angina pektoris
DESCRIPTION
angina pectorisTRANSCRIPT
Angina pektoris dapat merupakan manifestasi klinis yang
awal dari penyakit iskemia jantung yang sebagian besar disebabkan
karena gangguan pada sirkulasi koroner akibat atherosclerosis
pada arteria koronaria sehingga suplai darah yang
membawa oksigen dan metabolit ke dalam miokard sewaktuwaktu
tidak mencukupi keperluan metabolisme miokard yang
berubah-ubah.
Angina pektoris dapat diartikan sebagai manifestasi klinis dari
tidak adanya keseimbangan antara suplai dan keperluan aliran
darah koroner ke dalam miokard, keadaan ini dapat disebabkan
karena :
1. suplai yang berkurang karena hambatan aliran darah koroner
(sclerosis arteri koronaria, spasme arteri koronaria);
2. kebutuhan akan aliran darah koroner meningkat karena beban
kerja jantung lebih berat (misalnya pada aortic stenosis).
Dalam beberapa keadaan yang jarang terjadi, Angina pectoris
dapat terjadi tanpa ada kelainan dari arteri koronaria (angina
pectoris dengan arteri koronaria yang normal).
Iskemia miokard akan terjadi bila kebutuhan oksigen melampaui
suplai oksigen. Bila suplai 02pada miokard mencukupi
kebutuhan 02untuk metabolisme maka fungsi miokard akan
normal.
A). Faktor-faktor yang turut menentukan besarnya kebutuhan 02
miokard :
1. frekuensi denyut jantung per menit.
2. tegangan dinding ventrikel (berbanding langsung dengan
radius ventrikel dan tekanan sistolik dalam ventrikel,
akan tetapi berbanding terbalik dengan tebalnya dinding
ventrikel).
3. kekuatan kontraksi dari ventrikel (contractility).
B). Suplai 02tergantung juga dari aliran darah koroner yang
mana aliran ini juga ditentukan oleh faktor-faktor :
1. tahanan vaskular dalam pembuluh darah koroner
2. diameter dari lumen arteri koronaria bagian proksimal
3. perbedaan antara tekanan diastolis sistemik dan tekanan
akhir diastolis dalam ventrikel.
4. frekuensi dari denyut jantung per menit
5. kadar oksigen dalam darah arteri koronaria (yang juga
tergantung dari kadar haemoglobin darah, saturasi
oksigen darah).
Diagnosis angina pektoris terutama berdasarkan padaanamnesayang dapat memberi data informasi tentang keluhan dari
sipenderita dengan penyakit jantung koroner. Informasi yang
penting dalam anamnesa harus meliputi :
1. Lokasi dari perasaan nyeri. Sedapat mungkin anamnesa dapat
memberi gambaran lokasi tertentu dari perasaan nyeridada
serta penjalaran dari rasa nyeri tersebut. Lokasi yang khas
dari nyeri dada pada angina pektoris adalah di daerah stern
al/mid sternal atau di daerah precordial. Kadang-kadang juga
rasa nyeri tersebut melintang di bagian dada tengah kekiri
dan kekanan. Rasa nyeri dada tersebut seringkali menjalar
melalui bahu kiri, turun ke lengan kiri di bagian ulnar sampai
ke daerah pergelangan tangan.
2. Karakteristik dan rasa nyeri perlu diperhatikan. Tiap penderita
dengan angina mungkin sekali akan melukiskan rasa nyeri
dengan ungkapan yang berbeda-beda secara subyektif,
misalnya perasaan nyeri dan berat di dada atau perasaan dada
seperti ditekan atau seperti dihimpit dan sebagainya.
3. Mulai dan saat waktu timbulnya perasaan nyeri dada tersebut
serta pencetus timbulnya nyeri dada perlu diungkapkan.
Misalnya seringkali nyeri dada timbul waktu sedang
melakukan kerja fisik tertentu, atau keadaan emosionil.
Kadang-kadang nyeri dada tercetus sesudah makan banyak.
Nyeri dada pada angina pektoris lebih mudah timbul pada
cuaca dingin.
4. Lama dan beratnya rasa nyeri dada perlu juga diketahui untuk
menilai berat ringannya dan perkembangan dari gangguan
sirkulasi koroner serta akibatnya.
5. Keadaan yang memberatkan rasa nyeri, misalnya kurangnya
istirahat atau keadaan yang sangat letih, iklim dan cuaca
dingin kadang-kadang terungkapkan dalam anamnesa.
6. Keadaan-keadaan yang dapat menghentikan perasaan nyeri
dada tersebut misalnya dengan istirahat, rasa nyeri hilang
dengan spontan atau rasa nyeri hilang juga bila ia mengisap
tablet nitro-glycerine di bawah lidah.
7. Tanda-tanda keluhan lain yang menyertai keluhan-keluhan
nyeri dada, misalnya: lemas-lemas dan keringat dingin,
perasaan tidak enak dan lain-lain, perlu mendapat perhatian
dalam anamnesa, karena hal-hal keadaan ini turut menggambarkan
berat ringannya gangguan pada sistim kardiovaskuler.
Sebagian besar penderita dengan angina pektoris datang pada
keadaan di luar serangan dimana keluhan-keluhan nyeri dada
tidak ada, dan sipenderita tampak dalam keadaan umum yang
baik. Dalam hal ini bila dari anamnesa terdapat stigmata dan
data-data yang mengungkapkan kemungkinan adanya angina
pektoris maka dapatlah diusahakan test provokasi untuk memas-
4 Cermin Dania Kedokteran No. 31
tikan adanya sesuatu serangan angina pektoris dengan beban
kerja(exercise induced myocardiac ischaemic pain).Standard
exercise stress test dapat menyebabkan timbulnya serangan
angina atau gejala-gejala yang sejenis lain, misalnya: gangguan
irama jantung (cardiac arrhythmia). Double master test, treadmill
test atau stationary bicycle test cukup baik untuk keperluan
diagnosa angina pektoris.
Perubahan EKG yang berupa depresi segmen ST sebesar
0.51 mm atau lebih pada waktu atau segera sesudah melakukan
test exercise tersebut menunjukkan adanya iskemia subendocardiac.
Dalam keadaan istirahat penuh, EKG tampak selalu
normal kembali (kecuali penderita yang pernah mendapat
serangan infark jantung). Elevasi segmen ST dapat disebabkan
oleh adanya iskemia transmural pada miokard. Angina pektoris
sebagai sindroma Minis dapat terjadi dalamtipe stable dan tipeunstable(stable angina pectoris and unstable angina pectoris).
Stable angina pectoris menunjukkan adanya keluhan angina
pektoris dengan pola yang tetap sama pada tingkat kerja fisik
tertentu sehingga biasanya dapat diduga kapan dan pada waktu
bagaimana serangan angina pektoris tersebut, akan timbul dan
akan hilang kembali. Sedangkan unstable angina pektoris
menggambarkan keadaan nyeri dada dengan pola keluhan yang
makin lama makin berat dan bahkan mungkin menjurus pada
angina pektoris yang timbul pada waktu kerja minimal atau pada
waktu istirahat dan mungkin memerrukan tablet nitroglycerin
makin banyak untuk menghilangkan serangan angina pektoris.
Penderita dengan unstable angina mempunyai risiko yang lebih
besar untuk terjadinya infark miokard.
Pemeriksaan fisik pada penderita dengan angina pektoris
diluar serangan hampir selalu tidak ditemukan kelainan-kelainan
fisik. Pada waktu serangan nyeri dada mungkin dapat ditemukan
adanya bunyi jantung ke4 (S4) yang akan menandakan
adanya gangguan dari daya pompa dari ventrikel kiri.
Elektrokardiogram diluar serangan angina pektoris seringkali
menggambarkan EKG yang normal, kecuali pada penderita
yang pernah mempunyai riwayat infark miokard yang sudah
lama. Pada umumnya perubahan EKG yang terjadi pada waktu
serangan (bila penderita dimonitor EKG) akan tampak adanya
depresi segmen ST dan perubahan tersebut, akan hilang lagi
serta EKG menjadi normal sesudah meredanya keluhan angina
pektoris.
Kira-kira 6080% penderita dengan penyakit jantung koroner
menunjukkan perubahan-perubahan tersebut, diatas pada
bicycle exercise atau treadmill test yang maximal.
Pemeriksaan rontgen dada tidak menunjukkan kelainan khas
angina pektoris, baik pada waktu serangan ataupun di luar
serangan.
Pemeriksaan kadar serum transaminase (SGPT, LDH, CPKtotal
dan CKMB) tidak mengalami perubahan pada angina
pektoris.
Echo-kardiografi jarang sekali dapat menggambarkan kelainan
yangberkenaan dengan serangan angina pektoris, hanya
kadang-kadang pada serangan angina pektoris dapat ditemukan
adanya tanda-tanda berkurangnya kontraktilitas dari bagian
miokard yang iskemia ataupun mungkin juga dapat dilihat
Cermin Dania Kedokteran No. 31 5bahwa gerakan terbukanya daun katup mitral anterior lebih
lambat yang menandakan adanya gangguan pada kontraksi
ventrikel kiri.
Pemeriksaan penyadapan jantung (cardiac catherizarion)
untuk menilai keadaan hemodinamik pada waktu serangan
angina pektoris dapat menunjukkan kenaikan tekanan akhir
diatolik dari ventrikel kin yang juga menunjukkan adanya
gangguan pada kontraktilitas ventrikel kiri.
Demildan pula dengan mengukur kadar asam laktat dan
asam pirurat dalam darah yang disadap dari sinus coronarius
akan menunjukkan kadar yang meninggi, dan keadaan ini
menunjukkan pula meningkatnya metabolisme anerobik dalam
miokard yang sering terjadi pada miokard yang mengalami
keadaan anoxia.
Gambaran ventrikulografi dari ventrikel kiri waktu serangan
angina pektoris mungkin pula dapat menunjukkan adanya bagian
dari dinding ventrikel yang mengalami hambatan pada kontraksi
pada waktu sistole.
Angiografi koroner dapat menunjukkan adanya penyempitan
pada lumen arteri koronaria bagian proximal yang cukup
bermakna (lebih dari 50%) pada penderita angina pektoris. Pada
beberapa penderita angina pektoris seringkali didapat gambaran
angiografi koroner yang masih normal walaupun exercise test
menunjukkan respons iskemia yang positif. Sebagian dari kasus
angina pektoris tipe Prinzmetal seringkali tidak menunjukkan
kelainan pada angiografi koroner, dalam hal ini gangguan
sirkulasi koroner disebabkan semata-mata oleh spasme arteri
koronaria.
Pemeriksaan dengan radionuclide (isotop thallium) exercise
test mempunyai gambaran specifisitas dan sensitivitas yang lebih
baik, dengan demikian scintigraphy sesudah exercise test pada
penderita dengan angina pektoris akan menunjukkan bagianbagian
miokard yang tidak menyerap isotop yang juga
menunjukkan bagian-bagian miokard yang terkena keadaan
iskemia.
Diagnosa angina pektoris dapat ditujukan pada :
1. Penderita dengan usia di atas 50 tahun dengan keluhan nyeri
dada yang khas untuk angina pektoris dan disertai sekurangkurangnya
satu faktor risiko utama untuk penyakit jantung
koroner (merokok, hypertensi, hypercholesterolemia, diabetes
mellitus, anamnesa famili yang nyata, adanya penyakit
jantung koroner dalam keluarga ) dan nyeri dada hilang
dengan pemberian obat preparat nitro.
2. Penderita dengan angina pektoris yang khas disertai sekurangkurangnya
satu faktor risiko utama, dan menunjukkan hasil
exercise test yang positif, disamping itu pula keluhan nyeri
dada sembuh dengan obat preparat nitroglycerine.
3. Penderita dengan keluhan nyeri dada yang tidak khas (atypical
chestpain) yang menunjukkan hasil positif pada exercise test
dan pada angiografi menggambarkan adanya penyempitan
lebih dari 50% dari diameter lumen dari salah satu cabang
utama arteri koronaria (arteria koronaria kanan, arteria
koronaria kiri dengan cabang-cabangnya art. descendence
anterior kiri dan art. circumflex kiri).
4. Penderita dengan angina yang berat (unstable angina)
yang timbul pada kerja fisik yang ringan tidak boleh dilakukan
programmed exercise test. Diagnosa angina pektoris
dalam kasus ini, didasarkan pada anamnesa yang khas,
EKG dengan depresi segmen ST pada serangan angina, dan
rasa nyeri dada dapat dicegah atau hilang dengan obatobat
nitrate.
5. Penderita dengan riwayat angina yang khas yang dapat
dikurangi nyeri dadanya dengan obat-obat nitrat dan pada
arteriografi koroner menunjukkan adanya penyempitan
lebih dari 50% pada salah satu arteria koronaria utama.
(Catatan: pada angina pektoris tidak/belum ada kenaikan
dari kadar enzim-enzim CKtotal, CKBM, LDH dan
SGOT).
PENYAKIT JANTUNG KORONER
PENDAHLUAN
Kebutuhan oksigen miokardium dapat terpenuhi jika terjadi keseimbanganantara suplai dan kebutuhan oksigen. Penurunan suplai oksigen miokarddapat membahayakan fungsi miokardium. Penyakit jantung koronerdisebabkan oleh adanya ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhanoksigen miokardium. Bila kebutuhan oksigen miokardium meningkat, makasuplai oksigen juga harus meningkat. Peningkatan kebutuhan oksigen terjadipada: takikardia, peningkatan kontraktilitas miokard, hipertensi, hipertrofi,dan dilatasi ventrikel. Untuk meningkatkan suplai oksigen dalam jumlah yangmemadai aliran pembuluh koroner harus ditingkatkan.
Empat faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen jantung :
Frekuensi denyut jantungDaya kontraksiMassa otottegangan dinding ventrikelKetidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen dapat disebabkan :
Penyempitan arteri koroner (aterosklerosis), dimana merupakan penyebabtersering.
Penurunan aliran darah (cardiac output).Peningkatan kebutuhan oksigen miokardSpasme arteri koronerDalamkedokteran,iskemia(daribahasa Yunani,ischaima; isch-akaryang menunjukkan pembatasan atau menipis atau untuk membuat atau tumbuh tipis / ramping,haemadarah) adalah pembatasan pasokan darah, umumnya karena faktor dalampembuluh darah, dengan kerusakan yang dihasilkan atau disfungsi jaringan.Ini juga boleh dibilangiskemiaatauiskemia.Hal ini juga berartianemia lokaldi bagian tertentu tubuh kadang-kadang akibatvasokonstriksi,trombosisatauemboli.
Iskemikberarti memiliki atau menunjukkan gejala iskemia, sementaranonischemicberarti "tidak berhubungan dengan atau menunjukkan tanda-tanda iskemia".
Mekanisme
Daripadahipoksia(sebuah istilah yang lebih umum yang menunjukkan kekuranganoksigen, biasanya akibat dari kekuranganoksigendi udara yang bernapas), iskemia adalah absolut atau relatif kekurangan suplai darah ke organ, yaitu kekuranganoksigen,glukosadan melalui darah bahan bakar lainnya.Kekurangan relatif berarti mismatch suplai darah (oksigen / pengiriman bahan bakar) dan permintaan darah untuk metabolisme jaringan yang memadai.Iskemia hasil kerusakan jaringan karena kekuranganoksigendan nutrisi[1].Pada akhirnya, ini dapat menyebabkan kerusakan parah karena potensi untuk membangun-up limbah metabolisme.
Iskemia dapat juga digambarkan sebagai aliran yang tidak memadai darah ke suatu bagian dari tubuh, yang disebabkan oleh penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah yang menyediakannya.Iskemia otot jantung menghasilkanangina pectoris.
Hal ini dapat disebabkan
Hipoglikemia(lebih rendah dari tingkat normal glukosa)
Takikardia(abnormal pemukulan yang cepat darijantung)
Aterosklerosis(plak lemak yang sarat menyumbat lumenarteri)
Hipotensi(tekanan darah rendah, misalnya dalamsyok septik, gagal jantung)
Tromboemboli(bekuan darah)
Di luar kompresi pembuluh darah, misalnya olehtumoratau dalam kasussindrom arteri mesenterika Superior Emboli(benda asing dalam sirkulasi, misalnyaemboli cairan ketuban)
Penyakit sel sabit(normal berbentuk sel darah merah)
Inducedg-kekuatanyang membatasi aliran darah dan memaksa darah ke ekstremitas tubuh, seperti dalam akrobatik dan militer terbang
Localized ekstrim dingin, misalnya denganradang dingin,es, atau tidak layakkompresi terapi Dingin Tourniquet aplikasi
Meningkatkan levelreseptor glutamatstimulasi
arteriovenosa malformasi, danpenyakit arteri oklusif perifer.
Thejantung, yangginjal, danotakadalah salah satu organ yang paling cepat rusak oleh hilangnya aliran darah untuk setiap periode waktu.
[sunting]Konsekuensi
Karena oksigen terutama terikat padahemoglobindalamsel darah merah, pasokan darah tidak cukup menyebabkan jaringan menjadi hipoksia, atau, jika tidak ada oksigen diberikan sama sekali,anoxic.Dalam sangat jaringan aerobik seperti jantung dan otak, pada suhu tubuhnekrosisakibat iskemia biasanya memakan waktu sekitar 3-4 menit sebelum menjadi ireversibel.Ini dan biasanya beberapa sirkulasi jaminan ke rekening daerah iskemik untuk keberhasilan gumpalan-buster "obat" sepertiAlteplase, diberikan untuk dan serangan jantung stroke dalam periode ini.Namun, penghentian lengkap oksigenasi organ tersebut selama lebih dari 20 menit biasanya hasil kerusakan yang ireversibel.
Iskemia adalah fitur daripenyakit jantung,serangan iskemik transient,kecelakaan serebrovaskular, pecah sensitif terhadap suplai darah yang tidak memadai.Iskemia di jaringan otak, misalnya karenastrokeataucedera kepala, menyebabkan proses yang disebutkaskade iskemikharus dibebaskan, di manaproteolitikenzim,spesies oksigen reaktif, dan merusak bahan kimia berbahaya lainnya dan pada akhirnya dapat membunuh jaringan otak.
Pemulihan aliran darah setelah periode iskemia sebenarnya dapat lebih merusak daripada iskemia tersebut.Reintroduksi oksigen menyebabkan produksi lebih besar dari kerusakanradikal bebasserta memungkinkan, melalui penghapusan ekstraselularasidosiskondisi, masuknya kalsium dan dengan demikian overloading kalsium.Secara keseluruhan hasil inicedera reperfusiyang dapat berakibat fatal berpotensi jantung aritmia, nekrosis juga dapat sangat dipercepat.dosis rendahhidrogen sulfida(H2S) telah ditemukan untuk melindungi dari cedera reperfusi iskemia miokard-daerah. Variasi
Ada berbagai jenis iskemia, yang diselenggarakan oleh organ mengalami penghinaan iskemik.Mekanisme iskemia mungkin berbeda berdasarkan organ yang terlibat.
[sunting]iskemia jantung
iskemia jantung mungkin asimptomatik atau dapat menyebabkan nyeri dada, yang dikenal sebagaiangina pectoris.Hal ini terjadi ketika otot jantung ataumiokardium, menerima aliran darah tidak cukup.Hal ini sering hasil yang paling dariatherosclerosis, yang merupakan akumulasi jangka panjang yang kaya plak kolesterol dalamarteri koroner.penyakit jantung iskemikmerupakan penyebab umum kematian paling banyak di kebanyakan negara Barat dan penyebab utama dari penerimaan rumah sakit.[2][sunting]usus