, en el rea del msculo cricofarngeo. Descritopor Zenker en 1878; b) divertculo medio-esofgico, a partirdel tercio medio del esfago y, frecuentemente, en la reginde la carina traqueal, y c) divertculo epifrnico, desarrolladodesde la porcin proximal del esfago distal hasta el esfnteresofgico inferior.

2. Segn su mecanismo de produccin: a) divertculos depulsin: normalmente los faringoesofgicos; b) por traccin:generalmente por masas, y c) mixtos: habitualmente los epi-frnicos.

El divertculo de Zenker es el ms frecuente, represen-tando un 85% del total de los divertculos esofgicos y acon-teciendo en la mitad de los casos en la sptima y octava d-cadas de la vida, normalmente en varones. Se forma en laregin del tringulo de Killian, por protrusin de la mucosade la hipofaringe posterior entre las fibras oblicuas del cons-trictor farngeo inferior y las fibras transversas del msculo

cricofarngeo.

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Etiologa

La etiologa de los divertculos faringoesofgicos es contro-vertida. Como en los anillos y membranas esofgicas se hainvolucrado el reflujo gastroesofgico en su patognesis; sinembargo, no existen evidencias firmes al respecto. Algunasteoras novedosas18 involucran al acortamiento esofgicolongitudinal secundario a la exposicin al cido como factorpatognico que favorece el desarrollo del divertculo de

Zenker. La hiptesis ms defendida se centra en la estructu-ra anatmica del segmento faringoesofgico y las variacio-nes individuales que se producen en el rea de Killian19 (ta-bla 2).

Los divertculos del esfago medio parecen constituirsepor lesiones inflamatorias periesofgicas a travs de mecanis-mos de traccin, asociados a fenmenos de dismotilidad eso-fgica. Al igual que los divertculos epifrnicos tambin sehan asociado a alteraciones manomtricas severas (esfagoen sacacorchos, espasmo esofgico difuso, acalasia y altera-ciones inespecficas de la motilidad esofgica).

Clnica

Los pacientes con divertculo de Zenker suelen presentardisfagia alta y normalmente son mayores de 50 aos. Aunquela disfagia puede ser inicialmente transitoria, frecuentemen-te progresa lentamente. En estadios avanzados puede apare-cer halitosis, regurgitacin, cambios en la voz, dolor retro-esternal, prdida de peso o episodios de aspiracin. Laneumona por aspiracin es la complicacin ms frecuente.

Ms raras son la hemorragia, perforacin o desarrollo de car-cinoma.

Diagnstico

La radiologa baritada suele ser la tcnica de eleccin en eldiagnstico de los divertculos esofgicos en general, siendotil no slo en la deteccin, sino tambin en el despistaje decomplicaciones asociadas a los mismos. En pacientes con di-

vertculo de Zenker, a no ser que se sospeche alguna compli-cacin (hemorragia o carcinoma) no suele indicarse la reali-zacin de endoscopia digestiva alta. Si es necesario realizarladebe desarrollarse con precaucin para evitar la perforacindel divertculo, pues en ocasiones se accede directamente a laluz del mismo, no visualizndose inicialmente la luz esofgi-

ca (figs. 3A y 3B).

TABLA 2

Hiptesis patognicas principales en el desarrollo de los divertculosde Zenker

1. Reflujo gastroesofgico

2. Acortamiento esofgico longitudinal

3. Incoordinacin o dismotilidad neuromuscular

4. Insuficiente apertura de la luz del EES

5. Estructura anatmica del segmento faringoesofgico

EES: esfnter esofgico superior.


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Los divertculos medio-esofgicos y los epifrnicos gene-ralmente son asintomticos y descubiertos de forma casual.No obstante, cuando se manifiestan clnicamente pueden ha-cerlo de forma similar a los divertculos faringoesofgicos. Enocasiones, debido a los trastornos de motilidad asociados, pue-

de ser difcil precisar si la clnica se debe a los divertculos o alos problemas de motilidad. Las complicaciones que puedenacontecer con estos divertculos incluyen obstruccin esofgi-ca, formacin de bezoar e incluso arritmia cardaca por com-presin auricular. Otras excepcionales son la hemorragia gas-trointestinal, perforacin o el desarrollo de carcinoma.

Adems de la radiologa baritada puede ser til la reali-zacin de una radiografa de trax o tomografa computari-zada. Esta ltima puede confirmar la presencia de una masaasociada o la existencia de un divertculo epifrnico. En estosdos tipos de divertculos la endoscopia digestiva alta puedeser til para descartar la existencia de una esofagitis, carcino-ma o hemorragia, debiendo tomarse las mismas precauciones

que en el caso de los divertculos de Zenker. Otra prueba quepuede resultar de utilidad en pacientes con divertculos me-dio-esofgicos o epifrnicos es la manometra esofgica, quepuede diagnosticar la presencia de trastornos de dismotilidadesofgica, lo que puede tener repercusiones en la actitud te-raputica posterior.

Tratamiento

Los pacientes con divertculo de Zenker pequeo y asinto-mtico pueden manejarse de forma conservadora. Sin em-bargo, aquellos con divertculos grandes o sintomticos de-ben tratarse por las potenciales complicaciones asociadas.

A partir de 1910 algunos cirujanos empezaron a suturarel saco diverticular disecado a la piel, y posteriormente, enun segundo tiempo, procedan a la diverticulotoma. Con laintroduccin de las teoras sobre la patogenia del divertculose empez a combinar la diverticulectoma con la miotomaextramucosa de las fibras musculares del esfnter esofgicosuperior. La mayora de los cirujanos se inclinan por la rea-lizacin de una diverculectoma con miotoma (mtodo deeleccin en Estados Unidos)20, o bien diverticulopexia conmiotoma. En pacientes con reflujo gastroesofgico asociadopuede realizarse tratamiento antirreflujo, previa evaluacin

mediante manometra y pH-metra.


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Tambin se han empleado di-versas tcnicas endoscpicas en eltratamiento del divertculo deZenker:

1. Tratamiento endoscpicocon electrocoagulacin y diatermia(procedimiento Dohlman).

2. Ciruga microendoscpicacon lser de CO2: esta tcnica per-mite la separacin del septo me-diante microendoscopio y lser deCO2. Algunos autores como Meu-ne21, recomiendan la diverticuloto-ma con microendoscopio rgidoasistida con lser de CO2 frente al

tratamiento quirrgico, dado la menor tasa de complicacio-nes y morbilidad.

3. Tratamiento microendoscpico con dispositivo Sta-pling: en 1993, Collard et al22 idearon un dispositivo en el cualel septo era dividido y posteriormente sellado. Su verdadero

papel est siendo actualmente valorado23,24

, aunque su seguri-dad y eficacia parece ser mayor que la tcnica de lser CO 225.La mayora de los pacientes con divertculos medio-eso-

fgicos y epifrnicos se encuentran asintomticos, no requi-riendo tratamiento. Cuando hay sintomatologa, la primeramedida debera ser solucionar la posible estenosis o trastor-no de motilidad asociado. En caso de ser necesaria una dila-tacin debera realizarse bajo control fluoroscpico para mi-nimizar el riesgo de perforacin. En aquellos pocos pacientescon persistencia de sintomatologa, a pesar de tratamientodilatador, puede optarse por la realizacin de una miotomaquirrgica (figs. 4A y 4B).

Rotura esofgica. Sndromede Boerhaave

Las causas ms comunes de perforacin esofgica hoy da,dado el gran avance tecnolgico, aun siendo excepcionales,son los procedimientos mdicos (instrumentacin, endosco-pia y ciruga), seguidos por los traumatismos (abiertos, ce-rrados y barotraumas) y los vmitos.

La ruptura esofgica espontnea tras vmitos o sndromede Boerhaave es una entidad grave, muy infrecuente y com-pleja por su inespecfica sintomatologa, siendo habitual elretraso diagnstico, lo que aumenta su morbimortalidad. Enocasiones, en la autopsia se evidencia un consumo excesivode alcohol o drogas26.

Las manifestaciones clnicas ms frecuentes suelen ser:dolor torcico retroesternal (que puede exacerbarse al tragaro respirar), dolor abdominal (en casos de episodios violentosde vmitos), odinofagia o disnea27.

Las manifestaciones radiolgicas pueden observarse has-ta en el 80% de los casos, pero en muchos pacientes stas su-ceden horas o das despus de la rotura, lo que dificulta sudiagnstico. Se recomienda la realizacin de esofagogramacon contraste, utilizando medios hidrosolubles en pequeosbolos, para objetivar la localizacin (normalmente en el ter-

cio distal esofgico) y extensin de la perforacin28

.

Fig. 3. A) Divertculo de Zenker en paciente con clnica de reflujo gastroesofgico, sin disfagia; B) divertculo deZenker en paciente remitido por disfagia.

A B


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