2.6.4 Terapi lini kedua 2.6.4.1 Thalidomide Thalidomide adalah obat yang sangat efektif untuk ENLnamunpenggunaannya dibatasi olehefekteratogenik. Uji klinis telah menunjukkanbahwaobat ini bereaksicepat dan mengurangi gejala lebih cepat daripentoxifylline serta obat anti inflamasi non steroid lainnya.2Indikasi untuk thalidomide di ENL 25! ENLberat tidak efektif terhadap prednisolon dan clofa"imine ! ENLsedang#$eratyaitupada pasiendenganefeksampingyangseriuskarena prednisolon ! untuk ENL %edang#berat dengan pasien yang tergantung pada prednisoloneDosis thalidomide pada ENL &alam ENL $erat thalidomide '((mg dapat diberikan pada malam hariatau terbagi dalam ' dosis. )emudian *engurangi dosis +(( mg perlahan,dan memperhatikan perburukan dari ENL. )emungkinan-asiendapat stabil padadosis terendahthalidomidedanuntuk mengontrol gejala diberikan ./(#+((mg sehari#hari0 dandipertahankan pada dosis ini2#' bulanPedoman berikut harus diikuti secara ketat ketika memulai penobatan denanthalidomide !)ami menyarankanagar register padasetiapklinikdermatologi merekamrincian pasien thalidomide dan tanggal, dosis dan durasi dari thalidomide ."iapa #an bisa diberikan thalidomide$ -ria yang memenuhi indikasi atas 1anita postmenopause 123 atau 4LE- yang tidak merekomendasikan penggunaan thalidomide pada wanitadan anak yang beresiko. Tapi itu bisa diberikan kepada wanita dengan ENL berattetapi di bawah pengawasan ketat dari dokter kulit.Prosedur untuk meresepkan thalidomide pada %anita #an berpotensimelahirkan Tanggungjawabuntukmencegahkehamilanpadapasienyangmengkonsumsithalidomide adalah tanggung jawab dokter kulit yang merawat. $ila perempuanusia subur dan memeiliki potensi untuk terkena maka harus diperlakukan sebagaipasien. &ua dermatologists harus setujubahwa thalidomide mutlakdiperlukanuntukmengontrol gejala. dokter kulit dapat mendiskusikan kasus dengan seorang rekansejawat sebelum membuat keputusan untuk memulai pengobatan thalidomide dannama#nama dari kedua dermatologists harus dicatat dalam permintaan thalidomide -asiendanpasangannyaharusdiberikonselingolehdokterkulituntukpotensirisiko efek teratogenik -asien harus mulai metode kontrasepsi semi permanen .&*-5 suntikan atau alatkontrasepsi0 sebelummemulai prednisolon.-asanganharus disarankanuntukmetode kedua kontrasepsi .barrier0 sedangkan perempuan menggunakanthalidomide &alamkasus perempuanyangbelummenikahmerekaharus diberi konselingmengenai risiko teratogenik dan dimulai pada pil kontrasepsi sebelum memulaithalidomide. Tes kehamilan harus dilakukan dan laporan negatif harus dikirim dengan formulirpermintaan thalidomide. $entukpersetujuan.dalambahasapasien0 harus diberikankepadapasiendanpasangannyauntukmembaca.lampiran0. $egitumerekatelahmelalui ituisiformulir harus didiskusikan dengan pasien oleh dokter kulit dan klarifikasi harusdiberikan. -asien harus menandatangani formulir persetujuan. dalamtiga rangkap, satusalinan untuk pasien, satu untuk catatan pasien disimpan di pusat mengobati danlainnya harus dikirimke %upplies &i6isi *edis .*%&0 ketika permintaanthalidomide dibuat. 7ormulir permintaan thalidomide harus diisi dan ditandatangani oleh dokter kulityang merawat. 8incian kontak dari dokter kulit harus diberikan dengan jelas. 7ormulir permintaan thalidomide dan formulir persetujuan bersama#sama dengantes kehamilan negatif harus dikirim ke *%& pasokansatubulanharus dikeluarkanpadawaktutertentuuntukmemastikankehamilan yang dikecualikan sebelum dosis berikutnya Tes kehamilan harus diulang setiap bulan sebelumpersediaan thalidomideberikutnya dating. Efek teratogenik dan pentingnya untuk tidak berbagi obat dengan siapa pun harusdiulangi pada setiap kunjungan. Thalidomide harus diberikan untuk jangka waktu yang seminimum mungkin. )etika pengobatn thalidomide berhenti, pasien harus disarankan untukmelanjutkan kontrasepsi untuk setidaknya satu siklus menstruasi.The %.T.E.-.%. -rogram di 5merika %erikat telah sangat berhasil dalam pencegahankehamilan pada pasien yang diobati dengan thalidomide.)ami menyarankan bahwaprogramtersebut di mana pemantauanpusat dari semua pasiendanresepyangmenggunakan thalidomide didirikan di %ri Lanka juga.Thalidomide dan neuropati ! Thalidomide dapat menyebabkan neuropati, yang dapat bermanifestasi seperti9parestesia, nyeri dan: ataumati rasa di tangan dan kaki .stocking and glo6esphenomena0, di manakaki yangterpengaruhsebelumtangan.&alamkasuspasienkusta, mungkin sulit untuk menilai karena mereka mungkin sudah memiliki neuropatiakibat kusta.Langkah#langkah berikut dapat diambil untuk mengurangi risikokerusakan saraf lebih lanjut karena thalidomide. %emua pasien harus menjalani penilaian klinis untuk neuropati perifersebelummemulai thalidomide. -engujian otot dan tes sensorik harusdilakukan dan hasilnya harus jelas dicatat dalam catatan pasien. $ilamungkintesdasarkonduksi sarafharusdilakukan. )arenaini tidakpraktis dan tidak tersedianya sumber daya langkah yang harus diambil untukmelakukan sehinggan N;% mungkin contoh paling awal -enilaianklinis fungsi saraf harusdiulangsetidaknyasetiap2bulan, dandicatat dalam catatan pasien. 2asil pemeriksaan harus dibandingkan denganhasil sebelumnya secara teratur untuk mendeteksi kerusakan dini fungsi saraf